Name: 내 시경 비 트랜스-sphenoidal 접근법: 뇌 하 수 체 Adenomas에 대 한 최소 침 습 수술 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-17T10:40:00.000+00:00
Duration: 7 min 43 s
Description: 학습하세요 뇌하수체 선종의 최소침습적 내시경 비강 접근법을 통해 종양을 완전 제거하고 호르몬 수치를 정상화하는 신경외과 수술 기법을. 이 방법은 내시경의 파노라마 시야로 정밀한 종양 절제를 가능하게 합니다.

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우리는 내분비학 단위 및 그들의 도움에 대 한 수술 실 팀 감사 하 고이 환자의 관리에서 지원 하 고 싶습니다. 이 작품 이나 상충에 대 한 어떤 자금 소스가 필요가 없습니다.

여기 설명 하는 프로토콜 로잔의 대학 병원에서 인간의 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
참고: 여기에 설명 하는 절차는 수행 하 adenomas에 대 한 고전적인 접근에 집중 된다.
1. 수술 프로토콜
<ol><li>체계적으로 수술 craniofacial Ct와 MRI, endocrinological 및 안과 평가 함께 수행 합니다.</li>
</ol>2. 위치 및 마 취
<ol><li>전신 마 취를 유도 하 고 orotracheal 삽 관 법을 수행 합니다.</li>
	<li>일반 마 취와 orotracheal 삽 관 법 후 부정사 위치에 환자를 배치 합니다.</li>
	<li>머리 홀더에 머리를 놓고 머리 주위 자기 신경 탐색에 대 한 밴드를 확보 합니다.</li>
	<li>20 ° 정 맥 배수 장치를 개량 하 고 약간 contralateral 머리 기울기를 수행 하는 동안 머리는 신경 외과 쪽으로 약 30 °를 회전 하는 테이블의 머리를 올립니다. 참고: 확장의 정도 나 환자의 머리의 굴곡 수술 대상에 따라 다릅니다: 약간 (15-20 °)17 앞쪽 두개골 기본 수술, 중립 sella turcica 접근에 대 한 근육이 수축 하 고 근육이 수축 더 낮은 clival 병 변에 대 한 최대 45 °.</li>
	<li>알코올 프리 chlorexidine 솔루션으로 얼굴을 소독. 세척 살 균 솔루션 코 fossae Xylocaine 희석 수태 목화 패드와 함께 wicking 아드레날린 (1:1, 000, 000)과 1%. 참고: 로컬 마 취 및 vasoconstriction, 비 내 시경 접근법을 사용 하는 중간의 측면 철회가 있습니다이 wicking. 조정 가능한 지주 팔 (특히 단계 코) 수술의 특정 단계에 사용 될 운영 테이블에 고정 될 수 있습니다. 그러나, 일부 외과 수술 분야의 더 역동적인 보기 내 시경을 해결 하기 위해 하지 선호 합니다. 이러한 경우에 그들은 내 시경 두 손으로 작업 하는 도우미를 떠나거나 그들이 보전 내 시경.</li>
	<li>오른쪽 복 부의 사분면을 청소 하 고 내부 요원 뇌 척추 액체 (CSF) 누에의 경우 수확 하는 지방 이식 가능한 사이트를 나타내는 바로 페리 배꼽 지역에 작은 창 하면서 복 부 드러 워 진. 참고: 사들이 깊은 morphinic 진통에 대 한 특별 한 주의 하 고 비 강 점 막의 풍부한 신경 분포 때문에 출혈을 줄이기 위해 절차의 비 강 단계 동안 평균 혈압을 제어 해야 합니다.</li>
</ol>3입니다. 수술
참고: 주로 사용 되는 코 포의 측면의 선택 비음에 의해 결정 됩니다 (septal 편차, 메가 비, 폴립, 이전 수술, 등.), 해부학 측면 종양 (contralateral 접근 측면 확장명)의 확장 그리고 종양 (큰 종양에 대 한 binostril 방식)의 크기. 대부분 뇌 하 수 체 adenomas의 일방적인 접근은 종양 및 그것의 확장의 좋은 노출을 달성 충분 합니다.
<ol><li>
비 단계
	<ol>
<li>Medially 식별 하는 열 등 고 옆 turbinates 중간 오른쪽 콧구멍과 비 강 심장에는 0 ° 짧은 경직 된 내 시경 (18cm 길이, 직경 4 mm) 소개. Septal 편차, 변칙 turbinates, 또는 특정 종양 확장 수술 영상에서 검색 된 경우 왼쪽된 콧구멍 접근 방식을 선호 합니다.</li>
