Name: 인공와우 이식 중 Intracochlear Electrocochleography 수행 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-08T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 10 s
Description: 학습하세요 인공와우 이식 중 intracochlear electrocochleography(ECochG) 표준화 기법을 통해 내이 기능을 실시간 모니터링하는 방법을. 이 기법은 수술 결과 향상과 잔여 청각 기능 평가에 필수적입니다.

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저자는 오스트리아 MED-EL의 Marek Polak과 그의 팀에 감사를 표하고 싶습니다. 이 연구는 Inselspital Bern의 Otorhinolaryngology, 두경부 외과, CTU (Clinical trials unit) 연구 보조금 및 MED-EL 회사에서 부분적으로 자금을 지원했습니다. Georgios Mantokoudis는 스위스 국립 과학 재단 #320030_173081의 지원을 받았습니다.

이 연구는 제도적 지침 (Basec ID 2019-01578)에 따라 수행되었습니다. 비디오는 MED-EL 임플란트를 사용한 ECochG 측정 기록을 보여줍니다. 필요한 하드웨어, 소프트웨어, 시스템 설정 및 작동 중 구현은 제조업체에 따라 다를 수 있습니다. 그러나 연대순 시퀀스 및 측정 단계는 브랜드와 무관합니다. 필요한 경우 Advanced Bionics (AB) 및 Cochlear 시스템에 대한 추가 정보가 제공됩니다. 극장에 대한 설명은 외과 의사의 관점에서 제공됩니다.
1. 수술 전
<ol><li>지시<ol>
<li>청력 보존이 목표인 환자에서 ECochG 측정을 수행합니다.</li>
		<li>우리의 프로토콜은 다음과 같습니다 : 500 Hz 순수 톤, 최소 레벨 100 dB HL 및 최대 레벨 120 dB HL로 청력 임계 값보다 30 dB 높은 자극. 지속 시간 8ms의 음향 자극, 음향 자극 후 1ms부터 시작되는 ECochG 전위를 기록하기 위한 10ms 길이의 측정 창, 100회 반복으로 설정된 측정 반복을 확인하십시오. 참고: 수술 전 청력 검사에 따라 다른 주파수(예: 250 및 1000Hz)8,14도 사용할 수 있습니다. 1000Hz 이하의 자극은 상응하는 토노토픽 내 달팽이관 주파수 영역을 횡단하는 것을 피하기 위해 바람직하다(신호 진폭의 비외상성 강하를 초래함). 보다 최근의 소프트웨어 버전들은 상이한 주파수들(15)의 동기식 실시간 측정을 허용한다.</li>
	</ol>
</li>
	<li>환자의 외이도를 철저히 청소하십시오. 고막을 확인하십시오. 참고: 이어 왁스, 액체 또는 이물질을 막으면 ECochG10 동안 사운드 전송에 영향을 줄 수 있습니다. 고막은 감염의 징후없이 손상되지 않아야합니다.</li>
	<li>스테로이드의 수술 전 투여를 평가하십시오. 우리 기관에서는 수술 시작 6 시간 전에 정맥 내 투여 된 메틸 프레드니솔론 125mg을 사용합니다. 참고 : Dexamethasone은 또한 마취16,17의 전날이나 유도시 표준 임상 실습의 일부로 사용될 수 있습니다.</li>
</ol>2. 극장에서의 준비
<ol><li>ECochG 측정에 필요한 하드웨어 및 소프트웨어를 확인하십시오. 여러 제조업체의 하드웨어 및 소프트웨어 요구 사항에 대해서는 표 1 을 참조하십시오.</li>
	<li>엔지니어에게 하드 및 소프트웨어의 원활한 기능을 확인하게 합니다. 참고: 다음 방 설정이 권장됩니다: 엔지니어는 외과 의사 반대편에 자신을 배치합니다. 이러한 방식으로 측정 프로세스를 잘 모니터링하고 외과의에게 직접적인 피드백을 제공할 수 있습니다(그림 1).</li>
	<li>안면 신경의 유양돌기 부분이 대략 수평으로 흐르도록 환자의 머리를 배치하십시오. 참고 : 목은 약간 수축되고 상체는 역으로 Trendelenburg 자세로 움직입니다. 또한, 목은 약간 기울어 져 있으며, 머리는 수술을받지 않은 쪽으로 회전하여 외과 의사에게 최대한의 접근을 제공합니다.</li>
	<li>복고풍 오줌 부위 (약 3cm)에서 머리카락을 면도하십시오.</li>
	<li>안면 신경 모니터링을 설치합니다.</li>
