포괄적인 혈관 내 수술 및 대뇌 Arteriovenous 기형의 오픈 외과 관리

이 복합 중재술의 전반적인 목표는 두개내 동정맥 기형을 안전하게 치료하는 것입니다. 이는 수술 전 색전술을 통해 먼저 혈류량을 줄이고 고위험 동정맥 기형 특성을 제거함으로써 달성됩니다. 이후 외과적 절제술을 시행하며, 앞선 색전술은 수술의 기술적 난이도를 잠재적으로 크게 낮춰줄 수 있습니다.

이 프로토콜의 목적은 두개내 동정맥 기형에 대한 안전하고 포괄적인 치료를 가능하게 하는 것입니다. 혈관 내 치료 기술과 개두술을 병행함으로써, 우리는 이러한 복잡하고 정교한 병변에 대해 더 깊은 이해를 도모합니다. 동맥 색전술을 단계적으로 진행함에 따라 정맥 유출의 소실 및 출혈 위험이 높아질 수 있습니다.

따라서 우리는 단 한 번의 마취 설정 하에 최종 색전술을 시행하고, 색전술 직후 환자를 바로 수술실로 옮겨 완전 절제술을 시행할 수 있는 상태가 되었습니다. 본 사례의 환자는 파열된 AVM으로 인한 두개내 출혈로 내원한 22세 남성입니다. 이 Spetzler-Martin grade III AVM으로 인해 환자는 좌측 시야 결손이 발생한 상태였습니다.

환자는 제 인터벤션 파트너가 실시한 일련의 단계적 색전술 이후 오늘 치료를 위해 내원하였습니다. 당사는 AVM을 하나의 동맥 분포로 줄이는 것을 목표로 마지막 단계의 색전술을 시행한 후, 결정적인 외과적 절제술을 진행할 예정입니다. 이 시술의 적응증은 환자의 젊은 연령, Spetzler-Martin 등급 및 파열 병력입니다.

마취과 팀의 도움을 받아 전신 마취를 시행한 후, 환자를 투시 촬영대 위에 앙와위로 눕힙니다. 신경 모니터링 팀과 함께 환자의 색전술 수술 준비를 합니다. 체성감각 유발전위, 경두개 운동유발전위, 청성 뇌간 반응 및/또는 뇌파 검사를 통해 기선 및 지속적인 신경 모니터링 신호를 설정합니다.

수술을 위해 환자 준비를 마친 후, 우측 대퇴동맥 시스(sheath) 삽입부터 시작합니다. 마이크로펀쳐 서혜부 접근 키트를 사용하여 변형된 셀딩거 기법(Seldinger technique)을 사용할 준비를 합니다. 우선, 교차 소독액 세척법으로 서혜부를 소독하고 주변 부위를 드레이프로 덮습니다.

다음으로, 1% lidocaine 1~2 mL를 피하에 주입합니다. 그 다음, 서혜부 주름 부위에서 대퇴동맥을 촉진합니다. 국소 마취제를 도포한 후, 미세바늘을 대퇴동맥 내강에 45도 각도로 삽입합니다.

다음으로, 마이크로와이어를 삽입하여 동맥 내강으로 진입시킵니다. 그런 다음 마이크로니들을 제거하고 피부를 작게 절개한 후, 마이크로와이어를 따라 혈관 확장기를 삽입합니다. 이어서 마이크로와이어와 혈관 확장기의 내부 부분을 제거하고, 동맥 내로 J-와이어를 삽입합니다.

J-wire를 그대로 둔 상태에서 혈관 확장기를 제거합니다. 이제 5 또는 6 French 크기의 시스(sheath)를 J-wire를 따라 혈관 내강으로 삽입합니다. 삽입이 완료되면 J-wire를 제거합니다.

다음으로, 초당 3~5프레임으로 업데이트되는 단평면 또는 양평면 투시경을 설정합니다. AVM 색전술을 진행하기 위해, 미리 조립된 동축 시스템을 대퇴 정맥 시스(femoral sheath) 내로 삽입합니다. 이제 투시하에 동축 시스템을 상행 대동맥 쪽으로 두측 전진시킵니다.

