Name: 노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술의 Uncinate 과정 관리 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-05-05T12:20:00.000+00:00
Duration: 9 min 32 s
Description: 배우세요 노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술에서 다각도 동맥 접근법을 활용한 uncinate 과정 관리 방법입니다. 이 기술은 췌장 종양 수술 시 완전한 절제와 R-zero 절제율 향상에 기여합니다.

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이 글 #64904는 광둥성 한의학국(ID:20222077)의 연구 프로젝트의 지원을 받았습니다.

이 연구는 광저우 중의과 대학 제2 부속 병원 윤리위원회의 승인을 받았으며 이 연구에 참여한 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 받았습니다.
1. 수술 전 정밀 검사
<ol><li>고해상도 조영제 강화 CT12,13(재료 표 참조)을 수행하여 종양의 범위를 평가하고 비정상적인 혈관 구조를 검색합니다.</li>
	<li>환자에 대한 포함 및 제외 기준을 결정합니다.<ol><li>다음 기준을 충족하는 환자를 선택하십시오: (1) 근치적 절제가 필요한 절개과정에 위치한 종양; (2) 절제 가능한 경우.</li>
		<li>다음 경우를 제외하십시오 : (1) 전이성 종양; (2) 복강경 수술을 견디지 못할 수 있는 심폐 기능이 좋지 않은 환자; (3) SMA, 총간동맥(CHA) 또는 셀리악동맥(CA)과 같은 주요 혈관을 침범한 종양.</li>
	</ol></li>
</ol>2. 마취 단계
<ol><li>마취 유도를 위해 0.3μg/kg 수펜타닐, 3μg/mL 프로포폴 및 0.15mg/kg 시스-아트라큐리움( 재료 표 참조)을 사용합니다.</li>
	<li>근육 이완제가 효과를 발휘한 후 기관내 삽관14 를 수행합니다.</li>
	<li>초음파의 안내에 따라 요골 동맥과 중심 정맥에 구멍을 뚫고 카테터를 삽입합니다.</li>
	<li>흡입 농도가 1%-2%인 1-2μg/mL 프로포폴, 1-3ng/mL 레미펜타닐, 1.53μg/kg/min 시스-아트라큐리움 및 세보플루란( 재료 표 참조)의 표적 제어 주입(TCI)을 사용하여 마취를 유지하고 Nacrotrend 지수15에서 마취 깊이를 37에서 64 사이로 유지합니다. 알림: Nacrotrend 마취 모니터링 시스템( 재료 표 참조)은 최근 몇 년 동안 개발된 마취 깊이 모니터링 방법입니다. 원래 EEG를 얻고, EEG의 주파수와 전력의 변화를 분석하고, 위상 및 고조파 요소를 통합하고, 마취 깊이를 0-99의 값 형태로 표현합니다.</li>
	<li>일회 호흡량 8mL/kg, 흡입 산소 포화도 60%, 가스 유량 2L/min, 호기말 이산화탄소 범위 35-45mmHg의 볼륨 조절 환기 모드로 인공호흡기 매개변수를 설정합니다.</li>
</ol>3. 설치
<ol><li>환자 위치 및 투관침 위치(재료 표 참조) 위치에 대한 자세한 내용은 이전에 게시된8개의 기사(그림 1)를 참조하십시오.</li>
	<li>외과 의사 위치: 수술 외과의와 첫 번째 조수가 각각 환자의 오른쪽과 왼쪽에 서 있는지 확인합니다. 복강경 홀더가 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인하십시오.</li>
</ol>4. 수술 기법
<ol><li>복막 표면과 복강 내 장기에 잠재적인 췌장 외 전이가 있는지 검사합니다. 더 나은 노출을 위해 더 큰 omentum을 제거하고 위장 인대를 절단하여 더 작은 주머니를 엽니다.</li>
