Name: 고밀도 전기 해 부 재건에 대 한 다중 테 및 3 차원 매핑 시스템을 사용 하 여 허 혈 성 심 실 심 박 급진의 제거 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-01-31T12:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 57 s
Description: 학습하세요 고밀도 전기해 부재건과 3차원 매핑 시스템을 이용한 허혈성 심실심박급진 제거 방법입니다. 다극 카테터로 정밀한 심장 신호를 탐지하여 심실 부정맥 치료의 정확성을 높입니다.

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다음 프로토콜 비엔나에 Hietzing 병원의 내과 / 심장의 부의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 준수합니다.
1. 예비 조치
<ol><li>누구를 위해 버몬트 제거 계획 된다 병 동에서 최소 2 일 전에 절차는 환자를 관리 합니다.</li>
	<li>혈액 샘플링, 엑스레이 가슴 및 transthoracic 에코-cardiography의 취득. 알려진된 심 방 세 동 (영구 또는 발작), 경우 transesophageal 심장 초음파 한 전날 절차 수행 합니다.</li>
	<li>VT 절제의 날, (환자 심 방 세 동에 대 한 좀 걸립니다 경우 또는 구두 응고의 사용을 필요로 하는 다른 공동 morbidities) 구두 응고를 중단 하 고 i.v. 항생제를 관리 합니다.</li>
</ol>2. 환자 준비 과정
<ol><li>서피스 패치, 중립 전극 및 지정 된 3D 호환 시스템 참조 전극 접착 ECG 전극 12 리드 ECG (앞 가슴- 보충 그림 1 -참조 및 표준 위치에 사지)에 대 한 적용 매핑 시스템 ( 재료의 표참조) 및 patient´s 스킨을 표준 위치에서 절제 카 테 터에 대 한 중립 전극 ( 보충 그림 2참조).</li>
	<li>(오른쪽 쇄 골 아래와 왼쪽된 심 실 정점에) 자문된 위치에 patient´s 피부에 점착 제 세 동기의 패치를 적용 하 고 제 세 동기에 스위치.</li>
	<li>심 박 급진 치료는 적절 한 프로그래머와 ICD의 비활성화, 현재 제거를 방해할 수 있습니다 모든 장치 기능을 선택적으로 비활성화. 참고: ICD의 심 박 급진 치료 절차를 통해 비활성화 된 있을 것입니다. 보증 외부 제 세 동기의 모니터링 및 일관 된 준비를 닫습니다.</li>
	<li>펄스 산소 농도계를 사용 하 여 산소 포화를 모니터링.</li>
	<li>침략 적 혈압 모니터링을 위한 왼쪽된 요 골 동맥을 통해 칼 집 소개, Seldinger 기술6 통해 또는 동맥 시스템 통합된 정 펑크 ( 재료의 표참조).</li>
	<li>75% 프로 판 올과 두 죽는다 patient´s 피부 소독 ( 재료의 표참조)는 죽는다 살려주는 메 마른 천으로 patient´s 시체를 커버. 참고: 이 시점에서 카 테 터 실험실에 들어가고 환자에 가까운 근접에서 작동 하는 모든 사람 후드와 마스크를 착용 해야 합니다.</li>
</ol>3. 사 타 구니 펑크와 카 테 터 위치
<ol><li>피하 주사로 모두 죽는다에 취 (xylocaine)를 적용 하 고 왼쪽된 대 퇴 정 맥 및 Seldinger 기술6오른쪽 대 퇴 정 맥을 통해 3 덮개 (5, 6, 12 프랑)를 통해 중앙 정 맥 카 테 터를 소개.</li>
	<li>Fluoroscopy를 사용 하 여 오른쪽 심 실 정점 및 관상 부 비 동에서 8 극 steerable 테 quadripolar 카 테 터를 배치 (빔 위치: AP, 라오 30 °와 60 ° 라오스). 참고: X 선 장비 활성화 되 자 마자 카 테 터 실험실을 입력 하는 모든 사람 리드 보호를 착용 해야 합니다.</li>
	<li>전기 생리학 시스템 및 자극 기 (재료의 표 참조)에 진단 카 테 터를 연결 합니다.</li>
	<li>우 심 실에 quadripolar 테 600 ms의 주기 길이 자극 하 여 충분 한 캡처 되었는지 확인 (또는 경우에 환자는 tachycardic) 적절 한 응답을 찾습니다.</li>
	<li>사 타 구니에서 정 맥 칼 집 통해 5000 IU 헤 파 린을 관리 합니다. 30 분 마다 적절 한 장치 활성화 된 응고 시간 (법) 측정을 수행 (참조 테이블의 재료, 법 목표: 300 위 s).</li>
	<li>긴 steerable 칼 집 소개 ( 재료의 표참조) 통해 오른쪽 대 퇴 정 맥 심 혼의 오른쪽 아 트리 움으로 고 압력 센서 선 (빔 위치 AP와 라오어 90 ° 또는 라오 20에 연결 하는 적절 한 바늘을 사용 하 여 트랜스 septal 펑크를 수행 °와 라오스는 조사에 따라 50 °). Puncturing 심장의 간 심 방 격 막, 후 압력 센서 라인을 분리 하 고 왼쪽된 아 트리 움 내 정확한 위치를 확인 하는 바늘을 통해 대비 에이전트를 적용 합니다. 다음 fluoroscopy 제어 확장기에 칼 집 사전 및 좌 심 실 쪽으로 향하고 좌 심 긴 steerable 칼 집의 선단부를 장소.</li>
	<li>Propofol 및 remifentanil의 행정에 의해 전신 마 취를 시작 합니다.</li>
