Name: 간 정맥 압력 그라데이션 및 경정맥 간 생검의 측정 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: 학습하세요 간 정맥 압력 그라데이션(HVPG) 측정 및 경정맥 간 생검을 동시에 수행하는 방법을. 이 프로토콜은 문맥 고혈압 진단의 금기준으로 활용되어 만성 간 질환 환자의 질병 중증도와 치료 반응을 정확히 평가합니다.

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비엔나 종합 병원과 비엔나 의과 대학은 비엔나 간 혈역학 실험실을 위한 인프라를 친절하게 제공합니다. 비엔나 간 혈역학 실험실의 이전 구성원과 동료는 지속적으로 우리의 기관에서 HVPG 측정 및 경직 간 생검의 방법론을 개선하는 데 도움이 자신의 귀중한 입력에 대한 인식되어야한다. 또한 비엔나 혈역학 연구소의 필수 부분인 위장과 간과의 간호사들에게 감사드리며 환자에게 우수한 치료를 지속적으로 제공합니다.

여기에 설명 된 프로토콜은 비엔나 의과 대학의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 준수합니다.
1. 준비
<ol><li>프린터 또는 레코딩 소프트웨어에 연결된 디지털 X선 형광소시스템(도1A),모니터시스템(도1B),압력 레코더 및 트랜스듀서(도1C)및 초음파 장치(도1D)를갖춘 X선을 이용한 절차에 전념/승인된 전문실을 사용한다. 또한, 환자 벤치 옆에 멸균 작업영역(도 1E)을위한 충분한 공간이 있는지 확인하십시오.</li>
	<li>HVPG의 측정에 의해 CSPH에 대한 의심되는 향상된 만성 간 질환 (ACLD)을 가진 환자를 평가합니다. 특히, 다음 기능 중 하나를 가진 환자는 HVPG 측정을 겪을 수 있습니다: 혈전 세포성 페니아 & 150 G/L, 단면 이미징에 대한 포르토전신 담보, 비선택적 betablocker 치료, 선동, 및 절단 종양의 개시 전에 위장 식도 가변.</li>
	<li>절차에 대한 다음 위반을 사용하십시오: (i), 경정맥 혈전증으로 인한 혈관 접근의 부재, (ii) 임상적으로 명백한 출혈 장애(예를 들어, 보급된 인트라바스큘러응압), (iii) 반대측 폐렴구균, (iv) 중요한 심장 부정맥.</li>
	<li>환자가 절차의 목적과 잠재적 위험에 대해 통보 받은 후 환자가 고정되고 서면 으로 통보된 동의를 얻었습니다.</li>
	<li>절차는 전신 마취없이 수행되어야한다고 설명한다. 그러나, midazolam의 낮은 복용량 (최대 0.02 mg/kg 체중) 불안 한 환자에 게 제공 될 수 있습니다.</li>
	<li>표준 모니터 시스템을 사용하여 비침습적 동맥 혈압 측정, 맥박 산소 측정 및 전기 장술에 의해 환자의 활력 징후를 모니터링합니다.</li>
	<li>압력 가방에 멸균 식염수 용액을 사용하여 압력 트랜스듀서 세트를 플러시하십시오.</li>
	<li>압력 변환기를 교정합니다(미리 보정되지 않으면 측정을 시작하기 전에 외부 압력 참조에 대해 보정합니다(예: 13.6cmH2O가 10mm Hg와 같은 물 컬럼을 사용하여).</li>
	<li>환자의 미약선을 조준하여 트랜스듀서를 오른쪽 아트리움 수준에 놓습니다.</li>
	<li>압력 레코더/레코딩 소프트웨어를 준비하여 압력 추적을 기록할 준비를 합니다.</li>
	<li>필요한 모든 멸균 장비가 준비되어 있는지 확인하십시오(재료 표참조).</li>
	<li>환자에게 환자 벤치에 척추 위치를 가져 가도록 요청하십시오.</li>
	<li>작업자가 손과 팔뚝을 씻고 소독하십시오.</li>
	<li>수술용 캡과 얼굴 마스크, 멸균 장갑, 멸균 코트를 착용하십시오.</li>
	<li>멸균 테이블 커버를 사용하고 중앙 정맥 접근에 필요한 장비에 대한 멸균 작업 영역을 준비(그림 2A).</li>
</ol>2. 멸균 조건 하에서 중앙 정맥 접근
<ol><li>환자에게 머리를 왼쪽으로 약간 돌린 다음 소독제로 오른쪽 전방 및 측면 목 부위를 소독하도록 지시합니다.</li>
	<li>경동맥 삼각형 주위에 피부를 덮는 멸균 수건을 놓습니다.</li>
	<li>초음파 프로브(멸균 미국 프로브 커버 칼집으로 덮여 있음)를 사용하여 올바른 내부 경정맥과 적절한 천자 부위를 식별합니다.</li>
	<li>21 G 바늘로 후속 혈관 접근 부위에 침투하고 국소 마취제 (리도카인 2 %, 5 mL)를 적용합니다. 그런 다음 전체 효과를 위해 1-2 분 기다립니다.</li>
	<li>중앙 정맥 접근에 필요한 모든 재료를 준비합니다(재료 표참조).</li>
