Name: Monochorionic Diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 Fetoscopic 레이저 Photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: 배우세요 태아내시경 레이저 응고술을 위한 수술 훈련 모델을 사용하여 쌍둥이-쌍둥이 수혈 증후군 치료 기술을 익히는 방법. 초보 외과의사가 환자 수술 전 안전하게 기술을 연마할 수 있습니다.

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저자는 모델을 작성, 자료, 제공 및 싱가포르와 방콕에 훈련 워크샵을 촉진 도움이 사람들을 감사 하 고 싶습니다: 닥터 잉 우, 교수 멍에 Fai 선생, Sommai Viboonchart, 지 니 첸, 쎄 실 들은, 페이 황 관, 메이 랜 시, 교수 제리 켄터키 이웃 자료의 학부 의학 Siriraj 병원, 방콕, 싱가포르, 국립 대학 병원, 산부인과 부서에 의해 및 국가 의료 연구 위원회 (싱가포르)에 의해 지원 되었다 부여 NMRC/체코/043/2012.

기간 배달에서 인간 태 반의 컬렉션 Siriraj 병원 방콕에서의 Siriraj 기관 검토 위원회 (SIRB 704/2559) 싱가포르 (DSRB C/00/524) 거짓말 하지 마의 도메인 특정 검토 위원회에 의해 승인 했다. 모든 경우에, 환자는 수집 된 시료의 사용에 대 한 정보 별도 서 면된 동의 했다. 돼지 방광 싱가포르에서 지역의 정육점에서 수집 되었고 친절 기부에서 박사 잉 우 잉 (거짓말 하지 마)를 했다. 비 인간 영장류 (NHP) 반응과 했다 사육 Macaca fascicularis 보건 복지부 (싱가포르) 국립 의학 연구 위원회에서 부여 NMRC/체코/043/2012, 엄격 하 게 준수 하는 기관에서에서 수집 된 폐기물 동물 보호와 사용 위원회 (IACUC) 싱가포르 국립 대학교와 싱가포르 건강 서비스 Pte 주식 회사 (IACUC 2009-SHS-512) A에서 종류 기부 했다 / 교수 제리 찬.
1. Fetoscope 처리와 Fetoscopy 시뮬레이터를 사용 하 여 태 반 오리엔테이션 친 하 게
<ol><li>Fetoscopy 시뮬레이터와 장비 (그림 2A-C)를 설정 합니다.<ol>
<li>2.0 m m 섬유 스트레이트 fetoscope의 부분을 식별: 렌즈 (0 °, 30 °) 표준 또는 원격 눈-모자 (그림 2A); 초음파 지도 아래, 2.0 m m fetoscope (그림 2B) 함께 사용 하기 위해 양수 캐비티에 직접 삽입에 대 한 날카로운 obturator 팁 칼 집 운영 3.0 m m 더블 루멘.</li>
		<li>fetoscope 운영 칼 집에는 obturator의 제거 후 놓고 복 강경 카메라에 눈 모자를 연결 합니다. 참고:이 연속 섬유 내 시경은 반 유연 하며 운영 sheaths 구부려 질 수 있다 신중 하 게 최대 20-35 °에 앞쪽 반응과 함께 사용 하기 위해 적절 한 곡률을 제공 하기 위해 중간 축에서. 벤드 내 시경 없이 운영 칼 집. 대 한 사후와 앞쪽 반응과 다른 적합 한 fetoscopes 재료의 테이블에에서 나열 됩니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>초음파 프로브 fetoscope 삽입 동시에 조작할 수 있도록 "연산자" 근처 복 강경 타워와 초음파 기계를 정렬 합니다.<ol>
<li>단방향 밸브 포트 중 하나를 통해 물으로 테두리에 fetoscopy 시뮬레이터를 채우십시오.</li>
		<li>중 하나는 앞쪽 또는 후부 태 반 (그림 2C)를 표현 하기 위해 원하는 방향에서 플라스틱 기초에 채워진된 시뮬레이터를 배치 합니다. 참고: 시뮬레이터의 상부 표면 지금 나타냅니다 앞쪽 산 모 복 부 초음파 프로브 배치 되 고 어디는 fetoscope를 삽입 해야 합니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>"앞쪽 산 모 복 부"의 투명 한 피부에 수성 젤 곡선 초음파 프로브를 사용 하 여 시각화 fetoscopy 시뮬레이터에서 태 하. 태 반 위치와 창 옆 (앞쪽 태 반)에 대 한 그것에 fetoscope를 식별 합니다.</li>
	<li>지속적인 초음파 지도 (그림 2C) 포트를 통해 작동 칼 집에 적절 한 fetoscope를 삽입 합니다.<ol>
<li>뒤 태 반에 대 한 0 ° 연속 fetoscope와 0 ° 곡선 fetoscope를 사용 하 여 앞쪽 태 (자료 테이블)에 대 한.</li>
		<li>초음파에 의해 삽입 하 고는 fetoscope의 깊이 모니터링 하 고 보기에는 태를가지고.</li>
		<li>날카로운 릴리프 (그림 2D-F)로 비전을가지고 카메라의 초점을 조정 합니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>혈관 적도에 juxtaposed 간 트윈 멤브레인을 식별 합니다.<ol>
<li>태 반의 표면에 혈관 적도 식별 하 고 이동 엔드-투-엔드에서 체계적으로 절제에 대 한 일반적인 AVAs 식별 맥 관 구조. 참고: 이러한 anastomoses 나타납니다 chorionic 표면;에서 실행 동맥 어두운 이며 항상 정 맥 (그림 2C, E)를 통해 실행 됩니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>앞쪽 태 반, 또는 그 반대로 연습 완료 되었습니다 경우 뒤 태를 표현 하기 위해 시뮬레이터의 방향을 변경 합니다.<ol>
