수정 된 Blumgart Pancreaticojejunostomy와 복 강경 Pancreatoduodenectomy

변형된 Blumgart 췌장 십이지장 절제술을 사용한 복강경 췌장 십이지장 절제술. 환자는 67세 여성으로 폐쇄성 황달을 동반한 1cm 길이의 양수 종양을 가지고 있습니다. 그녀는 내시경 초음파를 받았고, 팽대에 큰 용종 병변

플라스틱 담도 스텐트는 수술 전 ERCP에 배치됩니다. 병리학은 국소 고급 이형성증을 동반한 총담관의 선종을 보여줍니다. CT 스캔은 병변과 확장된 주요 췌관을 보여줍니다.

환자를 프렌치 자세로 놓고 왼팔을 90도로 외전시킵니다. 첫 번째 외과의는 환자의 다리 사이에 서고, 첫 번째와 두 번째 보조자는 왼쪽과 오른쪽에 서 있습니다. 치골상 부위는 표본을 추출하기 위해 Pfannenstiel 절개를 위해 자유롭게 유지됩니다.

6포트 기술이 사용됩니다. Teres 인대 주변의 상복부 부위에 바늘을 경피적으로 똑바로 놓아 인대를 복부 벽으로 후퇴시킵니다. 간 굴곡을 동원하십시오.

하부기동맥(inferior caval vein), 상장간막동맥(superior ghostenteric artery)의 기원, 트라이츠(Treitz)의 인대를 노출시키는 넓은 코허(Kocher) 기동을 수행합니다. 상장간막정맥(superior mesenteric vein)과 위복사정맥(gastroepiploic vein)과의 합류점을 노출시킨다. 후자를 해부하고 클립과 관절 실러를 사용하여 transectection합니다.

이제 유문에서 불과 1cm 가까운 위의 원위 부분을 청소하고 엔도스테이플러를 사용하여 절제합니다. 간 동맥, 문맥 및 위십이지장 동맥을 확인합니다. 위십이지장 동맥을 혈관 고리로 둘러싸고 나누어 환자 쪽에 두 개의 플라스틱 잠금 클립을, 표본 쪽에 하나를 남겨 둡니다.

관절 실러를 사용하여 무딘 해부로 췌장 터널을 만들고 1/4 길이의 혈관 고리로 췌장을 슬링합니다. Treitz의 인대를 동원하고 혈관 카트리지를 사용하여 엔도스테이플러로 첫 번째 jejunal 루프를 나눕니다. 이제 장간막 뿌리까지 첫 번째 루프의 동원을 완료하십시오.

장간막근 아래에서 환자의 오른쪽으로 두 끝이 모두 쉽게 통과할 수 있도록 제주눔의 두 끝을 서로 봉합합니다. 관절 실러를 사용하여 SMV와 첫 번째 jejunal 분기의 측면 측면에서 uncinate 프로세스를 해부합니다. 복부에서 등쪽까지 여러 층으로 작업하면서 SMV를 내측으로 후퇴시켜 SMA를 노출시킵니다.

단극성 투열 요법을 사용하여 췌장을 절제하고 양극성 투열 요법으로 출혈을 관리합니다. 가위로 췌관을 절제합니다. SMA를 시각화하는 동안 모든 후복막 결절을 절개합니다.

간관을 확인하고 복강경 불독 근위와 간관 원위부의 플라스틱 잠금 클립으로 나눕니다. 다음으로 표본을 플라스틱 회수 백에 넣고 일시적으로 하복부에 둡니다. 재건 단계를 시작하여 4개의 미늘 봉합사로 수정된 Blumgart 기술에 따라 췌장 제주노절개술을 수행합니다.

절단된 가장자리에서 약 1cm 떨어진 췌장을 통해 봉합사를 통과시킨 다음 장을 통해 등쪽으로 통과시킨 다음 췌장을 통해 다시 통과시킵니다. 통과 후 고리를 통해 바늘을 밀어 넣고 조인 다음 췌장에서 멀리 놓습니다. 각 봉합사에 대해 이 절차를 반복하고 췌관을 막지 않도록 주의하십시오.

투열 요법 고리를 사용하여 제주눔에 2mm 장절개술을 만듭니다. 작고 뭉툭한 바늘을 사용하여 4-6개의 덕트-점막 봉합사를 배치하고, 먼저 매듭이 내부에 있는 8시와 5시 방향 봉합사를 놓습니다. 이후 12cm 6 또는 8 프랑스 소아 비위 영양 튜브를 내부 췌장 스텐트로 삽입하십시오.

마지막 11시와 2시 방향 봉합사를 매듭이 바깥쪽에 있도록 놓습니다. 원래의 4개의 가시가 있는 봉합사로 제주눔의 복부 쪽을 집어 올려 문합을 완성하고, 먼저 제주날 벽을 통해 앞쪽에 삽입한 다음 췌장의 복부 쪽을 통해 다시 삽입하고 각각을 클립으로 고정합니다. 담낭을 복부 복벽에 봉합하여 간 수축과 간십이지장 인대의 노출을 더 촉진합니다.

제주날 루프에서 약 5cm 더 나아가 투열 요법 후크로 2-5mm 항장 절개술을 만듭니다. 담관의 6시와 장 절개술의 12시 방향 사이에 봉합사를 시작으로 중단된 흡수성 나사산 5/0 봉합사로 종단 간 간절개술을 수행합니다. 꼬리 쪽에서 두개골 쪽으로 계속하고, 간장루의 왼쪽과 오른쪽을 번갈아 가며 계속합니다.

췌장제주루술(pancreaticojejunostomy)의 상경계에서 끝나는 윈슬로(Winslow)의 구멍을 통해 오른쪽 늑골하 공간에서 외과적 배액관을 배치합니다. 스테이플 라인에서 복부 바로 떨어진 곳에 작은 장 절개술과 작은 위루술을 만들고 좌우로 스테이플러로 고정한 전산통 위절개술을 수행합니다. 단일 봉합사 3/0, 미늘로 나머지 구멍을 닫습니다.

췌장 절개술의 가장 오른쪽 5mm 투관침을 통해 두 번째 배액관을 삽입하고 팁을 위장 절개술 아래에 놓습니다. 췌장제주루(pancreaticojejunostomy)와 GDA의 그루터기를 더 큰 망막으로 덮습니다. 수술 시간은 6시간이었고 150ml의 출혈

환자의 수술 후 경과는 복잡하지 않았습니다. 췌장 누출은 감지되지 않았습니다. 배액관은 수술 후 5일째에 제거되었고, 환자는 수술 후 6일째에 퇴원했습니다.

병리학 검사에서는 1.5cm 선종과 저등급 이형성증, R0 절제술, 13개의 음성 림프절이 발견되었다. 복강경 췌장 십이지장 절제술은 기술적으로 까다롭지만 안전하고 재현 가능한 시술입니다. 변형된 Blumgart 췌장 제주노절개술은 췌장 문합을 수행하기 위한 관리 가능한 기술입니다.

이 절차는 복강경 췌장 십이지장 절제술과 개복 및 복강경 췌장 시술에 대한 광범위한 경험을 가진 외과의가 대규모 센터에서 수행해야 합니다.