Name: 표적 신생아 심장 초음파를 사용한 신생아 집중 치료실의 혈역학적 정밀도 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-01-27T12:45:00.000+00:00
Duration: 9 min 31 s
Description: 학습하세요 신생아 중환자실에서 표적 신생아 심장 초음파(TnECHO)를 활용한 혈역학적 정밀 평가 방법을. 조산아의 심혈관 생리학을 종합적으로 분석하여 임상 의사결정을 개선하고 환자 예후를 향상시키는 핵심 기술을 습득하세요.

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내용은 전적으로 저자의 책임이며 반드시 미국 국립보건원(National Institutes of Health)의 공식 견해를 나타내는 것은 아닙니다. M.M.은 미국 국립보건원(National Institutes of Health)의 소수 민족 건강 및 건강 격차 연구소(R25MD011564 National Institute on Minority Health and Health Disparities)의 지원을 받고 있습니다.
수치, 기준값 및 훈련 권장 사항에 대한 리소스는 Ruoss et al.30, TnECHO 교육 매뉴얼(47), 신생아 혈류역학 연구 센터(Neonatal Hemodynamics Research Center, NHRC)48 및 표적 신생아 심장 초음파 애플리케이션(Targeted neonatal echocardiography application)(49)에서 채택되었습니다.

저자는 공개할 것이 없으며 이해 상충도 없습니다.

TnECHO 유도 치료는 신생아 전문의에 의한 영아의 혈역학적 불안정성에 대한 임상적 평가의 보조제로 많은 신생아 집중 치료실에서 채택되어 왔다4. 공인 교육 프로그램은 2011 ASE3에 따라 교육에 대한 역량 기반 접근 방식에 중점을 두고 개발되었습니다. 미성숙한 심혈관계의 고유한 취약성과 출생 후 전환 중 심혈관 적응의 복잡성은 혈류역학적 안정성의 주요 결정 요인이며, 이는 포괄적이고 정확한 연속 TnECHO 평가의 중요성을 강조합니다 7,31.
첫 번째 심장 초음파 연구는 미국 심장 초음파 학회(ASE) 지침에 따라 분절 접근 방식을 사용하여 심장 해부학 및 생리학의 전체 형태학적 및 혈류역학적 평가로 구성된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 소아 심장 전문의의 재수술도 12시간 이...