<li>초음파 평가, fetoscope 항목을 계획 하 고 있는 fetoscope를 삽입 하는 과정을 반복 합니다. 참고: 그리고 이렇게 태 시뮬레이터의 방향을 변경할 수 있습니다 때마다 태 반의 다양 한 위치에 대 한 fetoscopic 배치를 연습 하 고 또한 다른 (곡선, 직선) fetoscopes 테스트.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. 조직 모델 직접 Fetoscopic 항목, Seldinger 기술, 그리고 혈관의 레이저 응고의 연습에 대 한
<ol><li>조직 모델 #1-상자에 태 반<ol>
<li>방수 자물쇠 (그림 3A) 15 cm3 차원 x 18 x 35의 표준가 플라스틱 용기를 사용 하 여 상자 모델을 만듭니다.<ol>
<li>플라스틱 커버의 넓은 창 밖으로 잘라내어 초음파 투명 고무 덮개의 여백에 맞춘 "스킨" 바꿉니다. 이 fetoscope 배치를 통해 시뮬레이션 된 산 모 복 부의 앞쪽 표면을 형성 합니다. Sonographic 반향 (그림 3A-C)을 방지 하기 위해 상자 하단의 고무 라텍스 시트를 탑재 합니다.</li>
		</ol>
</li>
		<li>샘플 컬렉션에 대 한 적절 한 동의 기간 출생 후 인간의 반응과 수집 합니다. (그것은 전송 전에 노동 구의 유틸리티 룸에서 하는 최고의) 싱크대에 수돗물으로는 태 반의의 표면 세척. Placental 표면 혈액의 깨끗 한 되었는지 확인 하 고 강한 조직 관리 길이, 예를 들어, 5 cm가 위를 사용 하 여 탯을 잘라.<ol>
<li>실험실에 보조 컨테이너 봉인된 생물 비닐 봉지에 태 반 전송. 참고: 항상 태 반 및 개인 보호 장비 (일회용 장갑, 눈 보호, 등)를 사용 하 여 다른 생물 물질 처리 합니다. 적절 한 제도 윤리적 승인에에서 확인 장소가이 작업을 수행 하기 전에 합니다.</li>
			<li>컷된 쪽으로 실행 하는 혈액을 방지 하기 위해 봉합 밴드 또는 코드 테이프에 의해 탯의 자유로운 끝을 묶어. 참고: 혈관에 혈액도 도움이 됩니다-응고 레이저 연습 중에서 선박 열상 시뮬레이션.</li>
		</ol>
</li>
		<li>앞쪽 태를 시뮬레이션 하려면 제자리에 명확한 플라스틱 스레드 또는 플라스틱 그물 컨테이너의 다시 구식된 뚜껑에 태 반 수정.</li>
		<li>뒤 태를 시뮬레이션 하는 컨테이너의 하단에 고무 시트에 태를 해결 하 고 플라스틱 그물 또는 작은 무게 (그림 3B) 제자리에.</li>
		<li>수돗물으로 컨테이너를 자리에 뚜껑을 잠글.</li>
		<li>0 ° 똑바로 fetoscope 뒤 태 반 및 작동 채널, 그것의 작동 칼 집과 앞쪽 태 (자료 테이블)에 대 한 멀티 채널 0 ° 곡선 fetoscope 준비. 카메라에 눈 모자를 연결 합니다.<ol>
<li>레이저를 준비 합니다. 예를 들어 400 μ m 또는 600 μ m 레이저 섬유 다이오드 레이저를 사용 하는 경우 15-30 W에서 초기 전압을 설정 하 고 점차적으로 증가 하는 효과적인 응고에 필요한 경우.</li>
		</ol>
</li>
		<li>1.3 단계에서 설명한 대로 태의 초음파 평가 수행 합니다.<ol>
<li>태 반 무료 창 찾아 렌즈 (MCDA 태 반에 간 트윈 적도으로 예상)는 태 반의의 중심 위에 놓여 그런 곡선된 fetoscope를 삽입 하는 이전 태 반에 인접 한.</li>
			<li>후부 태 반에 대 한 직선 fetoscope 0 ° 렌즈는 태 반의의 중심에 수직으로 위치를 삽입 위치를 결정 합니다.</li>
		</ol>
</li>
		<li>"피부"에 날카로운 칼 날 찌 르 기 2-m m 절 개 하 여 직접 fetoscopic 항목을 수행 합니다. 지속적인 초음파 지도 (이것은 환자에 있는 받는 사람 쌍둥이의 sac) 액체가 채워진 컨테이너 ("amniotic sac")에 피라미드 obturator와 운영 trocar를 삽입 합니다.<ol>
<li>Fetoscope 초음파 비전 아래 느리게 전진 하 여 태 반 관통 하지 마십시오. 천천히 지속적인 초음파 비전 아래 운영 trocar에서 피라미드 obturator를 제거 합니다.</li>
			<li>이전 obturator에 의해 점유 하는 채널에서 운영 trocar로는 fetoscope의 렌즈를 신중 하 게 배치 하 고 날카로운 초점 (그림 3C)에 태 반 및 표면 맥 관 구조를가지고.</li>
		</ol>
</li>
		<li>레이저 섬유에 삽입 동작 측면 채널 및 사전 천천히 팁 nears 칼 집의 끝으로. 참고: 계속 레이저 빔 가능한 수직 대상 선박에 레이저 효과46,47을 최대화 하기 위해.<ol>
<li>운영 칼 집 넘어 약 5-10 m m 레이저 섬유 팁 사전. 참고: 레이저 팁 칼 집에서 너무 멀리 이동, 배를 괴롭히다 수 있습니다. 팁은 너무 가까이, 응고 효과 수 있습니다 (그림 3D) 손상. 레이저 섬유 팁 그릇 표면에서 2-3 m m 이며 그림 3D(노란색 화살표)를 해 고 할 때 배를 터치 하지 말아야 합니다.</li>
		</ol>
</li>
		<li>(그림 3E) 탯 줄 및 태 반 혈관 (그림 3F) 식별 합니다. placental 맥 관 구조 엔드-투-엔드 초음파와 직접 fetoscopic 비전의 조합을 사용 하 여 검토 합니다. 참고:는 fetoscope 대상 선박을 90 ° 각도로 이동 한다. 그림 3 G monochorionic 태 바 실제 monochorionic를 보여 줍니다. 발 페달을 사용 하 여 선박 또는 문 합 위치에 레이저를 발사.</li>
