Name: 복강경 전방 우측 간절제술: 단일 센터 경험 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-12-04T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: 학습하세요 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)을 이용한 간세포암 수술 방법을. 이 기법은 출혈 감소와 빠른 회복을 통해 환자의 생존율을 향상시키는 안전하고 효과적인 치료 전략입니다.

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이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단 (No. 82072627)의 지원을 받았습니다.

이 연구는 2021년 8월 25일 남방의과대학 주강병원 위원회(윤리 승인 번호: 2021-KY-081-01)의 승인을 받았습니다. 현재의 인체 수술 프로토콜은 남방 의과 대학 Zhujiang Hospital(중국 광저우)의 윤리 지침에 따라 승인되고 수행되었습니다. 또한 치료 관련 정보 및 데이터 공개에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 포함 및 제외 기준
<ol><li>다음과 같은 임상 평가를 받은 환자를 포함합니다.<ol><li>간세포 암종을 암시하는 수술 전 CT 이미지 평가.</li>
		<li>간 종양의 최대 직경이 >5cm임을 나타내는 수술 전 영상 검사.</li>
		<li>모든 수술 전 Child-Pugh 등급은 A 또는 B9입니다.</li>
		<li>정상 간 잔량 >30%, 경화성 간 >40%인 환자.</li>
		<li>심각한 필수 장기 병변이 없는 환자.</li>
	</ol></li>
	<li>다음과 같은 임상적 평가가 있는 환자는 제외한다.<ol><li>IVC, 좌측 간경 또는 좌측 간정맥의 종양 침범을 암시하는 수술 전 CT 이미지.</li>
		<li>좌측 간의 종양 침범 및 원격 전이를 나타내는 수술 전 CT 이미지.</li>
		<li>종양 파열을 암시하는 수술 전 CT 이미지.</li>
		<li>IVC 근처에 종양이 있음을 보여주는 수술 전 CT 이미지.</li>
	</ol></li>
</ol>2. 수술 전 준비
<ol><li>수술 전에 환자가 음식물을 섭취하지 못하도록 하십시오.</li>
	<li>전신 마취 하에 기관 삽관 사용10.</li>
	<li>0.5% 요오드 기반 스크럽으로 피부를 살균합니다. 멸균 수건을 유두 간 연결부, 치골 대칭, 오른쪽 중간 겨드랑이 및 왼쪽 쇄골 중간 라인에 놓습니다. 알림: 요오드포를 사용하여 수술 부위를 세 번 소독하십시오.</li>
</ol>3. LARH 수술 기법
<ol><li>환자를 누운 자세로 놓고 침대 머리를 올리고 침대의 발을 내리고 환자 몸의 오른쪽을 15° 기울입니다.</li>
	<li>5개의 다른 곡선 절개를 합니다. 폐복막 바늘을 사용하여 배꼽 절개를 통해 삽입하여 복강에 접근합니다. 폐복막 연결 튜브를 통해 폐복막 바늘을 폐복막 기계에 연결하고 복강에CO2 를 주입합니다(자료표). 폐복막 기계에서 폐복막 압력을 13mmHg로 설정합니다.</li>
	<li>배꼽의 곡선 절개를 복강경 구멍(A), 1cm 곡선 절개 2개(B 및 E)를 주 수술 구멍으로, 5mm 곡선 절개 2개(C 및 D)를 보조 수술 구멍으로 간주합니다(그림 2).<ol><li>5, 10, 10, 5 및 5mm의 투관침을 배꼽(그림 2, A 지점), xiphoid 돌기 아래(B 지점), 쇄골 중간선(E 지점), 오른쪽 늑골 가장자리 아래(C 지점) 및 수술 절개 A와 B 사이(D 지점)에 배치합니다(그림 2).</li>
	</ol></li>
	<li>복강을 관통하여 복부 탐색을 수행합니다. 종양의 위치를 파악하고 육안 검사를 통해 중요한 간외 전이가 있는지 확인합니다.</li>
	<li>초음파 칼과 흡인기로 중간 간정맥(MHV)과 오른쪽 간정맥(RHV) 사이의 오 목한 부분(6)을 절개합니다(그림 3).</li>
	<li>초음파 칼로 담낭 삼각형을 분리하여 담낭관과 동맥을 노출시킵니다. 담낭을 잘라내고 담낭을 제거한다.</li>
	<li>보조자가 간을 들어 올리는 데 도움을 주고 작업자가 초음파 칼과 흡인기로 오른쪽 간동맥(RHA)과 문맥(RPV)의 오른쪽 가지를 분리하는지 확인합니다. 그런 다음 봉합사(4#)를 사용하여 RPV를 결찰하되 먼저 절제하지 마십시오. home-o-lock을 사용하여 RHA를 고정합니다.</li>
	<li>IVC를 상향식으로 추적하여 단간정맥(SHV) 상처를 찾아 결찰합니다(그림 4A). 그런 다음 초음파 칼을 사용하여 간 뒤의 혈관 영역에 접근합니다(그림 4B).</li>
	<li>Goldfinger 해부기를 간 후방 공간을 통해 삽입하고 간 정맥 홈을 통해 빠져 나옵니다.</li>
	<li>요로 카테터로 Goldfinger 해부부를 고정하고(Table of Materials) 간을 우회하여 역행 간터널을 만듭니다(그림 5).</li>
	<li>카테터를 사용하여 간을 들어 올리고 간 박리 중에 간 절제면을 노출시키는 데 도움을 줍니다.</li>
	<li>간 허혈성 라인을 따라 초음파 칼로 간 실질을 횡단합니다. 오른쪽 간과 함께 종양이 제거될 때까지 심각한 출혈이 발생하지 않도록 합니다.</li>
	<li>초음파 칼로 하부 간십이지장 인대를 열고 멸균 팔찌를 사용하여 간십이지장 인대를 사전 차단 밴드로 우회하여 첫 번째 힐라 폐색을 수행하고 필요한 경우 출혈을 줄입니다.</li>
	<li>가능하면 초음파 칼을 사용하여 MHV를 따라 그리고 그 과정에서 간 실질을 통과시킵니다. 더 두꺼운 파이프는 봉합사 결찰 및 home-o-lock 클리핑으로 절단할 수 있습니다(그림 6).</li>
	<li>우측 전방 및 후방 글리슨을 해제한 후 내시경 스테이플링 기구와 일회용 로딩 장치(예: Endo-GIA)를 사용하여 transect합니다.</li>
	<li>간 실질을 완전히 잘라낸 후 혈관의 유무를 아래에서 위로 검사하고 하나씩 분리합니다.</li>
	<li>적절한 노출을 도울 수 있는 조수의 도움을 받아 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 간 관상 동맥과 삼각 인대를 분리합니다.</li>
	<li>검체를 검체 백에 넣고 오른쪽 쇄골 중간선과 배꼽선(빨간색 선)의 교차점을 가로로 절개하여 검체를 완전히 제거합니다(그림 2). 참고: MHV는 간 절제술을 완료한 후 간 절편과 간 아래의 IVC에서 볼 수 있습니다(그림 7).</li>
	<li>간 절제 부위에 복강경 배액관(Table of Materials)을 삽입하고 복강 내 활동성 출혈이 없는 것을 확인한 후 우측 하복부에서 퇴원합니다.</li>
	<li>모든 5mm 및 10mm 투관침 절개 부위를 층별로 봉합합니다.</li>
</ol>4. 수술 후 관리
<ol><li>지속적인 실시간 심전도를 통해 수술 후 첫 24시간 동안 환자의 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.</li>
	<li>감염을 예방하기 위해 수술 후 24시간 동안 항생제를 정맥 주사합니다.</li>
	<li>수술 후 24시간 및 48-72시간 후에 카테터와 배액관을 각각 제거합니다.</li>
	<li>수술 후 3일째에 강화된 CT 검사를 실시합니다. 참고: 강화 CT는 우측 간세포 암종을 절제한 후 수술 부위의 외부 배액관에 해당하는 움푹 들어간 부분의 변화를 보여주었습니다(그림 8).</li>
</ol>