	<li>수술 부위를 소독하고 멸균 커튼으로 덮으십시오. 참고 : 청각 운하가이 단계에 포함되어있는 것이 중요합니다. 또한, 커버는 계획된 수신기 코일 위치의 영역에서 가능한 한 얇아야 한다(송신 코일과 수신 코일 사이의 연결 문제를 피하기 위해). 이러한 이유로 얇은 커튼을 선택하고 유체 봉지를 가능한 한 낮게 놓습니다(그림 2).</li>
</ol>3. 시작하기
<ol><li>프로세서, 임플란트 및 피부 절개의 위치를 표시합니다.</li>
	<li>국소 마취 (1:200,000 에피네프린이있는 메피바카인)를 주사하십시오.</li>
	<li>외이도를 확인하고 소독제 용액의 흔적을 깨끗하게하십시오. 고막을 확인하십시오.</li>
	<li>멸균 사운드 튜브에 연결된 멸균 이어팁을 외이도 깊숙이 삽입하십시오. 참고: 이 단계는 이어팁의 변위가 제시된 음압(10)에서 상당한 강하를 초래하기 때문에 중요하다.</li>
	<li>큰 면봉을 조작 된 귀의 콘차에 넣고 귀를 앞으로 기울이십시오. 귓속 (이어팁, 사운드 튜브 및 면봉 포함)을 투명한 접착 호일로 고정하십시오. 참고: 이 기술은 이어팁과 사운드 튜브의 강한 좌굴뿐만 아니라 이어팁 변위를 방지하여 제시된 신호의 감쇠를 초래할 수 있습니다. 또한, 관개 유체와 혈액은 더 이상 외부 청각 운하로 들어갈 수 없습니다.</li>
	<li>음향 튜브를 비멸균 트랜스듀서에 연결하기 전에 엔지니어가 음향 출력의 기능을 확인하도록 요청하십시오.</li>
	<li>사운드 튜브를 엔지니어가 취급하는 멸균되지 않은 사운드 트랜스듀서에 연결합니다. 멸균되지 않은 부분을 멸균 담요로 덮으십시오. 사운드 전송 부품이 장력이 없는지 확인하십시오.</li>
</ol>4. 임플란트 수술
<ol><li>측두엽 근막까지 피부를 절개하십시오. 게으른 S 방식으로 골막의 오프셋 절개 (전방 5-10mm)를 만듭니다18. 골막을 뼈에서 해부하고 뼈 외이도와 Henle 척추를 표시하여 방향을 맞 춥니 다. 미래의 수신 코일 위의 연조직의 두께를 확인하고 필요에 따라 제조업체의 권장 사항에 따라 얇게 만듭니다. 참고 : 절개는 유양돌기 평면을 보여줄 수있을만큼 커야하며 측두엽 근육 아래의 단단한 서브 페리오 스텔스 평면에 임플란트 하우징을 수용 할 수 있어야합니다.</li>
	<li>5 mm x 5 mm 크기의 진피 지방을 수확하여 후부 tympanotomy를 밀봉하고 골막의 2-3 작은 조각 (1 mm x 1 mm)을 추후 전극의 입구 지점을 내이로 밀봉하십시오.</li>
	<li>상처 리트랙터를 놓습니다. 참고 : 리트랙터가 청각 운하의 연조직을 손상시키지 않도록하십시오. 이로 인해 삽입된 이어팁이 빠져나가 제시된 신호가 감쇠될 수 있습니다.</li>
	<li>중이와 내이에 대한 외과 적 접근을 수행하십시오.<ol>
<li>나중에 유양돌기 내의 전극을 수용하기 위해 돌출부 뒤쪽으로 유양돌기 뼈를 뚫습니다. 이 단계 동안 뼈 파테를 수확하십시오.</li>
		<li>측면 두개골 바닥을 두개골 두개골 바닥에 두개골로 표시하고 유양돌기 뼈를 개미 위의 가장 깊은 해부 지점으로 고르게 뚫습니다.</li>
		<li>측면 반원형 운하가있는 antrum을 표시하십시오.</li>
		<li>incus의 짧은 과정이 보일 때까지 뼈 외이도를 고르게 얇게 만듭니다.</li>
		<li>뼈 꼬리를 측면 반원형 운하로 천공하여 예상되는 안면 신경과 평행 한 유양돌기 끝쪽으로 뚫습니다. 신경을 표시하고, 가능하다면 chorda tympani를 표시하십시오.</li>
		<li>후부 고막 절제술을 통해 중이에 접근하십시오. 중이 공간에 도달 할 때까지 안면 신경과 화음 사이의 엉덩이 근처에서 드릴링하십시오.</li>
		<li>눈에 보이는 중이 구조 (예 : stapedius 힘줄)의 위치를 확인하십시오. ossicular 체인이 손상되지 않았는지 확인하십시오.</li>
		<li>둥근 창 틈새 시장이 시각화 될 때까지 후부 tympanotomy를 청각적으로 확대하십시오.</li>
		<li>둥근 창이 완전히 보일 때까지 둥근 창 틈새 시장의 뼈 입술을 줄이십시오.</li>
	</ol>
</li>
	<li>계획된 임플란트 하우징 위치의 영역에서 전방 단계를 드릴링합니다. 임플란트 베드 표시기를 사용하여 단계가 충분한 크기인지 확인하십시오. 전극에 대한 채널을 드릴합니다.</li>
	<li>수술 부위를 철저히 헹구고 세심한 지혈을 수행하십시오. 마지막으로, 1cm x 1cm 젤라틴 스폰지 조각을 개미에 넣으십시오. 참고 : 외과 적 관리 외에도 마취과 의사가 절차 전반에 걸쳐 혈압을 모니터링하는 것이 중요합니다 (출혈을 최소화하기 위해, 가능하다면 수축기 혈압은 100mg Hg 미만이어야합니다). 젤라틴 스폰지는 혈액 방울이나 관개 유체가 중이로 흘러 들어가는 것을 막을 것입니다.</li>