		<li>자동 기술 blanches 때까지 배 응고 하 고 흐름의 완전 한 중단 수행 됩니다 때까지 1-2 cm의 세그먼트를 응고 하는 것을 목표로. 선박 병합 표시 (축소) 효과적인 것으로 간주 하는 응고 창백.<ol>
<li>체계적으로 다른 placental 한쪽에서 혈관의 응고를 연습. 레이저 (따라서 "면 도" 두꺼운 과장 배 좁은 덜 혼잡된 한에) 파열을 방지 하기 위해 선박의 중심으로 주변에서 두꺼운 혈관 응으십시오. 작은 먹이 또는 응고 decongestion 및 혈관 파열 방지 큰 것 들 전에 먼저 배.</li>
		</ol>
</li>
		<li>연습 솔로몬 기술 후 개별 선박 placental dichorionisation,4849완료 응고 되어 있다. 선을 만듭니다 placental 표면에 표면 응고에 의해 레이저로 모든 개별적으로 응고 anastomoses 조인 될 때까지.</li>
	</ol></li>
	<li>조직 모델 #2-돼지 방광 "자 궁" 참고: 하이브리드 조직 모델 결합 돼지 방광과 중간 임신 인간의 태 반 또한 고려할 수 있습니다 시뮬레이션에 대 한 자료는 쉽게 사용할 수 있는 경우. 이 모델 insufflation 연습을 사용할 수 있습니다 그리고 일반적으로 다시 "자 궁"에서 액체의 제거의 fetoscopy fetoscope 삽입 Seldinger 기술 연습 하 고 혈액-얼룩진 주류 같은 합병증 발생.<ol>
<li>청소 돼지 방광을 취득. 위치 광범위 한 곡선된 경계와 함께 상단으로 cephalad 극 및 좁은 부분 낮은 꼬리 극으로 사용자 따라 이등분 수 있도록는 cephalad 국경 및 방광 열립니다 (그림 4A 형 처럼 그런 caudally, 진행 , 깨진 선). 참고: 생물학 안전 장은 개인 보호 장비를 착용 하 고 생물학 조직 처리 하기 위한 적절 한 기관 승인 인간과 동물 조직 모든 절차를 수행 합니다.</li>
		<li>작은 중간 임신 인간의 태 반 배달 또는 의학적으로 유도 된 임신 종료 후 획득 합니다. 표본 익명 적절 한 동의 달성, 확인 하십시오.</li>
		<li>태 반 (매우 얇은, 흰색 조직 태아/배꼽 표면에 부착 된)에서 과잉 양수 막 트림 조직이 위를 사용 하 여 고 하나 그것의 둘레의 주위에 (빨간 화살표, 태아 표면 바깥쪽, 모성 표면 안쪽) 태 봉합의 절반은 돼지의 방광 첫 번째 돼지 방광 (검은색 화살표)의 두 번째 절반을 봉합 (그림 4B, C) 방수 방식에서 절 개 주위.</li>
		<li>그림 4D모델 골반에서 "자 궁"을 놓습니다. 찾으시는 시뮬레이션 하거나 자 궁 앞쪽 또는 후부 태 (그림 4D).</li>
		<li>초음파 지도 (고무 피부는 초음파 투과) 하는 경우 연습 trocar 및 fetoscope의 운영 칼 집 내에서 직접 삽입.</li>
		<li>날카로운 빈 trocar 실시간 초음파 지도 양수 내 공간에 삽입을 사용 하 여 Seldinger 기술 연습. 루멘을 통해 부드러운 J 밀고 guidewire 사전 및 장소에는 정을 떠나는 로드는 확장기는 guidewire를 통해 양수 내 공간으로 guidewire 및 확장기 모두 철수 하기 전에 무딘 정을 전달 trocar를 철회. 마지막으로, (그림 4E) 정 맥을 통해 자 궁에는 fetoscope를 삽입 합니다.</li>
		<li>Fetoscopically placental 표면에 혈관을 검사 합니다. 감소 하거나 신선한 염 분으로 혈액-얼룩진 또는 혼 탁 한 액체를 대체 하 고 "링" 압력을 늘리거나 50 mL 주사기 동작 채널을 통해 액체를 추가 합니다.</li>
		<li>연습 단계 2.1.11-2.1.12에 설명 된 동일한 방식으로 혈관의 레이저 응고.</li>
		<li>기관 프로토콜에 따라 유해 물질로 모델을 삭제 합니다.</li>
	</ol></li>
</ol>3. 인간 환자에 게 모델에 배운 기술을 전송
<ol><li>MCDA 쌍둥이 임신 환자에서 태의 초음파 검사를 수행 하 고 두 태아 태 반에의 코드 삽입 지점을 식별 합니다. 참고:이 경우에 코드 중 하나 수 있습니다 삽입 MCDA 태의 여백에 가까운. 선 두 placental 코드 삽입을 상상 하 고 혈관 적도의 위치를 나타내며 특히 중요 한으로 등거리 모두 코드를 보다 작은 기증자 트윈에 가까이 있을 수 있습니다이 라인의 중간점을 결정 양수 주머니 크기 차이가입니다. 혈관 적도 선 코드에 수직으로 놓여 있습니다.</li>
	<li>Fetoscope 삽입의 사이트를 확인 합니다.<ol>
<li>이전 태 반, 태 반, 무료는 곡선된 fetoscope 조작 될 수 있습니다 렌즈 혈관 적도에 속 인 다는 태 반 조직에서의 초음파 시각화 창의 찾을.</li>
		<li>후부 태 반 혈관 적도 바로 위에 코드의 대략적인 중간에는 fetoscope를 삽입. Fetoscopic 렌즈 아래 위로 이동 하면서 연소 움직임을 사용 하 여 혈관 적도 적도, 레이저 응고에 대 한 최적의 약 90 ° 각도. 참고:이 그냥 넘어 태 polyhydramnios sac 측면의 주변 혈관 적도 측면 삽입 사이트를 요구할 수 있습니다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>잔여 anastomoses (그림 5A-C)에 대 한 평가를 태아의 배달 후 태 반 dichorionization의 완료를 확인 합니다. 앞에서 설명한44,50으로 필요한 준비 후 기증자와 받는 동맥과 정 맥 사이 구별 하는 다른 색깔된 염료와 탯 줄 혈관 주사.</li>
</ol>