		<li>내 시경 튜브 다른 악기 입력 비 강에 충분 한 공간을 제공 하기 위해 콧구멍의 우수한 또는 열 등 한 부분에 놓습니다.</li>
		<li>부드럽게 옆으로 동측 설상 골 ostium에 넓은 접근을 달성 하기 위해 무딘 주걱으로 중간 하 고 우수한 turbinates 철회. 동안을 피하기 위해 골절 철회 책략 주걱으로 그들의 전체 길이 통해 우수 하 고 중간 turbinates 지원 주의 하십시오.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Sphenoidal 위상
	<ol>
<li>Nasoseptal 동맥에서 출혈을 피하기 위해 monopolar choana, 설상 골 osteum와 함께 약 10-15 m m에 대 한 수직 선형 패션에 비 강 점 막을 응고 (실행의 우수한 여백 sphenopalatine 동맥의 분 지는 choana)입니다.</li>
		<li>엽니다 coagulated 비 강 점 막 무딘 주걱으로 세로로 뼈 연락처, 해당 vomer, 하는 생각까지.</li>
		<li>코 연골이 심장으로 그것의 교차점까지 anteriorly는 vomer를 따라 하 고 submucosal 비행기에 남아 돌보는 동안 contralateral 설상 골 ostium 노출 왼쪽에 그것을 밀어.</li>
		<li>고 뼈 집게와 다른 한 ostium에서 절제를 확장 하는 rongeur 설상 골 뱃을 제거. 설상 골 부 비 동의이 오프닝 exocranial 두개골 기본 표면의 노출 수 있습니다.</li>
		<li>부드럽게 코 오프닝으로 설상 골 점 막 제거.</li>
		<li>Sella turcica의 넓은 노출을 제공 하 rongeurs와 설상 골 심장 (종종 여러 septa는 존재)을 제거 합니다.</li>
		<li>신중 하 게 수술 자기 공명 영상 (MRI) 또는 CT 검사 수와이 septations;의 방향에 대 한 분석 이것은 관련 된 해부학을 인식 중요 합니다. 이러한 septations 중 일부 경 굴지에 직접 삽입할 수 있습니다 하 고 따라서이 단계에서 (그림 1, 그림 2, 그림 3, 그림 4) 수술의 중요 한 랜드마크로 식별 되어야 합니다. 참고: CT 스캔 64 검출기 행 기반 시스템을 사용 하 여 수행 되었다. 3 차원 재구성 얇은 슬라이스 데이터의 시리즈를 사용 하 여 처리 했다. MRI 프로토콜 3 테슬라 영상에서 수행 되었다. 프로토콜 포함 화살 T1 가중치 그라데이션 에코 시퀀스 (MPRAGE) 대비 주입 하지 않고, 시간 (TE) 2.98 ms, 시야의 세분화를 위한 기준으로 256 m m 에코 160 인접 분할 영역, 1 mm 등방성 복, 반복 시간 (TR) 2300 ms 그리고 3D T2 시퀀스입니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
코 위상
	<ol>
<li>앞쪽에 및 중간 선에서 clival 쉬는 시간에 우수한 sella turcica를 식별 합니다. 참고: 크거나 침 윤 성 뇌 하 수 체 종양에서 코 바닥 매우 얇은 또는 완전히 침식 수 있습니다. 코 지 면 우울증에 해당 하는 tuberculum sellae에 의해 anteriorly과 옆으로 경 굴지에 의해 제한 됩니다 (C5 세그먼트 C3)와 optico-경 휴식.</li>
		<li>후 경 굴지의 측면, 재단사 또는 수술의 끝에는 위치가 변경 될 수 있습니다 뼈 플랩 경첩 5 m m 큰 뼈 커터와 코 바닥을 엽니다. 이 시점에서, 확대 코 뼈 옆으로 또는 anteriorly 뼈 rongeurs와 수술 대상에 따르면. 참고: 일부 외과 다이아몬드와 함께 코 바닥을 열고 하 고 작은 뼈 rongeur와 이차 여 뼈 확대를 선호 수 있습니다. 이 절차는 더 빨리 수 있습니다 그리고 그것은 일반적으로 확장된 방식을 사용 하 고 있습니다. 그러나, 뼈 프로시저의 끝에서 위치를 변경할 수 없습니다 하 고 관심을 경 동맥에 상해를 피하기 위해 중간에 드릴에 지불 되어야 합니다. Neuronavigation를 사용 하 여 절차 안내.</li>