	<li>장갑을 교체하고 엔지니어가 멸균되지 않은 자극 코일을 스크럽 간호사에게 전달할 때까지 기다립니다. 간호사에게 코일을 멸균 슬리브에 포장하도록 지시하십시오.</li>
</ol>5. 삽입 및 ECochG 측정
참고 :이 시점에서 외과 의사와 엔지니어 간의 의사 소통은 중요합니다.
<ol><li>임플란트를 헹구고 이전에 만든 subperiosteal 주머니에 삽입하십시오. 뚫린 뼈 단계에 대해 안정적인 임플란트 위치를 보장하십시오. 제조업체에 따라 별도의 기준 전극을 앞쪽의 근육 하부 주머니에 넣으십시오. 임플란트의 접지 및 기준 전극 (임플란트 상단, 코일 바로 아래)이 연조직으로 잘 덮여 있는지 확인하십시오.</li>
	<li>자극 코일을 수신 코일의 자석 위에 놓습니다. 송신 코일을 앞뒤로 180° 돌려 MR 호환 자석을 정렬합니다. 엔지니어가 무선 연결(커플링 검사)을 측정할 때까지 기다립니다. 연결이 100%일 때 송신 코일을 접착 호일로 고정하여 이식 중에 코일이 변위되지 않도록 합니다.</li>
	<li>중이를 다시 검사하십시오. 중이 공간이 공기로 채워져 있는지 확인하십시오. 조심스럽게 둥근 창 멤브레인을 엽니 다. 개구부가 충분히 큰지 확인하고 실수로 주변 림프를 흡입하지 마십시오.</li>
	<li>첫 번째 전극을 둥근 창에 삽입합니다. 적용 가능한 경우 제조업체에 따라 전극을 조건화하십시오. 이제 엔지니어가 임피던스 검사를 수행할 때까지 기다립니다. 참고: 임피던스 값은 제조업체별로 다릅니다. 대략적인 가이드로서 임피던스는 10kΩ 미만이어야 합니다.</li>
	<li>청력 보존 기술(19)을 주의 깊게 따르는 동안 전극을 천천히 삽입한다. 삽입하는 동안 기술자에게 진행 상황(예: 마커, 달팽이관 내 전극 수)을 알리십시오. 또한 기술자에게 ECochG 전위를 기록하고 명확하게 전달하고, i) 신호(가장 일반적으로 CM 신호)가 있는 경우, ii) 신호가 어떻게 진화하는지, iii) 갑작스러운 신호 변화가 있는 경우 이를 기록하도록 지시합니다.<ol>
<li>MED-EL 임플란트를 사용하여 앞서설명한 단계적 절차를 7.<ol>
<li>표준 소프트웨어, 9.6 ms의 기록 창과 응축 극성을 사용합니다. 측정 지연을 1ms로 설정하고 100회 반복을 수행합니다.</li>
			<li>전극을 천천히 삽입하고 매 두 번째 또는 세 번째 전극 후에 삽입 과정을 중단하십시오 (끝까지 녹음 횟수를 늘리십시오).</li>
			<li>전극 어레이를 제자리에 고정하면서 ECochG 측정을 수행합니다. 엔지니어에게 측정이 완료되는 즉시 의사소통하도록 지시합니다. 전체 삽입에 도달할 때까지 ECochG를 반복합니다.</li>
		</ol>참고: MED-EL은 이 기사가 수락된 이후 지속적인 수술 중 측정을 가능하게 하는 새로운 소프트웨어(연구 소프트웨어 버전: Dataman Acoustic Stimulator v3.0이 장착된 Maestro)를 출시했습니다. 데모 비디오에서는이 최신 버전을 사용합니다. 소프트웨어 업데이트를 통해 수술 중 ECochG 레코딩을 수행하기 위해 단계적 전극 삽입이 더 이상 필요하지 않습니다.</li>
		<li>AB 또는 인공와우를 사용하면 전극이 8,20 이동/삽입되는 동안 교류 극성으로 ECochG 전위를 기록합니다. 엔지니어에게 가시적 인 랜드 마크를 전달하십시오 (예 : 첫 번째 임플란트 마커에 도달).</li>
	</ol></li>
	<li>ECochG 신호의 진폭 손실이 발생한 경우, 전극을 약간 후퇴시키고 측정(21)을 반복한다.</li>
	<li>완전히 삽입한 후 엔지니어가 ECochG를 계속 기록하도록 합니다. 각 수술 단계 (예 : 둥근 창 틈새 시장의 밀봉)를 전달하십시오.</li>
	<li>유양돌기 구멍 내에서 전극을 드레이프하십시오. 이전에 수확 한 지방의 작은 조각으로 둥근 창을 밀봉하십시오. 더 큰 근막 또는 골막으로 후부 tympanotomy 내의 전극을 안정화시킵니다. 뼈 파테로 뼈 채널에 전극을 삽입하십시오.</li>
	<li>엔지니어에게 임플란트의 무결성(임피던스 및 전기적으로 유발된 복합 작용 전위)을 확인하게 합니다. 나중에 삽입 후 ECochG 녹화를 계속합니다.</li>
	<li>상처 층을 닫습니다 (periosteal 층, 피하 층, 피부).</li>
	<li>사운드 튜브와 이어팁을 제거하십시오. 가능한 꼬임이나 낙담이 있는지 확인하십시오. 마지막으로 고막을 확인하십시오.</li>
</ol>