	<li>초음파 칼로 담낭 삼각형을 절제한 다음 담낭 동맥과 낭관을 절제 및 절단하고 마지막으로 담낭을 제거하고 간을 매달아 간십이지장 인대와 힐럼을 노출시킵니다(그림 2).</li>
	<li>수술 절제 가능성을 평가하기 위해 췌장 경부와 SMV 사이의 간격을 탐색합니다. 참고: 선호되는 간격은 췌장 후방과 SMV 사이의 공간으로, 종양이 SMV를 침범한 경우 열거나 노출하기 어렵습니다.</li>
	<li>횡성 결장과 장간막을 두부 쪽에 매달아 효과적인 노출을 확립합니다.</li>
	<li>회장 동맥을 마커로 사용하여 횡 중결장을 엽니다. 회장 결장 동맥과 중간 결장 동맥을 보호하십시오.</li>
	<li>십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 노출하고, SMV의 오른쪽을 따라 절개하고, 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 횡방향 중결장에서 분리합니다.</li>
	<li>SMV의 주요 몸통과 SMV와 SMA 사이의 근위-배쪽 정맥(PDJV)을 노출시킨 다음(그림 3) 하부 췌장 십이지장 정맥(IPDV)을 결찰하고 절개합니다. 알림: IPDV에 출혈을 일으킬 수 있으므로 너무 많은 압력을 가하지 않도록 주의하십시오.</li>
	<li>4.8.1-4.8.4단계에 따라 SMA에 대한 중앙-전방 접근 방식을 수행합니다.<ol><li>하부 결장 부위에서 SMA에 대한 정중-전방 접근을 시작합니다.</li>
		<li>SMV를 오른쪽으로 당기고 작동 필드를 넓히고 SMA 맥동을 노출시켜 궤적을 결정합니다.</li>
		<li>SMA의 오른쪽 절반을 노출시키고 SMA를 췌장 중췌장에서 분리하기 위해 전방 우측 가장자리에서 SMA의 동맥초 바깥쪽을 절개합니다. 참고: 횡방향 중결장 가장자리의 혈관궁 측면을 따라 이어지는 중간 결장 동맥(MCA)은 비만 환자의 동맥 시각 맥동을 평가하기 어려운 경우와 같이 SMA를 식별하기 어려운 경우 SMA의 몸통과 직접 연결될 수 있습니다. SMA의 몸통을 찾고 식별하는 가장 좋은 장소는 MCA가 하부 결장 부위에서 시작되는 곳입니다. 필요한 경우 컬러 초음파 지원을 사용할 수 있습니다.</li>
		<li>SMA 접근법에 대한 정중-전방 접근법을 통해 SMA의 오른쪽을 따라 IPDA 또는 jejunal artery(JA)의 주요 가지를 노출시킨 다음 이를 확인하기 위해 추가 추적 관찰을 수행합니다(그림 4). 참고: 저자의 경험에 따르면 IPDA와 JA는 SMA에 대한 후속 좌측 후방 접근 방식을 통해 효과적으로 식별할 수 있습니다.</li>
	</ol></li>
	<li>4.9.1-4.9.9단계에 따라 SMA에 대한 왼쪽 후방 접근 방식을 수행합니다.<ol><li>십이지장의 네 번째 분절과 하대정맥 사이의 공간 노출을 용이하게 하기 위해 소장 전체를 오른쪽으로 배치합니다.</li>
		<li>유합 근막을 절개하고 좌측 신장 정맥(LRV)을 노출시켜 SMA의 후방 공간을 확립합니다.</li>
		<li>초음파 메스를 사용하여 jejunum의 시작 부분과 횡 결장의 장간막 사이의 Treitz 인대를 절개하십시오.</li>
		<li>스테이플러를 사용하여 근위 jejunum을 나눕니다.</li>
		<li>SMA 및 SMV의 등쪽을 매달기 위해 Fr8 카테터를 삽입합니다.</li>
		<li>전방 왼쪽 경계의 외래 평면에서 SMA 박리와 중췌장에서의 분리를 용이하게 하려면 카테터를 오른쪽 상단으로 당깁니다. SMA의 왼쪽 후방 측면에 효과적인 노출 공간을 설정합니다(그림 5).</li>
		<li>첫 번째 jejunal 동맥(FJA)을 따라 뿌리까지 SMA를 추적합니다.</li>
		<li>췌장 중췌장과 분리하기 위해 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래 평면에서 SMA를 절개합니다. SMA를 원주방향으로 절개합니다.</li>