</ol>4. 전기 해 부 재건의 좌 심 실
<ol><li>다중 매핑 카 테 터를 소개 (steerable 16 장 대 카 테 터, 전극 간격 3-3-3, 전극 길이 1 m m, 재료의 표참조) steerable 덮개는 endocardial의 해 부와 전기 데이터 수집을 통해 좌 심 실에서 3D 매핑 시스템을 사용 하 여 좌 심 실 ( 재료의 표참조) 및 다중 테.</li>
	<li>심 실 신호 전압을 다음과 같이 정의: 0.5 mV에서 지역, 0.5 및 1.5 mV와 1.5 위의 정상적인 전압 영역 사이의 낮은 전압 영역 흉터 mV. 같은 종류의 고려만 심 실 박동으로 조심: 어느 내장 심 실 활성화 자극 또는 부 비 동 리듬에 심 실 박동 경우 환자는 심장 박 동기에 따라 다릅니다. 조기 심 실 단지를 사용 하지 마십시오. 기능을 일치 하는 형태를 사용 하 여 원치 않는 심 실 컴플렉스 ( 그림 1참조) 밖으로 정렬.</li>
	<li>필요한 경우, 0.2 낮은 전압 제한 거절 흉터 안에 가능한 실시 조직을 식별 하는 mV ( 그림 2 및 3참조).</li>
	<li>분류 한 (하나 이상의 구성 요소와 심 실 활성화)에 주의 및 늦은 (두 심 실 활성화 주어진된 전극에 첫 번째 심 실 활성화에서 명확 하 게 구분) 후보와 별도로 그들을 주석 (예. 특별 한 태그 참조 그림 4A).</li>
	<li>명확 하 게 첫 번째 심 실 활성화에서 늦은 잠재력을 우 심 실에서 필요에 따라 속도 ( 그림 4B참조).</li>
	<li>다중 매핑 카 테 터를 제거 하 고 센서는 관개 팁 절제 카 테 터를 소개 (전극 간격 2-2-2, 테이블의 자료를 참조) 좌 심 실에 냉각 펌프에 연결 된. 누락 된 해부학 (multipoloar 테 수 없습니다 배치할 장소에서 수집 electroanatomical 점)을 추가 하 고 높은 관심의 영역을 확인 하 여 절제 카 테 터와 electroanatomical 지도 완료 (즉, 영역 매우 분류 한 및 늦은 잠재력-그 영역을 별도로 태그, 그림 1-2참조).</li>
</ol>5. 심 실 자극 (PVS) 프로그램
<ol><li>
오른쪽 심 실 정점 및 EP 자극 증후군7 카 테 터를 통해 수행 (재료의 표 참조) 최대 9 단계 또는 지속적인된 VT 유도 될 때까지 미리 정의 된 프로토콜을 사용 하 여:
	<ol>
<li>500ms 주기 길이 6-비트 드라이브 기차 (10 V 이상 2 ms) 시작 되 고 350 ms 드라이브 트레인의 마지막 자극 후 간격을 커플링의 여분 자극을 추가. 그런 다음, 적어도 5의 정지 후 s, 사이클을 반복이 책략 추가 자극의 커플링 간격 감소에 의해 모든 10 ms로 우 심 실 내 화 시간에 도달할 때까지.</li>
		<li>다음, 두 번째 추가 자극 (간격 커플링 350 ms로 시작)를 추가 하 고 위에서 언급 한 프로토콜 심 실 내 화 시간까지 반복. 다음 간격으로 첫 번째 추가 자극 커플: 내 화 시간 플러스 20-30 ms, 적절 한 (첫 번째 추가 자극 캡처 우 심 실 확인).</li>
		<li>430 ms, 다음 370 ms 및 마지막 330 ms에서 드라이브 기차를 감소 하 고 위에서 언급 한 단계를 반복 합니다.</li>
		<li>마지막으로, 500 ms의 드라이브 기차에 3rd 추가-자극을 추가 하 고 위에서 언급 한 프로토콜을 반복.</li>
		<li>오른쪽 심 실 유출 전술 (RVOT)에 프로토콜을 반복 없는 지속적인된 VT 유도 될 수 있다.</li>
		<li>외부 제 세 동기 전체 절차 동안 언제 든 지 충격을 제공할 준비가 되어 있는지 확인 하 고 다시 PVS 전에 그것을 확인.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
경우에 지속적인된 monomorphic VT 유도 될 수 있다 (다음도 적용 VT 매핑 또는 제거 하는 동안 발생 하는 경우):
	<ol>
<li>3 D 매핑 시스템을 사용 하 여 좌 심 실의 활성화 지도 만들기 (위도-지도: 로컬 활성화 시간) 버몬트 hemodynamically 안정 되어 있는 경우. 필요한 경우, 유입 매핑을 수행 합니다.</li>
		<li>오른쪽 심 실 꼭대기에 카 테 터를 통해 오버 드라이브 자극에 의해 버몬트를 중지 하거나, 만약 실패 하면, 외부 부정맥/본, 여 경우 버몬트 hemodynamically.</li>
		<li>표시와 주석을 유도 될 수 있는 그들을 비교 하는 모든 VT 저절로 VTs 발생 하거나 매핑 속도 대 한 그것을 사용 하 여.</li>
		<li>없는 지속적인된 VT 유도 될 수 있다, 허 혈 성 심장 근육 병 증에 잘 정의 된 흉터의 경우 기판 수정 (6 점) 진행. 그러나, 프로시저의 시작 부분에 유도할 수 있는 VT 없이 아무 명확한 끝점 및 절제 치료의 성공의 제어입니다.</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. 카 테 터 절제