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</ol>

저자는 공개할 것이 없다고 선언합니다.

새로운 수술 기구의 개발과 해부학 이론 12,13,14의 발전으로 인해 AA-RH는 현재 전 세계 여러 의료 센터에서 널리 적용되고 있습니다. AA-RH를 받은 환자의 예후는 기존 시술을 받은 환자보다 우수한 것으로 나타났습니다. 그러나 연구에 따르면 종양 크기(최대 종양 직경 ≥5cm)는 AA-RH 성공의 중요한 임상적 결정 요인이 될 수 있다15. AA-RH 기법은 원래 CA-RH 수술 접근법의 최적화를 통해 개발되었으며, 이후 많은 장점이 입증되었습니다. LARH 및 LCRH는 각각 AA-RH 및 CA-RH 기술과 복강경을 결합한 절차입니다. 이 연구에서 우리는 LARH가 임상적 효과와 생존 측면에서 LCRH보다 우수하다는 것을 발견했습니다.
LARH에서 활용되는 행잉 기동은 혈관 구조의 쉬운 노출을 용이하게 하여, 절제 경로(13,16)의 최적 안내를 가능하게 한다. 수술 과정에서 이 기술을 구현하기 위해 우리는 Couinaud가 간과 정맥 사이에 혈관이 거의 없는 느슨한 망상 공간으로 처음 설명한 영역인 복고풍 간 공간에 복고풍 간 터널을 구축했습니다17. 이 터널을 만들 때 간정맥 사이의 틈을 확인하고 SHV를 결찰하는 것이 중요합니다. 고무 밴드, 면봉 또는 수제 멜빵 18,19,20을 포함하여 간을 들어 올리는 데 여러 가지 재료를 사용할 수 있습니다. 우리 센터에서는 편리함 때문에 요로 카테터를 선택했습니다. 교수형 기동 기술은 간의 절단면을 안내하고 큰 복강경 간 절제술의 절제율을 높이기 위해 사용되었습니다. 그러나 이 기술은 IVC에 밀접하게 부착되거나 침범하는 종양에는 사용할 수 없는데, 이러한 특징이 확립된 역행 간터널의 실패로 이어지기 때문입니다. 우리의 경우, LARH 그룹의 환자들은 출혈량이 유의하게 감소했으며, 간 실질을 절제하는 데 필요한 시간도 LCRH 그룹보다 짧았으며, 이는 이 기술의 안전성과 타당성을 시사한다. 더욱이 레트로 간터널을 만드는 데 필요한 시간은 허용 가능한 범위 내에 있었고 프링글의 시기는 두 그룹 간에 비슷하여 이 기술의 효과를 확인했습니다. 또한, 종양이 IVC에 밀접하게 부착된 환자를 제외했기 때문에 전방 접근법을 사용한 역행 간터널 생성은 모든 경우에 성공적이었습니다.
간 실질 절제술 중 전방 접근법을 사용하면 가능한 한 정상 간을 유지하면서 잔류 병변을 예방할 수 있습니다 2,15. 모든 환자에서 가장 흔한 수술 후 합병증은 감염과 간 기능 부전이었습니다. 그 결과, 기존의 수술적 접근법은 LCRH 그룹에서 수술 중 과도한 출혈 및 수술 후 감염 위험의 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한, 기존의 접근법은 정상 간의 압축을 증가시켜 LARH 그룹에 비해 LCRH 그룹의 간 기능 부전을 증가시켰습니다. 마지막으로, LARH 그룹에서 입원 기간이 더 짧았는데, 이는 이 기술이 수술 후 더 빠른 수술 후 회복을 촉진한다는 것을 나타냅니다. 몇몇 연구에서는 종래의 접근법21,22 대신에 이 기술을 적용함으로써 주요 합병증의 비율을 줄일 수 있음을 확인했다.
간주위 동원은 의인성 종양 압출 및 파열을 유발하여 암세포가 전신 순환계로 퍼지는 것을 촉진하여 종양 전파 및 재발의 위험을 현저히 증가시킬 수 있다 22,23,24. 반대로, LARH는 간을 분리하기 전에 간 혈류를 조절하여 종양 확산을 방지하고 수술 후 종양 재발률을 효과적으로 줄이는 비접촉 및 비압출 기술입니다 24,25,26. 그럼에도 불구하고 간세포암의 수술 후 재발은 간담도 외과 의사에게 중요한 고려 사항으로 남아 있습니다. 또한, 수술 후 간세포암의 DFS 비율은 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소입니다. 따라서 DFS 및 OS 비율의 평가는 수술 절차의 효과를 판단할 때 필수적입니다. 분석 결과 LARH와 LCRH 그룹 간에 유사한 OS 비율이 나타났습니다. 그러나 LARH 그룹은 DFS 비율이 더 높았는데, 이는 본 연구의 표본 크기가 작았기 때문일 수 있습니다. Cox 비례 회귀 위험 모델의 다변량 분석은 LARH 치료, 혈관 종양 혈전의 부재 및 250ml< 출혈이 모두 더 긴 DFS와 관련이 있음을 보여주었습니다. 우리의 연구 결과는 LARH와 LCRH의 우수한 예후를 확인시켜주며, 이는 대부분의 현대 연구 결과와 일치합니다. 따라서 적절한 경우에 LARH를 선택하는 것이 환자의 예후를 개선하는 데 중요합니다. 그러나 종양 직경과 AFP 수치는 DFS의 위험 요인으로 발견되지 않았으며, 이는 작은 표본 크기와 관련이 있을 수 있습니다.
이 연구는 가파른 학습 곡선, 긴 연구 기간, 후향적 연구와 관련된 선택 편향 등 몇 가지 한계가 있었습니다. 가파른 학습 곡선은 전방 접근법의 장점에 대한 저자의 이해에 기인할 수 있으며, 이는 연구 후반부에서 이 접근법을 더 쉽게 선택할 수 있도록 합니다. 또한, 종래의 접근법은 연구의 초기 단계에서 주로 선택된 반면, 전방 접근법은 후반부에 더 일반적으로 선택되었다. 이러한 요인들은 수술 방법의 선택과 임상적 효과의 비교에 영향을 미쳤을 수 있다. 또한 표본 크기가 작았습니다. LARH의 중요성과 효과를 완전히 밝히기 위해서는 더 큰 표본 크기를 가진 향후 연구가 필요합니다.
연구 결과를 바탕으로 우리는 LARH가 LCRH에 비해 효과적으로 출혈을 줄이고 간 거래를 가속화하며 종양 재발을 줄일 수 있다는 결론을 내렸습니다. LARH는 접촉과 압출이 적어 "종양 없는 원칙"에 부합합니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종에 유용한 치료 전략이 될 수 있다고 제안합니다.