표적 신생아 심초음파(TnECHO)는 심근 기능, 전신 및 폐혈류, 심장 내 및 심장 외 션트를 종단적으로 평가하기 위해 병상 옆에서 심장 초음파를 사용하는 것을 말합니다1. TnECHO가 임상 결과와 통합되면 진단, 치료 개입 지침 및 치료에 대한 반응의 동적 모니터링에 중요한 정보를 제공할 수 있습니다2. TnECHO는 환자의 임상 상태에 대한 생리학적 통찰력을 보완하고 제공할 수 있는 혈류역학 정보를 획득하여 정확한 심혈관 치료를 제공하는 것을 목표로 특정 임상 질문에 대한 응답으로 훈련된 신생아 전문의가 자주 수행합니다3. 지난 10-15년 동안 TnECHO 서비스는 호주, 뉴질랜드, 유럽 및 북미의 여러 3차 신생아 집중 치료실(NICU)에 통합되었으며, 특히 복잡한 고시력 사례 관리에 통합되었습니다 4,5,6,7,8. 현재까지 미국에는 훈련된 실무자가 TnECHO 서비스를 제공하는 8개의 센터가 있으며 신생아 혈류역학 연구와 관련된 센터의 수가 증가하고 있습니다. 또한, 미국심장초음파학회(ASE)에 신생아 혈류역학 및 TnECHO SIG(Special Interest Group)의 설립은 소아 심장학과의 학문적 협력을 강화하고 이 분야의 추가 성장을 위한 강력한 정치적 기반을 마련합니다9.
신생아 혈류역학 교육은 교육을 받은 개인이 높은 수준의 영상 촬영을 달성하고 포괄적인 심혈관 의사 결정을 제공할 수 있도록 설계되었습니다. 2011년, 유럽 및 북미 전문 기관에서 승인한 TnECHO에 대한 교육 권장 사항이 발표되었습니다3. 현재 50명 이상의 북미 신생아 전문의가 TnECHO에 대한 공식 교육을 이수했습니다. 주목할 점은 혈류역학 임상의의 50% 이상이 이 분야의 떠오르는 학술 리더로 간주된다는 것인데, 이는 예상하지 못했지만 정식 교육의 절실한 이점입니다. 그림 1 은 혈류역학 교육 및 인증을 요약한 것입니다.
TnECHO 서비스의 필수 요소에는 전용 심초음파기에 대한 액세스가 포함됩니다. 이를 통해 이미지 획득을 위한 즉각적인 가용성이 보장되고 종단적 추적 관찰이 가능합니다(그림 2 및 그림 3). 데이터베이스/이미지 아카이브에는 심초음파 연구소 인증을 위한 사회 간 위원회(Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories)10의 권장 사항에 따라 비디오 품질 저하 없이 즉각적인 재생, 표준화된 보고서 및 장기 저장을 제공할 수 있는 기능이 포함되어야 합니다. 표준 TnECHO에는 신생아 기간 동안 복잡한 심혈관 생리학을 종합적으로 평가할 수 있는 주요 측정이 포함되어 있습니다. 여기에는 좌심실(LV) 기능, 우심실(RV) 기능, 심낭 션트(심방 수준 션트 및 유관 수준 션트), 동맥관(PDA), 우심실 수축기 압력(RVSp)/폐동맥(PA) 압력, 전신 및 폐혈류, 심낭액의 존재, 혈전 및 중심선 위치가 포함됩니다. 표 1 은 이러한 측정을 위한 일부 데이터를 획득하는 데 사용되는 일반적으로 사용되는 심초음파 용어를 보여줍니다. 평가는 증상 및 질병 기반 적응증 모두에 대해 수행될 수 있습니다. 보충 파일 1 및 표 2 는 출생 후 첫 7일 동안 만삭 신생아에 대한 권장 측정, 해석 및 참조 범위와 함께 포괄적인 신생아 심장 초음파 평가를 간략하게 설명합니다.
LV 수축기 기능의 평가는 중증 신생아의 혈역학적 불안정성의 원인 및 관리를 설명하는 데 도움이 되는 핵심 구성 요소입니다. 정성적 평가는 관찰자 간 변동성과 관찰자 내 변동성이 발생하기 쉽기 때문에 정량적 평가가 권장된다11. 심슨(Simpson)의 복엽기 또는 면적-길이법과 같은 다중평면법을 이용한 취출률의 계산은 M-모드 추정보다 우수한데, 이는 국부적 벽 운동 이상을 놓칠 수 있고 중격 평탄화(septal flattening)(12)가 존재할 때 부정확하다. LV 이완기 기능 장애는 신생아 혈류역학에서 새롭게 떠오르는 개념입니다. 그러나 데이터는 여전히 제한적이다13.
RV는 과도기 순환의 지배적인 심실이고 많은 신생아 질환이 우심 병리와 관련이 있기 때문에 RV 기능의 평가는 신생아 생활에서 매우 중요합니다. 비슷한 이유로, 좌심실 수축기 기능 평가에서 주관적인 평가는 피해야 한다14. 그러나 RV의 특이한 모양, 고도로 트래큘레이션된 표면 및 LV를 감싸는 위치로 인해 RV 기능 측정이 더 어렵습니다. 그럼에도 불구하고 몇 가지 신뢰할 수 있는 정량적 매개변수가 연구되었으며 규범적 데이터가 발표되었습니다15,16. 분수 면적 변화(FAC) 및 삼첨판 환형 평면 수축기 편위(TAPSE)는 사용되는 권장 정량 측정 중 두 가지입니다17.
심장 내 션트(심방 및 관 수준)는 포괄적인 신생아 심장 초음파 평가의 또 다른 중요한 측면입니다. 대부분의 경우 좌심방 압력은 우심방(RA) 압력에 비해 높기 때문에 좌-우 션트가 발생합니다. 그러나 신생아 기간에는 양방향 션트가 여전히 정상일 수 있습니다. 특히 폐고혈압(PH)과 관련하여 우측 충전 압력 상승은 심방 수준에서 오른쪽에서 왼쪽으로 션트가 있을 때 고려해야 하지만, 심실 순응도/압력의 변화도 심장 주기 중 다양한 지점에서 심방 압력에 영향을 미칠 수 있으므로 단독으로 사용해서는 안 됩니다.
동맥관(PDA)의 평가에는 치료 결정을 지원하는 데 사용되는 관의 션트 방향 결정과 관압 구배의 측정이 포함되어야 합니다. 아치 측면 평가도 중요하며, 특히 외과적 PDA 결찰을 고려할 때 중요합니다. PDA 션트 방향은 대동맥 압력과 PA 압력의 차이뿐만 아니라 폐 및 전신 순환의 상대적 저항을 반영합니다. 혈역학적 유의성을 판단하는 데 사용되는 한 가지 요인은 하행 흉부 또는 복부 대동맥에서 홀로이완기 역행 흐름의 존재이다18. 혈류역학적 유의성은 포괄적인 측정에 의해 부피 과부하의 정도를 정량화함으로써 추가로 평가될 수 있다19. 아이오와 PDA 점수와 같이 심장에 대한 부피 부하 및 PDA 션트와 관련된 전신 저관류의 대리 결과를 평가하는 스코어링 시스템이 발표되었습니다(표 3)19,20,21 아이오와 PDA 점수는 PDA 션트의 혈역학적 중요성을 결정하는 객관성을 높이기 위해 아이오와 대학교에서 임상적으로 채택되었습니다. 점수가 6 이상이면 혈역학적으로 유의한 동맥관(hsPDA)을 나타냅니다19.
폐 혈류역학 평가에서 RVSp의 절대값은 삼첨판 역류제(TR) 구배 측정에 의해 추정됩니다. 연속파 도플러는 삼첨판막을 통한 최대 삼첨판 역류 속도를 측정하는 데 사용되며, 이를 삼첨판 역류 피크 속도라고 합니다. 일반적으로 5mmHg의 가정된 RA 압력이 계산에 사용됩니다. 그런 다음 단순화된 베르누이 방정식22를 사용하여 RVSp를 계산합니다.
RVSp = 4 × (삼첨판 역류제 피크 속도[m/s])2 + RA 압력
때때로, PDA를 가로지르는 도플러-유도 압력 구배(doppler-derived pressure gradient)가 PA (pulmonary artery) 압력의 계산에 사용된다(23). 그러나 TR 제트는 만성 PH 24,25,26 환자의 약 50%에서만 존재합니다. 이러한 상황에서는 LV 원형도의 척도인 수축기 말단 편심률 지수(sEI)와 같은 측정값이 심실 사이의 상대 압력을 나타낼 수 있습니다. 이 측정은 전신 고혈압 환자에서 LV 이완기 말기 혈압 상승으로 인해 경미한 질병이 발견되지 않을 수 있으므로 주의해서 해석해야 합니다. 그림 4는 폐고혈압에 대한 알고리즘과 포괄적인 신생아 심장 초음파 평가 지침의 예를 보여줍니다.
LV 스트로크 체적을 평가하기 위해 대동맥 판막 수준의 정점 5개 챔버 보기에서 펄스 도플러 추적을 측정하여 TVI(Time-Velocity Integral)를 얻습니다. 이것은 흉골 주위 장축 보기에서 대동맥 고리 직경의 측정과 결합됩니다. 다음 공식을 사용한 계산은 LV 출력27을 추정하는 데 사용됩니다.
LV 출력(mL/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × 심박수)/체중.
그러나 PDA가 있는 경우 LV 출력 측정은 PDA 레벨3에서 션트에 이차적인 전신 혈류를 반영하지 않습니다. 복강 동맥, 상장간막 동맥 및 중뇌 동맥의 도플러 검사에 의한 말초 장기로의 이완기 흐름은 PDA에 의한 전신 도둑질의 징후를 제공할 수 있지만 높은 저항 설정에서 이완기 흐름이 낮거나 없는 장기 저항을 번갈아 반영할 수 있습니다.
TnECHO는 또한 심장 내 혈전, 심낭액 및 혈역학적 중요성의 존재를 감지하고, 심낭 천자를 안내하고, 말초 동맥선, 말초 삽입 중앙 카테터 및 제대 정맥 카테터의 배치를 돕는 데 사용할 수 있습니다28. 여기에서는 TnECHO 및 혈류역학 정보를 얻기 위한 포괄적인 접근 방식을 보여주기 위해 이미징 프로토콜과 TnECHO 서비스의 요소를 설명합니다(그림 3).