<ol><li>35 ~ 45 절제 카 테 터를 사용 하 여 W와 관개 무선 주파수 제거를 시작 합니다. 필요에 따라 조직 접촉 정보를 제공 하는 연락처 힘 카 테 터를 사용 하 여. 병 변 당 에너지 힘 시간 정수가 450 gs의까지 적용 됩니다. 병 변을 제거 하 여 흉터 영역을 둘러싸 자. 그런 다음, ablate 모든 이전 매핑된 비정상적인 잠재력 (기판 수정). 전기 이전 표시 된 VTs에 영역을 재미 있는에서 매핑 속도 일치.</li>
	<li>절제 카 테 터 임피던스 (보통 90 그리고 150 옴) 사이 세심 한 관심을 지불, 카 테 터 온도 (최대 43 ° C) 및 patient´s (초기 값에 비해) 압력 혈액. 임피던스 또는 초기 값에 비해 크게 상승 하는 경우 즉시 제거를 중지 합니다.</li>
</ol>7. 게시물 제거
<ol><li>
절제, 후 증후군을 반복 합니다.
	<ol>
<li>심 실 부정맥을 유도 될 수 있다, 다시 평가 하는 기판 고 절제를 계속 (5 및 6 참조).</li>
		<li>없는 부정맥 유발 될 수 있습니다, 경우 절차를 중지 합니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>전신 마 취 (선택적으로 마 취 일반 마 취의 그리고 점차적으로 모든 진정 제 에이전트 프로시저의 끝에서 중단) 중지 합니다.</li>
	<li>마음에서 모든 카 테 터 및 덮개를 제거 합니다.</li>
	<li>ICD의 심 박 급진 치료를 다시 활성화 하 고 모든 이전 비활성화 기능을 복원.</li>
	<li>제외할 pericardial 유출 transthoracic 심장 초음파를 수행 합니다.</li>
	<li>최종 법 측정 하 고 적절 한 protamine, 관리.</li>
	<li>오른쪽 사 타 구니의 덮개를 제거 하 고 압축 붕대를 적용 합니다. 왼쪽된 사 타 구니에 중앙 정 맥 카 테 터가 남아 있다.</li>
	<li>최대한 빨리 환자는 깨어 및 extubated, 더 감시에 대 한 집중 치료 단위를 데 려.</li>
</ol>

<ol><li><a target="_blank" href="http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/">The top 10 causes of death.</a> Health Organization Organization. , fact sheet Nr 310 (2007).</li>
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<li>Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantable+cardioverter+defibrillator+recipients%3A+quality+of+life+in+recipients+with+and+without+ICD+shock+delivery%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study.</a> Europace. 5 (4), 381-389 (2003).</li>
<li>Stevenson, W. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Irrigated+radiofrequency+catheter+ablation+guided+by+electroanatomic+mapping+for+recurrent+ventricular+tachycardia+after+myocardial+infarction%3A+the+multicenter+thermocool+ventricular+tachycardia+ablation+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial.</a> Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).</li>
<li><a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320108">The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.</a> Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).</li>
<li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19023715">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).</li>
<li>Kossaify, A., Refaat, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Programmed+ventricular+stimulation+-+indications+and+limitations%3A+a+comprehensive+update+and+review%5BTitle%5D)+AND+%22Hellenic+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review.</a> Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).</li>