		<li>Lateralized microadenomas의 경우에는 macroadenoma에 대 한 중간 선 또는 옆으로 마이크로 블레이드와 코 듀 라를 엽니다. 필요한 경우,이 듀 럴 여 옆으로 확장 하 고 경 동맥에 어떤 부상을 피하기 위해 주의.</li>
		<li>경질의 작은 앞쪽 열기를 수행 하 여 앞쪽 쉬는 시간에 거미 집 모양의 위반의 위험을 제한 하 고 흡입 팁 경질 코 내용에 대 한 충분 한 액세스를 제공 하기 위해 밀어.</li>
		<li>고리 모양의 각도 curettes, 겸 자, 그리고 흡입 팁 종양 조직을 제거 합니다.</li>
		<li>내 코 식 염 수 세척 아웃, 후 각도 30 ° 내 시경을 사용 하 여 intrasellar 공간 및 동굴 같은 공동으로 특히 모든 나머지에 대 한 확인 검사.</li>
		<li>폐쇄 단계 전에 CSF 누출을 검출 하기 위하여 절제 절차의 끝에서 Valsalva 기동에 대 한 요청.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
폐쇄
	<ol>
<li>절대적으로 필요한 경우, 수술 후 MRI의 더 정확한 해석을 수 있도록 sella 내 hemostatic 자료를 배치 하지 마십시오.</li>
		<li>Hemostasis 환자 염 분 관개와 뇌 sella와 목화 패드와 함께 약간의 압력을 얻을.</li>
		<li>Extradurally에 배치 되 고 (예, bioglue) 외과 접착제의 얇은 레이어와 그것을 강화 하는 바이오 흡수 인공 경 막 대체 패치 durotomy를 재구성 합니다.</li>
		<li>뼈 플랩 장착 하 고 외과 접착제로 그것을 확보. 참고: 경우 코 바닥을 뚫고, disarticulated 연단 또는 비 강 심장의 후부 부분에서 오는 연골 조각을 사용할 수 있습니다 뼈 결함을. 다른 옵션 (예를 들어, 두가지로 접시) 합성 물질의 사용의 설명도 있다.</li>
		<li>어떤 만성 염증 반응을 피하기 위해 설상 골 부 비 동에 인공 물질을 두지 마십시오.</li>
		<li>특히 수술 후 비 출혈을 방지 하기 위해 양쪽 모두 sphenopalatine 동맥의 nasoseptal 분 지의 지역에에서 비 강 점 막의 hemostasis에 주의.</li>
		<li>부드럽게 그들의 원래 위치에 우수 하 고 중간 turbinates를 바꿉니다 무딘 주걱.</li>
		<li>CSF 누출 절차 동안 관찰 되었다, 하는 경우 작은 지방 이식으로 sella 팩. 하지 않는 한 비 강 패킹을 사용 하지 않는 엄격 하 게 필요한.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. 수술 후 관리
<ol><li>수술 기간에 적절 한 호르몬 대체를 제공 합니다. 정 맥 날린 첫 24 시간 (하루 100 mg) 중 사용 하 여 클릭 하는 구두 대체 (입원 기간 동안 하루에 적어도 30 밀리 그램만 케이스에 케이스에서 변수).</li>
	<li>하루에 두 번, 혈액과 오 줌 osmolality과 전해질, 오 줌 밀도 함께 확인 합니다. 비뇨 기 출력을 지속적으로 모니터링 합니다. Postoperatively 하루 4 앞쪽 뇌 기능을 평가 하기 위해 호르몬 검사를 수행 합니다.</li>
	<li>계속 amoxicillin/clavulanate 1.2 g에 5 일까지 하루에 두 번 postoperatively. 아 세트 아미노 펜 및 NSAIDS를 결합 하는 동안 표준 진통 치료를 제공 하 고 다루기 힘든 고통에 대 한 tramadol 제공.</li>
	<li>지속적으로 코 포 비 염 수술 후 crostous의 위험을 제한 하려면 염 분 솔루션과 청소.</li>
	<li>환자에 게 수술 후 첫 주 동안 요원 사이트의 정확한 치유 수 있도록 Valsalva 기동을 피하의 중요성을 설명 합니다.</li>
	<li>또는 합병증이 의심 되는 경우는 절제 될 경우 자가 점은 불규칙 하 adenomas에 대 한 부분합을 의심 하는 경우에 초기 수술 후 기간에 mri 검사를 수행 합니다. 표준 절차 후 수행 대뇌 MRI 3 개월 postoperatively.</li>
	<li>3 개월 postoperatively 첫 번째 평가 수행 하 고 내분비학 단위 협력에서 후속 구성 하 고 병 리와 절제 범위에 따라 일정.</li>
</ol>