	<li>7.5 F 카테터 소개자 칼집 세트의 장비를 사용하여, 초음파 지도를 사용하여 오른쪽 내부 경정맥에 바늘을 배치하고 셀딩거 기술을 사용하여 바늘을 통해 가이드 와이어를 진행(도 3A). 참고: HVPG 측정 후 경정맥생검을 수행해야 하는 경우, 더 큰 직경 10F 간 생검 소개자 칼집 세트(추가 18G 바늘 및 가이드 와이어)를 사용해야 합니다.</li>
	<li>블레이드 11 메스를 사용하여 가이드와이어를 따라 2-3mm 절개를 하여 확장기로 로드된 혈관 접근 칼집을 쉽게 도입할 수 있습니다.</li>
	<li>확장기와 함께 로드된 혈관 접근 경피 칼집을 가이드와이어 를 통해 내부 경정맥에 삽입합니다.</li>
	<li>혈관 액세스 칼집의 가이드와이어와 확장기를 제거합니다.</li>
	<li>혈관 접근 칼집이 안정적인 내트라바스 위치에 남아 있는지 확인하고 측면쪽으로 혈관 액세스 칼집의 주입 포트를 방향을 지정(그림 3B). 참고: 봉합 이나 테이핑이 필요하지 않습니다.</li>
</ol>3. 간 정맥에 풍선 카테터의 배치
<ol><li>풍선 카테터를 간 정맥에 배치하는 데 필요한 모든 재료를 준비합니다(그림2B).</li>
	<li>콘트라스트 미디어(염료)로 풍선 카테터를 플러시하고 식염수 용액에 담근 카테터 팁으로 반복적인 부동/디플레이션으로 풍선의 무결성을 확인합니다. 기포가 발생하지 않아야 합니다. 참고: X선에 카테터 자체의 가시성에 따라, 당신은 또한 카테터의 혈관 루멘을 플러시 하기 위해 단지 멸균 식염수 또는 희석 염료를 사용할 수 있습니다.</li>
	<li>혈관 액세스 칼집에 삽입하기 전에 멸균 식염수 용액으로 외부에 풍선 카테터를 적재하십시오.</li>
	<li>열등한 카바 정맥(IVC)으로 불소 유도하에 풍선 카테터를 전진시키게 한다. 풍선 카테터의 끝을 환자의 뒤쪽으로 정렬하고 카테터의 약간의 회전은 일반적으로 오른쪽 아트리움에서 IVC로 진행할 수 있습니다. 환자에게 깊은 흡입을 지시하면 어떤 경우에는 도움이 될 수 있습니다(그림 3B).</li>
	<li>IVC에서 간 정맥으로 풍선 카테터를 진행합니다. 간 정맥과 IVC(도 3C)의접합의 의심 영역을 향해 오른쪽으로 향하는 풍선 카테터의 끝을 반복적으로 이동하여 간 정맥에 대한 액세스를 시도하십시오.</li>
	<li>카테터가 IVC로의 개구부로부터 2-4cm 거리에서 자유 간 정맥 압력(FHVP)을 반복적으로 측정할 수 있도록 안정된 위치로 진행되고, 간 정맥의 루멘에서 팽창된 풍선에 적합한 공간을 확보하여 쐐기된 간 정맥 압력(WHVP)을 기록하도록 한다.</li>
	<li>팽창된 풍선에 정맥이 팽창될 때까지 풍선(풍선 루멘내 약 2mL의 공기)과 조영제 주입(혈관 루멘내 약 5mL)을 팽창시킴으로써 정맥(wedge position)의 적절한 폐색을 확인한다(도3D).</li>
	<li>콘트라스트 미디어의 정체를 관찰하고 풍선에 의한 정맥 루멘의 폐색이 불충분하거나 정맥 맥통신의 존재로 인해 대조 매체의 세척을 배제한다. 중요한 대조 미디어 세척이 관찰되면 풍선 카테터를 재배치하십시오.</li>
	<li>풍선을 수축하고 카테터의 루멘을 식염수로 플러시합니다.</li>
</ol>4. HVPG 평가를 위한 혈역학 판독값
<ol><li>풍선 카테터의 혈관 루멘을 주입 선을 사용하여 압력 변환기와 연결합니다.</li>
	<li>간 정맥의 개구부에서 IVC에 2-4cm 풍선의 끝으로 FHVP를 기록하기 시작합니다. 곡선의 파형은 시간이 지남에 따라 변형없이 안정되어야합니다. 참고: 안정적인 값은 일반적으로 15s 이후 가져옵니다.</li>
	<li>풍선을 팽창시키고 측정이 시간이 지남에 따라 변동없이 안정적인 수평 선이 될 때까지 WHVP를 계속 기록합니다. 참고: 쐐기 압력의 안정적인 추적은 일반적으로 >40 s 후에 얻어진다.</li>
	<li>FHVG(>15s)와 WHVP(>40s)의 측정을 세 번 이상 반복하여 고품질 판독값(그림3E)을획득합니다. 참고: 단일 FHVP/WHVP 판독값 간에 ≥2mm Hg의 상당한 불일치가 관찰되는 경우 추가 측정을 얻어야 합니다. 혈역학 적기록의 각 시점에서 기침, 이동 또는 대화와 같은 잠재적인 유물의 이유를 유의하십시오.</li>
	<li>IVC에서 올바른 심방 압력(RAP)뿐만 아니라 간 정맥의 타튬 수준에서 압력을 기록합니다.</li>
	<li>녹음을 중지합니다.</li>
	<li>풍선 카테터를 제거합니다.</li>
	<li>HVPG(WHVP에서 빼는 FHVP)를 3측정의 평균으로 계산합니다. 참고: 순차적으로 획득한 HVPG 판독값 사이에 ≥2mm Hg의 상당한 차이가 있는 경우 추가 측정을 얻어야 합니다.</li>