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</ol>

저자들은 선언 할 이해 상충이 없다고 선언합니다.

ECochG 측정은 이식 중 내이 기능을 모니터링하는 유망한 도구입니다. 이러한 전기 생리 학적 잠재력은 외과 의사의 평가와 햅틱 인식을 보완합니다. 그러나 측정은 사소한 것이 아니며 많은 오류의 원인이 있다는 점에 유의해야합니다. 측정 신뢰성을 높이려면 표준화된 절차가 필수적입니다. 이것은 신호의 정확한 해석의 핵심입니다.
전체 개입 중에 외과 의사와 엔지니어 간의 좋은 의사 소통은 특히 중요합니다. 또한, 시스템 설정은 음향 자극의 방해받지 않는 전송과 송수신 코일의 양호하고 안정적인 결합을 보장해야 합니다. 이전 논문에서, 우리는 임플란트 수술10 동안 ECochG 기록을 위한 표준화된 측정 프로토콜을 개발하였다. 지금까지 이 프로토콜을 적용하여 MED-EL 임플란트를 받은 12개의 수술 중 측정값을 기록했습니다.
임피던스가 낮으면 ECochG 측정을 시작합니다. 임피던스가 높으면 i) 식염수로 임플란트 포켓을 헹구고, ii) 접지 전극이 연조직으로 잘 덮여 있는지 확인하고, iii) 전극의 끝이 림프 주위액과 잘 접촉하는지 확인하십시오. 임피던스가 높게 유지되면 두 번째 또는 세 번째 전극으로 임피던스 측정을 반복하거나 전극을 달팽이관에 약간 더 깊이 삽입하십시오.
전극 삽입 중에 ECochG 신호 강하가 발생하는 경우(일반적으로 CM 진폭으로 측정됨), 예비 증거는 수술 반응이 내이 기능에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 무작위 연구에 따르면 CM 진폭이 30 % 이상 감소하면 (초기 최대 진폭과 관련된) 전극의 약간의 철수가 수술 후 잔류 청력21의 상당한 개선을 가져 오는 것으로 나타났습니다. 그러나 해로운 하락의 정의는 불분명하다. 또 다른 간행물은 0.2 μV / s (또는 그 이상)의 경사 가파른 점에서 61 % (또는 그 이상)의 CM 감소가 유의한9라고보고했다. ECochG 응답의 감소는 또한 상이한 신호 발생기의 상호작용, 달팽이관 내의 500 Hz 범위 통과, 또는 바질라 멤브레인과 전극 어레이(6,24)의 접촉과 같은 다른 원인에 기인할 수 있다.
점점 더 많은 수의 CI 후보자가 상당한 잔여 청력을 가지고 있다고 결론 지을 수 있습니다. 이 코호트에서는 CI 수술 중 및 수술 후에 음향 성분을 보존하는 것이 필수적입니다. ECochG 기록은 이식 과정에서 외과 의사에게 객관적인 피드백을 제공 할 수있는 잠재력을 가지고 있습니다. 그러나 우리는 ECochG 녹음의 변경 사항을 내이 기능과 연관시킬 수있는 시작에 불과하며 성공적인 청력 보존에 대한 지식과 이해를 향상시켜야합니다. 따라서 ECochG 녹음은 다른 내이 측정으로 보완되는 중요한 역할을 할 것입니다. 목표는 대부분의 임플란트 수용자에서 잔여 내이 기능을 보존 할 수있는 객관화 된 측정 도구를 갖추는 것입니다.

최근 몇 년 동안 인공와우에 대한 적응증이 상당히 바뀌 었습니다. 과거에는 순수한 톤 오디오 그램의 청력 손실 정도가 임플란트의 주요 지표 였지만 오늘날에는 최대 보청기 증폭에서의 음성 이해가 결정적인 요소입니다. 이것은 임플란트 후보의 인구를 변화 시켰습니다. 점점 더 자연 잔류 청력을 가진 환자 (가장 일반적으로 저주파 영역에서)는 CI를받습니다. 연구에 따르면 수술 중 및 수술 후 가능한 한 잔여 기능을 보존해야합니다. 잔여 청력이 보존된 환자는 음성 명료성 검사에서 더 잘 수행되고, 공간 인식을 증가시키며, 음악을더 자연스럽게 인식합니다1,2.
과거에는 외상성 이식이 주로 외과 의사의 평가와 햅틱 인식에 의존했습니다. 수술중 측정된 내이 전위(즉, ECochG)는 내이 기능모니터링에 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다(3,4,5,6). 그들은 수술 중 및 수술 후 내이의 기능에 대한 추가 정보를 외과 의사에게 제공 할 수 있습니다. ECochG는 음향 자극에 반응하여 달팽이관에 의해 생성된 전기생리학적 신호에 대한 일반적인 용어이다. 네 가지 신호 구성 요소가 있으며, 이는 원점에 따라 측정 할 수 있습니다. 달팽이관 마이크로포닉 (CM)은 가장 크고 가장 안정적인 신호 성분이므로 많은 연구에서 핵심 변수로 사용됩니다. 이 신호 성분의 기원은 주로 외부 모발 세포에 있습니다. 다른 신호 성분은 청각 신경 신경 포닉 (ANN, 초기 신경 반응), 복합 작용 전위 (CAP, 초기 신경 반응) 및 합산 잠재력 (모발 세포 반응)입니다.
이식 과정 동안 ECochG 신호의 과정은 내이의 상태에 대한 통찰력을 제공합니다. 수술내 ECochG 신호의 변화는 내이의 수술 후 잔류 기능(3,4,7,8,9)과 상관관계가 있을 수 있다. ECochG 신호의 측정은 간단하지 않습니다. 해석 가능한 신호는 사례 10,11의 최대20%에서 도출될 수 없습니다. 한편으로는 기록에 영향을 미치는 환자 특정 요인 (즉, 모발 세포가 기능하지 않음)이 있습니다. 반면에 수많은 기술 및 작동 관련 요소가 측정의 성공에 기여합니다. 따라서 잔여 청력만으로는 ECochG의 성공률을 설명 할 수 없습니다. 데이터를 가능한 한 안정적으로 기록하려면 이러한 측정을 위한 표준화된 절차가 중요합니다. 이를 통해 잘못된 측정을 방지하고 수술 중 데이터의 해석을 용이하게 할 수 있습니다.
필요한 청문회 문턱에 대한 명확한 합의는 없습니다. 우리의 경험에 비추어 볼 때, 재현 가능한 신호는 최대 100dB 청력 손실 (HL)의 청력 임계 값을 가진 환자에서 얻을 수 있습니다. 이 발견은 다른 저자12에 의해 확인되었습니다. 다른 연구 그룹은 80 ~ 85dB 또는 그 이상의 3,5,6,8,13,14 사이의 순수 톤 평균 (PTA)으로 ECochG 측정을 수행합니다. 이 비디오는 CI 수술 중 성공적인 인공와우 내 ECochG 측정을 수행하는 단계적 절차와 시스템 설정 과정을 보여줍니다.