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아니 충돌의 관심입니다.

대부분 뇌 하 수 체 종양의 수술 증상 환자19,20의 경우 첫 번째 라인 치료 남아 있습니다. Prolactin (PRL)에 대해서만-adenomas를 은닉, 치료의 첫 라인 도파민 촉진제 이며 수술 이차 치료21실패 하는 때 선택 된다.
1990 년대 초반22,23에 두개골 기본 수술의 분야에서 내 시경의 도입 이후이 기술은 대부분 의료 센터24에서 인기를 얻고 있다. 이것은 비록 비 강 충 치 코 지역에이 기술에 의해 제공 하는 직접 액세스 때문에 주로 고 따라서 두 동굴 sinuses 사이 그리고 clival 쉬는 시간에 tuberculum sellae에서 확장 전체 지역의 파노라...

두개골 기본 수술 내 시경 기술의 개론 현저 하 게 두개골 기본 수술 자체에 또는 표준 microsurgical 접근을 겸임으로 사용 될 때의 결과 개선 했다. 내 시경 비 접근 코 병 변1, 치료에 처음 도입 되었다 하지만 지난 2 년 동안이 기술의 응용 프로그램 중요 한 기술적 향상 덕분에 확대 수술 경험을 증가 . 지금 내 시경 접근 확장된 중간 선 및 paramedian 접근을 통해 기본 앞쪽에 및 antero 옆 두개골의 병 변에 대 한 또한 사용 된다. Odontoid 있습니다 앞쪽 두개골 바닥에서 접근 지금 안전 하 게 수행 결과2,3,,45만족과 많은 전문된 센터.
사실, 내 시경 중요 한 신경 혈관 구조를 횡단 하지 않고 자연 스러운 접근을 통해 병 변의 직접적인 시각화를 수 있습니다. 여러 리뷰는 안전 및 전통적인 현미경-기반 접근을 통해 내 시경 절차의 상대적 장점과 종양 절제술과 호르몬 수준에서 변화 정도 등 주요 결과 아니었다 재확인 두 가지 방법 사이 다른. 그러나 신경 합병증, 수술 시간 입원 길이 뿐만 아니라 환자의 수술 후 통증, 내 시경 접근법6훨씬 낮은 했다. 도발적인 간행물에 따르면 심지어 경험이 적은 외과 의사 작동 하지의 일대에는 미세한 기술을 사용 하 여 매우 경험 있는 외과 의사로 서 완벽 하 게 내 시경 기법으로 비슷한 결과 달성할 수 하 adenomas7.
내 시경 비 트랜스 sphenoidal 접근 코 병 변, 동굴 부 비 동 내 습 또는 suprasellar 확장의 경우에 실제로 널리 권장 됩니다. Suprasellar 확장은 매우 중요 한, 완벽 하 게 내 시경 2 준비 절차 수 있습니다 수행, 잔류물8의 자연 하강에 대 한 기다리는 동안. 횡 경 막이 매우 단단한 경우 ("허리 기호") transcranial 접근9suprasellar 구성 요소 해결 하기 위해 수행할 수 있습니다. 동굴 같은 공동의 침공에 관한 내 시경 기술은 Knosp 급료 2와 3 비 작동 하 adenomas10, 현미경 기술에 우수한 같고 비 내 시경 검사는 검색에 도움이 될 수는 동굴 같은 공동11의 침공입니다.