과정 중에 시각화를 위해 소량의 방사선 불투과성 조영제를 주입합니다. 상행 대동맥에서, 원하는 급이 AVM 혈관이 기시하는 대구경 혈관을 진단용 카테터로 선택적으로 카테터화하고, 지지력을 위해 가이드 카테터를 적절한 경부 분절까지 전진시킵니다. 그 후, 진단용 카테터와 가이드 와이어를 제거하고 방사선 불투과성 조영제를 주입하여 진단적 혈관 조영술을 실시합니다.

그 다음, 표적 AVM 혈관의 마이크로카테터 삽입을 돕기 위해 오버레이 가이드 또는 로드맵 이미지를 생성합니다. 이어서, 가이드 카테터 내로 마이크로카테터와 마이크로와이어를 도입하고, 오버레이 또는 로드맵 가이드 하에 원하는 공급 동맥을 선택적으로 카테터화합니다. 조영제를 조절하며 주입하여 나이더스와 원하는 공급 동맥을 색전술합니다.

강조된 사례에서는 오른쪽 태아 변이 후대뇌동맥의 혈관경을 색전술의 첫 번째 표적으로 선택하였습니다. 필요한 용액의 양은 병변의 크기에 따라 달라집니다. 이 과정 동안 색전 물질이 AVM 이외의 동맥으로 역류하거나 배출 정맥으로 원위부 색전증을 유발할 위험이 있으므로 주의하십시오.

모혈관의 색전 상태와 개통성을 평가하기 위해 가이드 카테터 주입을 반복합니다. 모든 대상 AVM 공급혈관에 대해 미세카테터 삽입과 색전술을 반복하여 수행하며, 수술적 접근이 가장 어려운 동맥 공급혈관을 우선적으로 처리합니다. 점진적인 AVM 색전술로 인해 정맥 유출로 폐쇄 및 파열 위험이 증가하므로, 마지막의 공격적인 색전술은 즉시 개두술 및 절제가 계획된 경우에만 수행해야 합니다.

강조된 사례의 경우, AVM 절제를 위해 즉시 수술실로 옮기기 전 총 2개의 후대뇌동맥 분지와 3개의 중대뇌동맥 분지를 색전술하였습니다. 관련 혈관의 최종 진단적 혈관 조영술을 실시하여 전반적인 AVM 색전술 상태를 평가하고 모혈관의 개통성을 확인합니다. 마지막으로, 동축 시스템과 시스(sheath)를 제거하고 밀폐 장치를 사용하여 대퇴동맥을 지혈합니다.

환자를 절제술을 위해 수술실(OR)로 즉시 이송하는 경우, 대퇴 정맥 초(femoral sheath)를 그대로 두거나 수술 중 혈관 조영술을 위해 유연한 초(flexible sheath)로 교체할 수 있습니다. 이 시술은 AVM 위치에서 광범위한 개두술을 시행하는 것으로 시작합니다. 이상적으로는, 필요 시 배액을 위해 뇌척수액 지주(cerebrospinal fluid cisterns)에 조기에 접근할 수 있도록 개두술 부위를 선택해야 합니다.

뇌정맥 배액이 충분히 이루어질 수 있도록 환자의 자세를 잡습니다. 신경 모니터링 신호를 설정하거나, 색전술 중에 이미 설정된 경우 이를 계속 유지합니다. 뉴로내비게이션을 수술 전 영상과 동기화하고 등록합니다.

계획된 절개선을 표시하고 수술 부위를 준비한 후, 국소 마취제를 투여하고 수술 포를 덮습니다. 먼저 15번 메스를 사용하여 피부와 모상건막을 절개합니다. 그런 다음 전기소작기와 Raney 클립을 사용하여 지혈합니다.

전기 소작과 둔성 박리를 병행하여 연조직 플랩을 두개골 또는 두개골막 수준까지 거상합니다. 필요한 경우, 이 시점에서 두개골막 플랩을 채취하여 나중에 폐쇄술에 사용할 수 있습니다. 수술 노출을 극대화하기 위해 연조직 견인 시 후크를 사용합니다.