<table><tbody><tr><td>DICOM VIEWER EP</td><td>GEHealthcare</td><td>H45581CC</td><td>DICOM Viewer on Media이 옵션은 DICOM 뷰어를 포함한 DICOM 이미지를 저장 매체(USB, DVD)로 내보내 오프라인 컴퓨터에서 환자 이미지에 쉽게 액세스할 수 있는 기능을 제공합니다.</td></tr><tr><td>2D Strain</td><td>GEHealthcare</td><td>H45561WF</td><td>2D-Speckle 추적 알고리즘을 기반으로 하는 자동화된 2D EF 측정 도구입니다.</td></tr><tr><td>EchoPAC* 소프트웨어 전용 v203</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PF</td><td></td></tr><tr><td>EchoPAC* 고급 번들 패키지</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PG</td><td>고급 QScan은 국부 벽 변형의 정량적 표시를 위한 전용 파라메트릭 이미징 응용 프로그램을 제공합니다.</td></tr><tr><td>멀티-링크 3-리드 ECG 케어 케이블 신생아 DIN, AHA (3.6 m/12 피트)</td><td>GEHealthcare</td><td>H45571RD</td><td>멀티-링크 3-리드 ECG 케어 케이블 신생아 DIN, AHA (3.6 m/12 피트) 신생아 리드 H45571RJ</td></tr><tr><td>심근 작업</td><td></td><td>H45591AG&nbsp;</td><td>Myocardial Work는 초음파 검사 직전에 측정된 수축기 및 이완기 혈압을 사용하여 AFI(변형) 결과를 조정합니다. 심근 작업 기능을 사용하면 부하 의존도를 줄이는 데 도움이 됩니다: 변형률/압력 곡선 및 작업 효율 지수</td></tr><tr><td>12S-D 위상 배열 프로브</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RT</td><td></td></tr><tr><td>6S-D 위상 배열 프로브</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RR</td><td></td></tr><tr><td>멸균 초음파 젤</td><td>Parker labs</td><td>PM-010-0002D</td><td>멸균 수용성 단일 패킷 초음파 전송 젤</td></tr><tr><td>초음파 젤 초음파 젤 워머</td><td>Parker Labs</td><td>SKU 83-20</td><td>싱글 젤 패키지용 초음파 젤 워머.</td></tr><tr><td>무선 USB 어댑터</td><td></td><td>H45591HS</td><td>확장 케이블과 후면 패널에 장착하기 위한 하드웨어가 있는 무선 외부 G 타입 USB 어댑터.</td></tr><tr><td>Vivid* E90 v203 콘솔 패키지</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018EB</td><td>Vivid E90 w/OLED 모니터 v203 콘솔</td></tr></tbody></table>