		<li>IPDA를 접합하고 해부합니다(그림 6). FJA가 종양에 관여하는 경우 FJA를 희생하십시오.</li>
	</ol></li>
	<li>정중-전방 및 좌-후방 SMA 접근법을 사용하여 SMA와 SMV를 uncinate process 및 mesopancreas에서 완전히 분리합니다(그림 7).</li>
	<li>4.11.1-4.11.16 단계에 따라 결장의 상부 부위로 돌아갑니다.<ol><li>SMA의 등쪽에서 오른쪽으로 근위 jejunum을 그립니다.</li>
		<li>초음파 칼을 사용하여 오른쪽 위장관 정맥, 측부 우측 결장 정맥 및 SMV 몸통을 밝힙니다( 자료표 참조).</li>
		<li>Henle의 위산통 몸통 정맥을 노출시켜 SMV 몸통의 오른쪽에 있는 원위부 및 근위부 끝을 분리합니다. 참고: SMV의 오른쪽에 있는 오른쪽 망상 정맥을 따라 Henle의 위산통 몸통 정맥을 찾으십시오.</li>
		<li>스테이플러 장치를 사용하여 유문에서 3-5cm 떨어진 곳에서 위를 나눕니다( 재료 표 참조).</li>
		<li>CHA를 췌장 경부의 위쪽 가장자리에 노출시킵니다.</li>
		<li>CHA를 따라 첫 번째 간 동맥을 향해 절개하면 적절한 간동맥(PHA)과 우측 위 동맥(RGA)이 드러납니다. RGA를 결찰하고 절단합니다.</li>
		<li>복강경 불독 클램프( 재료 표 참조)를 사용하여 CBD를 분리한 후 총담관(CBD)을 일시적으로 폐색합니다.</li>
		<li>간십이지장 인대를 절개합니다. CHA, PV 및 PHA를 따라 림프절 절제술을 시행합니다.</li>
		<li>오른쪽 위 동맥을 결찰하고 절개합니다.</li>
		<li>PHA와 CHA의 접합부에 위십이지장 동맥(GDA)을 배치하고 GDA를 꼼꼼하게 결찰하거나 봉합(5-0, 재료 표 참조)하여 뒤따르는 침식 또는 출혈의 가능성을 줄입니다.</li>
		<li>췌장 경부와 SMV 사이의 터널을 탐색합니다. 등쪽 췌장 동맥(DPA)을 결찰하고 절개합니다.</li>
		<li>출혈을 줄이기 위해 두 개의 Fr14 카테터를 삽입하여 췌장 경부의 혈액 공급을 차단합니다(그림 8).</li>
		<li>가위를 사용하여 췌장 경부의 실질을 해부합니다. 봉합사(5-0, 재료 표 참조) 절제면의 출혈점. 참고: 음의 마진을 증명하기 위해 췌장 그루터기의 급속 냉동 병리학적 표본을 검사합니다.</li>
		<li>SMV의 왼쪽 첫 번째 가지를 결찰하고 절개한 후 노출을 확립하기 위해 비장 정맥(SV)을 중단합니다(그림 9).</li>
		<li>SV 뒤에 있는 uncinate 돌기 동맥을 결찰하고 절개합니다. uncinate process 동맥에서 SMA에서 유래한 대체 우측 간동맥을 식별하고 유지합니다. 참고: 이 시점에서 종양에 공급되는 모든 혈액은 완전히 차단됩니다.</li>
		<li>PV의 가지를 연결하고 해부합니다.</li>
	</ol></li>
	<li>Kocher 기동을 사용하여 림프관을 차단하고 후복막에서 십이지장을 절개합니다. 종양을 제자리에서 절제하고 노터치16,17의 종양학적 원칙에 따라 일괄적으로 제거합니다.</li>
	<li>소화관 재건을 위해 Child의 방법을 사용하십시오 8,18.</li>
	<li>4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 단층 달리기 봉합사 간절개술을 끝에서 좌우로 수행합니다. 내부 스텐트를 사용하여 관-점막, 끝에서 옆 췌장절개술을 수행합니다.</li>
</ol>5. 수술 후 관리
<ol><li>위관 배액이 <200mL인 경우 다음날 튜브를 제거합니다.</li>
	<li>활력 징후가 안정적이고 환자의 상태가 일반적으로 양호한 경우 적절한 신체 운동을 시작하십시오.</li>
	<li>수술 후 3일째에 배액액의 아밀라아제 수치를 평가하고 수술 후 7일째에 복부 CT를 검토합니다. 생화학적 누출, 림프 누공 또는 출혈의 증거가 없는 경우 배액 튜브를 제거합니다.</li>
</ol>

