간으로 밀폐 절제 불가능한 전이에 대한 치료로 멜 팔란과 경피적 간 관류 (PHP)

이 절차의 전반적인 목표는 간에 국한된 절제 불가능한 전이암을 치료하기 위해 경피적 간 관류술을 시행하는 것입니다. 이 기술의 주요 장점은 전신 노출을 제한하면서 간에 고용량의 화학요법 제제를 전달할 수 있다는 점입니다. 이는 최소 침습적이며, 따라서 낮은 이환율과 사망률과 연관됩니다.

마지막으로, 이 방법의 장점은 반복 가능하다는 것입니다. 시술 시연은 마취과 의사인 Christian Martini와 체외순환사 Fred Tijl이 진행하겠습니다. PHP 시술을 준비하기 위해, 텍스트 프로토콜에 따라 PHP 수행 며칠 전에 시술 전 혈관 조영술을 실시하십시오.

PHP 시술 당일, 체외 순환사(ECP)가 제조업체에서 제공한 화학물질 포화 튜브 팩, 화학 필터 및 원심 펌프를 준비하도록 합니다. 이산화 탄소 가스를 사용하여 체외 회로 전체를 세척합니다. 그 다음, 0.9% sodium chloride와 heparin을 사용하여 필터를 포함한 회로를 프라이밍합니다.

먼저 6L의 헤파린 처리된 0.9% sodium chloride를 중력을 이용하여 체외 순환 시스템을 헹굽니다. 그 후 카본 필터가 완전히 수화되면, 원심 펌프를 사용하여 필터에 더 높은 압력을 가해 남아 있는 기포를 제거합니다. 마취과 의사가 텍스트 프로토콜에 따라 환자 준비를 마치면, 중재방사선 전문의(IR)가 초음파를 사용하여 왼쪽 내경정맥(IJV)에 7.5F triple lumen, 27cm 정맥 카테터를 삽입하도록 합니다.

다음으로, 우측 내경정맥(IJV)에 10F 정맥 환류 카테터를 배치하고, 좌측 총대퇴동맥(CFA)에 5F 시스(sheath)를 삽입합니다. 8~10F 및 12~14F 확장기(dilator)를 사용하여 우측 총대퇴정맥(CFV)을 순차적으로 확장하며, 확장기를 통해 삽입구의 크기를 적절하게 조절합니다. 그 후, 더블 벌룬 카테터를 도입하는 데 사용할 18F 시스를 삽입합니다.

환자의 혈압을 확인합니다. 텍스트 프로토콜에 따라 heparin을 투여하고 norepinephrine과 phenylephrine을 시작한 후, 왼쪽 CFA의 5F sheath를 통해 2.7F micro catheter를 동축으로 삽입하며, 혈관 조영술 모니터링 하에 이를 고유 간동맥 또는 엽간동맥으로 진입시킵니다. 경정맥 BIJECP sheath에 필터와 펌프를 연결합니다.

18F 시스(sheathe)와 우측 총대퇴정맥(CFV)을 통해 16F 더블 벌룬 카테터 또는 격리 흡입 카테터를 삽입하고, 혈관 조영 모니터를 통해 팁이 우심방에 위치하도록 배치합니다. 벌룬 카테터에 체외 필터 시스템을 연결합니다. 체외 시스템을 환자의 혈액으로 채웁니다.

다음으로, 제조사의 지침에 따라 원심 펌프를 가동하십시오. 콜로이드 용액 0.5 liters를 정맥 주입한 후, 50% 식염수와 50% 조영제 혼합액을 사용하여 두개강 내 풍선을 팽창시킵니다. 두개강 내 풍선을 팽창시킨 후에는 혈압이 감소할 가능성이 높으므로, 마취과 의사와 방사선과 의사가 혈압을 모니터링하십시오.

그런 다음 coddled 풍선이 여전히 수축된 상태에서, 두 개의 풍선이 달린 카테터를 천천히 후퇴시켜 두개 풍선(cranial balloon)이 우심방과 하대정맥(ICV)의 접합부, 즉 우간정맥 바로 위에 위치하도록 합니다. 이제 풍선은 쐐기 모양이 됩니다. 90% 식염수와 10% 조영제 혼합액을 사용하여, coddled 풍선의 측면 가장자리가 ICV에 의해 지워지기 시작할 때까지 팽창시킵니다.