내 시경 과격 한 절단을 방해할 수 있는 요소: 종양 위 그리고 supraclinoid 내부 동맥 또는 "년"를 키스, 비대칭 subfrontal 확장, 걸어가면, 구멍을 도달 하는 종양의 존재를 측면 또는 섬유 확장 9주변 뇌 실질 침범 하는 종양. 이러한 복잡 한 경우에는 결합된 transcranial 접근 환자에 게 제안 수 있습니다. 또한 설상 골 부 비 동의 pneumatization conchal 유형 sinuses 렌더링 더 도전12시경 접근 하기 때문에 수술의 타당성을 결정 한 중요 한 요소 이다.
방식의 약 500 내 시경 비 하 adenomas에 대 한 그들의 개인적인 경험을 통해 여기 저자는 뇌 하 수 체 종양에 대 한 접근의 다른 단계를 설명합니다. 수술은 세 가지 주요 단계로 나눌 수 있습니다: 비음, sphenoidal, 그리고 코 단계. 그들은 완전히 내 시경 절차를 통해 수행 됩니다. 여기 설명 된 코 호트 마이크로 환자 또는 매크로-adenomas 동굴 부 비 동, 설상 골 부 비 동 또는 suprasellar 공간에 변수 확장명이 포함 되어있습니다. 기능 및 작동 하지 adenomas 포함 되었습니다.
완벽 하 게 내 시경 절차는 또한 craniopharyngiomas, 뇌 전이, clival chordomas, 또는 석유-clival meningiomas와 같은 다른 장애의 다양 한 수행할 수 있습니다. 그러나, 이러한 병 리 수시로 더 넓은 접근을 요구 하 고이 문서의 목표 넘어이 이체의 설명.
표시
여기에 설명 된 절차 하 adenomas (작동 또는 작동 하지)입니다. Suprasellar 확장 했다는 절차에 대 한 금기도 확장 또는 동굴 같은 공동의 침공 했다. Sphenoidal 공동의 pneumatization와 sphenoidal 공동의 격 막의 방향을 사전 op CT 스캔에서 분석 되었다. 또한 시 신경 및 내부 경 동맥의 방향을 외과 전략 계획에 중요 한 요인 이었다.
이 수술 방법 다른 사람을 위해 유용할 수 있습니다 종양 craniopharyngiomas13, 증상 Rathke 갈라진된 cysts, 뇌 전이14, 또는 림프 종15코 지역에 위치한. 또한, 다른 병 변 코 격 막 또는 sphenoidal planum meningiomas, 석유 clival 지역 및 clival chordomas5,16, meningiomas 내 시경 접근 방식을 통해 접근 하 고 해 수 또는 prepontine 구 덩이의 dermoid cysts 있습니다. 그러나 이러한 경우에,, 더 넓은 접근 필요 하다.