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</ol>

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장 회전에 따라 복부 췌장은 등쪽으로 뒤집혀 인간 배아의 발달 과정에서 등쪽 췌장과 결합하며, 복부 췌장도 췌장두의 하부와 무릎 돌기로 성장한다1. 췌장 uncinate 돌기는 SMA와 SMV1 뒤에 위치한 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로 설명됩니다. 
한편, 중췌장은 SMA 주위를 장내 회전20과 함께 나선형으로 회전합니다. IPDA와 IPDV는 SMA와 SMV의 후방 영역에서 발생하기 때문에 장간막 혈관 축의 회전으로 인해 길이도 상대적으로 짧습니다. 이러한 혈관은 SMA에서 췌장 절개과정과 중췌장을 해부할 때 의도치 않게 손상되어 대량 출혈을 유발할 수 있습니다. 이 문제로 인해 췌장 절개 과정의 관리는 LPD에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 중요한 것은 절개돌기와 중췌장의 완전한 절제가 LPD의 초석이 되었다는 것입니다. </...

췌장 돌기(pancreatic uncinate process)는 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로, SMA와 상장간막 정맥(superior mesenteric vein, SMV) 뒤에 위치합니다.1. uncinate process의 관리는 깊은 해부학과 까다로운 노출로 인해 췌장 수술에서 어려운 영역입니다. 따라서 특히 췌장암의 경우 수술 마진이 양호하고, 림프절 절제술이 불완전하며, 예후가 좋지 않다2. 따라서 향상된 수술 기법과 전략이 시급히 요구된다.
췌장두와 절개과정의 대부분의 절제술은 SMV와 SMA의 우측을 따라 시행된다3. 이 접근법은 주로 양반성 종양에 효과가 있지만, 췌장두암, 특히 uncinate process의 큰 종양에 대해서는 단점이 있다2. 시술 중에 SMV와 SMA를 노출시키기 위해 회전하고 당겨야 하는 경우가 많습니다. IPDA는 이러한 접근 방식으로는 명확하게 해부할 수 없으며, 이는 일반적으로 출혈 또는 해당 부위의 불충분한 세척을 초래합니다. 이 연구에서 저자는 IPDA의 조기 조절을 지원할 수 있는 접근 방식을 설명하며, 이를 통해 출혈 조절이 개선되고 출혈이 줄어들며 절개 과정을 더 잘 해부할 수 있습니다.
한편, 기존의 개복술 또는 복강경 췌장 십이지장 절제술은 십이지장과 췌장두의 광범위한 가동을 위한 Kocher 기동을 필요로 한다4. 그러나, 이 조작을 통해, 종양 세포는 문맥(PV)을 통해 전이될 수 있는 잠재적인 능력을 가지며, 이는 외과의가 수술 중에 종양을 쥐어짜면서 종양을 쥐어짜낼 수 있기 때문이다 4,5,6. 노터치 격리 기술은 췌장 십이지장 절제술에서 인기 있는 개념 중 하나입니다. 이러한 수술적 개입이 췌장암 환자의 암 관련 예후를 향상시킬 수 있는지 여부는 대규모 임상시험을 통해 입증되지 않았지만, Hirota 등[7]의 연구에서는 분자 마커(CEA mRNA)를 사용하여 문맥 혈액에서 암세포를 검출함으로써 암세포 전이를 예방하는 노터치 기술의 중요성을 보고했습니다. 그들의 연구에서 노터치 기술 그룹은 기존 기술 그룹보다 문맥 암 세포의 확산률이 낮고 3년 생존율이 높았습니다. 노터치 LPD는 이전에 현재 저자 팀에 의해 "종양 없는" 원칙 8,9에 맞는 이상적인 종양학적 수술 과정으로 보고되었습니다.
이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 제공합니다. IPDA를 정확하게 처리하기 위해 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 수행했습니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 십이지장과 췌장두에 대한 혈액 공급을 차단해야 하며, 그 후 종양을 온전하게 분리하고 현장에서 절제한 후 최종적으로 일괄적으로 제거할 수 있습니다.
이 전략의 목적과 장점은 다각도 동맥 접근법10을 기반으로 절제된 돌기와 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장하는 것이다. 이 논문은 R0 절제율(R0 resection rate)11을 향상시킬 수 있는 노터치 LPD에서의 uncinate 공정 관리를 위한 이 기술의 효능과 안전성을 탐구하는 것을 목표로 한다.