	<li>경외생검(Step 5.1)으로 진행하거나 내부 경정맥에서 카테터 소개자 칼집을 제거한다. 참고: 뻣뻣한 가이드와이어를 삽입하면 후속 간 간 생검에 대해 동일한 간 내 위치에 도달하는 데 도움이 될 수 있습니다.</li>
	<li>멸균 거즈를 사용하여 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가하여 최소 5분 동안 가압을 가한다.</li>
</ol>5. 경질 간 생검 준비
참고: 두 개의 다른 생검 방법론은 경정맥 간 생검을 얻기 위하여 이용될 수 있습니다: 포부 (단계 6) 또는 핵심 생검 (단계 7). 먼저 어떤 시스템을 사용할지 결정한 다음 적절한 생검 바늘 소개자 칼집을 선택한 다음 5.1 에서 5.3 단계를 진행합니다. 대안적으로, 코어 TJBLX 세트의 바늘은 또한 포부 세트 (NOTE : 적절한 직경사용)에 삽입 될 수 있으며, 이는 간 정맥에 도입하기 쉬울 수있는 보다 유연한 코어 생검 시스템을 초래합니다 (참고 : 이 방법은 여기에 자세히 설명되지 않습니다).
<ol><li>각각의 경정맥간 생검(TJLBX)세트(포부 TJLBX: 도 4A-B; 코어 TJLBX: 그림 4C; 재료 의 테이블을참조하십시오).</li>
	<li>생검 바늘을 멸균 식염수로 내세울거나, 더 나은 시각화를 위한 조영제로 경정맥 포부 간 생검의 경우, 생검 을 도입한다.</li>
	<li>생검 바늘을 3.4에 기재한 것과 동일한 기술을 사용하여 간 정맥으로 생검 바늘을 도입한다.</li>
	<li>사용되는 생검 세트에 따라, 포부 TJBX에 대한 6.1 단계로 진행하거나 코어 TJBX에 대한 7.1 단계로 진행합니다.</li>
</ol>6. 경정맥 포부 간 생검
<ol><li>10mL 루어 락 주사기를 사용하여 포부를 멸균 식염수로 포부를 플러시하지만, 포부를 용이하게 하기 위해 주사기에 약 3mL을 둡니다.</li>
	<li>생검 바늘을 생검 바늘을 통해 부드럽게 전진하여 바늘의 끝이 소개자 칼집의 끝에 도달할 때까지 칼집을 소개합니다. 참고: 바늘을 전진시키면서 어떤 힘이나 빠른 움직임을 피하십시오. 환자에게 심호흡을 하도록 요청하면 생검 바늘의 쉽게 발전하기 위해 IVC와 간 정맥 사이의 각도가 감소합니다.</li>
	<li>환자에게 숨을 참아 달라고 부탁한다.</li>
	<li>10mL 루어 락 주사기를 사용하여 흡입을 적용하고 바늘을 간 parenchyma로 전진시다.</li>
	<li>흡입 (음압)을 적용하는 동안 바늘을 철회합니다.</li>
	<li>환자에게 정상적으로 호흡을 계속하도록 조언하십시오.</li>
	<li>바늘을 제거 (하지만 바늘 소개자 칼집) 간 샘플을 수확. 참고: 간 샘플은 일반적으로 주사기에 보관되며 바늘이 아닌(도 4D).</li>
	<li>충분한 간 표본이 얻을 때까지 추가 바늘 통로를 위한 6.1 에서 6.6 단계를 반복합니다.</li>
	<li>카테터 소개자 칼집에 5-10 mL의 콘트라스트 미디어를 주입하여 간 캡슐의 천포를 배제하십시오.</li>
	<li>생검 바늘 을 제거 합니다 소개자 칼 집을 제거 합니다.</li>
	<li>10F 간 생검 세트는 발멸 거즈를 사용하여 최소 5분 동안 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가한다.</li>
</ol>7. 경질 코어 간 생검
<ol><li>촬영 메커니즘이 잠길 때까지 그립을 당겨 코어 TJLBX 바늘을 로드합니다. 바늘끝이 소개자 칼집의 끝에 접근할 때까지 생검 바늘을 통해 심검 바늘을 부드럽게 전진시키십시오. 참고: 바늘을 전진시키면서 어떤 힘이나 빠른 움직임을 피하십시오.</li>
	<li>환자에게 숨을 참아 달라고 부탁한다.</li>
	<li>간 parenchyma에 바늘을 진행합니다.</li>
	<li>촬영 메커니즘의 트리거를 당겨 서 핵심 생검을 수행.</li>
	<li>환자에게 정상적으로 호흡을 계속하도록 조언하십시오.</li>
	<li>바늘을 제거 (하지만 바늘 소개자 칼집) 간 샘플을 수확. 작은 바늘은 간 견본을 제거하는 것을 도울 수 있습니다(그림 4D).</li>
	<li>충분한 간 표본이 얻어지날 때까지 추가 바늘 통로를 위한 7.1 에서 7.6 단계를 반복합니다.</li>
	<li>카테터 의 측면 포트 위에 5-10 mL의 콘트라스트 미디어를 주입하여 간 캡슐의 천포를 배제한다.</li>
	<li>생검 바늘 을 제거 합니다 소개자 칼 집을 제거 합니다.</li>
	<li>10F 간 생검 세트소개자 칼집을 제거하고 멸균 거즈를 사용하여 약 5분 동안 내부 경정맥의 혈관 삽입 부위 위에 압력을 가한다.</li>
</ol>