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<li>Tsuchiya, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three-dimensional+mapping+of+cardiac+arrhythmias+-+string+of+pearls%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+J%22%5BJournal%5D)">Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls.</a> Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).</li>
<li>Cano, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Utility+of+high+density+multielectrode+mapping+during+ablation+of+scar-related+ventricular+tachycardia%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).</li>
<li>Schaeffer, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Characterization%2C+mapping+and+ablation+of+complex+atrial+tachycardia%3A+initial+experience+with+a+novel+method+of+ultra-high-density+3D+mapping%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).</li>
<li>Latcu, D. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Selection+of+critical+isthmus+in+scar-related+atrial+tachycardia+using+a+new+automated+ultrahigh+resolution+mapping+system%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).</li>
</ol>

복잡 한 electrophysiological 절차의 3D 매핑 시스템의 사용 상세 하 고 정확한 해부학 적 정보를 획득 하 여 방사선 시간 잘 설립 방법 이며 기판의를 만들 수 있습니다 및 활성화 지도9. 그러나, 데이터 수집 특히 좌 심 실에서에서 어려운 테 운동 때문 전하실 수 있습니다. 또한, 포인트에 의해 지도 수집 시간이 많이 걸리며 electrophysiological 절차를 따라서 prolongates. 넓은 전극 간격 매핑 카 테 터의 끝에 만든된 지도의 해상도 품질, 중요 한 신호를 간과 수 있습니다. 우 심 실의 매핑 극 카 테 터를 사용 하 여 위에서 언급 한 문제를 해결: 여러 매핑 포인트는 동시에;으로 반입할 수 있습니다 절차 시간 감소. 좁은 간격 전극 지도, 중요 한 신호는 너무 쉽게 보고 되지 더 이상의 매우 높은 해상도 보장 합니다.
현재, 3 다른 3D 매핑 시스템을 사용할 수 모두 다 극 매핑 카 테 터를 사용할 수 있다.
지금까지, 자기장을 사용 하 여 그들 중 하나는 널리 사용, 사용자 친화적인 처리 및 정확한 electroanatomical 재건 VT 제거에 특히. 적당 한 매핑 카 테 터, 좁은 전극 간격 20 극 steerable 카 테 터도 어려운 anatomies 특별 구성 (별 모양) 때문에 액세스할 수 있습니다 하 고 정확한 고밀도10지도 제공 합니다.
또한 상대적으로 새로운 3D 매핑 시스템 바구니 모양11,1264 전극 매핑 카 테 터를 사용 하 여 여러 매핑 포인트의 매우 신속 하 고 정확 하 게 취득을 수 있습니다.
프로토콜에 사용 되는 3D 매핑 시스템 임피던스 및 자기장 기술을 결합 ( 재료의 표참조) 하 고 따라서 수 있습니다 정확한 탐색 및 매핑 및 절제 카 테 터의 정확한 추적 하거나 기존의 또는 센서 사용. 만든된 전기 해부학 지도 매우 정확 하 고 don´t 매핑 시스템의 이전 버전에 비해 추가 후 처리 필요. 정확한 매핑 위한 거 대 한 이점이 지도 중 QRS 형태학의 지속적인 비교 수 있는 형태 일치 기능입니다. 적당 한 16 폴 매핑 카 테 터 ( 재료의 표참조) 동시에 여러 포인트의 인수를 허용 하 고 가능한 높은 해상도 및 그것의 좁은 전극 간격 (3-3-3)으로 작은 중요 한 신호의 검출 하 게.
더욱 지도의 품질을 개선 하 고 중요 한 후보를 식별, 우리는 낮은 전압 범위에서에서 변경 0.5-1.5 mV 0.2-1.5 ~ mV (흉터 내부 실용적이 고 전도 조직을 식별) ~. 흥미롭게도, 대부분 늦은 잠재력 흉터 가능한 영역에서 발견 되었습니다 ( 그림 1 및 그림 2참조).
우 심 실에서 카 테 터에서 서 성 여 늦은 잠재력 명확 하 게 분리 될 수 있었다 첫 번째 심 실 활성화에서 ( 그림 4B참조).
16 폴 매핑 카 테 터의 steerability에도 불구 하 고 우리가 하지 좌 심 실의 모든 영역을 액세스할 수 있습니다. 그 사이트 절제 카 테 터, 적절 한 벽 접촉 되도록 pressor 센서 뿐만 아니라 가까운 전극 간격 (2-2-2), 또한이로 해결 되어야 했다.