표적 신생아 심장 초음파를 사용한 신생아 집중 치료실의 혈역학적 정밀도

Hemodynamic Precision in the Neonatal Intensive Care Unit using Targeted Neonatal Echocardiography

표적 신생아 심장 초음파(TnECHO)는 포괄적인 심장 초음파 평가 및 생리학적 데이터를 사용하여 아픈 신생아의 발달 혈류역학에 대한 정확하고 신뢰할 수 있는 실시간 정보를 얻는 것을 말합니다. 포괄적인 평가는 개별 측정의 신뢰성 문제를 극복하고, 심혈관 손상을 조기에 인식할 수 있도록 하며, 향상된 진단 정밀도와 시기 적절한 관리를 촉진하는 다중 파라미터 접근 방식을 기반으로 합니다. TnECHO 기반 연구는 질병의 메커니즘에 대한 이해를 높이고 위험에 처한 인구를 식별하기 위한 예측 모델을 개발하도록 이끌었습니다. 그런 다음 이 정보는 진단적 인상을 공식화하고 심혈관 요법 선택을 위한 개별화된 지침을 제공하는 데 사용될 수 있습니다. TnECHO는 신생아 혈류역학에 대한 고급 교육을 받은 신생아 전문의가 포괄적이고 표준화된 TnECHO 평가를 수행하는 전문가 자문 모델을 기반으로 합니다. 제한적이고 간단한 일회성 평가를 제공하는 현장 진료 초음파(POCUS)와의 구별이 중요합니다. 신생아 혈류역학 교육은 심혈관 의사 결정을 지원하기 위해 이미지 획득, 측정 분석 및 혈류역학 지식(생리학, 약물 요법)을 최적화하도록 설계된 1년 구조화된 프로그램입니다. 혈류역학적 전문 지식을 갖춘 신생아 전문의는 정상적인 해부학적 구조와의 편차를 인식하고 가능한 구조적 이상 사례를 적절하게 참조하도록 훈련을 받았습니다. 신생아 혈류역학 교육, 표준화된 TnECHO 영상 프로토콜, 혈류역학적으로 중요한 동맥관 특허에서 대표적인 에코 소견의 예를 제공합니다.