토마스 레이버거는 쿡 메디컬의 보조금과 자료 지원을 받았으며 W.L. 고어 & 어소시에이츠의 강의를 위한 보조금 과 명예를 받았습니다. 필립 슈바블, 마르쿠스 펙-라도사벨예비치, 마이클 트라우너는 이 원고와 관련하여 공개할 것이 없다. 마티아스 만도르퍼는 W.L. 고어 & 어소시에이츠의 강의에 대한 명예를 받았습니다.

HVPG 측정에는 상당한 자원이 필요하며 압력 추적 을 읽는 데 있어 중재 능력과 전문 지식을 갖춘 개인 교육을 받아야하지만 예후를 향상시키고 치료 결정을 안내할 수 있으므로 개인화된 의학을 용이하게 합니다. 또한, 동일한 세션에서 경전 경로를 통해 간 생검 표본을 안전하게 얻을 수 있는 기회는 고등 요양원에서 간 혈역학 실험실을 구현하는 데 찬성하는 또 다른 논쟁이다. 실제로 가이드라인은 적절한 전문 지식과 자원을 갖춘 센터에서 HVPG 측정을 지원하는2,4. 절차의 안전은 주로 내부 경정맥에 대한 혈관 접근과 관련이 있습니다. 일단 정확하게 놓이면, 남은 절차의 리스크는 무시할 수 있고 환자의 안락은 주로 간 정맥에 있는 풍선 카테터의 배치가 예상대로 더 오래 걸리는 경우에 절차의 기간에 의해 제한됩니다. 환자 보고 결과에 대한 최근 발표된 연구는 HVPG 절차가 잘 용인된다는 것을 입증하는 동안<sup class="xr...

간경변증 환자는 주로 위 또는 식도 가변1,2,3에서발진 또는 출혈과 같은 포털 고혈압(PHT)과 관련된 합병증을 일으킬 위험이 있다. 간 보상의 위험은 PHT2의정도와 관련이 있습니다. 간 정맥 간 압력 그라데이션(HVPG)의 측정은 간경변 환자에서 포털 정맥 압력을 추정하는 금본위제, 즉 부비동성 포털 고혈압4의중증도를 평가한다. HVPG≥10mm Hg는 CSPH를 정의하는 동안 ≥6mm Hg에서 9mm Hg의 HVPG는 높은 포털 압력('subclinical portal 고혈압')을 나타냅니다. 이 프로토콜은 장비 및 절차에 대한 자세한 설명을 제공하며 잠재적인 함정을 강조하고 문제 해결에 대한 조언을 제공합니다.
임상적으로, HVPG의 측정은 (i) 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위해, (ii) CSPH (HVPG ≥10mm Hg), (iii) 혈관 출혈의 1 차 또는 이차 예방에서 약리요법을안내하고,(iv) 형 간염의 위험을 평가하기 위하여, (iv) 그(것)들을 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위하여 표시된다. HVPG는 HVPG의 감소가 임상적으로 의미 있는 이점5로변환되기 때문에 간 섬유증/기능의 개선 및/또는 악화를 위한 확립된 대리 마커로 사용되며, 반면 HVPG 값이 증가된 variceal 출혈 위험6과관련이 있다. 비선택적 베타 차단제(NSBB) 또는 병인학 치료 하에 있는 환자에서 HVPG의 변화에 대한 관찰에 기초하여, HVPG의 감소는 임상적으로 관련있는것으로간주됩니다7,8.
현재까지 HVPG와 유사한 정확도로 포털 압력의 정도를 반영하는 대체 비침습적 매개 변수는 없습니다. HVPG가 실제로 포털 압력을 측정하는 '간접적' 방법이라 할지라도, 그것은 강하게 상관관계가 있어 간경변 환자에서 측정된 포털 압력을 정확하게 반영한다9. 중요한 것은, HVPG 측정은 간parenchyma10,11,12의평가량을 최대화하기 위하여 풍선 카테터를 사용하여 수행되어야 합니다. HVPG 측정은 침습적이고 자원 집약적이며 압력 판독값의 신뢰성과 타당성을 해석하는 데 내정간섭 기술과 전문 지식이 필요하지만, 이 방법은 간경변13,14,15의심변 환자에서 포털 고혈압을 진단하고 모니터링하기 위한 현재금 본위제이다.
혈소판 수와 같은 간단한 실험실 값은 CSPH의 가능성을 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 혈소판 수 또는 혈소판 수를 포함하는 비침습적 점수는 예측값(16)을제한한다. 간경변 환자에서 비장17 또는 포르토전신담보(18)를 보여주는 이미징 양식은 CSPH의 존재를 시사하지만, 실제 포털 고혈압의 정도를 정량화하는 데 는 도움이 되지 않는다. 간(19) 및/또는 비장의 엘라스토그래피와 같은 새로운 비침습적 이미징도구는 CSPH의 존재를 판결하거나 배제하는 데 유용합니다. 그러나 사용 가능한 방법 중 어느 것도 포털압력(21)의동적 변화를 직접 측정할 수 없습니다.
HVPG의 예후 가치는 여러 획기적인 연구에 의해 밑줄이 되어 왔으며, HVPG ≥10mm Hg(즉 CSPH)가 varices8의 형성을 예측하고 있으며, 포털고혈압(22)과관련된 합병증의 개발을 위해, HVPG의 각각의 위험 (약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된)감소(73) 및 제13의 혈관 성장의 각각리스크를감소시켰다. HVPG 반응은 (재발성) variceal 출혈을 방지하는 NSBs의 효과에 대한 유일한 확립 된 대리입니다. HVPG가 ≤12mm Hg의 값으로 감소하거나 NSBB 치료 중 ≥10-20% 감소하면 환자는 꽃잎 출혈로부터 보호되고 생존율이24,25증가한다. 유사하게, HVPG 반응은 또한 보상된 간경변을 가진 환자에서 선동 및 관련 합병증의발생률을감소시킵니다5,26. 여러 연구는 HVPG 유도 요법27,28,29,30,31, 32의사용을 지원하는 증거를 제공했다. 따라서 충분한 경험을 가진 센터에서 HVPG 응답은 치료 결정을 안내하여 포털 고혈압 환자를 위한 맞춤형 의학을 촉진할 수 있습니다.
더욱이, HVPG의 측정은 소라페닙33, 34,심바스타틴35,36,타우린37,또는 엠리카산38과같이 벤치에서 침대 곁으로 번역되는 간경변 및/또는 포털 고혈압에 대한 새로운 치료법의 효과를 평가하는 개념 증명 연구를 위한 대리 종점역할을 할 수 있다. 궁극적으로, HVPG의 측정은 또한 HCC39의 발달을 위한 리스크에 관하여 중요한 예후 정보를 제공할 수 있고 간 부전 후 간 부전40에대한.
HVPG를 측정하는 인프라는 중등 및 고등 요양원에서 쉽게 사용할 수 있어야 합니다. HVPG 측정 기술은 특수 교육 및 장비가 필요하기 때문에 학술 및 이식 센터가 간 혈역학 실험실을 설립하여 포털 고혈압의 최첨단 진단 및 관리를 촉진하는 것이 합리적인 것으로 보입니다. 대용량 센터는 연간 수백 개의 HVPG 측정을 수행합니다. 우리의 경험을 바탕으로, 정확한 HVPG 측정을 수행하기위한 충분한 전문 지식은 일반적으로 50-100 감독 HVPG 측정 후 얻을 수 있습니다.