모든 위에서 언급 한 장점, 더 정교한 방법을 가져옵니다에 불구 하 고 더 수 그리 그것은 소요입니다. 카 테 터 소음 발생 하 고 신호 해석을 매우 어렵게 만들 수 있습니다. 아티팩트는 재미 있는 전기 잠재력을 시뮬레이션 하 고 탐정을 끌다 수 있습니다. 다 극 카 필요 손상 될 수 있습니다 더 많은 케이블, 비용 시간 문제 해결 연결 방해 될 수 있습니다. 그 단점, 다 극 카 테 터, 올바르게 사용 경험이 풍부한 조사자에 의해 복잡 한 electrophysiological 절차에 대 한 매우 유용한 그리고 미래에 큰 잠재력을가지고 하는 경우에 불구 하 고 절차 시간 감소가 매우 자주 아픈 환자에 있는 불리 한 이벤트를 방지할 수 있습니다. 제공 하는 추가적인 전기 정보는 신중 하 고 사용할 수 있는 다른 매개 변수와 함께 해석 하

관상동맥 질환과 심근 경색 병 적 상태와 사망률 선진국1에 대 한 주요 원인이 남아 있습니다. 과거 경색 후 심근 흉터 낮은 전압 영역 나타내고, 따라서의 전기 전도 느리고 모양 및 매크로 재진입 회로의 유지 보수를 용이 하 게. 심 실 tachycardias (VT) 반복 입원, 제 삽입형 제 세 동기 (ICD)의 고통 스러운 충격에 대 한 책임은 따라서 하 게 삶의 질을 완화 하 고 가난한 결과2,3원인. 카 테 터 절제 특히 허 혈 성 심장 질환4에서 버몬트의 발생을 줄일 수 있습니다 및 심 실 부정맥 및 ICD (클래스 IIa B 추천)의 기본 구조적 심장 질환을 가진 환자에서 고려 되어야 한다 5. 이미 ICD 충격 으로부터 고통 심 실 부정맥으로 구조적 심장 질환 환자에 카 테 테 르 제거 것이 좋습니다 (종류 I B 추천)5. 그러나, 카 테 터 절제술은 여전히 자주 가난한 국가의 대부분 감소 된 좌 심 실 방출 분수와 여러 공동 morbidities 우려 환자의 건강을 고려 위험 절차. 또한, 흉터 및 비정상적인 잠재력 정확한 현지화 도전적 일 수 있다 하지만 절제 성공을 위해 중요. 3D 매핑 시스템 및 다중 카 테 터의 사용 전기 해부학 고밀도 매핑 허용 수 있습니다 상당히 전기 정보 수집을 용이 하 게 따라서 품질 및 3D 모델의 유효성을 향상 그리고 따라서 향상 제거 성공 및 환자 결과입니다. 지금까지, 3 다른 3D 매핑 시스템, 그것 하나는 일반적으로 VT 제거 사용 있다.입니다. 다음 프로토콜 VT 절제와 극 카 테 터의 분야에서 보다 적게 일반적인 3 D 매핑 시스템을 사용 하 여 endocardial 허 혈 성 VT 제거 하는 방법을 설명 합니다 ( 재료의 표참조) 고밀도 전기 해 부 재건을 위해.

<table><tbody><tr><td>NaVX EnSite 정밀 3D 매핑 시스템</td><td>Saint Jude Medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>EnSite 정밀 표면 전극 키트</td><td>St. Jude Medical</td><td>EN0020-P</td><td></td></tr><tr><td>암페어 RF 절제 발생기&nbsp;</td><td>St. Jude Medical</td><td>H700494</td><td></td></tr><tr><td>EP-4, 심장 자극기</td><td>St. Jude Medical</td><td>EP-4I-4-110</td><td></td></tr><tr><td>LabSystem PRO EP 녹음 시스템, v2.4a&nbsp;</td><td>Boston Scientific</td><td></td><td></td></tr><tr><td>팔극 진단 카테터, EP-XT</td><td>Bard</td><td>200797</td><td>전극 간격 2-10-2</td></tr><tr><td>최고 사극 진단 카테터</td><td>St. Jude Medical</td><td>401441</td><td>전극 간격 5-5-5</td></tr><tr><td>Agilis NxT 8.5F, 71/91cm 조종 가능한 칼집, 대형 컬</td><td>St. Jude Medical</td><td>G408324</td><td></td></tr><tr><td>BRK 경격 바늘, 98cm</td><td>St. Jude Medical</td><td></td><td></td>407206</tr><tr><td>Advisor HD 그리드 매핑 카테터, 센서 지원</td><td>St. Jude Medical</td><td>D-AVHD-DF16</td><td>전극 간격 3-3-3</td></tr><tr><td>사극 관개 팁 절제 카테터, TactiCath SE</td><td>St. Jude Medical</td><td>A-TCSE-F</td><td>전극 간격 2-2-2 압력 센서 포함</td></tr><tr><td>관개 절제용 쿨 포인트 펌프</td><td>St. Jude Medical</td><td>IBI-89003</td><td></td></tr><tr><td>쿨 포인트 튜빙 세트</td><td>세인트 주드 메디컬</td><td>85785</td><td></td></tr><tr><td>GEM, PCL 플러스 계측 연구소</td>, <td>IL Werfen, India, Pvt. Ltd.