<table><tbody><tr><td>3D 라파로스코프</td><td>STORZ</td><td>TC200,TC302</td><td></td></tr><tr><td>Cisatracurium Besylate 주입</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20183042</td><td></td></tr><tr><td>이중 소스 이중 에너지&nbsp; CT</td><td>SOMATOM</td><td>정의 FLASH</td><td></td></tr><tr><td>Echelon Flex Powered Plus 관절 내시경 선형 절단기 및 Endopath Echelon 내시경 선형 절단기는 그립 표면 기술로 재장전</td>합니다 <td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>ECR60G / GST60G</td><td></td></tr><tr><td>ENDOPATH XCEL 투관침</td><td>Johnson & Johnson</td><td>CB5LT/CB12LT</td><td></td></tr><tr><td>HARMONIC ACE 초음파 수술 장치</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>HAR36</td><td></td></tr><tr><td>복강경 불독 클램프</td><td>Aesculap</td><td>FB367R,FB369R</td><td></td></tr><tr><td>결찰 클립</td><td>Teleflex Medical</td><td>5,44,22,05,44,23,05,44,000</td><td></td></tr><tr><td>Nacrotrend 마취 모니터링 시스템&nbsp;</td><td>모니터 Technik, Bad Bramsted</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PROLENE 폴리프로필렌 비흡수성 봉합사/5/0</td><td>Johnson & Johnson</td><td>W8556</td><td></td></tr><tr><td>프로포폴 주사 가능한 에멀젼</td><td>Aspen Pharma Trading Limited</td><td>H20171275</td><td></td></tr><tr><td>주사용 Remifentanil Hydrochloride</td><td>Humanwell Healthcare</td><td>H20030197</td><td></td></tr><tr><td>흡입용 Sevoflurane</td><td>Hengrui Pharma</td><td>H20070172</td><td></td></tr><tr><td>Sufentanil Citrate Injecton</td><td>Humanwell Healthcare</td><td>H20054171</td><td></td></tr><tr><td>투관침</td><td>AOFO</td><td>FQ-D1/5.5mm 10.5mm</td><td></td></tr><tr><td>초음파 외과 & 전기 수술 발전기</td><td>Ethicon Endo-Surgery</td><td>GEN11CN</td><td></td></tr></tbody></table>

노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술의 uncinate 과정 관리

Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)은 세심한 수술 기술과 팀워크가 필요한 까다로운 복부 수술입니다. 췌장 uncinate process의 관리는 깊은 해부학적 위치와 어려운 노출로 인해 LPD에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 LPD의 초석이 되었습니다. 특히, 종양이 절개과정에 있는 경우 양성 수술 마진과 불완전한 림프절 절리를 피하는 것은 더욱 어렵습니다. "종양이 없는" 원칙에 부합하는 이상적인 종양학적 수술 과정인 노터치 LPD는 이전에 우리 그룹에서 보고한 바 있습니다. 이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 소개합니다. 다각도 동맥 접근법을 기반으로 이 프로토콜에서는 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 중요한 혈관 구조인 하부 췌장 십이지장 동맥(IPDA)을 올바르게 처리하여 절개돌기 및 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장합니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 췌장두와 십이지장 부위로의 혈액 공급을 차단해야 합니다. 그 후, 종양을 온전하게 분리할 수 있고, 제자리에서 절제할 수 있으며, 마지막으로 조직을 일괄적으로 제거할 수 있습니다. 이 논문은 노터치 LPD에서 uncinate 공정을 관리하는 독특한 방법을 보여주고 이 접근 방식의 실행 가능성과 안전성을 조사하는 것을 목표로 합니다. 더욱이, 이 기술은 R0 절제율을 증가시킬 수 있다.