<table><tbody><tr><td>MED-EL</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>임의 파형 발생기</td><td>Dataman, 영국</td><td>Dataman 531 시리즈</td><td></td></tr><tr><td>폼 이어팁</td><td>Etymotic, 미국</td><td>ER3-14</td><td></td></tr><tr><td>젤폼</td><td>화이자, 미국</td><td></td><td></td></tr><tr><td>임플란트 소프트웨어</td><td>MED-EL, 오스트리아</td><td>Maestro 8.03 AS</td><td></td></tr><tr><td>인터페이스</td><td>MED-EL, 오스트리아</td><td>MAX 프로그래밍 인터페이스</td><td></td></tr><tr><td>Max Coil S</td><td>MED-EL, 오스트리아</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Python</td><td>Python Software Foundation, 미국</td><td>v 03.08.2008</td><td></td></tr><tr><td>소프트웨어 패키지 Numpy</td><td>Python Software Foundation, 미국</td><td>v. 1.19.2</td><td></td></tr><tr><td>소프트웨어 패키지 Scipy</td><td>Python Software Foundation, 미국</td><td>v. 1.6.2</td><td></td></tr><tr><td>소프트웨어 패키지 Sklearn</td><td>Python Software Foundation, 미국</td><td>v. 0.24.2</td><td></td></tr><tr><td>멸균 슬리브</td><td>Pharma-Sept Medical Products, 이스라엘</td><td></td><td>핸드 피스 커버</td></tr><tr><td>멸균 사운드 튜브</td><td>Etymotic, USA</td><td>ER3-21</td><td></td></tr><tr><td>Transducer</td><td>Etymotic, USA</td><td>ER-3C</td><td></td></tr><tr><td>트리거 케이블 BNC 수-3.5mm 수컷</td><td>Neurospec, 스위스</td><td>NS-7345</td><td></td></tr><tr><td>Cochlear</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cochlear 프로그래밍 포드 인터페이스</td><td>Cochlear, Australia</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Coil</td><td>Cochlear, Australia</td><td>Nucleus 900 series</td><td></td></tr><tr><td>Foam 이어팁</td><td>Etymotic, USA</td><td>ER3-14</td><td></td></tr><tr><td>Naida Q90 임플란트 소프트웨어</td><td>Cochlear, Australia</td><td>v. 1.2</td><td>Cochlear Research Platform</td></tr><tr><td>Nucleus CP900 오디오 프로세서</td><td>Cochlear, 호주</td><td></td><td></td></tr><tr><td>멸균 슬리브</td><td>Pharma-Sept Medical Products, 이스라엘</td><td></td><td>핸드 피스 커버</td></tr><tr><td>멸균 사운드 튜브</td><td>Etymotic, 미국</td><td>ER3-21</td><td></td></tr><tr><td>변환기</td><td>Cochlear, 호주</td><td>EAC00 시리즈</td><td>파워 스피커 유닛</td></tr> <tr><td>AB</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>AIM 태블릿</td><td>AB, 미국</td><td>CI-6126</td><td></td></tr><tr><td>AIM 변환기</td><td>AB, 미국</td><td>CI-6129</td><td></td></tr><tr><td>오디오 프로세서</td><td>AB, USA</td><td>CI-5280-150</td><td></td></tr><tr><td>이어팁</td><td>AB, USA</td><td>AIM 커스텀</td><td></td></tr><tr><td>Naida 코일</td><td>AB, USA</td><td>CI-5315</td><td></td></tr><tr><td>Naida 코일 케이블</td><td>AB, USA</td><td>CI-5415-206</td><td></td></tr><tr><td>ONSuite 임플란트 소프트웨어</td><td>AB, USA</td><td>SoundWave 3.2</td><td></td></tr><tr><td>멸균 사운드 튜브</td><td>AB, USA</td><td>AIM 사용자 정의</td><td></td></tr></tbody></table>

인공와우 이식 중 intracochlear electrocochleography 수행

Performing Intracochlear Electrocochleography During Cochlear Implantation

전기 공와우그래피 (ECochG)는 귀의 음향 자극에 반응하여 생성 된 내이 전위를 측정합니다. 이러한 전위는 달팽이관의 잔류 기능을 반영합니다. 잔류 청력이 있는 인공와우 임플란트 후보에서 임플란트 전극은 이식 과정 동안 ECochG 반응을 직접 측정할 수 있습니다. 다양한 저자들은 수술 중 지속적인 ECochG 측정에 의해 내이 기능을 모니터링하는 능력을 설명했습니다. 수술 중 ECochG 신호를 측정하는 것은 쉽지 않습니다. 최대 20%의 경우에 해석 가능한 신호가 없습니다. 성공적인 레코딩을 위해서는 최고의 측정 신뢰성을 달성하고 가능한 함정을 피하기 위해 표준화된 절차를 권장합니다. 따라서 CI 외과 의사와 CI 기술자 간의 원활한 협력이 중요합니다. 이 비디오는 시스템 설정에 대한 개요와 CI 수술 중 인공와우 내 ECochG 측정을 수행하는 단계별 절차로 구성됩니다. 이 과정에서 외과 의사와 CI 기술자의 역할과 둘 사이의 원활한 협력이 어떻게 가능한지를 보여줍니다.