수술은 간세포암 환자의 예후를 개선하는 가장 효과적인 방법으로 꼽힌다. 그러나 오른쪽 간절제술은 어려운 절차입니다. 기존의 우측 간절제술(CA-RH)과 비교했을 때, 우측 간절제술(AA-RH)을 위한 전방 접근법은 더 나은 단기 및 장기 효과를 얻을 수 있습니다. Lo et al.은 AA-RH가 광범위한 절제술을 수반한다고 보고했으며(p < 0.001), 전방 접근법이 간 박리 후 더 나은 이동성과 큰 종양의 더 쉬운 제거를 가능하게 한다고 결론지었다1. Beppu et al.은 AA-RH가 CA-RH보다 전체 생존율(OS)이 더 높았다고 보고했는데(p = 0.021), 수술 중 출혈량(p < 0.001)이 감소하여 수혈률이 낮았기 때문입니다(p < 0.001)2. Jiang 등은 최근 메타 분석에서 16건의 연구에 등록된 2,297명의 환자를 분석한 결과, AA-RH가 CA-RH보다 수술 후 회복이 더 빠르고 생존율이 더 높다는 것을 확인했다3.
1996년, Lai et al.은 전향적 분석을 통해 AA-RH의 효능과 안전성을 입증하고 AA-RH와 CA-RH의 수술 중 및 수술 후 결과를 비교한 최초의 연구자입니다4. 우측 간절제술은 간 실질의 절개술 외에도 우측 간의 유입 및 유출 혈관의 완전한 절개를 포함합니다. 우측 간엽의 가동 시간은 접근 방식에 따라 다릅니다. Belghiti et al.은 AA-RH에 대한 교수형 기동을 최초로 제안했으며, 후방 및 하부 간 공간의 해부학적 특성이 사용됩니다5. 교수형 동작에 사용된 간 슬링은 간 뒤와 간 실질 주위를 통과하여 간을 하대정맥(IVC)의 전방 표면에서 멀리 들어 올리는 고정 테이프였습니다. 2012년 Troisi 등은 "Goldfinger dissection"이라는 특수 장치를 사용하여 복강경 AA-RH를 연구하고 개복 수술에서 간 슬링의 역할을 대체할 수 있다고 제안했습니다6. 2016년 Cai et al.은 복고풍 간 터널을 통해 "Goldfinger dissection" 교수형 기동 기술을 채택했습니다7. 그 이후로 이 절차는 중국에서 점차적으로 받아들여졌습니다.
최근에는 복강경 수술의 발달로 AA-RH와 복강경을 결합한 수술 기술인 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)의 개발이 촉진되고 있습니다. 그리고 LCRH는 CA-RH와 복강경 검사의 조합을 포함합니다. 이전 연구에서 Liu et al.은 성향 점수 매칭을 사용하여 수술 중 출혈(p=0.049)과 전체 합병증 발생률(p=0.028)이 LCRH보다 LARH에서 더 낮다는 것을 보여주었습니다8. 전방 접근법은 환자 생존율 향상을 위한 "무종양" 원칙에 따라 "비접촉 및 비압출" 원칙을 기반으로 한다3. "비접촉 및 비압출"의 원리는 간엽의 장기간의 회전 및 변위를 피하여 구심성 및 원심성 순환의 손상을 방지하는 것을 목표로 합니다. 또한 이 원리를 적용하면 종양 파열 가능성을 줄여 환자의 생존 예후를 개선하고 간 동원으로 인한 간 기능 장애 위험을 줄일 수 있습니다.
LARH에서는 간입구관을 먼저 절개하고, 간 절개 후 우측 간주위인대를 절제합니다. 또한 간과 정맥 사이의 망상 공간으로 인해 절제 경로를 올바르게 안내하기 위해 매달린 동작을 편리하게 수행할 수 있습니다. 이 시술은 우측 간 이동의 어려움을 더욱 줄이고 우측 간의 거대 간세포 암종의 절제율을 크게 높일 수 있습니다. 그러나 LARH는 수술 시간이 길고 기술 요구 사항이 높으며 현재 보고된 사례 수는 6,7로 낮습니다. 여기에서 우리는 LARH의 타당성과 안전성을 평가하기 위해 후향적 연구를 수행했으며 그 결과 이 절차의 강점을 확인했습니다. 또한, 복강경 기법을 전제로 두 접근법의 임상 결과를 비교하여 기준선 균형을 더 잘 유지하고 교란 요인을 배제했습니다. 따라서 우측 간암 환자(최대 종양 직경 ≥ 5cm)의 경우 절제율 증가와 임상적 효과 개선을 위해 이 시술을 권장합니다.
단계별 절차를 설명하기 위해 복부 초음파 검사 중 우연히 간 종괴가 발견된 44세 여성의 사례를 보고합니다. 신체검사 결과 별다른 이상은 발견되지 않았다. 정기 혈액 검사, 응고 검사, 간 기능 검사를 포함한 실험실 검사 결과는 정상이었다. 입원 시 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔에서 오른쪽 간을 차지하는 9.5cm x 9.0cm x 7.0cm의 저강도 종괴가 발견되었으며(그림 1), 원발성 우측 간 종양으로 진단되었습니다. 관련 검사를 마친 후 LARH를 수행했습니다. 우리는 82명의 환자 코호트에서 수술이 어떻게 수행되었는지 보여주기 위해 이 사례를 선택했습니다.