상복부 통증과 황달 등의 증상을 보이는 59세 남성 환자가 내과에 입원했습니다. 그는 병력이 없었고 비교적 중간 정도의 정상 체질량 지수(23.94kg/m2)를 가지고 있었습니다. 조영제 강화 CT 스캔을 실시한 결과, 췌장의 머리와 절단기에서 직경 약 5.5 cm x 4.6 cm x 6.3 cm의 종양이 발견되었습니다(그림 10). 원격 전이의 증거는 발견되지 않았으며, 수술 전에 경피적 경간 담관 배액술19 을 시행하였다. 총 빌리루빈은 201.4μmol/mL에서 36.0μmol/mL로 감소했습니다.
대표적인 결과를 표 1에 나타내었다. 수술은 314분 동안 진행되었고, 총 출혈량은 80mL였다. 수술 후 복부 배액액의 아밀라아제 수치가 정상이었기 때문에 췌장 누공이 발견되지 않았고 수술 후 8일 전에 배액관을 제거했습니다. 다른 유의미한 이환율은 발...

절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 이 기사에서는 상장간막 동맥(SMA)에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 노터치 LPD에서 uncinate 과정을 관리하는 방법을 제시합니다.

노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술의 Uncinate 과정 관리

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of ...

절개과정에서 종양이 발견될 때 긍정적인 수술 마진과 불완전한 림프절 절제술을 피하는 것은 매우 어렵습니다. 본 연구는 노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술에서 uncinate process의 관리를 소개합니다. 이 전략의 장점은 다각도 동맥 접근법을 기반으로 절제된 돌기와 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장하는 것입니다.이 기술은 R-제로 절제율을 향상시킬 수 있습니다. 수술 절차를 시작하려면 복막 표면과 복강 내 장기에 췌장 외 전이가 있는지 검사합니다. 더 큰 omentum을 제거하여 더 나은 노출을 얻으십시오.그런 다음 위인대를 절단하여 작은 주머니를 엽니다. 초음파 칼을 사용하여 담낭 삼각형을 해부합니다. 담낭 동맥과 낭포관을 절제하고 절단합니다.그런 다음 담낭을 제거하고 간을 매달립니다. 간십이지장 인대와 히룸을 노출시킵니다. 췌장 경부와 상장간막 정맥 사이의 틈을 검사하여 외과적 절제 가능성을 평가합니다.횡성 결장과 장간막을 두부 쪽에 매달아 적절한 노출을 확립합니다. 회장 결장 동맥을 마커로 사용하여 횡 중결장을 열어 회장 결장 동맥과 중간 결장 동맥을 보호합니다. 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 노출합니다.그런 다음 상장간막 정맥의 오른쪽을 따라 절개하고 십이지장의 두 번째와 세 번째 부분을 횡방향 중결장에서 분리합니다. 상장간막 정맥의 주요 줄기와 상장간막 정맥과 상장간막 동맥 사이의 근위 등쪽 정맥을 노출시킵니다. 그런 다음 결찰된 하부 췌장 십이지장 정맥을 절개합니다.상장간막 동맥에 대한 정중 전방 접근을 수행하려면 상장간막 정맥을 오른쪽으로 당겨 수술 영역을 넓힙니다. 상대장간막 동맥 맥동을 노출시켜 궤적을 결정합니다. 상장간막 동맥의 오른쪽 절반을 노출시킵니다.그런 다음 앞쪽 오른쪽 가장자리에 있는 상장간막 동맥의 동맥초 바깥쪽을 절개하여 췌장 중췌장과 분리합니다. 다음으로, 상장간막 동맥의 오른쪽을 따라 하부 췌장 십이지장 동맥 또는 jejunal 동맥의 주요 가지를 노출시킵니다. 왼쪽 후방 접근을 수행합니다.소장을 오른쪽에 배치하여 십이지장의 네 번째 분절과 하대정맥 사이에 공간을 만듭니다. 그런 다음 유합 근막을 절개하여 왼쪽 신장 정맥을 노출시키고 상장간막 동맥의 후방 공간을 확보합니다. 초음파 메스를 사용하여 jejunum의 시작 부분과 횡 결장의 장간막 사이의 Treitz 인대를 조심스럽게 절개합니다.그런 다음 스테이플러를 사용하여 근위 jejunum을 나눕니다. 다음으로, FR8 카테터를 삽입하여 상장간막 동맥과 상장간막 정맥의 등쪽을 매달았습니다. 