</td><td></td><td>&nbsp; 활성 응고 시간 측정 장치</td></tr><tr><td>X-ray 장비</td><td>Philips</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heartstart XL 제세동기 및 관련 패치</td><td>Philips</td><td></td><td></td></tr><tr><td>12 F Fast-Cath 칼집</td><td>St. Jude Medical</td><td>406128</td><td></td></tr><tr><td>6 F 칼집</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>5 F 칼집</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BD Floswitch&트레이드;</td><td>Becton Dickinson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Isozid&reg;-H gef&auml; RBT</td><td>노바티스</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

고밀도 전기 해 부 재건에 대 한 다중 테 및 3 차원 매핑 시스템을 사용 하 여 허 혈 성 심 실 심 박 급진의 제거

Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

허 혈 성 심장 근육 병 증 환자에서 심 실 심 박 급진 (VT)는 주로 심근 경색; 후 endocardial 흉터에서 결과 그 흉터 발생을 허용 하는 느린 전도의 영역 및 재진입 회로의 유지 보수를 나타냅니다. 카 테 터 절제 그 낮은 전압 영역의 기판 수정 하 고 따라서 그런 방법으로 흉터 조직 변경 하는 데 도움이 수 부정맥 더 이상 나타날 수 없습니다. 우려 환자의 입원 감소, 삶의 질 및 결과 상승. 따라서, VT 제거 특히 심근 경색 후 허 혈 성 심장 질환에서 endocardial 흉터 환자에 대 한 전기 생리학에 성장 하는 분야를 나타냅니다. 그러나, 심 실 심 박 급진의 절제는 전기 생리학 실험실에서 가장 어려운 절차 중 하나 남아 있다. 정확한 흉터 정의와 비정상적인 잠재력의 지역화가 제거 성공 합니다. 다음 원고는 다 극 매핑 카 테 터의 사용을 설명 합니다 및 좌 심 실의 매핑 뿐만 아니라 정확한 흉터 표현 등의 고밀도 전기 해 부 지도 만들 3 차원 (3D) 매핑 시스템 분류 한 및 매우 정확한 기판 수정 있도록 늦은 잠재력.

프로토콜 세부 카 테 터 절제 monomorphic 심 실 심 박 급진 환자의 허 혈 성 심장 질환의 이전 심근 경색 후 근 위 왼쪽된 앞쪽 하위 동맥의 폐색과에서 설명합니다. 환자는 여러 ICD 충격 배달에서 고통. 심장 transthoracic 초음파는 심각 하 게 감소 수축 기 왼쪽된 심 실 기능 (방출 분 율 30%) 큰 정점 동맥으로 보였다. VT 절제 3D 매핑 시스템을 사용 하 여 수행 되었다 ( 재료의 표참조)과 극 (16 장) steerable 매핑 카 테 터 ( 테이블의 재료, 전극 크기 1mm, 전극 간격 3-3-3 참조). 좌 심 실의 신속 하 고 정확한 electroanatomical 재건을 허용 하는 수많은 매핑 포인트의 동시 취득 ( 그림 1, 2 및 3참조). 다 극 카 테 터의 가까운 전극 간격 조각난 및 늦은 잠재력 등 중요 한 신호 탐지를 가능 했다. 추가 우 심 실에서 첫 번째 심 실 활성화에서 늦은 잠재력을 명확 하 게 구분 성과 따라서 느린 전도의 영역으로 매핑된 영역을 식별 및 따라서 발생 및 유지 보수에 관한 높은 중요성의 심 실 부정맥 ( 그림 4참조). 다 극 카 테 터와 연결할 수 있는 영역 절제 카 테 터와 함께 해결 하는 곳 (참조 테이블의 자료), 2-2-2의 가까운 전극 간격도 있다.
모든 위에서 언급 한 매핑 전략을 사용 하 여 매우 정확한 지도 수 생성, 왼쪽된 심 실 정점에 흉터 지역 및 인접 한 지역 ( 그림 1, 2 및 3, 흉터 지역 54 cm2참조). 그러나, 매핑 시간 27 분 제한 될 수 있습니다.
프로그래밍 된 심 실 자극과 절제, 동안 4 VTs의 총 유도 될 수 있다. ( 보 그림 3참조) 중 수 개입 되며 흉터의 측면 테두리 영역에서 성공적으로 녹지. 또한, 기판 수정 모든 늦은 비정상적인 잠재력 ablating 흉터를 포위 망에 의해 수행 됐다 고의 절제 사이트 속도 유도 VTs를 일치 하는 지도.
프로시저의 끝에, 아무 VT 프로시저의 시작 부분에 VTs 강화 자극 시퀀스 유도 될 수 있는. 아마도 epicardial 혈통과 버몬트만 매우 공격적 자극 유도 될 수 있습니다. 우리는 절차를 그 시점에서 중지 하기로 결정 했습니다.
설명된 방법 제거 성공 및 환자 결과 개선 하기 위해 도움이 됩니다.