저자는 공개 없다.

Fetoscopy 시뮬레이터와 조직 모델 연습 기술 SFLP에 필요한 기술 능력의 대다수를 포위 한다. 이러한 모델에 대 한 교육의 장점 초음파 프로브 및 fetoscope, 전체 따라 혈관 적도의 체계적인 시험 연습 직선과 곡선 fetoscopes 처리 친숙 동시에 처리 하는 학습 높은 충실도 MCDA 태 반, 그리고를 사용 하 여 크고 높은 흐름에 비전의 갑작스런 손실 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다 파열을 피하기 위해 정확한 기술을 학습에 anastomosing 선박 식별 하 간 트윈 막의 길이 그리고 하나 또는 두 쌍둥이의 exsanguination입니다. 추가 연습 솔로몬 기술에 사용 되는 표면 레이저 절제를 시뮬레이션 할 수 있습니다. 획득된 기술 임신 환자에서 수행 하는 프로시저에 직접 적용 됩니다. 정기적인 연습 안전 하 게 SFLP51후 트윈 빈 혈 존슨 시퀀스 (탭)의 위험을 최소화 하면서 모든 보이는 AVAs MCDA 태 반 혈관 적도에 ablating의 목표를...

종종 새로운, 최소로 침략 적인 수술 방법의 인수 사용 하 여 개인 라이브 환자에 전문 외과 의사를 관찰에서 배운다 고 결국 아래 기술 수행 전통적인 수술 견습 모델 감독1을 닫습니다. 이 영광을 모델 종종 멘토에서 개별 연수생 지식의 통로 제한 하 고 교육 자금 등 환자의 경우 부하2자원의 가용성에 크게 의존. Fetoscopic 수술 위험이 높은 최소 침 습 수술, preterm 개인에는 어머니와 태아 모두 위험 임신 중 수행의 예입니다. 어떤 수술과 마찬가지로 더 높은 합병증 비율 학습 곡선의 초기 가파른 사면에 발생 한다. 따라서, 수술 환자 결과3최적화 하는 경우의 중요 한 볼륨을 충족 시키기 위하여 가장 고위 또는 숙련 된 외과 의사에 의해 수행 일반적으로 됩니다.
좋은 fetoscopy 기술 구조 결함4,,56의 정정에 관하여도 최소 침 습 수 노력 하 고 태아 치료의 미래에 대 한 중요 하다. Fetoscopic 수술은 기술적으로 도전적인 고 환자 안전 연습 및 실제 극장 환경에서 새로운 기술을 개발와 관련 된 고유한 위험이 있다. 심지어 외과 필요한 시간과 전문성, 문제가 발생할 때, 해결 능력을 얻으려고 여러 환자에 일관 된 연습을 설립 하 고 예측 하 고 새롭고 복잡 한 절차에서 함정을 피하기 위해 본능. 일반적으로 초보자 proceduralists7와 관련 된 차선의 결과 대 한 더 적은 관용이 있다. Fetoscopic 수술의 초기 구현 중 환자 안전에 타협 하지 해야 동안는 기술과 전문성은 모든 proceduralists, 특히에 인수 하는 효율성을 향상 시키기 위해 필요는 또한 작은 임상 단위 fetoscopy 연습 시작입니다. 전통적인도 제를 보완 하는 대체 시스템의 제한 된 교육 자금 및 작은 환자가 고도로 전문화 된 절차를 지배 하는 기본 과제를 충족 하기 위해 필요 합니다. 절차적 학습 곡선을 단축 될 수 있다, 및 높은 충실도 컴퓨터 또는 전용 전통적인 멘토링 또는 먼 proctorship 및 절차 중심 단계적 학습8, 싱가포르로 동물 모델에 대 한 교육에 의해 감소 하는 합병증 9,,1011. Fetoscope 조작 팸, 혈관 적도 실제 수술을 수행 하기 전에 레이저 응고의 자궁내 방향 요원 합병증12,13을 줄일 가능성이 있다. 이 훈련 수 있습니다 현실적인 조직 모델에 마스터 기본 기술 그들은 새 연산자에 대 한 학습 곡선이 단축.
장신 자매결연 전세계 1000의 임신 당 3-5에 영향을 미치는 일정 한 주파수로 발생 하 고 monochorionic diamniotic (MCDA) placentation와 장신 쌍둥이의 75%는 현재의 약 10-15%를 복잡 하 게 TTTS 상당한 위험에 MCDA 임신, 또는 10000 출생14당 1-3. 발생률은 체 외 수정 (IVF)는 12-fold 증가 2의 주파수와 함께 증가할 것으로 예상 monozygosity15,,1617,,1819에. TTTS 깊은 intraplacental 바 통해 단방향 간 태아 혈액 흐름에서 발생합니다. 치료, 60-100% 사망률 및 태아20,,2122살아남기 위한 중요 한 병 적 수행.
선택적 fetoscopic 레이저 응고 (SFLP)만 치료 개입 fetoscopic 식별을 통해 두 쌍둥이의 구조와 잘못 된 바의 제거에 목적 이며 TTTS 단계 II-IV에에서 치료의 표준으로 간주 됩니다 (~ 모든 경우의 93%)에 < 임상으로 임신 26 주 임신 연구 경우 그것은 또한에 적용할 선택한 단계를 결정 하는 진행 중인 나 질병23,,2425. SFLP 운반의 전반적인 perinatal 생존 ~ 고급 임신 및 높은 출생의 더 높은 가능성이 70% 배달26,27 에 무게와 우수한 것으로 간주 다른 중재를 직접 정류 하는으로 병 리 TTTS28,,2930의 기본 개입 자체가 합병증 없이 하 고 레이저 치료 TTTS 되풀이와 연결 (0-16%), perinatal 사망률 (~ 35%), 그리고 장기 신경학 상 핸디캡23의 5-20%의 확률. 정확한 능력의 획득, 가파른 학습 곡선, fetoscopic 연습의 국제 표준 준수를 통해 전문성을 구축 하 고 수술 손 재주를 유지이 복잡 한 질병13에서에서 최고의 결과 제공 하기 위해 필수적입니다. ,31,,3233. 이것은 수시로 재정 및 인적 자원 및34를 얻으려고 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다 경우의 중요 한 볼륨에 의존. 설립된 태아 치료 센터는 현재 서유럽 및 북미 지역에 집중 되어 있지만 예측된 인구 붐 (그리고 따라서 새로운 임신) 아시아와 아프리카35,36에 주로 영향을 미칠 것 이다. 따라서, 이러한 낮은 리소스 인구에 태아 변칙 의무가 자궁내 치료의 발생률 증가 기대 수 있습니다. Fetoscopic 수술 등 전문된 서비스의 보급 지역 우선 순위37으로 해결 되어야 하는 문제 이다. 이 지역에 새로운 태아 치료 센터 안정적으로 그들의 지역 사회의 요구에 맞게 SFLP 서비스를 제공 해야 합니다 하지만38, 설립 된 것으로 동일한 결과 달성 하기 위해 새로운 센터를 위한 중요 한 투자 및 시간 필요 39 , 40 , 41.
자원 무거운 견습 모델에서 출발의 기술과 전문 지식을 지역 사회는 그것에 대 한 큰 수요가 많이 필요한 보급을 촉진 한다. 전통적인 외과 실습 이지만 여전히 관련 덜 많은 작은 임상 단위에 대 한 실제 시간 및 리소스 사용 하 고 한 번에 한 연수생 지식과 능력의 통과 제한. Proctorship에서 시뮬레이터 훈련은 더 넓은 규모에 적용 하 고 지식과 기술을 워크샵 및 일반 기술에 신뢰할 수 있는 조직 모델13, 훈련을 통해 여러 사람을 한 전문가에서 전달의 통로 용이 하 게 42 , 43. 그것은, 그것의 진귀 때문에 TTTS 치료 누적 되어야 그것의 결과 개선 하기 위해 높은 볼륨 태아 센터에 제안 하고있다. 그러나, 치료에 환자에 대 한 액세스를 개선 하기 위해 새로운 태아 치료 센터를 설치 하는 필요 또한 있다. 그들의 수술 결과, 즉, 그림 137에서에서 보듯이 Siriraj-거짓말 하지 마 proctorship 시스템을 유지 하기 위해 특정 지침을 준수 해야 합니다 태아 치료 센터, 국립 대학 병원에서 싱가포르 (거짓말 하지 마), 신흥 .
이 문서에서 우리는 새로운 proceduralists 기술 지도 전문가 프록터, 그리고 어떤 기술을 연습 하실 수 있습니다 아래에 사이 긴 간격 동안 수술 손 재주를 유지 하기 위해 훈련을 받을 수 있습니다 모델 기반 시스템 설명 환자입니다. 우리는 방콕에서 Siriraj 병원 및 태아 치료6,,4445시작 싱가포르에서 거짓말 하지 마 우리의 경험에서 실용적인 포인트를 공유 합니다.