<table><tbody><tr><td>10 mL Luer-Lock 주사기</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>흡인 생검 세트</td></tr><tr><td>10 mL 주사기 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Snonpyrogenic, 비독성 10 mL 주사기</td></tr><tr><td>10 F 간 생검&nbsp; 도입기 칼집 세트</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>경피적 칼집 도입기 세트 (TJBX), 10F 포트, 13cm, Check-Flo Performer 도입</td></tr>기 <tr><td>18 G 바늘 생검 도입기 속임수</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>TJBX 세트용 도입 바늘, 18 g, 6.35 cm</td></tr><tr><td>21 G 바늘</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2 "</td><td>멸균 주입 바늘, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, 국소 마취</td></tr><tr><td>3방향 채널</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Luer-Lok 연결 시스템이 있는 3방향 채널</td></tr><tr><td>7.5 F 카테터 도입부 칼집 세트</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td><td>경피 칼집 도입기 세트, 7.5 F 포트</td></tr><tr><td>흡인 TJLBX 세트</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>TJ 간 접근 및 생검 바늘 세트(흡인 세트), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm</td></tr><tr><td>풍선 카테터</td><td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG 카테터, 7F-65cm, 풍선:2.5mL, 압력 50-90 kPa, GW: 0.032"</td></tr><tr><td>Blade 11 scalpel</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 블레이드 안전 메스, 회수 가능, 일회용, 패키지당 10개의 메스</td></tr><tr><td>무딘 팁 채우기 바늘</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>멸균 뭉툭한 팁 채우기 바늘, 일회용</td></tr><tr><td>조영제(염료)</td><td>Dr. Franz K&ouml; hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia</td></tr><tr><td>Core TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>디지털 X-ray 형광 투시경 시스템</td><td>Siemens</td><td>모델 번호 07721710</td><td>ARCADIS Varic, 모바일 X-ray 형광 투시경 시스템</td></tr><tr><td>소독제 솔루션</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>안면 마스크</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>이중 양털로 만든 수술용 안면 마스크, 넥타이 포함,</td></tr><tr><td>생검 소개자 속임수 용 50개 가이드 와이어</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>표시된 스프링 와이어 가이드, TJBX 세트, 0.032", 0.81mm, 68cm</td></tr><tr><td>주입 라인</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co</td><td>REF 220010, 100m</td><td>주입 라인, 풍선 카테터와 압력 변환기 연결용 Luer-Lok</td></tr><tr><td>Lidocaine 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>국소 마취용 2% Lidocain 염산염을 포함한 멸균 바이알 Xylanest</td></tr><tr><td>Midazolame Roche</td><td></td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>진정용 Midazolam을 포함한 멸균 바이알 Dormicum</td></tr> Monitor <tr><td> </td><td>시스템 Datex-Ohmeda by GE</td><td>Type F-CMREC1</td><td>환자 모니터링 시스템</td></tr><tr><td>환자 벤치</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>모델 번호 7474.00A</td><td>X선 형광투시용 이동식 환자 벤치</td></tr><tr><td>압력 백</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>압력 주입기 백 500mL</td></tr><tr><td>압력 레코더</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Lot 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>압력 트랜스듀서</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>압 모니터링 세트 (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM</td></tr><tr><td>레코딩 소프트웨어&nbsp;</td>GE Software S/5<td>의 Datex Ohmeda</td><td>는 Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - 환자 모니터 시스템의 압력 추적을 기록하는 소프트웨어의</td>Instrumentarium Corp의 자산입니다</tr>. 멸<tr><td>균 코트</td><td>Lohmann & 라우셔 인터내셔널 GmbH & Co</td><td>REF 19351</td><td>수술 가운, 다양한 크기(예: L-130cm</td></tr><tr><td>멸균 거즈</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, 10x10cm 거즈</td><td>10 x 10cm 멸균 거즈, 패키지당 10개</td></tr><tr><td>멸균 장갑</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>젠틀 스킨 멸균 장갑, 다양한 크기, 예: 7.5</td></tr><tr><td>멸균 식염수</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0.9%, B009827 REV 03</td><td>생리학적 식염수 용액 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0</td></tr><tr><td>멸균 식염수 용기</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp; 18/10 Jonas</td><td>멸균 가능한 금속 용기 멸균 식염수</td></tr><tr><td>멸균 테이블 커버</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>테이블 커버, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>멸균 타월</td><td>BARRIER by M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>접착 OP-Towel, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>멸균 US 프로브 커버 덮개 Websinger</td><td></td><td>REF 07014</td><td>멸균 초음파 프로브 커버, 20 x 60 cm, 두 개의 sterie 접착 테이프 포함</td></tr><tr><td>뻣뻣한 가이드 와이어</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035 "-.89 mm, 180 cm, 4cm 유연한 팁</td></tr><tr><td>수술 용 캡</td><td>M&ouml의 BARRIER; lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, 색상 녹색</td><td>수술용 캡</td></tr><tr><td>초음파 장치</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>모델 M-Turbo, REF P17000-17</td><td>모바일 초음파 시스템</td></tr></tbody></table>