<table><tbody><tr><td>StealthStation 외과 내비게이션 시스템</td><td>Medtronic</td><td>ENT Fusion 소프트웨어 9733652</td><td></td></tr><tr><td>4mm 18cm 0°C; 강성 내시경</td><td>Karl Storz</td><td>28132AA</td><td></td></tr><tr><td>4mm 18cm 30°C; 강성 내시경</td><td>Karl Storz</td><td>28132BVA</td><td></td></tr><tr><td>4mm 18cm 45°C; 강성 내시경</td><td>Karl Storz</td><td>28132FVA</td><td></td></tr><tr><td>흡입관</td><td>Karl Storz</td><td>28164XA</td><td></td></tr><tr><td>응고 캐뉼러</td> 칼 <td>Storz</td><td>28164MXB</td><td></td></tr><tr><td>양극 겸자</td><td>Karl Storz</td><td>28164BDB</td><td></td></tr><tr><td>케리슨 뼈 펀치</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKA</td><td></td></tr><tr><td>케리슨 뼈 펀치</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKB</td><td></td></tr><tr><td>케리슨 뼈 펀치</td><td>Karl Storz</td><td>28164MKC</td><td></td></tr><tr><td>링 큐렛</td><td>Karl Storz</td><td>28164RN</td><td></td></tr><tr><td>링 큐렛</td><td>Karl Storz</td><td>28164RO</td><td></td></tr><tr><td>링 큐</td>렛 <td>Karl Storz</td><td>28164RI</td><td></td></tr><tr><td>링 큐렛</td><td>Karl Storz</td><td>28164RG</td><td></td></tr><tr><td>링 큐렛</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLL</td><td></td></tr><tr><td>링 큐렛</td><td>Karl Storz</td><td>28164GLR</td><td></td></tr><tr><td>de DIVITIS-CAPPABIANCA 메스</td><td>Karl Storz</td><td>28164M</td><td></td></tr><tr><td>집게</td><td>Karl Storz</td><td>28164TD</td><td></td></tr><tr><td>고속 드릴</td><td>Midas Rex Medtronic</td><td>1898430</td><td></td></tr><tr><td>지혈제</td><td>Floseal, Baxter</td><td>1503350</td><td></td></tr><tr><td>Fibrin 실란트</td><td>Tisseel, Baxter</td><td>600065</td><td></td></tr><tr><td>CT Lightspeed</td><td>GE 의료 시스템, 밀워키, 위스콘신, 미국</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Carestream Vue PACS</td><td>Carestream Health, 로체스터, 뉴욕, 미국</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3-Tesla Siemens Tim Trio 스캐너</td><td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

내 시경 비 트랜스-sphenoidal 접근법: 뇌 하 수 체 adenomas에 대 한 최소 침 습 수술

Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

내 시경 비 트랜스 sphenoidal 수술 뇌 하 수 체 adenomas 및 다른 많은 뇌 하 수 체 병 변 수술 치료에 대 한 황금 표준 되고있다. 수술 기술, 기술의 발전, 그리고 neuronavigation의 수정이이 수술 침 습 렌더링 있다. 이 수술의 합병증 율은 매우 낮은 우수한 결과 지속적으로이 접근 방식을 통해 얻은 동안.
이 문서는 개인적인 경험에 따라이 최소 침 습 수술으로 얻은 결과 자세히 설명 하 adenomas에 단계별 외과 접근에 초점을 맞추고.

2009 년 이후, 우리의 뇌 프로그램 우수한 수술 결과 뇌 하 수 체 종양을 치료 하는 완벽 하 게 내 시경 비 접근 사용 되었습니다 어디 지점으로 진화 했다. 전망 2009 년, 두 수석 외과의 (RTD 및 m M) 전체 내 시경 기법을 통해 뇌 하 수 체 adenomas 473 환자에 운영 한다. 조직학은 표 1에 자세히 설명: 이러한 경우의 대부분은 비 작동 하 adenomas (57%) (그림 1), 성장 호르몬 (GH)-adenoma (그림 4)와 adrenocorticotrophic 호르몬 (ACTH) 분 비-adenomas를 은닉 뒤 (20%, 17%, 각각).
절제 율은 뇌 하 수 체 종양, 크기, 그리고 문학이...