<table><tbody><tr><td>태아 시뮬레이터</td><td>산부인과 병동, 산부인과 병동, Siriraj 병원, 방콕, 태국</td><td>NA.</td><td>Siriraj 태아 현미경 시뮬레이터. 방콕의 Siriraj 병원에서 생산된 단융모성 전방/후방 태반 및 문합의 맞춤형 모델.</td></tr><tr><td>광원, 카메라 및 비디오 레코더가 있는 복강경 타워</td><td>Olympus Singapore</td><td>Olympus Visera Elite 시스템(Olympus Singapore) 카메라 OTV-S190 및 중간 강도(레벨 0)로 설정된 광원 CLV-S190 및 비디오 레코더&nbsp;</td><td>태아경 및 실습 기록을 위한 복강경 타워</td></tr><tr><td>Voluson E8 초음파 기계와 4CD 프로브</td><td>GE Healthcare Singapore</td><td>GE Voluson E8; 경복부 4CD 곡선 트랜스듀서 (2-5MHz)&nbsp;</td><td>태아경 도입 및 조작 안내를 위한 초음파 시스템</td></tr><tr><td>후방 태반용 소형 직선 전진 망원경 0o (2mm)</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany</td><td>11630AA</td><td>태아경.0&deg; 렌즈, 직경 2mm, 길이 26cm, 오토클레이브 가능, 광섬유 광 투과율 통합. 작동 칼집 11630KF와 함께 사용합니다.</td></tr><tr><td>피라미드 폐쇄기가 있는 직선 작동 칼집.&nbsp;</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany</td><td>11630 KF</td><td>크기 9 Fr, 작업 채널 1mm, 11630AA와 함께 사용; 최대 400&micro의 레이저 광섬유용 작업 채널; M 코어.</td></tr><tr><td>다채널 미니어처 직선 망원경 0°C; 후방 태반을 위해 똑바로 설정</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany</td><td>11506AAK</td><td>Fetoscope. 0&deg; 렌즈, 직경 3.3mm, 길이 30cm, 30,000 픽셀, 통합 채널, 오토클레이브 가능, 광섬유 광 투과성 통합.&nbsp;</td></tr><tr><td>다채널 미니어처 직선 망원경 0&deg; 세트 곡선&nbsp; 전치태반용</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany</td><td>11508AAK</td><td>페토스코프. 0&deg; 렌즈, 직경 3.3mm, 길이 30cm, 30,000픽셀, 통합 채널, 오토클레이브 가능, 광섬유 광 투과성 통합&nbsp;</td></tr><tr><td>400um 또는 600um 레이저 섬유</td><td>Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore</td><td>S/N D60-353</td><td>레이저 광응고 시스템이 있는 Dornier 다이오드 레이저. 다이오드 (30-60 W)&nbsp;</td></tr><tr><td>레이저 섬유&nbsp;</td><td>400-600&마이크로; m 레이저 섬유</td><td>일회용 LG 유형 D01-6080-BF-0; LOT 1024/0613</td><td>제공된 세라믹 커터를 사용하여 레이저의 선명한 초점을 유지하기 위해 연소 후 응고된 섬유 끝을 다시 성형합니다.</td></tr><tr><td>초음파 투명 피부를 가진 대형 플라스틱 용기;</td><td>NA</td><td>NA입니다.</td><td>컨테이너는 방수 뚜껑이 있는 간단한 하우징 아이템으로 제자리에 고정됩니다. 사내에서 생산된 실리콘 고무 "스킨"을 통해 용기 내부의 태반을 미국에서 시각화할 수 있습니다. 혈관 레이저 응고를 위한 시뮬레이터로 사용할 수 있습니다.&nbsp;</td></tr><tr><td>돼지 방광과 작은 임신 중기 태반&nbsp;</td><td>NA</td><td>NA입니다.</td><td>동네 정육점에서 입수할 수 있습니다. 많은 양의 액체로 채워졌을 때 늘어날 수 있는 탄성 조직; 작은 인간/NHP 태반을 통합하고 레이저 응고를 위한 시뮬레이터로 사용할 수 있습니다&nbsp;</td></tr></tbody></table>

monochorionic diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 fetoscopic 레이저 photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득

Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators

Monochorionic 태 반에 arterio 정 맥 anastomoses (바)의 fetoscopic 레이저 응고 쌍둥이-쌍둥이 수혈 신드롬 (TTTS)에 대 한 치료의 표준 하지만 기술적으로 도전적인 이며 중요 한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 취득 및 유지에 필요한 수술 기술을 일관 연습, 중요 한 담당 사건은, 및 시간 필요 합니다. 현실적인 수술 시뮬레이터에 잠재적으로이 가파른 학습 곡선을 단축할 수 있다 교육과 절차 관련 기술을 동시에 습득 여러 proceduralists 수 있습니다. 여기 우리 현실 시뮬레이터 장비와 TTTS, fetoscopic 처리, 등의 수술 치료에 필요한 특정 단계 사용자 친숙 앞쪽 및 후부 태 반, 인식의 접근을 허용 하도록 설명 anastomoses, 그리고 혈관의 효율적인 응고입니다. 특히 외과 의사 모델에 연습 하 고 임상 사례에 적용할 수 있는 placental 레이저 응고에서 중요 한 기술을 설명 합니다. 이러한 모델 자료의 가용성에 따라 쉽게 적응 시킬 수 있다 고 표준 fetoscopy 장비가 필요. 이러한 훈련 시스템 전통적인 수술 견습을 보완 하 고이 임상 서비스를 제공 하는 태아 의학 단위에 대 한 유용한 에이즈를 수 있습니다.