<table><tbody><tr><td>폐복막 바늘</td><td>Unimicro Medical Systems Co., Ltd</td><td>150mm</td><td></td></tr><tr><td>일회용 단일 캐비티 고무 카테터</td><td>Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd</td><td>3.5mm (10Fr)</td><td></td></tr> <tr><td>일회용 나선형 음압 배수 파이프 라인</td><td>Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp</td><td>424280</td><td></td></tr><tr><td>일회용 투관침</td><td>Kangji Medical</td><td>10010, 10012</td><td></td></tr><tr><td>심전도 모니터</td><td>Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc</td><td>UT4020B</td><td></td></tr><tr><td>내시경 스테이플링 기기 및 일회용 로딩 장치(Endo-GIA)</td><td>Covidien</td><td>1650</td><td></td></tr><tr><td>복강경 시스템</td><td>Olympus</td><td>WM-NP2 L-RECORDOR-01</td><td></td></tr><tr><td>비흡수성 폴리머 결찰 클립(Home-o-lok)</td><td>Teleflex Medical</td><td>545330</td><td></td></tr><tr><td>초음파 나이프</td><td>Johnson</td><td>GEN11</td><td></td></tr><tr><td>비디오 시스템</td><td>Lenovo</td><td>GK309</td><td></td></tr></tbody></table>

복강경 전방 우측 간절제술: 단일 센터 경험

Laparoscopic Anterior Right Hepatectomy: A Single-Center Experience

복강경 전방 우측 간절제술(LARH)은 일부 병원에서 사용되었습니다. 그러나 이 절차의 타당성과 안전성에 대한 데이터는 까다로운 기술 요구 사항으로 인해 여전히 제한적입니다. 이 연구의 주요 목적은 큰 우측 간세포 암종 환자에서 LARH의 임상 결과를 복강경 기존 우측 간절제술(LCRH)의 임상 결과와 비교하고 LARH의 안전성과 타당성을 확인하는 것이었습니다. 또한 이 기사는 클리닉에서 이 수술을 수행하는 데 도움이 되는 LARH의 수술 절차에 대한 단계별 설명을 제공합니다. LARH의 원리는 간을 절제한 후 우측 간주위 인대를 분리하면서 간입구관 분리를 우선시하는 것입니다. 2015년 12월부터 2022년 6월까지 큰 우측 간세포 암종(최대 종양 직경 ≥ 5cm) 환자 82명을 모집했습니다. 이 코호트에서 각각 54명과 28명의 환자가 LARH와 LCRH를 받았습니다. 두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 생존 결과를 비교했습니다. LCRH와 비교했을 때, LARH는 접촉과 압출이 적다는 장점을 나타내어 우수한 결과를 얻을 수 있었습니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종 환자에게 최적의 선택임을 제안합니다.