카테터를 오른쪽 상단으로 당겨 상장간막 동맥의 왼쪽 후방에 적절한 노출 공간을 만듭니다.이것은 전방 왼쪽 경계의 주위 평면에서 동맥 박리와 중췌장으로부터의 분리를 용이하게 합니다. 상장간막 동맥을 첫 번째 장간막 동맥을 따라 뿌리까지 추적합니다. 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래 평면에 있는 상장간막 동맥을 절개하여 췌장 중췌장과 분리합니다.그런 다음 상장간막 동맥을 원주종으로 절개합니다. 결찰된 하부 췌장 십이지장 동맥을 절개합니다. 첫 번째 정막 동맥이 종양에 침범되어 있으면 희생하십시오.상장간막 동맥과 상장간막 정맥을 장간막 돌기와 중췌장에서 완전히 분리합니다. 상부 결장 부위로 돌아가려면 상부 장간막 동맥의 등쪽에서 오른쪽으로 근위 제주눔을 그립니다. 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 위장관 정맥, 측부 오른쪽 결장 정맥 및 상장간막 정맥 줄기를 밝힙니다.다음으로, Henle의 위대장 몸통 정맥을 노출시켜 상장간막 몸통의 오른쪽에 있는 원위부 및 근위부 끝을 분리합니다. 그런 다음 스테이플러 장치를 사용하여 유문에서 3-5cm 떨어진 곳에서 위를 나눕니다. 췌장 경부의 위쪽 가장자리에 있는 총간동맥을 노출시킵니다.총간동맥을 따라 제1간동맥을 절개하여 적절한 간동맥과 우측 위동맥을 밝힙니다. 그런 다음 결찰된 오른쪽 위 동맥을 절단합니다. 복강경 불독 클램프를 사용하여 분리된 총담관을 일시적으로 폐색합니다.그런 다음 간십이지장 인대를 절개합니다. 총간동맥, 문맥, 적절한 간동맥을 따라 림프절 절제술을 시행합니다. 마지막으로 결찰된 오른쪽 위 동맥을 절개합니다.다음으로, 적절한 간동맥과 총간동맥의 교차점에 위십이지장 동맥을 찾습니다. 위십이지장 동맥을 5-0 봉합사 또는 결찰로 조심스럽게 묶어 침식이나 출혈의 위험을 줄입니다. 췌장 경부와 상장간막 정맥 사이의 터널을 탐색합니다.결찰된 등쪽 췌장 동맥을 절개합니다. 출혈을 줄이기 위해 두 개의 FR14 카테터를 삽입하여 췌장 경부의 혈액 공급을 차단합니다. 가위를 사용하여 췌장 목의 실질을 해부합니다.절제면의 출혈 지점을 5-0 봉합사로 봉합합니다. 상장간막 정맥의 왼쪽 첫 번째 가지를 결찰하고 절개한 후 비장 정맥을 매달아 노출을 설정합니다. 비장 정맥 뒤에 있는 결찰된 uncinate 돌기 동맥을 절개합니다.그런 다음 상장간막 동맥에서 유래한 대체 우측 간동맥을 확인하고 uncinate process artery에서 유지합니다. 마지막으로 결찰된 문맥의 가지를 절개합니다. Kocher 기동을 사용하여 림프관을 차단하고 후복막에서 십이지장을 절개합니다.종양을 제자리에서 절제하고 노터치(no-touch)의 종양학적 원칙에 따라 한꺼번에 제거합니다. 차일즈(Childs) 방법을 사용하여 소화관을 재건합니다. 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 끝에서 좌우로 단일 층 봉합사 간절개술을 수행합니다.그런 다음 내부 스텐트를 사용하여 관-점막, 끝에서 옆 췌장조제술 환자에게 수행된 조영제 강화 CT 스캔에서 머리에 종양이 발견되었고 췌장의 uncinate process가 확인되었습니다 조직병리학 결과 국소 중등도 분화 침습성 선암종을 동반한 췌관 내 유두 점액성 신생물이 확인되었습니다. 췌장두와 십이지장 부위에 대한 혈액 공급은 시술 초기에 차단되어야 한다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 그 후, 종양을 온전하게 분리하고 제자리에서 절제할 수 있습니다.

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Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

복 강경 pancreatoduodenctomy (LPD) 이점이 초기 수술 후 동원, 더 적은 포함 한 오픈 pancreatoduodenectomy 지연 위 비우는 및 더 짧은 병원 체재를 제공할 수 있습니다. 그러나, LPD 이며 기술적으로 도전 잘 표준화 된, 특히 췌 장 문 합에 관한. LPD 동안 췌 장 문 합에 대 한 표준화 된 기술 설명: Blumgart pancreaticojejunostomy를 수정.

