작은 대동맥 근위 대동맥을 가진 환자에서 스텐트리스 대동맥 이식편을 이용한 대동맥 판막 치환술

이 수술 절차의 전반적인 목표는 대동맥 판막 치환술을 받는 대동맥 근부가 작은 환자들을 위해 스텐트리스 대동맥 이종이식편의 신뢰성 있고 재현 가능한 전체 근부 이식(full root implantation)을 제공하는 것입니다. 이 기술의 주요 장점은 대동맥 판막륜이 작아 대동맥 판막 치환술을 받는 환자들에게서 보형물-환자 부적합(prosthesis patient mismatch)을 방지할 수 있는 훌륭한 선택지라는 점입니다. 또한, 이 방법은 대동맥 근부 수술 시 관상동맥의 재이식과 관련된 핵심적인 문제들을 해결하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

정중 흉골 절개술을 통해 심장에 접근하고 체외 순환기를 설치한 후, 이식을 위해 대동맥 기시부를 준비합니다. 요약하자면, 포셉과 18번 메스를 사용하여 대동맥 개구부를 확장하고 메첸바움 가위(Metzenbaum scissors)로 대동맥을 절단합니다. 그런 다음 우관상동맥 입구와 좌관상동맥 입구의 존재를 확인합니다.

다음으로 우관상동맥 엽, 무관상동맥 엽, 그리고 좌관상동맥 엽을 절제합니다. 무관상동맥 발살바 sinus 벽의 상단에서 기저부까지 수직으로 절개하여 준비 과정을 마무리합니다. 이제 근위부 문합을 시작합니다.

각 대동맥 교차점 위에 고정 봉합사를 배치한 후, 제노그라프트(xenograft)의 외측에서 내측으로 봉합을 시작하여 왼쪽 관상동맥동의 최하단부에 바늘을 통과시킵니다. 첫 번째 봉합 지점에서 왼쪽으로 2mm 떨어진 곳에 다음 봉합사를 배치합니다. 그런 다음 보조자의 도움을 받아 관상동맥동 사이의 교차점까지 연속 봉합을 진행합니다.

이제 첫 번째 봉합사에서 오른쪽으로 2 mm 떨어진 대동맥 판막륜에서 두 번째 봉합을 시작합니다. 이 봉합사들을 심실에서 바깥쪽으로 통과시킵니다. 다음으로, 제노그라프트(xenograft)의 봉합 링에서 두 번째 봉합사 옆으로 2 mm 떨어진 지점에 세 번째 봉합사를 배치합니다.

봉합사를 우측 정현(right sinus)과 무관상정현(non-coronary sinus) 사이의 교차점으로 통과시킨 후, 세 번째 봉합사의 양 끝을 견인 상태로 둡니다. 이제 네 번째 봉합사를 우측 정현과 무관상정현 사이의 교차점에 배치하고 무관상정현의 중앙까지 통과시킵니다. 이어서 다섯 번째 봉합사를 무관상정현의 중앙에서 무관상정현과 좌관상정현(left coronary sinus) 사이의 교차점까지 통과시킵니다.

마지막으로, 다섯 번째 봉합사의 끝에서 첫 번째 연속 봉합사의 끝까지 마지막 봉합을 실시합니다. 봉합 후, 이식편이 대동맥 판막륜에 밀착될 때까지 여섯 번째 봉합사를 천천히 잡아당긴 다음, 봉합사들을 함께 묶습니다. 다음 단계로 진행하기 전, 근위부 봉합선과 관상동맥 입구 주변 영역을 깨끗이 정리합니다.

봉합 부위에 틈이 있는지 확인합니다. 이식편의 좌관상동맥 신생개구부(neo-ostium)와 좌관상동맥 개구부를 다시 연결하여 관상동맥 문합을 시작합니다. 6/0 폴리프로필렌 연속 봉합사의 첫 번째 바늘을 좌관상동맥 신생개구부의 가장 깊은 지점에서 안쪽에서 바깥쪽으로 통과시킨 후, 이 바늘을 좌관상동맥 개구부의 가장 깊은 지점으로 바깥쪽에서 안쪽으로 통과시킵니다.