이 종이의 목표 sella turcica 비 내 시경 접근법의 다른 단계를 설명 하는.

내 시경 비 트랜스-sphenoidal 접근법: 뇌 하 수 체 Adenomas에 대 한 최소 침 습 수술

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

본 수술적 개입의 전반적인 목표는 내시경적 경비강 접근법을 통해 뇌하수체 선종의 완전 절제를 달성하는 것입니다. 이 수술 기법은 뇌하수체 종양을 완전히 제거함으로써 분비성 종양의 경우 호르몬 수치를 정상화하고, 비분비성 종양의 경우 시각 및 안구 운동 증상을 완화하는 것을 용이하게 합니다. 이 기법의 주요 장점은 내시경이 제공하는 파노라마 뷰 덕분에 최소 침습적이면서도 최대한의 종양 절제가 가능하다는 점입니다.주로 현미경 수술 교육을 받은 신경외과 의사들에게는 내시경 기법을 사용하는 데 있어 학습 곡선이 있을 수 있습니다. 전신 마취와 구강 기관 삽관 후, 환자를 앙와위로 눕히고 헤드 홀더에 머리를 고정한 뒤 머리 주위에 자기 신경 내비게이션용 밴드를 고정합니다. 알려진 지표들을 사용하여 터키안 해부학적 구조를 식별하고 이를 신경 내비게이션으로 확인하면, 터키안 내, 터키안 상 시스테른 및 양측 해면정맥동 내의 종양에 접근할 수 있습니다.정맥 배액을 개선하기 위해 테이블의 머리 부분을 20도 각도로 높입니다. 그리고 머리를 반대 방향으로 기울이면서, 관심 있는 비강 쪽의 반대 방향으로 약 30도 정도 약간 회전시킵니다. 알코올이 포함되지 않은 클로르헥시딘 용액으로 얼굴을 소독합니다.소독액으로 비강을 세척합니다. 1% 에피네프린이 첨가된 Xylocaine에 적신 면 패드로 소독액을 닦아냅니다. 그런 다음 우측 복부 사분면을 세척하고, 우측 배꼽 주변 영역에 작은 창을 남겨둔 채 복부를 드레이프로 덮습니다.환자가 준비되면, 짧고 단단한 0도 내시경을 오른쪽 콧구멍에 삽입하여 가측의 하비갑개와 중비갑개, 그리고 내측의 비중격의 위치를 확인합니다. 비강으로 진입하는 다른 기구들이 충분한 공간을 확보할 수 있도록 내시경 튜브를 콧구멍의 상단 또는 하단에 배치합니다. 그 다음, 뭉툭한 스패튤라를 사용하여 중비갑개와 상비갑개를 부드럽게 가측으로 견인함으로써 동측 접형동 개구부로의 넓은 접근 경로를 확보합니다.비중격 동맥의 출혈을 방지하기 위해, 접형동 개구부와 후비공 사이에 단극 소작기를 배치하고 비점막을 수직 선형 방향으로 약 10~15mm 정도 응고시킵니다. 다음으로, 뭉툭한 스파툴라를 사용하여 골성 접촉이 느껴질 때까지 응고된 비점막을 수직으로 엽니다. 서골을 전방으로 따라가 비연골 중격과의 접합부에 도달할 때까지 진행한 후, 점막을 반대측 접형동 개구부 쪽으로 밉니다.골鉗子(bone forceps)와 론저(rongeur)를 사용하여 접형골 부리(sphenoid rostrum)를 노출시킨 후 제거하며, 절제 범위를 한쪽 개구부에서 다른 쪽 개구부까지 확장하여 두개외 두개저 표면을 노출시킵니다. 접형골 점막이 안장 개방을 방해하는 경우 이를 조심스럽게 제거합니다. 그리고 론저를 사용하여 접형골 중격(sphenoid septum)을 제거함으로써 터키안(sella turcica)을 넓게 노출시킵니다.