<img alt="Supplementary Figure 1" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1.jpg"> 보충 그림 1: ECG 전극 위치. 앞 가슴 (촬영 및 3D 매핑 시스템8의 사용자 수첩에서 적응) 표면 ECG 전극의 위치. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Supplementary Figure 2" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2.jpg"> 보충 그림 2: 3D 매핑 시스템 패치 위치. (촬영 및 3D 매핑 시스템8의 사용자 핸드북에서 수정) 본문에 EnSite Precision™ 패치의 위치입니다. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Supplementary Figure 3" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3.jpg"> 보충 그림 3: 임상 이라는 데 요. 4 중 동안 심 실 tachycardias 유도, 길이 440 양 주기 50 mm/s 작성, <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig1.jpg"> 그림 1 : 전압 지도 범위 0.5 ~ 1.5 m v. 라오 (왼쪽) 그리고 endocardial 좌 심 실의 전압 지도의 라오스 (오른쪽) 계획. 작은 노란색 점 전기 해부학 매핑 지점을 나타냅니다. 심 실 신호 전압 0.5 아래 흉터로 정의 됩니다 (회색) mV, 0.5 및 1.5 mV (빨강에서 파랑)와 1.5 위의 정상적인 전압 사이의 낮은 전압 mV (보라색, 그림의 왼쪽에 눈금을 참조). 큰 녹색 점 늦은 잠재력을 나타냅니다. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig1large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig2.jpg"> 그림 2 : 전압 지도 범위 0.2 ~ 1.5 mV. 라오 (왼쪽)과 동일한 전압의 라오스 (오른쪽) 계획 지도, 0.2와 1.5 mV 사이 낮은 전압 범위와 함께이 시간. 상처 안에 지금 누 덕 누 덕 아직도 실용적이 고 따라서 전도 조직 note 늦은 잠재력 (녹색 점)를 사용할 수 있습니다 아마도 느린 전도의 영역을 나타내는 그 지역. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig2large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig3.jpg"> 그림 3 : 전압 제거 병 변 지도. 라오 (왼쪽) 및 endocardial 좌 심 실 (0.2와 1.5 mV 사이 낮은 전압 범위)의 전압 지도의 라오스 (오른쪽) 계획 등 제거 병 변 (큰 빨간 점). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig3large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2.jpg"> 그림 4 : 늦은 잠재력과 intracardiac electrogram. 늦은 잠재력을 기록 될 수 있는 사이트에 intracardiac electrogram. 화면;의 위에 12 리드 ECG RVAd: 카 테 터에서 오른쪽 심 실 정점; 그리드: 극 카 테 터 (16 장); CS: 관상 부 비 동에서 8 극 테. (A) 부 비 동 리듬에서. 늦은 잠재력 극 테 (빨간 화살표 표시)에 표시 되는 첫 번째 심 실 활성화 후 직접 있습니다. (B) 같은 사이트에서 RVA 자극 하는 동안. 극 테 (빨간색 화살표)에 늦은 잠재력은 지금 첫 번째 심 실 활성화에서 명확 하 게 분리 된다. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.</a>

다음 프로토콜 우리 극 카 테 터와 절차의 성공을 향상 3D 매핑 시스템 고밀도 매핑을 사용 하 여 심 실 심 박 급진 (VT) 제거 하는 방법을 제공 합니다.

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