LARH의 관련 결과는 표 1에 나와 있습니다. 영상에 등장하는 환자는 수술 후 잘 회복되어 병동으로 다시 이송되었습니다. 수술은 180분 동안 진행되었으며, 수술 중 약 150mL의 출혈이 있어 수혈이 필요하지 않았습니다. 수술 중 소변량은 800mL였다. 레트로 간터널을 설치하고 간 실질을 가로지르는 시간은 각각 15분과 35분입니다. 프링글 기동은 두 번 수행되었습니다. 환자는 수술 후 합병증 없이 잘 회복되어 수술 후 8일째 되는 날 퇴원했습니다. 수술 전 CT는 9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm 크기의 중등도의 분화가 잘 되지 않은 간세포 암종을 보여주었습니다(그림 1). 수술 후 CT에서 우측 간 종양의 완전 절제가 확인되었고, 우측 간 절제에 유의미한 삼출액이 없는 R0 절제가 확인되었습니다 (그림 8). 수술 후 병리학적 결과 간세포암이 확인되었다 (그림 9). 환자의 무질병 생존기간(DFS)은 17개월, 전체 생존기간(OS)은 32개월입니다.
위의 사례는 82명의 환자에게 수술이 어떻게 수행되었는지 보여주기 위해 선택되었습니다. 2015년 12월부터 2022년 6월까지 큰 우측 간세포암(최대 종양 직경 ≥ 5cm)으로 진단된 82명의 환자가 연구를 위해 모집되었습니다. 전체적으로 54명과 28명의 환자가 각각 LARH와 LCRH를 받았습니다. LARH는 상술한 바와 같이 수행하였고, LCRH는 전술한 바와 같이 수행하였다 3 ( 보충 파일 1 참조).
두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 생존 결과를 비교했습니다. 82명의 모든 환자의 특징은 표 2에 요약되어 있다.임상적 특성과 관련하여 LARH군과 LCRH 투여군 간에 유의한 차이는 없었다(p &gt;0.05). 수술 결과는 표 3에 요약되어 있습니다. 수술 중 출혈, 기술 기간, 간 실질 절개 시간 및 합병증 발생률은 결과를 통해 확인할 수 있습니다. 위의 수술 전후 관찰 지표는 LARH의 효과와 안전성을 보여줍니다. LARH 그룹의 환자들의 수술 중 출혈량은 LCRH 그룹의 환자들보다 적었다(200 vs. 300 mL, p &lt; 0.05). 대규모 출혈 없이 LARH를 받은 환자에게 레트로 간터널을 성공적으로 설치했으며 카테터를 사용하여 매달기 동작을 완료했습니다. LARH 그룹의 환자에서 후간터널을 설정하는 데 걸리는 시간의 중앙값은 15분이었습니다. LARH 그룹의 환자들 중 간 실질 절개 시간은 더 적었다(p=0.011). 또한, LARH 그룹의 환자들은 수술 후 입원 기간이 더 짧았다(8.5일 대 11일, p &lt;0.05). LARH 그룹의 Clavien-Dindo 분류11 에 따른 합병증 발생률(등급 III 및 IV)은 LCRH 그룹보다 우수했습니다(9.3% 대 32.1%, p=0.009). 두 그룹의 환자는 수술을 성공적으로 마쳤으며, 수술 직후 생존율은 100%였습니다.
82명의 환자 중 4명은 후속 방문을 위해 나타나지 않았고 78명의 환자는 8-69개월의 추적 관찰에 대한 생존 분석에 포함되었으며 중앙값은 32개월의 추적 관찰이었습니다. LARH 그룹에서는 1년, 3년, 5년 무질병 생존율(DFS)이 LCRH 그룹보다 우수했습니다(각각 88.5% 대 76.9%, 65.5% 대 42.0%, 48.9% 대 29.4%, p=0.043)(그림 10). 1년, 3년, 5년 OS 비율은 LARH 그룹과 비슷했습니다(각각 95.5% 대 96.2%, 70.8% 대 64.2%, 84.5% 대 64.2%, p = 0.35). OS 및 DFS의 예후 인자는 표 4에 나와 있습니다. 다변량 분석에서는 LARH(위험비[HR]=0.518, 95% CI 0.268-1.000, p=0.049)와 혈관성 종양 혈전이 없는 경우(위험비[HR]=0.110, 95% CI 0.151-0.240, p&lt;0.001), 250ml&lt; 출혈(위험비[HR]=2.067, 95% CI 1.027-4.163, p&lt;0.042)은 DFS가 더 긴 것과 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한, 혈관성 종양 혈전(위험비[HR]=0.229, 95% CI 0.106-0.493, p&lt;0.001)은 더 긴 OS와 관련이 없었다.
표 1: LARH의 관련 결과. a Clavien-Dindo 분류 등급 III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table1.Relevant%20outcomes%20of%20LARH.xlsx" target="_blank">이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.</a>
표 2: 환자 특성. HBsAg, B형 간염 표면 항원; AFP, 알파 태아 단백질. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table2.Patient%20characteristics.xlsx" target="_blank">이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.</a>
표 3: 수술 결과. a Clavien-Dindo 분류 등급 III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table3.Surgical%20results.xlsx" target="_blank">이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.</a>