수정 된 Blumgart Pancreaticojejunostomy와 복 강경 Pancreatoduodenectomy

다음 원고는 피츠버그 대학 의료 센터에서 수행 로봇 보조 췌장 췌장 두데네절제술에 단계적 접근 방식을 자세히 설명합니다.

로봇 보조 췌장췌장 절제술에 대한 기술적 세부 사항

노터치 격리 절차는 원발성 종양에서 암세포의 전파를 방지할 수 있습니다. 그러나 이러한 기술은 현재 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)에서 널리 받아들여지지 않습니다. 우리는 여기에서 신보강 요법 후 췌장암에 대한 상부 장간막 정맥(SMV)의 부분 절제 및 재건을 포함하는 현장 노터치 분리 LPD를 제시합니다.

In-Situ No-Touch Isolation 기술을 사용한 췌장암에 대한 복강경 췌장 십이지장 절제술

이 기사는 하부 하부 치장 접근법을 통한 복강경 십이지장 보존 췌장두 절제술의 전체 기술 과정을 제공합니다. 이것은 수술 중 형광 이미지 유도 없이 양성 종양에 대한 수술적 접근 방식입니다.

하하부 치환 접근법을 통한 복강경 십이지장 보존 췌장 머리 절제술: 양성 병변에 대한 외과적 접근법

작은 췌관과 연약한 췌장 조직을 가진 환자의 복강경 검사에서 췌관 및 공장 점막의 문합 완료의 어려움을 피하기 위해 복강경 췌관 및 공장 점막의 복강경 췌장 공장절개술을 위한 역바늘 연속 봉합 기술을 도입합니다.

복강경 췌십이지장 절제술에서 공장 점막 췌장 문합에 대한 췌관의 역바늘 연속 봉합

이 프로토콜은 뇌관 내 유두관 점액성 신생물(IPMN)에 대한 로봇 십이지장 보존 전췌장 두두절제술(R-DPPHRt)을 제시합니다. 한 영상에서는 주관-IPMN 환자에서 이 기법을 시연하며, 췌두십이지장 절제술의 최소 침습 장기 보존 대안으로서의 가능성을 강조합니다.

뇌관 내 유두관 점액성 신생물에 대한 로봇 십이지장 보존 전췌두절제술

본 논문은, 만성 건강 상태와 생활 환자 임상 치료 공정 과정을 달성 임상 지식 격차를 밝게, 더 나은 치료 관계를 만들어, 그리고 치유를위한 환자 중심의 목표와 가능성을 식별하는 혁신적인 시각적 접근 (photovoice 또는 사진 이끌어 냄)을 보여줍니다 .

임상 간호 공정한 프로세스를 달성하기 위해 비주얼과 이야기 방식을 사용

췌장 편도체 절제술 다음 수정 된 단일 루프 재건 기술은 담즙에서 췌장 분비를 분리하여 수술 기간을 연장하지 않고 POPF의 심각성을 감소시킵니다.

췌장 편도체 절제술을 위한 수정된 단하나 루프 재건

우리는 정맥 및 동맥 벽이 탈약화를 피하고 방사형 동맥이 끊이지 않는 무선 세팔릭 동맥 누공 (RC-AVF)을 만드는 수정 된 노 터치 기술 (MNTT)을 제시합니다.

수정된 노터치 기술로 팔뚝에 무선 세팔릭 동맥 누공 만들기

수술 방법과 해부학적 마커를 기반으로 프로그래밍된 수술은 수술 시간을 단축하고 합병증을 줄이며 수술의 안전성을 향상시키는 데 도움이 됩니다. 본 연구는 담도 수술 이력이 있는 환자를 대상으로 복강경 총담관 탐사의 수술 방법과 해부학적 표지자를 조사하고 요약하였다.

담도 수술의 이전 병력이 있는 환자의 복강경 총담관 탐색

배우세요 노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술에서 다각도 동맥 접근법을 활용한 uncinate 과정 관리 방법입니다. 이 기술은 췌장 종양 수술 시 완전한 절제와 R-zero 절제율 향상에 기여합니다.

노터치 복강경 췌장 십이지장 절제술의 Uncinate 과정 관리

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