이제 고출력 드릴에 부착된 천공 드릴 비트를 사용하여 원하는 개두술 부위의 주변부에 하나 또는 여러 개의 천공(burr hole)을 만듭니다. 천공 주변에서 골 거상기(bone elevator) 또는 풋플레이트 부속품을 사용하여 두개골 내부에서 경막을 박리합니다. 개두술 부위가 정맥동(venous sinus) 위에 있는 경우, 개두술 라인이 정맥동을 가로지르는 지점에서 하부 경막을 완전히 박리할 수 있도록 천공 위치를 계획합니다.

그런 다음, 천공 부위들을 연결하여 개두술을 완료합니다. 테이퍼형 드릴 비트를 사용하고, 경막 보호를 위해 고속 드릴에 풋플레이트 부착물을 사용하십시오. 정맥동 위를 절개할 때는 각별한 주의가 필요합니다.

하부 경막에서 분리한 후 뼈를 제거합니다. 양극 소작기를 사용하여 세척하고 지혈합니다. 다음으로, C1 드릴 비트로 개두술 부위 주변의 뼈에 작은 구멍을 뚫고, 4-0 봉합사를 사용하여 이 부위에서 경막을 뼈에 고정함으로써 경막외 공간을 폐쇄하는 경막 고정 봉합을 실시합니다.

그 다음, 11번 메스를 사용하여 경막을 날카롭고 주의 깊게 절개합니다. 이때 하부의 피질이나 혈관이 손상되지 않도록 합니다. 이어서 메젠바움 가위(Metzenbaum scissors)와 제럴드 포셉(Gerald forceps)을 사용하여 노출된 나머지 경막을 십자형 또는 C자형으로 절개합니다.

포셉을 사용하여 경막 가장자리를 들어 올리고, 절개하는 동안 가위 끝이 보이도록 합니다. 경막 개방 후에는 세척과 양극성 전기소작기를 사용하여 지혈을 수행합니다. 본 시술에서는 해당하지 않으나, 급성 파열로 인한 응급 수술 상황에서는 뇌의 이완과 동맥 공급혈관의 미세 박리가 가능할 정도로만 혈종을 충분히 감압하는 것이 중요합니다.

혈전의 완전한 제거는 수술 시 AVM의 혈관 조영술상 잠재적으로 숨겨진 모든 구성 요소가 확인된 후에 수행해야 합니다. 이제 수술용 현미경 또는 엑소스코프(exoscope) 하에서 AVM을 절제하십시오. 먼저 둔성 및 예성 기법을 병행하여 지주막하 공간 내에서 박리를 시작하고, AVM의 경계와 자유 배출 정맥을 노출시켜 AVM의 해부학적 구조를 정의하십시오.

또한 모든 유입 동맥을 식별하고 박리하여 근위부 제어를 확보하십시오. 정맥 배출로를 동맥 유입로보다 먼저 폐쇄하면 AVM의 충혈을 유발하여 파열 위험이 증가하므로, 배출 정맥을 식별하고 보존하는 데 각별히 주의하십시오. 해부학적 구조를 정의한 후, 양극 전기소작기를 사용하여 AVM으로 들어오는 유입 동맥을 근위부에서 원위부 방향으로 응고시키십시오.

양극 핀셋(bipolar forceps) 끝으로 혈관을 조심스럽게 잡고, 최대 30W의 전류를 흘려줍니다. 양극 핀셋과 가변형 흡입 팁을 사용하여 AVM nidus 바로 주변의 뇌 실질 내를 원형으로 박리합니다. 깊은 부위의 박리 시 시야 확보를 위해 뇌 견인기(brain retractor)를 사용할 수 있습니다.

박리를 완료한 후, 필요에 따라 배출 혈관을 응고시키거나 클립으로 결찰합니다. 그다음, 절제강에서 AVM을 제거합니다. 이전과 동일하게 양극 전기소작기를 사용하고 절제강 내벽에 흡수성 지혈제를 부드럽게 도포하여 세밀하게 지혈합니다.