인공와우 이식 중 ECochG 측정의 경우, 신호의 재현성을 최대한 높이기 위해서는 표준화된 절차가 중요합니다. 여기서 외과의와 엔지니어가 서로 반대편에 앉아 의사 소통을 용이하게하는 설정이 제안됩니다 (그림 1). 시스템을 설정할 때 방해받지 않는 자극 전달이 중요합니다. 예를 들어, 외이도는 완전히 청소되고 깨끗해야합니다. 이어팁은 외이도 깊숙이 앉아 있어야합니다. 이어팁과 사운드 튜브가 꼬이지 않습니다. 사운드 튜브는 멸균 커버에서 눈에 띄게 작동해야하며 수술 중에 접근 할 수 있어야합니다. 리트랙터는 외이도에 영향을 미치지 않으며, 공기가 채워진 중이 공간을 확보하기 위해 삽입 과정 전에 철저한 지혈을해야합니다. 또한, 송신 코일과 수신 코일 사이의 안정적인 연결은 삽입 과정 동안 중단을 방지하는 데 중요합니다. 따라서 멸균 커튼은 가능한 한 얇아야하며 (그림 2), 수술 초기에 피부 두께를 확인해야하며 두 개의 자석을 정렬해야합니다. 또한, ECochG 측정을 시작할 때, 임플란트 하우징은 연조직으로 덮여 있어야 하며, 삽입을 계속하기 전에 임피던스를 점검해야 합니다.
이 측정 프로토콜을 사용하여 12명의 환자와 함께 측정을 수행했습니다(표 2). 이 환자들은 500Hz에서 100dB HL의 최대 청력 역치를 가졌다. PTA를 계산할 때 청력 역치의 평균은 125Hz, 250Hz 및 500Hz에서 취해졌습니다. ECochG 녹음은 500Hz에서의 음향 자극, 응축 극성 및 개별 청력 임계값보다 30dB(최소 100dB HL, 최대 120dB HL)를 사용하여 수행되었습니다. 음향 자극은 8ms의 지속 시간을 가지며, 상승/하강시간은 각각 22ms였다. 각 경우에 총 100 건의 녹음이 이루어졌습니다. 신호 처리의 경우, 파이썬을 사용하는 달팽이관 마이크로포닉 신호에 초점을 맞추었습니다. 먼저 밴드패스 필터링(버터워스, 4차 , 100Hz-3kHz 대역통과)을 전진-후진 모드로 적용했습니다. 마지막으로, ECochG 응답은 신호 대 잡음비(SNR)가 하나보다 큰 경우 유효한 것으로 간주되었습니다. SNR은 ± 평균화 방법23을 사용하여 계산하였다. SNR 추정치는 적은 수의 시대로 인해 변동합니다. 따라서, SNR 계산은 강력한 추정치를 얻기 위해 무작위 세분으로 1000회 반복된다. 측정 예는 그림 3에 나와 있습니다: ECochG 신호 진폭은 전극 9에서 최대치와 함께 증가합니다. 중간 피크 패턴은 삽입 후 측정(완전히 삽입된 전극)에서 확인할 수 있습니다. 이러한 결과를 고려할 때, 중간 피크 패턴은 12명의 피험자 중 8명에서 측정되었다. 다른 이들은 apical-peak (피험자 1, 4, 6) 또는 스타트-피크 (피험자 3)를 나타냈다.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig01.jpg"> 그림 1: 수술실 설정. 여기서 외과 의사와 엔지니어가 의사 소통을 용이하게하기 위해 서로 반대편에 앉아있는 설정이 제안됩니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig01large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig02v2.jpg"> 그림 2: 수술 전 드레이핑. 송신 코일과 수신 코일 사이에 안정적인 연결이 있는지 확인하기 위해 주의를 기울여야 합니다. (A) 얇고 멸균 된 커튼과 (B) 가능한 한 낮게 위치된 유체 백은 두 코일 사이의 거리를 단축시킵니다. 이러한 방식으로, 임플란트에 대한 양호한 연결이 달성될 수 있다. (C) 이어팁은 외이도 깊숙이 앉아 있어야 한다. (D) 큰 면봉을 사용하면 이어팁과 사운드 튜브의 강한 좌굴뿐만 아니라 이어팁 변위를 피할 수 있습니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig02large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig03.jpg"> 그림 3: 수술 중 ECochG 측정. (A) 전극 삽입 동안 및 (B) 후 ECochG 트레이스가 도시된다. A 와 B 에 대한 전극의 번호 매기기는 반대쪽 끝에서 시작됩니다. (A) 전극 팁에서 측정하고 달팽이관에 삽입된 전극의 수를 계산합니다. (b)는 팁 전극으로 시작하여 측정 전극을 번호 하나로 나타낸다. 아래 (C)는 여섯 개의 삽입된 전극으로 이식 과정 동안 촬영된 이미지이다. 약어: ECochG = 전기공와우그래피; ampl = 진폭; el = 전극. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig03large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>혈액형</td>
			<td>달팽이 관</td>
			<td>메드 엘</td>
		</tr>
<tr>
<td>컴퓨터</td>
			<td>태블릿 조준</td>
			<td>자의적</td>
			<td>자의적</td>
		</tr>
<tr>
<td>소프트웨어</td>
			<td>OMSuite</td>
			<td>달팽이관 연구 플랫폼</td>
			<td>거장</td>
		</tr>
<tr>
<td>임플란트 인터페이스</td>
			<td>오디오 프로세서, 코일 케이블</td>
			<td>오디오 프로세서, 코일 케이블</td>
			<td>코일 케이블</td>
		</tr>
<tr>
<td>인터페이스 연결</td>
			<td>프로그래밍 케이블</td>
			<td>달팽이관 프로그래밍 포드, 프로그래밍 케이블, USB</td>
			<td>맥앤터페이스, USB</td>
		</tr>
<tr>
<td>음향 자극</td>
			<td>트랜스듀서 AIM</td>
			<td>트랜스듀서 코클리어</td>
			<td>임의 파형 발생기, 트랜스듀서 어원, 트리거 케이블</td>
		</tr>
<tr>
<td>사운드 튜브</td>
			<td>관습</td>
			<td>어원</td>
			<td>어원</td>
		</tr>
<tr>
<td>이어팁</td>