첫 번째 봉합사 오른쪽에 두 번째 봉합사를 배치하십시오. 이제 이식편의 좌관상동맥 신생개구부(neo-ostium)로 봉합을 계속한 다음 환자의 좌관상동맥 개구부로 연결하십시오. 그런 다음 두 봉합사를 함께 묶으십시오.

다음으로, 메스를 사용하여 이식편의 결찰된 우관상동맥 부위를 절제하고, 우관상동맥과 무관상동맥동 사이의 교차점 방향으로 개구부를 수평으로 확장하여 이식편에 우관상동맥 신오스티움(neo-ostium)을 만듭니다. 그런 다음, 우관상동맥 오스티움 하단 융기의 왼쪽 끝에 연속 봉합사를 배치합니다. 안쪽에서 바깥쪽으로 봉합한 후, 마찬가지로 우관상동맥 하단 융기의 왼쪽 끝에서 신오스티움을 통과하도록 봉합합니다.

그 다음, 조직들을 함께 끌어당깁니다. 두 번째 봉합사를 첫 번째 봉합사의 오른쪽으로 통과시켜 우관상동맥 문합부의 오른쪽 능선 중앙으로 봉합사를 가져옵니다. 이제 왼쪽부터 봉합을 계속하며, 환자 조직의 바깥쪽에서 안쪽으로, 그리고 이식편 조직의 안쪽에서 바깥쪽으로 이동하며 봉합합니다.

연속 봉합이 완료되면 양 끝을 함께 묶습니다. 마지막으로, 반복적인 순행성 심근 보호액 주입을 위해 왼쪽 관상동맥 입구와 오른쪽 관상동맥 입구에 각각 하나씩, 총 두 개의 관상동맥 입구 캐뉼라를 거치합니다. 하단 가장자리의 왼쪽 끝부터 5/0 폴리프로필렌 실을 이용해 연속 봉합으로 원위부 문합을 시작하여 오른쪽 가장자리 중앙까지 진행합니다.

이식 조직에서는 안쪽에서 바깥쪽으로, 환자의 조직에서는 바깥쪽에서 안쪽으로 2mm 간격으로 일정하게 봉합합니다. 이제 봉합사의 왼쪽 끝을 이용하여 문합부 전면의 이식 조직에서는 바깥쪽에서 안쪽으로, 환자 조직에서는 안쪽에서 바깥쪽으로 동일한 간격의 봉합을 계속합니다. 폐쇄가 완료되면 봉합사 끝을 함께 묶습니다.

이제 좌심실 벤트(vent)를 부드럽게 흡인하면서 대동맥 크로스클램프를 천천히 제거합니다. 그런 다음 우심실에 있는 폐 견인기를 제거합니다. 유효 개구부 면적 지수는 환자의 체표면적으로부터 결정되며, 인공판막-환자 부적합(prosthesis patient mismatch)을 예측하는 데 사용될 수 있습니다.

대동맥 근부가 작은 환자의 경우, 19mm 스텐트형 심낭 판막을 사용할 경우 불일치가 발생할 수 있습니다. 하지만 무스텐트 대동맥 이종이식편을 이식하면 유효 대동맥 판막 면적(EOAI)이 유의하게 증가하며, 불일치 문제는 발생하지 않을 것으로 예상됩니다. 대동맥 근부가 작은 경우의 무스텐트 대동맥 이종이식편 이식 수술 데이터와 스텐트형 심낭 판막에 대해 보고된 유사한 데이터를 비교하였습니다.

이종 이식편을 사용했을 때 대동맥 차단 및 인공심폐기 가동 시간과 수술 시간이 모두 더 길었으나, 30일 이내의 이환율 및 사망률 지표는 동일하게 우수했습니다. 이 시술을 시도할 때 관상동맥 입구를 충분히 가동시키는 것이 중요함을 기억하십시오. 스텐트리스 대동맥 이종 이식편의 완전한 기부 임플란테이션은 매우 정교한 작업이 될 수 있으므로, 다수의 반연속 봉합을 통해 근위부 문합부의 장력을 고르게 분산시키는 것과 같은 예방 조치를 항상 취해야 합니다.