이 방법은 심실 빈맥의 카테터 절제에 3D 매핑을 성공적으로 사용하는 방법에 대한 주요 질문에 답하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 매핑 시스템의 주요 장점은 다른 기원에 하트 비트를 자동으로 할당할 수 있으며 맵과 관련된 형태만 고려할 수 있다는 것입니다. 절차를 시작하기 전에, 12 리드 심전도에 대한 자기 접착제 심전도 전극을 표준 배열로 환자의 앞 가슴과 사지에 적용합니다.그런 다음 표면 패치, 중립 전극, 지정된 3D 매핑 시스템과 호환되는 시스템 기준 전극 및 표준 위치에서 환자의 피부에 절제 카테터를 위한 중성 전극을 적용한다. 오른쪽 쇄골 아래의 피부에 자체 접착제 제세동기 패치를 적용하고 왼쪽 심실 정점에 제세동기를 켭갑시전환합니다. 이식형 심근제세동기의 빈맥 요법을 적절한 프로그래머로 비활성화하고 75% 프로파놀을 사용하여 두 사타구니의 피부를 소독합니다.그런 다음 멸균 천으로 사타구니까지 환자를 덮습니다. 모발 보호 및 마스크를 착용하고 피하 주사로 두 사타구니에 적절한 국소 마취제를 투여하십시오. Seldinger 기술을 사용하여 왼쪽 대퇴 정맥을 통해 중앙 정맥 카테터를 도입하고 오른쪽 대퇴 정맥을 통해 5 개, 1 개, 6 및 12 개의 프랑스 카테터 칼집을 소개하십시오.오른쪽 심실 정점에 사분면 카테터를 놓고 적절한 납 보호 물질을 새벽에 놓습니다. 불소 검사를 사용하여 관상 동맥 부비동에 8극식 조종식 카테터를 삽입하고 오른쪽 대퇴 정맥을 통해 심장의 오른쪽 아트리움에 긴 조종 가능한 칼집을 소개합니다. 표준 절차에 따라 경부 천원을 수행 한 후, 형광체 제어 하에 확장기 위에 칼집을 진행하고 왼쪽 심실을 가리키며 왼쪽 심실에 긴 조종 가능한 칼집의 단부를 놓습니다.좌심실을 재구성하려면, 조향식 칼집을 통해 내막 좌심실로 다극성 카테터를 도입하고 3D 매핑 시스템을 사용하여 심실의 광범위한 해부학 및 전기 데이터를 수집합니다. 형태 일치 기능을 사용하여 원치 않는 심실 복합체를 분류하고 0.5 밀리볼트 미만의 흉터 영역의 심실 신호 전압, 0.5 밀리볼트와 1.5 밀리볼트 이상의 저전압 영역 및 1.5 밀리볼트 이상의 정상 전압 영역을 정의합니다. 두 개 이상의 구성 요소와 주어진 전극의 첫 번째 심실 작동에서 명확하게 분리된 두 번째 심실 활성화 잠재력을 가진 심실 작용 잠재력에 주의를 기울이면 이러한 잠재력을 특수 태그와 별도로 추가로 입력합니다.모든 전압이 정의된 경우 다극성 매핑 카테터를 제거하고 냉각 펌프에 연결된 센서가 있는 관개 팁 절제 카테터를 왼쪽 심실로 소개합니다. 그런 다음 절제 카테터를 사용하여 다극성 카테터를 배치하여 누락된 해부학을 추가하고 전자 해부학지도를 완료하기 위해 관심있는 영역을 확인할 수 없는 장소에서 전자 해부학 적 지점을 수집합니다. 프로그래밍된 심실 자극을 시작하기 전에 외부 제세동기가 시술 중에 언제든지 충격을 전달할 준비가 되어 있는지 확인하십시오.다음으로, 전기 생리자극기를 사용하여 카테터를 통해 500밀리초 사이클 길이의 6피트 드라이브트레인을 오른쪽 심실 정점에 넣고, 구동트레인의 마지막 자극 후 커플링 간격의 350밀리초 추가 자극을 추가합니다. 심실 빈맥이 유도되는 경우 심실 빈맥이 혈역학적으로 안정되면 오른쪽 심실 정점에 있는 카테터를 통해 활성화 매핑을 수행하십시오. 심실 자극을 프로그래밍 한 후, 허혈성 심근병증에서 잘 정의 된 흉터의 경우 기판 수정을 계속합니다.병변을 ablate하려면 절제 카테터를 사용하여 35~45와트로 관개 된 무선 주파수 절제를 시작하고 각 병변에 에너지를 적용하여 450그램의 강제 시간 일체형으로 각 병변에 에너지를 적용하여 절제 병변에 의해 흉터 부위를 둘러싸고 있습니다. 그런 다음 이전에 매핑된 모든 비정상적인 전위를 모두 포만하고 전기적으로 흥미로운 영역에서 의 페이스 매핑을 이전에 표시된 심실 빈맥에 일치시킴으로써 기판을 더욱 수정합니다. 초기 값에 비해 절제 카테터 임피던스, 카테터 온도 및 환자 혈압에 주의를 기울이면, 임피던스가 초기 값에 비해 실질적으로 떨어지거나 상승하면 즉시 절제를 중지합니다.절제 후 두 번째 프로그래밍된 심실 자극을 수행합니다. 심실 부정맥이 유도 될 수 있는 경우, 기판을 다시 평가하고 절제를 계속한다. 이 연구에서는, 상근 좌측 전방 후손 동맥의 폐색과 전방 심근 경색 후 허혈성 심장 질환을 가진 환자에서 수많은 매핑 포인트를 동시에 획득하면 좌심실의 신속하고 정밀한 전자 해부학적 재구성이 허용되었다.다극성 카테터의 근접 전극 간격은 단편화 및 후기 전위와 같은 중요한 신호를 감지할 수 있게 했습니다. 오른쪽 심실의 추가 속도는 첫 번째 심실 활성화에서 늦은 잠재력을 명확하게 분리하고, 따라서 심실 부정맥의 발생 및 유지에 관한 높은 중요성의 느린 전도 영역으로 매핑 영역을 확인했다. 이 고급 3D 매핑 시스템을 다극성 매핑 카테터 및 새로운 매핑 기능과 결합하여 매우 정밀한 전자 해부학 맵을 빠르게 생성할 수 있습니다.

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

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