음향 촬영을 통해 풍선의 위치를 확인하고 누출 여부를 점검하기 위해, 정맥 이중 풍선 카테터의 창포트(fenestration port)를 통해 조영제 20 milliliters를 수동으로 주입하십시오. 창이 있는 이중 풍선 카테터를 통해 조영제를 역행성으로 주입하여 풍선의 위치를 확인합니다. 텍스트 프로토콜에 따라 충분한 유량과 압력에 도달하면 필터를 하나씩 개방하십시오.

그 다음, 수축기 혈압이 140에서 160 mmHg 사이에 도달하면 바이패스 라인을 닫습니다. 인젝터에 melphalan을 연결하고 펌프를 로드합니다. 이때 혈압이 떨어질 수 있으므로 주의하십시오.

더블 벌룬의 위치를 확인하기 위해 정맥 조영술을 추가로 시행한 후, 간동맥 내 마이크로 카테터를 통해 조영제를 주입하여 혈관 조영술을 실시함으로써 동맥 경련 여부를 확인합니다. 일정한 유량이 확보되고 누출이 없으며 환자의 혈압이 안정되면, 자동 주입기를 사용하여 3 mg/kg 농도의 멜팔란(melphalan) 100 mL를 우간동맥에 또는 양측 엽동맥에 순차적으로 0.4 cc/s의 속도로 투여합니다. 30분간의 화학요법 주입 후, 추가로 30분 동안 세척 기간을 두어 혈액여과를 계속 진행합니다.

주입이 완료된 후, 30분 동안 세척 시간을 갖습니다. 세척 기간이 끝나면 이중 공동정맥 풍선을 천천히 수축시킵니다. 그다음 체외 관류를 중단하기 전에 체외 회로에 남은 액체를 최대한 비웁니다.

이중 풍선 카테터와 주입용 마이크로 카테터를 제거하되, 응고 기능이 정상화될 때까지 액세스 시스는 그대로 둡니다. 지혈을 위해 필요한 경우 총대퇴동맥에 혈관 폐쇄 장치를 설치합니다. 마지막으로 바이패스 회로를 닫고 제거한 뒤, 환자를 안정시키고 텍스트 프로토콜에 따라 수술 후 간호를 수행합니다.

여기에서는 PHP에 대한 소규모 사례 1 및 2차 임상 시험과 사례 시리즈의 개요를 보여줍니다. 첫 번째 논문은 1994년에 발표되었으며 5-FU와 doxorubin이 사용되었습니다. 발표된 전체 반응률은 30%에서 90% 사이였으며, 생존 데이터는 보고되지 않았습니다.

포도막 흑색종의 간 전이 환자를 대상으로 PHP와 최선의 대안 치료(BAC)를 비교한 최근의 3상 임상 시험에 따르면, BAC 투여군에서 1.6개월이었던 간 무진행 생존 기간이 PHP 투여군에서는 7개월로 유의미하게 개선된 것으로 보고되었습니다. 이 시술은 숙달된 후 적절하게 수행된다면 3~4시간 내에 완료할 수 있습니다. 경피적 간 관류를 시도할 때는 환자 선정 과정이 매우 중요합니다.

환자는 치료를 받을 수 있는 신체 상태여야 하며, 간 중심의 질환 또는 간에만 국한된 질환이 있어야 합니다. 경피적 간 관류술(percutaneous hepatic perfusion)의 가장 적합한 후보 환자는 안구 흑색종으로 인한 전이성 암 환자입니다. 이 영상을 시청한 후에는 간 종양이 있는 환자에게 경피적 간 관류술이 어떻게 수행되는지 이해할 수 있을 것입니다.

본 절차는 숙련되고 헌신적인 중재 영상의학과 의사, 마취과 의사, 체외순환사 및 기술자로 구성된 팀에 의해 수행되는 것이 가장 바람직하다는 점을 유의하십시오. 시술 중 상당한 혈역학적 변동이 발생할 수 있으며, 이에 따라 고용량의 교감신경 흥분제 투여가 필요할 수 있음을 잊지 마십시오. 골수 억제가 드물지 않게 나타날 수 있으며, 시술 1~2일 후 과립구 집락 자극 인자를 투여함으로써 이를 대비할 수 있습니다.