AVM을 제거한 후, 이전에 배치한 동맥집(arterial sheath)과 수술 중 단일 또는 이중 평면 혈관 조영술 또는 C-arm 투시 조영술을 사용하여 수술 중 혈관 조영술을 수행합니다. 강조된 사례의 우측 내경동맥 및 척추동맥 수술 중 혈관 조영술 결과 AVM이 완전히 절제되었음을 확인하였습니다. 만족스러운 절제가 이루어진 후, 4-0 봉합사와 필요시 경막 이식물을 사용하여 경막을 폐쇄하거나 재접합합니다.

플레이팅 시스템을 사용하여 골편을 원래 위치에 고정하고, 심층부에는 간헐적 흡수성 봉합사를 사용하고 피부에는 스테이플러 또는 연속 봉합법을 사용하여 모상건막과 피부를 봉합합니다. 마지막으로 서혜부 시스(groin sheath)를 제거하고 서혜부를 고정합니다. 가능하다면 환자의 기관 내 튜브를 제거하고, 신경학적 모니터링 및 회복을 위해 중환자실(ICU)로 이송합니다.

이 이중 시술 후, 환자는 짧은 입원 기간을 거쳐 신경학적 기저 상태로 퇴원하였습니다. 이 기법의 적용 사례를 다시 한번 강조하기 위해, AVM 절제를 위해 혈관 내 및 개두술적 접근법을 병용한 또 다른 사례를 검토하겠습니다. 이전에 기왕력이 없던 22세 여성 환자가 신규 발작 증상으로 내원하였습니다.

비조영 증강 두부 CT 결과 급성 출혈은 없었으나, 성격이 불분명한 우측 전두부 병변이 발견되었습니다. MRI 검사 결과 우측 상전두회 내에 약 2.9 by 2.4 centimeter 크기의 Spetzler-Martin grade III AVM이 확인되었으며, 상시상정맥동으로 연결되는 큰 배출 피질정맥과 우측 중대뇌동맥의 큰 분지들을 통한 동맥 공급이 관찰되었습니다. 환자는 여러 단계의 혈관 내 색전술을 받았으며, 최종적으로 우측 전대뇌동맥 가지에 대한 색전술을 시행하였습니다.

이러한 단계적 색전술을 완료한 후, 우측 중대뇌동맥 및 전대뇌동맥의 원위부 분지를 통해 nidus로 이어지는 잔류 혈류가 있었으며, 골관통 측부 혈관을 통해 중뇌막동맥과 문합된 좌측 외경동맥의 원위부 상측두동맥 분지를 통한 간접 공급이 확인되었습니다. 이후 환자는 전두측두엽 개두술을 받았으며, 이 과정에서 내측 배출 정맥을 조기에 식별하여 보호하였습니다. 또한 모든 동맥 공급혈관을 식별하고 양극 소작 후 절단함으로써, AVM nidus를 제거하기 전 순차적인 혈관 제거를 수행하였습니다.

수술 중 및 수술 후 카테터 혈관 조영술을 통해 완전 절제를 확인하였습니다. 수술 후 한 달째에 환자의 신경학적 상태는 안정적이었으며 항경련제 투여량을 점차 줄여나갔으며, 1년 후 지연 뇌혈관 영상 촬영을 계획하였습니다. 오늘 제시한 사례와 그림 예시의 주요 사례는 이러한 복잡한 병변에 대해 혈관 내 치료와 수술적 접근을 병행하는 방법의 가치를 보여줍니다.

본 연구를 통해 병태생리학 및 해부학적 구조에 대한 세밀한 이해를 발전시키고, 파열, 진행성 폐쇄 또는 뇌졸중의 위험으로부터 환자를 보호하는 것의 가치를 입증하였습니다. 이와 더불어 수술 전 과정 동안 환자를 케어하는 신경마취과 의사, 신경 모니터링 및 신경중환자실 전문 의료진의 역할 또한 매우 중요합니다. 이러한 이유로, 본 기술은 풍부한 경험과 많은 수술 건수를 보유한 전문 센터에서 적용하는 것이 가장 바람직하다고 판단됩니다.