표 4: DFS 및 OS에 대한 예후 인자 분석. HR: 위험비; OS: 전체 생존; DFS: 무질병 생존; AFP: 혈청 α-태아단백 수준. 괄호 안의 데이터는 95% 신뢰 구간입니다. DFS 및 OS에 대한 Cox 비례 위험 회귀 모형이 사용되었습니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table4.Prognostic%20factor%20analysis%20for%20DFS%20and%20OS.xlsx" target="_blank">이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig01.jpg"> 그림 1: 향상된 컴퓨터 단층 촬영을 통해 오른쪽 간을 점유하고 있는 저강도 종괴가 확인되었습니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig01large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig02.jpg"> 그림 2: 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)을 위한 투관침 배치 및 표본 추출 절개. 도면은 (A) 관찰 구멍, (B) 보조자용 주 조작 구멍, (C) 작업자용 보조 조작 구멍, (D) 보조용 보조 조작 구멍, (E) 작업자용 주 조작 구멍, (빨간색 선) 시편을 제거하는 횡방향 절개를 나타낸다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig02large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig03.jpg"> 그림 3: 중간 간정맥(MHV)과 오른쪽 간정맥(RHV)의 뿌리 사이의 오목함. MHV와 RHV의 루트 사이의 오목한 부분을 해부합니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig03large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig04.jpg"> 그림 4: 단간정맥(SHV)의 해부. SHV를 분리하고 결찰하여 간 뒤의 무혈 부위에 접근했습니다. (A) 조수가 간을 들어 올리고 외과의는 home-o-lock을 사용하여 더 두꺼운 SHVS를 고정합니다. (B) SHV는 간 뒤의 무혈 부위에 접근하기 위해 가위를 사용하여 분리되었습니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig04large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig05.jpg"> 그림 5: Goldfinger 해부기구 및 요로 카테터를 사용하여 간을 들어 올린 모습. 골드핑거 해부관에 8mm 요로 카테터를 고정하고, 간을 우회하여 복고풍 간터널을 만들었습니다. (A) 간 뒤를 우회하는 골드핑거 해부; (B) 골드핑거 해부술 후 봉합사가 있는 요로 카테터의 삽입은 중간 간정맥(MHV)과 우측 간정맥(RHV)의 뿌리 사이의 오목한 곳에서 나왔습니다. (씨) 간이 후간터널을 통과한 후 간을 들어 올리는 요로 카테터. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig05large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig06.jpg"> 그림 6: 중간 간정맥(MHV)의 노출 MHV를 따라 간 실질을 가로지르기 위해. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig06large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig07.jpg"> 그림 7: 중정맥(MHV)과 하대정맥(IVC)의 노출. 간 절제술을 마친 후 MHV 및 IVC를 노출시킵니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig07large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig08.jpg"> 그림 8: 우측 간세포 암종을 절제한 후의 변화를 보여주는 수술 후 강화 컴퓨터 단층 촬영은 수술 전 영상 촬영에서 관찰된 것과 비교하여 수술 부위의 외부 배액관이 움푹 들어간 절제된 우측 간이 다르다는 것을 시사합니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig08large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 9" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig09.jpg"> 그림 9: 수술 후 병리학적 결과. (A) 절제된 우측 간 종양; (나1-3) 종양의 HE 염색은 간세포 암종을 확인합니다. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig09large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 10" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig10.jpg"> 그림 10: 무질병 생존율(DFS)은 LCRH 그룹에 비해 LARH 그룹에서 더 우수했습니다(P = 0.043(로그 순위 검정). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig10large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
<img alt="Figure 11" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig11v2.jpg"> 그림 11: 전체 생존(OS)은 LARH 그룹에서 LCRH 그룹과 비교하여 유사했습니다(P = 0.35(로그 순위 검정). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig11large.jpg" target="_blank">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.</a>
보충 파일 1: LCRH 단계 간략화. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Supplementary%20File%201.docx" target="_blank">이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.</a>