간 정맥 압력 그라데이션 및 경정맥 간 생검의 측정

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

여기서 우리는 경정맥성 간질환 환자에서 간 정맥압력 그라데이션(HVPG) 측정의 임상적 절차를 설명하는 상세한 프로토콜을 제공하고 있으며, 그 다음에는 경정맥생검에 대한 지침이 뒤따릅니다. 국소 마취 및 초음파 지침에 따라 카테터 소개자 칼집이 올바른 내부 경정맥에 배치됩니다. 불소 지도를 사용하여 풍선 카테터는 열등한 정맥 카바 (IVC)로 진행되어 큰 간 정맥에 삽입됩니다. 카테터의 정확하고 충분한 쐐기 위치는 풍선이 수중 간 정맥의 유출을 차단하는 동안 대비 매체를 주입하여 보장된다. 외부 압력 변환기를 보정한 후, 연속 압력 기록은 쐐기 간 정맥 압력(WHVP) 및 자유 간 정맥 압력(FHVP)의 삼중 음파 기록으로 얻어진다. FHVP와 WHVP의 차이는 HVPG라고 하며, 값≥10mm Hg는 임상적으로 유의한 포털 고혈압(CSPH)을 나타낸다. 카테터를 제거하기 전에 IVC에서 얻은 압력 판독값과 올바른 심방 압력이 기록됩니다.
마지막으로, 경정맥 간 생검은 동일한 혈관 경로를 통해 얻을 수 있습니다. 다른 시스템을 사용할 수 있습니다. 그러나, 코어 생검 바늘은 특히 cirrhotic 간을 위해, 포부 바늘 을 통해 선호됩니다. 다시 말하지만, 형광유도하에 생검 바늘 소개자 칼집은 간 정맥으로 진행된다. 다음으로, 경정맥생염 바늘은 도입자 칼집을 통해 부드럽게 진행된다: (i) 포부생검의 경우, 바늘은 포부 아래 간 판자로 진행된 다음 신속하게 제거되거나, (ii) 코어 생검의 경우, 절단 메커니즘이 parenchyma 내부에서 발동된다. 몇몇 개별적인 통로는 경추생검을 통해 충분한 간 견본을 얻기 위하여 안전하게 수행될 수 있습니다. 경험이 풍부한 손에서, 이러한 절차의 조합은 약 30-45 분 걸립니다.

잘 보존된 간 기능(즉, 암낭 또는 꽃출혈과 같은 간 변제의 병력이 없는) 측정된 HVPG 값은 정상이거나 하위 임상 포털 고혈압(HVPG 6-9mm Hg)의 범위에서 정상일 수 있다. 그러나, 보상된 환자는 VARICES 또는 간 보상 개발을 위한 증가한 리스크를 나타내는 CSPH (HVPG ≥10 mm Hg)를 개발할 수 있습니다. 차례로, 식도 또는 위 변이를 가진 환자, HVPG는 일반적으로 CSPH의 범위에, 그렇지 않은 경우 환자는 포털 정맥 혈전증또는 presinusoidal 포털 고혈압에 대한 다른 이유의 존재에 대해 평가되어야한다. 식도 변이에서 출혈의 역사를 가진 환자에서, HVPG는 일반적으로 적어도 ≥12 mm Hg입니다. 유사하게, 간경변, 즉, 포털 고혈압 성 선동으로 인한 발진을 가진 환자에서 HVPG 값은 일반적으로 적어도 ≥10mm Hg(그림3E)가될 것으로 예상된다. hVPG 값 ≥20 mm Hg출혈 및/또는 재발...

여기서, 우리는 임상적으로 중요한 포털 고혈압을 진단하기 위한 금 본위제인 간 정맥 압력 그라데이션(HVPG)의 측정을 위한 프로토콜을 제시합니다. 더욱이, 우리는 같은 세션 내에서 경정맥 간 생검을 수행하는 방법을 설명합니다.