Fetoscopy 시뮬레이터에 대 한 기본 요구 사항은 모델과 MCDA 태의 대표 모델 내에서 태 반의 초음파 시각화 수 있도록 투명 한 "스킨"입니다. 여기에 그림 시뮬레이터 Siriraj 병원 (방콕)에서 개발 되었다 그리고 중간 임신 monochorionic 태 반 (그림 1)의 실리콘 복제를 통합 하는 닫힌된 시스템. 이 모델의 일관 된 사용 한다 placental 방향 및 fetoscope 배치에서 초보자 외과 의사의 신뢰를 증가 하 고 직선과 곡선 fetoscopes의 처리를 가진 친밀을 증가. 조직 모델에 연습 태 반 혈관의 급속 한 혈관 출혈 및 파열된 혈관 같은 문제 해결 일반적인 함정 레이저 응고와 외과 의사의 친숙을 증가할 것 이다. 단일 태 monochorionic 태 반에 대 한 좋은 대체 경우 후자는 사용할 수 없습니다. 모델 (그림 2, ...

현실적인 모델에 anastomoses로 간주 지금이 절차와 관련 된 가파른 학습 곡선을 극복 경험이 적은 외과 보조 할 수 있다 태 반 monochorionic의 fetoscopic 레이저 응고에 필요한 특정 기술을 연습 트윈 트윈 수혈 증후군에 대 한 치료의 표준.

Monochorionic Diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 Fetoscopic 레이저 Photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득

Fetoscopic laser coagulation of arterio-venous anastomoses (AVA) in a monochorionic placenta is the standard of care for twin-twin transfusion syndrome ...