			<td>관습</td>
			<td>어원</td>
			<td>어원</td>
		</tr>
</tbody></table>표 1: 세 가지 제조업체에서 ECochG 레코딩에 필요한 하드웨어 및 소프트웨어. 약어: ECochG = 전기공와우그래피.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>제목</td>
			<td>전극 (삽입된 ec)</td>
			<td>달팽이관 접근</td>
			<td>500Hz에서 사전 PT (dB HL)</td>
			<td>프리 PTA (dB HL)</td>
			<td>포스트 PT 500 Hz (dB HL)에서</td>
			<td>포스트 PTA (dB HL)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>IEC</td>
			<td>최종 SNR</td>
		</tr>
<tr>
<td>0</td>
			<td>플렉스 28 (11)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>100</td>
			<td>80</td>
			<td>115</td>
			<td>101.7</td>
			<td>8.68</td>
			<td>10</td>
			<td>2.32</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>65</td>
			<td>46.7</td>
			<td>85</td>
			<td>68.3</td>
			<td>1.22</td>
			<td>12</td>
			<td>1.22</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>65</td>
			<td>56.7</td>
			<td>110</td>
			<td>98.3</td>
			<td>2.27</td>
			<td>9</td>
			<td>0.77</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>100</td>
			<td>91.7</td>
			<td>110</td>
			<td>106.7</td>
			<td>1.35</td>
			<td>1</td>
			<td>0.95</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>100</td>
			<td>100</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>1.78</td>
			<td>12</td>
			<td>1.78</td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td>플렉스 24 (11)</td>
			<td>c</td>
			<td>70</td>
			<td>58.3</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>3.42</td>
			<td>9</td>
			<td>0.91</td>
		</tr>
<tr>
<td>6</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>80</td>
			<td>45</td>
			<td>110</td>
			<td>91.7</td>
			<td>22.9</td>
			<td>12</td>
			<td>22.9</td>
		</tr>
<tr>
<td>7</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>55</td>
			<td>53.3</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>2.9</td>
			<td>6</td>
			<td>1.43</td>
		</tr>
<tr>
<td>8</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>70</td>
			<td>70</td>
			<td>105</td>
			<td>80</td>
			<td>2.87</td>
			<td>6</td>
			<td>1.44</td>
		</tr>
<tr>
<td>9</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>55</td>
			<td>40</td>
			<td>105</td>
			<td>68.3</td>
			<td>37.8</td>
			<td>9</td>
			<td>5.3</td>
		</tr>
<tr>
<td>10</td>
			<td>플렉스 28 (11)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>65</td>
			<td>58.3</td>
			<td>100</td>
			<td>90</td>
			<td>29.14</td>
			<td>9</td>
			<td>13.5</td>
		</tr>
<tr>
<td>11</td>
			<td>플렉스 28 (12)</td>
			<td>증권 시세 표시기</td>
			<td>80</td>
			<td>78.3</td>
			<td>100</td>
			<td>85</td>
			<td>3.83</td>
			<td>6</td>
			<td>1.89</td>
		</tr>
</tbody></table>표 2: 12명의 피험자에서 CI 수술 중 ECochG 기록. 12 명의 피험자에서 CI 수술 중 ECochG 기록. IOS SNR은 삽입 중에 도달한 달팽이관 마이크로포닉 신호의 최대 SNR을 표시합니다. IEC는 이 최대 SNR에 도달한 삽입된 전극의 수를 보여줍니다. 최종 SNR은 가장 정점 위치에서 완전히 삽입된 전극의 CM 진폭을 보여줍니다. 약어: ECochG = 전기공와우그래피; C.I. = 인공와우; rw = 둥근 창; C = 달팽이관 절제술; IEC = 삽입된 전극 접점; IOS = 작동 중 신호; 정점 = 대부분의 정점 전극; 사전 = 수술 전; 포스트 = 수술 후 (4 주); PT = 순수 톤 임계치; PTA = 순수 톤 평균; SNR = 신호 대 잡음비.