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

진행성 만성 간 질환 환자에서 문맥 고혈압을 진단하는 것은 중요한 예후 함의를 가지고 있습니다. 중증도와 치료 반응을 평가하면 이러한 환자에 대한 개별화된 치료 접근 방식이 가능합니다. 간정맥압 구배(HVPG)의 측정은 진행성 만성 간 질환 환자의 문맥 고혈압 진단을 위한 황금 표준입니다.HVPG의 예후 가치와 HVPG 감소의 임상적 이점은 진행성 만성 간 질환의 광범위한 병인과 질병의 중증도에 걸쳐 확립되었습니다. HVPG 측정은 문맥 고혈압과 간경변의 임상 사건 발생을 주도하는 관련 병태생리학적 메커니즘 사이의 복잡한 상호 작용에 대한 중요한 통찰력을 제공합니다. 배치하기 전에 풍선 카테터를 조영제로 세척하고 카테터 팁을 식염수에 담근 상태에서 풍선을 여러 번 팽창 및 수축시켜 기구의 무결성을 확인합니다.기포가 발생하지 않아야 합니다. 카테터를 혈관 접근 덮개에 삽입하기 전에 풍선 카테터 외부를 추가 멸균 식염수로 적십니다. 형광투시의 안내에 따라 카테터를 하강 정맥(IVC)으로 전진시키고, 약간의 회전을 사용하여 카테터의 끝을 환자의 뒤쪽 쪽으로 정렬하여 우심방에서 IVC로 전진시킵니다.IVC에서 간정맥으로 카테터를 전진시키기 위해 풍선 카테터의 끝을 간정맥과 IVC의 접합부가 의심되는 부위를 향해 오른쪽으로 반복적으로 움직여 간정맥에 접근했습니다. 부풀어 오른 풍선을 위한 충분한 공간이 있는 IVC로 접합부 개구부에서 2-4cm 거리에서 자유 간 정맥압을 반복적으로 측정할 수 있는 안정적인 위치로 카테터를 전진시킵니다. 간 정맥에서 풍선 카테터의 효율적인 쐐기 위치를 확인하는 것은 신뢰할 수 있는 판독값을 얻는 데 중요합니다.이것은 염료 주입과 형광 투시법으로 확인됩니다. 정맥 폐색의 적절성을 확인하기 위해 팽창된 풍선의 원위부 간 정맥이 시각화될 수 있을 때까지 약 2ml의 공기와 약 5ml의 조영제 염료로 풍선을 팽창시킵니다. 조영제의 정지를 관찰하고 풍선에 의한 정맥내강의 불충분한 폐색 또는 션트의 존재로 인한 세척을 제외합니다.그런 다음 풍선을 수축시키고 카테터의 내강을 식염수로 씻어냅니다. 간 정맥압 구배를 평가하려면 주입 라인을 사용하여 풍선 카테터의 혈관 내강을 압력 변환기에 연결하고 간 정맥 개구부에서 IVC까지 2-4cm 길이의 풍선 끝으로 자유 간 정맥압을 기록하기 시작합니다. 자유 간 정맥압 구배 곡선의 파형은 심장 박동과 관련된 약간의 진동을 보일 수 있습니다.풍선을 팽창시키고 측정이 시간이 지남에 따라 변화 없이 안정적인 수평선이 될 때까지 쐐기 간 정맥압을 계속 기록합니다. 자유 및 쐐기 간 정맥 압력을 최소 3회 반복한 후, IVC에서 간 정맥의 골 수준과 우심방 압력의 압력을 기록합니다. 생검 절차를 시작하기 전에 생검 바늘 주입기 덮개를 멸균 식염수로 세척합니다.원활한 접근을 위해 시스템을 확인하고 풍선 카테터에 대해 입증된 대로 생검 바늘 주입기 덮개를 간 정맥으로 전진시킵니다. 생검 바늘 주입 덮개를 통해 16게이지 바늘을 간 정맥으로 부드럽게 전진시킵니다. 경경정맥코어 간 생검 바늘을 장착하려면 촬영 메커니즘이 장착될 때까지 그립을 당깁니다.핵심 생검 세트의 끝이 간 정맥의 생검 바늘 끝에 접근할 때까지 생검 바늘을 통해 핵심 생검 세트를 전진시킵니다. 환자에게 숨을 참고 핵심 생검 세트를 간 실질로 진행하도록 지시합니다. 사격 메커니즘의 방아쇠를 당겨 코어 생검을 수행하고 환자에게 정상적으로 호흡하도록 조언합니다.바늘 도입부 덮개를 제거하지 않고 바늘을 제거하고 간 샘플을 채취합니다. 모든 생검을 얻은 후 카테터 주입자 덮개 위에 5-10ml의 조영제를 주입하여 간 캡슐의 천공을 배제하고 생검 바늘 주입자 덮개를 제거합니다. 정맥류 또는 문맥고혈압성 복수가 있는 간경화 환자에서 HPVG 값은 최소 10mm 이상의 수은이 될 것으로 예상됩니다.이 예에서 연속적인 녹색 선은 기록된 수은 5mm의 자유 간 정맥압을 나타내고 불연속적인 빨간색 선은 수은 26mm의 기록된 쐐기 간 정맥압을 나타냅니다. 따라서, 이 환자에서 계산된 간정맥압 구배는 수은 21mm이며, 이는 임상적으로 유의한 문맥 고혈압을 나타냅니다.HVPG 측정 및 경경경정맥 생검의 주요 합병증은 드물며 주로 중심 정맥 접근과 관련이 있습니다. 여기에서 초음파 유도 중심 정맥 접근을 사용하면 이러한 합병증의 위험을 크게 줄일 수 있습니다.HPVG 측정의 주요 합병증 위험을 줄이기 위해서는 중심 정맥 접근 발달에 대한 적절한 교육이 중요합니다. 비침습적 검사는 CSPH 환자에서 문맥고혈압의 중증도를 평가하기에 충분히 정확하지 않으며 병인학적 및 의학적 치료 후 문맥 고혈압의 진행을 모니터링하기 위한 정확도가 제한적입니다.