이 수술 교육 모델의 전반적인 목표는 초보 외과의가 쌍둥이-쌍둥이 수혈 증후군에서 선택적 태아경 레이저 광응고술에 사용되는 기술에 익숙해지고 환자에게 수술하기 전에 이러한 기술을 개선할 수 있도록 하는 것입니다. 이러한 교육 모델은 태아 외과의가 쌍둥이 수혈 증후군을 유발하는 통신 혈관의 태아 투시경 절제 기술을 연마하는 데 도움이 되도록 설계되었습니다. 이 프로세스의 주요 장점은 환자에게 접근하기 전에 전체 절차를 학습할 수 있다는 것인데, 이는 낮은 사례 부하가 중요한 제한 사항일 때 절차적 학습 곡선을 극복하는 데 도움이 됩니다.따라서 이 방법을 처음 접하는 개인은 초음파와 태아경의 이중 사용, 태반 방향 이해 및 혈관 적도 탐색에 도전하게 될 것입니다. 이러한 단계를 시각적으로 보여주는 것은 수술 전 계획의 중요성을 강조하고 수술 과정을 더 잘 이해할 수 있게 해주기 때문에 매우 중요합니다. 태아 검사 시뮬레이터 및 장비 설정부터 시작합니다.먼저 2.0mm 섬유근 직선 태아경 디자인에 주목하십시오. 0도 또는 30도이고 표준 또는 원격 눈 캡이 있는 렌즈가 있습니다. 다음으로, 3mm 이중 루멘 작동 책임자와 울트라사운드 유도에 따라 양막강에 직접 삽입되는 날카로운 폐쇄기 팁이 있습니다.작동을 위해 폐쇄기를 제거하고 fetocope를 작동 덮개에 넣어 반유연하게 만들고 내부 태반으로 구부릴 수 있습니다. 그런 다음 아이캡을 복강경 카메라에 연결합니다. 다음으로, 복강경 타워와 초음파 기계를 서로 가까이 배치하여 태아경을 작동하는 동안 초음파 프로브를 조작할 수 있도록 합니다.다음으로, 단방향 밸브 포트 중 하나를 통해 태아 내시경 시뮬레이터에 물을 가득 채웁니다. 그런 다음 필요에 따라 플라스틱 베이스에 시뮬레이터를 배치합니다. 시뮬레이터의 상부 표면은 내부 산모의 복부를 나타냅니다.이제 수성 겔과 함께 곡선형 초음파 프로브를 사용하여 태아 검사 시뮬레이터 내에서 태반을 시각화합니다. 태반의 위치와 태반경을 놓을 태반에 인접한 창을 확인합니다. 다음으로, 후방 태반에 대해 0도 직선 태아경을 선택하거나 전방 태반에 대해 0도 곡선 태아경을 선택합니다.그런 다음 지속적인 초음파 안내에 따라 포트를 통해 작동 피복에 태아경을 삽입합니다. 초음파로 태아경의 삽입과 깊이를 모니터링하고 태반을 시야에 가져옵니다. 카메라의 초점을 조정하여 시야를 더 선명한 리프로 가져옵니다.그런 다음 혈관 구조를 한쪽 끝에서 다른 쪽 끝까지 체계적으로 탐색하여 절제를 위한 일반적인 AVA를 식별합니다. 이러한 문합은 융모막 표면을 따라 달리는 것을 볼 수 있습니다. 동맥은 더 어둡고 항상 정맥을 가로질러 흐릅니다.이제 반대 방향에서 태반을 볼 수 있도록 시뮬레이터의 방향을 바꾸고 절차를 반복합니다. 이 상자 안의 태반 모델의 경우 물을 단단히 잠글 수 있는 표준 상점에서 구입한 플라스틱 용기를 사용하십시오. 플라스틱 덮개의 넓은 창을 잘라 내고 덮개 가장자리에 꿰매어진 초음파 투명 고무 스킨으로 교체하십시오.이 피부는 태아경이 배치되는 시뮬레이션된 모계 복부의 내부 표면을 형성합니다. 다음으로, 초음파 잔향을 방지하기 위해 상자 바닥을 따라 고무 라텍스 시트를 장착합니다. 산부인과 병동에서 기증된 인간 태반의 표면을 싱크대의 수돗물로 씻습니다.표면에서 모든 혈액을 청소하십시오. 그런 다음 강한 조직 가위를 사용하여 약 5cm의 관리 가능한 길이로 탯줄을 자릅니다. 다음으로, 봉합사 밴드나 면봉 테이프를 사용하여 탯줄의 다른 쪽 끝을 묶어 절단된 끝에서 피가 흘러나오지 않도록 합니다.실험실에서 내부 태반을 시뮬레이션하려면 투명한 플라스틱 실이나 플라스틱 그물로 용기의 개조된 뚜껑에 태반을 고정합니다. 후방 태반을 시뮬레이션하려면 플라스틱 그물이나 작은 추로 제자리에 고정합니다. 두 구성 중 하나를 설치한 후 용기 바닥의 고무 시트에 태반을 고정하고 용기에 수돗물을 채우고 뚜껑을 제자리에 잠급니다.