여기에서는 복강경 전방 우측 간절제술을 수행하기 위한 단계별 프로토콜을 제시하고 임상 효과와 수술 후 결과를 기존 간절제술과 비교합니다. 간세포암 환자 82명의 데이터를 분석한 결과, 복강경 전방 우측 간절제술이 기존 간절제술보다 임상 결과와 생존율이 더 높은 것으로 나타났다.

Laparoscopic anterior right hepatectomy (LARH) has been used in some hospitals. However, data on the feasibility and safety of this procedure are still ...

수술은 간세포암 환자의 예후를 개선하는 가장 효과적인 방법으로 꼽힌다. 그러나 오른쪽 간절제술은 어려운 절차입니다. 복강경 수술의 발전과 우측 간절제술에서 전방 접근법의 사용은 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)을 촉진했습니다.LARH에서는 간입구관을 먼저 절개하고, 간 절제술 후 우측 간주위인대를 풀어줍니다. LARH에서 사용되는 교수형 수술은 큰 우측 간 종양의 절제율을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 우리는 LARH의 타당성과 안전성을 평가하기 위해 이 연구를 수행했으며, 그 결과 LARH의 강점을 확인했습니다.이 연구는 2021년 8월 25일 남방의과대학 주강병원 위원회의 승인을 받았습니다. 여기서 우리는 44세 여성의 사례를 보고하는데, 그의 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영 스캔은 오른쪽 간을 차지하고 있는 9.5 x 9.0 x 7.0 입방 센티미터의 저강도 종괴를 보여주었다. 신체 검사와 실험실 검사에서 심각한 이상은 발견되지 않았습니다.입원 진단에서 원발성 우측 간 종양이 발견되어 LARH를 시행했습니다. 수술 전에 환자가 먹거나 마시는 것을 금지하십시오. 전신 마취 하에 기관 삽관을 사용합니다.0.5% 요오드 기반 스크럽으로 피부를 살균하고 기존의 멸균 피부와 멸균 타월 시트로 환자를 치료합니다. 환자를 침대의 머리를 올리고 침대의 발을 내리고 환자의 몸 오른쪽을 15도 기울인 상태에서 누운 자세로 놓습니다. 5개의 다른 곡선 절개를 합니다.폐복막 바늘을 사용하여 절개를 통해 복강을 관통하고 폐복막 압력을 수은 13mm로 설정합니다. 배꼽의 곡선 절개 부위를 복강경 구멍 A, 1cm 곡선 절개 2개, B와 E 2개를 주 수술 구멍으로, 5mm 곡선 절개 2개(C와 D)를 보조 수술 구멍으로 간주합니다. 5mm, 10mm, 10mm, 5mm, 5mm의 투관침을 배꼽 A, 시포이드 돌기 아래, B, 쇄골 중간선, E, 우측 늑골 가장자리 아래의 전방 겨드랑이 선, C, 수술 절개 A와 B 사이, D.복강을 관통하여 복부 탐색을 수행하였다.중간 간정맥(MHV)의 뿌리와 오른쪽 간정맥(RHV) 사이의 오목한 부분을 절개합니다. 초음파 칼로 담낭 삼각형을 분리하여 담낭관과 동맥을 노출시킵니다. 담낭을 잘라내고 담낭을 제거한다.보조자가 간을 들어 올리는 데 도움을 주고 작업자가 초음파 칼과 흡인기로 문맥의 오른쪽 간 동맥과 오른쪽 가지를 분리하는지 확인합니다. 그런 다음 봉합사를 사용하여 RPV를 결찰하되 먼저 절제하지 말고 호모 락을 사용하여 RHA를 고정합니다. IVC를 상향식으로 추적하고 짧은 간 정맥의 경우 감고 결찰한 다음 초음파 칼을 사용하여 고정하여 간 뒤의 무혈 부위에 접근합니다.Goldfinger 해부기를 간 후방 공간을 통해 삽입하고 간 정맥 홈을 통해 빠져 나옵니다. 골드핑거 해부관에 요로 카테터를 고정하고 간을 우회하여 복고풍 간 터널을 만듭니다. 요로 카테터를 사용하여 간을 들어 올리고 간 박리 중에 간 절제 평면을 노출시키는 데 도움을 줍니다.간 허혈성 라인을 따라 초음파 칼로 간 실질을 절제하고 오른쪽 간과 함께 종양을 제거할 때까지 큰 출혈이 발생하지 않았습니다. 