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

이 영화는 생쥐의 조직 및 간 혈류 역학을 취득하는 방법을 보여줍니다. 전체의 모니터링은 중요한 파라미터, 전신 혈압, 중심 정맥압, 간동맥 유량 및 포털 정맥 압력뿐만 아니라 마우스에서 포털 유량의 획득을 포함한다.

마우스의 전신과 간장 혈 역동 학적 파라미터의 모니터링

실험 동물 연구는 임상 이식 실습의 발전에 중추적인 역할을 합니다. 돼지 정소성 간 이식 모델(OLTx)은 인간의 상태와 매우 유사하며 임상 지향적인 연구에 자주 사용됩니다. 다음 프로토콜에는 활성 porto-caval-jugular 션트를 사용하는 신뢰할 수 있는 돼지 OLTx 모델에 대한 모든 정보가 포함되어 있습니다.

활성 포르토 대정맥 션트를 사용하여 돼지 간 조달 및 동소 이식 이식의 기술

상연 hepatectomy에 대 한 연결 간 파티션 및 포털 정 맥 결 찰을 사용 하 여 빠른 간 비 대를 유도 (ALPPS) 경계선 불과하다 간 종양의 절제에 대 한 제안 되었습니다. 이 모델 급속 한 비 대에 관여 하는 메커니즘을 명료 하 고 홍보 또는 중생의 가속을 차단 하는 약물의 테스트 있습니다.

연결 간 파티션과 무대 Hepatectomy (ALPPS) 절차에 대 한 포털 정 맥 결 찰의 쥐 모델

여기는 등 포털 압력, splanchnic 혈액 흐름, 조직의 hemodynamics 포털 고혈압 증후군 쥐에 성격을 나타내기 위하여 hemodynamic 매개 변수의 침략 적인 측정을 위한 상세한 프로토콜에 설명 합니다.

포털-고혈압 증후군 Cirrhotic 쥐에서의 침입 Hemodynamic 특성화

여기 선물이 비보에간 조직에 플라즈마 응고를 실험적으로 평가 하는 프로토콜. 돼지 모델에서 미세 레이저 도플러 검사, 응고 깊이 조직학 측정, 온도 적외선 온도계와 열감지 카메라와 덕트 씰링 효과 의해 응고 사이트에서 버스트 압력에 의해 문서화 실험입니다.

플라즈마 응고는 큰 동물 모델에서 에서 Vivo에서 간 조직에의 평가

주입된 조영제 미세 기포의 저고조파 초음파 영상을 활용하여 주변 압력을 비침습적으로 추정하기 위한 프로토콜(적절한 보정 후)은 만성 간 질환이 있는 인간 환자의 예와 함께 설명됩니다.

문맥 고혈압 식별에 중점을 둔 초음파 영상을 사용한 조영 강화 저고조파 보조 압력 추정(SHAPE)

식이 유발 비알코올성 지방간 질환(NAFLD) 마우스 모델을 사용하여 NAFLD의 진행 단계를 평가하기 위한 비침습적 방법으로 새로운 생체 내 미세 컴퓨터 단층 촬영 이미징 기술의 사용을 설명하며, NAFLD 관련 간 조절 장애에 크게 관여하기 때문에 주로 간 혈관 네트워크에 초점을 맞춥니다.

비알코올성 지방간 질환의 진행을 평가하기 위한 새로운 생체 내 미세 컴퓨터 단층 촬영 이미징 기술

문맥 혈전증(PVT)은 말기 간 질환으로 인한 문맥 고혈압 환자에서 자주 발생하는 합병증입니다. 어떤 경우에는 PVT가 간 이식에 대한 금기 사항일 수 있습니다. 우리는 문맥의 주요 몸통의 완전한 폐색과 관련된 PVT 사례를 관리하기 위한 새로운 접근 방식을 개발했습니다.

간 이식에서 총 문맥 혈전증을 위한 새로운 혈전절제술 기법

현장 진료 초음파(POCUS)는 혈역학적 회로를 평가하고 정맥 울혈의 존재를 감지하는 데 자주 사용됩니다. VExUS(Venous Excess Ultrasound) 채점 시스템은 임상의가 정맥 울혈이 장기 기능 장애에 미치는 영향을 예측하는 데 도움을 주기 위해 개발되었습니다. 이 기사는 VExUS 이미지 획득 및 해석을 설명하는 것을 목표로 합니다.

Demystifying Venous Excess Ultrasound (VExUS) : 이미지 획득 및 해석

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림프와 혈관 동시 샘플링을 통한 간 수송 경로를 평가하는 포괄적인 쥐 모델

학습하세요 간 정맥 압력 그라데이션(HVPG) 측정 및 경정맥 간 생검을 동시에 수행하는 방법을. 이 프로토콜은 문맥 고혈압 진단의 금기준으로 활용되어 만성 간 질환 환자의 질병 중증도와 치료 반응을 정확히 평가합니다.

간 정맥 압력 그라데이션 및 경정맥 간 생검의 측정

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