전기공와우그래피(ECochG)는 음향 자극에 반응하여 생성된 내이 전위를 측정합니다. 인공와우(CI) 후보에서, 이러한 내이 전위는 임플란트 전극으로 직접 측정될 수 있다. 이 비디오에서는 CI 수술 중에 ECochG 녹화를 수행하는 방법을 체계적으로 설명합니다.

인공와우 이식 중 Intracochlear Electrocochleography 수행

Electrocochleography (ECochG) measures inner ear potentials generated in response to acoustic stimulation of the ear. These potentials reflect the ...

우리의 표준화 된 가이드 라인은 수술 내 전기 코클 그래피의 신뢰성을 높입니다. 전기공와우그래피 전위는 달팽이관의 잔류 기능을 반영하며 구현 프로세스를 모니터링하는 데 사용할 수 있습니다. 우리는 수술 중 전기 코클래그래피 측정을 수행하기위한 표준화 된 지침을 개발했습니다.이것은 이러한 측정의 신뢰성을 높이고 더 많은 양의 환자에서 내이의 상태에 대한 가상 통찰력을 제공합니다. 수술 중 전기 코클 그래피 기록을 수행하는 것은 사소한 일이 아닙니다. 전체 통합 중에 좋은 의사 소통은 매우 중요합니다.또한 시스템 설정은 방해받지 않는 사운드 전송과 수신 코일과 자극 코일 간의 양호한 결합을 보장해야 합니다. 프로세서, 임플란트 및 피부 절개의 위치를 표시하십시오. 국소 마취를 주입하십시오.외이도를 확인하고 청소하십시오. 그런 다음 고막을 검사하십시오. 다음으로, 멸균 사운드 튜브에 연결된 멸균 이어 팁을 외이도 깊숙이 삽입하십시오.큰 면봉을 조작 된 귀의 콘차에 넣고 귀를 앞으로 기울이십시오. 귀 끝, 사운드 튜브 및 면봉을 포함한 귀엽을 투명한 접착 호일로 고정하십시오. 음향 튜브를 비멸균 사운드 트랜스듀서에 연결하기 전에 음향 출력의 기능을 확인하십시오.멸균되지 않은 부분을 멸균 담요로 덮어 음향 전달 부품에 장력이 없도록 하십시오. 측두엽 근막까지 피부를 절개하십시오. periosteal 플랩의 오프셋 절개를 만듭니다.유양돌기 평면을 해부하고 뼈 외이도와 헤놀리 척추를 표시하여 방향을 맞춥니다. 꽉 조여진 서브페리오스텔스 포켓을 해부하여 나중에 임플란트 하우징을 수용합니다. 후부 tympanotomy를 봉인하기 위해 진피 지방 조각을 수확하고 두세 개의 작은 골막을 채취하여 나중에 전극의 입구 지점을 내이에 봉인하십시오.상처 리트랙터를 놓고 측면 두개골 기저부를 두개골 기저부를 두개골로 표시 한 후 후방으로 돌출부로 유양돌기 뼈를 뚫습니다. 유양돌기 뼈를 개미 위의 가장 깊은 해부 지점으로 고르게 뚫으십시오. 측면 반원형 운하로 antrum을 표시 한 다음 incus의 짧은 과정이 보일 때까지 뼈 외이도를 고르게 내십시오.뼈 코들을 예상 안면 신경과 평행한 유양돌기 끝쪽으로 측면 반원형 운하로 뚫습니다. 신경을 표시하고 가능한 경우 chorda tympani를 표시하십시오. 중이 공간에 도달 할 때까지 안면 신경과 화음 사이의 엉덩이 근처를 뚫고 후부 tympanotomy를 통해 중이에 접근하십시오.둥근 창 틈새 시장이 시각화 될 때까지 후부 tympanotomy를 청각적으로 확대하십시오. 둥근 창이 완전히 보일 때까지 둥근 창 틈새 시장의 뼈 입술을 줄이십시오. 계획된 임플란트 하우징 위치의 영역에서 전방 단계를 드릴링합니다.나중에 임플란트 전극 어레이를 수용하기 위해 유양돌기 공동의 뼈 오버행을 드릴링하십시오. 수술 부위를 철저히 헹구고 세심한 지혈을 수행하십시오. 그런 다음 코일을 멸균 슬리브에 포장하십시오.임플란트를 헹구고 이전에 해부된 서브페리오스텔스 포켓에 삽입하여 드릴링된 뼈 단계에 대해 안정적인 임플란트 위치를 확보합니다. 임플란트의 접지 및 기준 전극이 연조직으로 잘 덮여 있는지 확인하십시오. 외부 코일을 수신 코일의 자석 위에 놓습니다.송신 코일을 180도 각도로 앞뒤로 돌려 MR 호환 자석을 정렬합니다. 작동 중 모드에서 EcochG 소프트웨어를 시작합니다. 무선 연결을 측정하고 연결이 100 % 일 때 송신 코일을 접착 호일로 고정하십시오.중이를 다시 검사하고 중이 공간이 공기로 채워져 있는지 확인하십시오. 혈액이 달팽이관에 들어가는 것을 막기 위해 젤 폼 조각을 놓습니다. 둥근 창 막(round window membrane)을 엽니다.첫 번째 전극을 원형 창에 삽입한 후 임피던스 검사를 수행합니다. 기술자에게 전기 코클리그래피 전위, 신호가있는 경우, 신호가 어떻게 진화하는지, 갑작스런 신호 변화가있는 경우 기록하고 명확하게 전달하도록 지시하십시오. 작동 중 모드에서 소프트웨어를 시작하고 설정이 올바른지 확인하십시오.기록 창이 9.6밀리초인 응축 극성을 사용하고 측정 지연을 1밀리초로 설정합니다. 외과 의사가 천천히 전극을 삽입하는 동안 각 수술 단계를 전달하십시오. 동시에 기술자는 EcochG 잠재력을 지속적으로 측정합니다.전극이 완전히 삽입되자마자, 유양돌기 공동의 전극을 드레이프하고 이전에 수확된 골막의 작은 조각으로 둥근 창을 밀봉한다. 진피 지방 조각으로 후부 tympanotomy 내의 전극을 안정화하십시오. 뼈 채널에 전극을 뼈 페이트로 삽입하십시오.연속 EcochG 녹화를 중지하고 삽입 후 전환합니다. 전기 공와우를 계속 녹음하십시오. 상처를 겹겹이 닫은 후 사운드 튜브와 이어 팁을 제거하십시오.가능한 꼬임이나 이탈이 있는지 확인하십시오. 외이도와 고막을 확인하십시오. 전기공와우그래피 측정은 전극 삽입 후뿐만 아니라 동안에도 기록되었다.삽입 동안, 최대 진폭은 아홉 번째 삽입된 전극에서 기록되었다. 삽입 후, 전극 일곱에서 최대 진폭을 측정하였다. 저자들은 12 명의 환자에서 수술 중 EcochG 측정을 수행했습니다.EcochG 신호는 12 건 모두에서 얻을 수 있습니다. 시스템 설정은 음향 자극의 방해받지 않는 사운드 전송과 송신 및 수신 코일의 양호한 결합을 보장해야 합니다. 첫 번째 전극이 삽입된 후에는 임피던스 측정이 필요합니다.높은 임피던스로는 측정을 수행할 수 없습니다. 전기 인공와우그래피는 인공와우 이식 중 내이 기능을 모니터링하는 유망한 도구입니다. 이러한 전기 생리 학적 잠재력은 청력 보존 수술 중 외과 의사의 평가와 햅틱 인식을 보완합니다.

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

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