다음으로, 적절한 태아경을 준비하고 작동 채널이 있는 작동 덮개입니다. 그런 다음 아이 캡을 카메라에 연결합니다. 이제 태반에 대한 초음파 검사를 수행합니다.전방 태반의 경우, 수정체가 태반의 중심 위에 놓이도록 태아경을 배치할 수 있는 창을 찾으십시오. 후방 태반의 경우, 0도 수정체가 태반 중심에 수직이 되는 태아경을 위한 창을 찾으십시오. 이제 피부를 2mm 찔러 절개하는 것부터 시작하여 직접 태아 내시경 검사를 수행합니다.그런 다음 지속적인 초음파 유도 하에 피라미드 폐쇄기가 있는 작동 투관침을 수액이 채워진 용기에 삽입하여 수용자 쌍둥이의 양막을 복제합니다. 태반을 뚫지 않으려면 태아경을 천천히 전진시킵니다. 그런 다음 작동 투관침에서 피라미드 폐쇄기를 천천히 제거합니다.다음으로, 태아경의 렌즈를 이전에 폐쇄기가 차지했던 채널의 작동 투관침에 조심스럽게 놓습니다. 그런 다음 태반과 표면 혈관 구조에 선명한 초점을 맞춥니다. 이제 레이저 광섬유를 작동측 채널에 삽입합니다.팁이 피복 끝에 가까워짐에 따라 섬유를 천천히 전진시켜 궁극적으로 작동 피복보다 5-10mm 떨어진 곳에 위치시킵니다. 레이저 팁이 너무 멀리 진행되면 혈관이 찢어질 수 있습니다. 충분히 진행되지 않으면 응고 효과가 저하될 수 있습니다.레이저 파이버 팁은 용기 표면에서 2-3mm 떨어져 있어야 하며 레이저가 발사될 때 용기에 닿지 않아야 합니다. 이제 탯줄과 태반 혈관을 확인합니다. 초음파와 태아 투시경 시력의 조합을 사용하여 태반 혈관 구조를 처음부터 끝까지 검토합니다.태아경은 대상 혈관에 대해 90도 각도를 향해야 합니다. 혈관 또는 문합에 수직일 때 발 페달을 사용하여 레이저를 발사하여 혈관 또는 문합을 응고시킵니다. 희게 될 때까지 용기를 계속 응고시키고 흐름이 완전히 중단될 때까지 1-2cm 세그먼트를 가로질러 이 작업을 수행할 것으로 예상합니다.그 후, 혈관이 평평하고 창백하게 보여야 합니다. 한쪽 태반 끝에서 다른 쪽 태반 끝까지 혈관의 응고를 체계적으로 연습합니다. 레이저는 파열을 방지하기 위해 주변에서 중앙으로 두꺼운 혈관을 응고시킵니다.두껍고 탁한 용기는 이러한 방식으로 안전하게 좁힐 수 있습니다. 또한 큰 혈관보다 먼저 작은 영양 혈관을 레이저로 응고시켜 해당 부위의 충혈을 완화하고 혈관 파열 가능성을 완화하십시오. 태아내시경 시뮬레이터의 기본 요구 사항은 모델 내 태반의 초음파 시각화가 가능한 투명한 피부와 MCDA 태반의 대표 모델입니다.이 모델을 사용하면 초보 외과 의사가 태반 방향, 태아경 배치 및 직선 및 곡선 태아경 취급에 익숙해질 수 있습니다. 외과 의사는 태반의 전체 길이를 따라 혈관을 검사하고 레이저 응고술을 수행하는 데 충분한 연습을 해야 합니다. 완전한 응고는 깊은 문합이 없는 것을 통해 분명합니다.또한 외과의는 빠른 혈관 출혈 및 혈관 파열과 같은 일반적인 위험에 익숙해질 것입니다. 이 비디오를 시청한 후에는 초음파 및 태아 투시경 보기에서 태반 방향, 혈관 적도를 탐색하기 위해 태아경을 올바르게 조작하는 방법 및 안전한 레이저 절제 기술을 잘 이해하게 될 것입니다. 이 기술을 숙달하면 제대로 수행하면 40분에서 60분 안에 완료할 수 있습니다.이 절차를 시도하는 동안 계측기와 진입점이 하나뿐이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 실수를 바로잡을 기회는 거의 없으며 잘못된 태아 내시경 배치로 인해 레이저 절제를 안전하게 완료하는 것이 불가능할 수 있습니다. 결론적으로, 초음파에 태반을 매핑하고 올바른 진입 부위를 선택하여 수술 방법을 신중하게 계획합니다.이는 환자에게 접근하기 전에 관련 모델을 연습해야 하는 가장 중요한 단계입니다.

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

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