정중선에서 clival recess의 전방 및 상방에 위치한 sella turcica와 외측의 경동맥 돌출부(carotid prominences)를 확인합니다. 5mL 대형 골 절단기를 사용하여 안장 바닥(sellar floor)을 절개해 수술 종료 시 다시 배치할 수 있는 골편(bone flap)을 만듭니다. 그 후 수술 목표에 따라 골 론저(bone rongeurs)를 사용하여 안장 골절제술(sellar osteotomy) 범위를 외측 또는 전방으로 확장합니다.수술 대상에 적합하게 마이크로 블레이드를 사용하여 경막을 절개합니다. 경동맥에 손상을 주지 않도록 주의하면서 필요에 따라 경막 절개 부위를 외측으로 확장합니다. 이를 통해 터키안에 충분히 접근할 수 있습니다.환형 각도 큐렛, 포셉 및 흡입 팁을 사용하여 종양 조직을 제거합니다. 안장 내 염수 세척 후, 30도 각도 내시경을 사용하여 안장 내 공간, 특히 해면정맥동 방향으로 남아 있는 종양이 있는지 검사합니다. 안장 및 안장상 시스턴에서 종양을 제거한 후, 30도 내시경을 사용하여 양측 해면정맥동 내의 종양을 시각화하는 것이 필수적입니다.종양 조직이 모두 제거되었다면, 생리식염수 세척과 면봉을 이용한 가벼운 압박을 통해 뇌하수체 안장 내의 지혈을 수행합니다. 경막 절개 부위를 재건하기 위해 경막 외에 생분해성 인공 경막 대체물을 패치 형태로 배치하고, 얇은 층의 수술용 접착제로 패치를 보강합니다. 골편을 다시 제자리에 놓고 수술용 접착제로 고정합니다.그 다음, 수술 후 비출혈을 방지하기 위해 비강 점막, 특히 양측 접형구개동맥의 비중앙 분지 영역의 지혈 상태를 확인합니다. 그리고 뭉툭한 스패튤라를 사용하여 상비갑개와 중비갑개를 원래 위치로 조심스럽게 되돌려 놓습니다. 2009년부터 이 완전 내시경적 경비강 접근법이 뇌하수체 종양 치료에 사용되었으며, 473명의 뇌하수체 선종 환자에게서 우수한 수술 후 결과를 보였습니다.대부분의 사례는 비기능성 뇌하수체 선종이었으며, 성장 호르몬 분비 선종과 부신피질 자극 호르몬 분비 선종이 그 뒤를 이었습니다. 비기능성 뇌하수체 종양 환자의 80%에서 완전 절제가 이루어졌습니다. 또한, 이 시술을 받은 환자의 30~100%는 절제된 종양의 종류에 따라 최대 7년의 추적 관찰 기간 동안 수술 후 시간적 관해를 보였습니다.이 기술을 숙달하면 적절하게 수행했을 때 2시간 이내에 완료할 수 있습니다. 이 절차를 시도할 때, 좋은 결과를 얻기 위해서는 내시경을 통해 관찰되는 외측 두개저와 관련한 종양의 해부학적 구조를 정확하게 이해하는 것이 중요하다는 점을 기억해야 합니다. 안상 종양의 내시경 수술 경험을 충분히 쌓은 후에는 이 기술을 다른 비강 내 접근법, 예를 들어 접형골Chordoma 수술 등으로 확장하여 적용할 수 있습니다.이 기술을 숙달하려면 카다바 실습뿐만 아니라 실제 환자를 대상으로 한 수년간의 수술 경험이 필요하다는 점을 잊지 마십시오.

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Research

연구

JoVE Journal

Neuroscience

신경과학

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