다음의 대표적인 결과는 임상 환경에서 TnECHO를 사용한 예로서 혈역학적으로 유의한 동맥관(hsPDA)의 평가를 간략하게 설명합니다. 앞서 언급했듯이 혈역학적 유의성을 판단하기 위해 여러 측정을 통한 포괄적인 평가가 수행됩니다. Iowa PDA 점수(표 3)는 PDA 션트와 관련된 부피 부하 및 전신 저관류의 결과를 정량화하는 데 도움이 되므로 임상에 채택된 채점 시스템 중 하나입니다.
평가는 폐정맥 D파 속도, 승모판 E파 속도 및 IVRT를 얻는 정점 4챔버 보기로 구성됩니다. 승모판 E파와 폐정맥 D파의 속도 상승은 좌심 용적 과부하와 IVRT 단축의 증거를 나타냅니다. 속도는 초당 센티미터(cm/s)로 문서화됩니다. 시간 측정은 밀리초(ms) 단위로 문서화됩니다. 그런 다음 좌심실 유출을 평가합니다. 좌심실 박출량의 증가는 좌심량 부하의 증가를 암시합니다. 그런 다음 흉골 주위 장축 보기에서 좌심방/대동맥 비율(LA:Ao 비율)을 평가합니다...

여기에 제시된 프로토콜은 신생아 집중 치료실에서 훈련된 신생아 전문의가 포괄적인 신생아 심장 초음파를 수행하기 위한 프로토콜입니다. 훈련된 개인은 자문 역할로 심장 기능, 전신 및 폐 혈류역학에 대한 종단 평가를 제공합니다. 이 원고는 또한 완전히 훈련된 신생아 혈류역학 전문가가 되기 위한 요구 사항을 설명합니다.

Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) refers to the use of comprehensive echocardiographic evaluation and physiologic data to obtain accurate, ...

hemodynamic-precision-neonatal-intensive-care-unit-using-targeted

Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

고주파 도플러 초음파는 지역 심근 기능을 평가하기위한 새로운 기술입니다. 이 작품은 심근 스트레인, 국소 빈혈 - reperfused (IR) murine 마음에 DP / DT 및 승모판 병리 현상의 반복 측정이 다양한 이미징 플랫폼의 응용을 보여주는 첫번째 증거를 제공합니다.

고주파 고해상도 Echocardiography : 국소 빈혈 - reperfused Murine 중심부에 심근 스트레인, 수축성 및 승모판 병리 현상의 비침습 반복 측정에 대한 최초의 증거

심장 개발에 영향을 미치는 유전자 변경을 공부할 때 태아 및 perinatal 죽음은 일반적인 기능입니다. 고주파 초음파 이미징은 2-D 해상도를 개선하고 조기 심장 개발에 우수한 정보를 제공 할 수 있으며 죽기 전에 심장 구조와 기능에 미치는 영향을 감지 할 수있는 이상적인 방법입니다.

손쥐 태아 Echocardiography

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미세순환영상(MI)은 중증 또는 조산 신생아의 말초 관류를 모니터링하는 데 사용됩니다. 이 원고와 비디오는 고품질 이미지를 얻기 위한 최적의 접근 방식을 보여줍니다.

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여기에서는 심정지, 혈역학적 악화 또는 호흡 부전의 세 가지 시나리오와 관련하여 신생아 집중 치료실과 분만실에 적용할 수 있는 프로토콜을 제시합니다. 이 프로토콜은 최첨단 초음파 기계 또는 저렴한 핸드헬드 장치로 수행할 수 있습니다. 이미지 획득 프로토콜은 세심하게 상세히 설명됩니다.

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Assessing Intracardiac Vortices with High Frame-Rate Echocardiography-Derived Blood Speckle Imaging(신생아의 높은 프레임 속도 심장 초음파 유래 혈액 스페클 영상)을 사용한 심장 내 소용돌이 평가

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표적 신생아 심장 초음파를 사용한 신생아 집중 치료실의 혈역학적 정밀도

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