먼저 초음파 칼로 하부 간십이지장 인대를 열고 멸균 팔찌를 사용하여 간십이지장 인대를 사전 차단 밴드로 우회하여 첫 번째 힐라 폐색을 수행하고 필요한 경우 출혈을 줄입니다. 가능하면 초음파 칼을 사용하여 MHV를 따라 간 실질을 절제하고 그 과정에서 만나는 더 두꺼운 파이프는 봉합사 결찰 및 호모 록 클리핑으로 절단할 수 있습니다.우측 전방 및 후방 글리터를 별도로 해제한 후 Endo-GIA를 사용하여 transect합니다. Endo-GIA를 사용하여 RHV를 변환합니다. 간 실질을 완전히 차단한 후 역류혈관의 유무를 아래에서 위로 검사하고 혈관을 하나씩 분리하여 결찰합니다.조수의 도움을 받아 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 간 관상 동맥과 삼각 인대를 분리하여 노출을 보장합니다. 검체를 검체 백에 넣고 오른쪽 쇄골 중앙선과 배꼽 선(빨간색 선)의 교차점을 가로로 절개하여 검체를 완전히 제거합니다. 간 부위에 복강경 배액관을 삽입하고 복강 내 활동성 출혈이 없는 것을 확인한 후 오른쪽 하복부에서 배출합니다.수술 후 강화된 CT는 우측 간세포암을 절제한 후 변화를 보였는데, 이는 수술 전 영상에서 관찰된 것과 비교하여 수술 부위에 외부 배액관이 움푹 들어간 절제된 우측 간이 다르다는 것을 시사합니다. LARH의 관련 결과는 표 1에 나와 있습니다. 영상에 등장하는 환자는 수술 후 잘 회복되어 병동으로 다시 이송되었습니다.수술은 180분 동안 진행되었으며, 수술 중 약 150밀리리터의 출혈이 있었으며 수혈이 필요하지 않았습니다. 수술 중 소변량은 800밀리리터였다. 레트로 간터널을 만들고 간 실질을 통과하는 시간은 각각 15분과 35분이며, 프링글의 시간은 2분입니다.환자는 수술 후 합병증 없이 잘 회복되어 수술 후 8일째 되는 날 퇴원했습니다. 환자의 무병 생존 기간은 17개월이었고 아직 살아 있었다. 그림 1과 8은 환자의 수술 전과 수술 후 CT의 차이를 보여줍니다.LARH 그룹의 환자들의 수술 중 출혈량은 복강경 재래식 우측 간절제술, LCRH 그룹의 환자들보다 적었다. 레트로 간터널은 대규모 출혈 없이 LARH를 받은 환자에게 성공적으로 설치되었으며 카테터를 사용하여 매달기 동작을 완료했습니다. LARH 그룹의 환자에서 역행 간터널을 설정하는 데 걸리는 시간의 중앙값은 15분이었습니다.LARH 그룹의 환자들 사이에서 간 실질 절개 시간은 더 짧았다. 더욱이, LARH 그룹의 환자들은 수술 후 입원 기간이 더 짧았다. LARH 그룹의 합병증 발생률은 LCRH 그룹보다 높았다.두 그룹의 환자는 성공적으로 수술을 마쳤으며 수술 후 사망자는 발생하지 않았습니다. 82명의 환자 중 4명은 추적 관찰을 위해 실종되었고, 78명의 환자는 8개월에서 69개월까지의 추적 관찰에서 생존 분석에 포함되었으며 중앙값은 32개월의 추적 관찰을 받았다. LARH 그룹의 1년, 3년, 5년 DFS 금리는 그림 10의 LCRH 그룹보다 우수했습니다.1년, 3년, 5년 OS 비율은 그림 11의 LCRH 그룹에 비해 LARH 그룹에서 더 좋았습니다. 다변량 분석은 LARH와 혈관 종양, 혈전이 없고 250밀리리터 미만의 출혈이 표 4에서 더 긴 DFS와 관련이 있음을 나타냈다. 결론: 결과를 바탕으로 LARH가 LCRH에 비해 효과적으로 출혈을 줄이고 간 절제를 가속화하며 종양 재발을 줄일 수 있다는 결론을 내렸습니다.LARH는 접촉과 압출이 적어 종양이 없는 원칙에 부합한다"며 "따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포암에 유용한 치료 전략이 될 수 있다고 제안한다.

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Research

연구

JoVE Journal

Behavior

행동

고급 지혈 장치는 복강경 간 절제술에 필수적입니다. 그러나 이러한 장치는 기본 의료 기관에서 일반화되지 않습니다. 따라서이 기사에는 간단하고 쉬운 지혈 장치 제품군이 표시되어있어 복강경 간 절제술을 더 쉽게 수행 할 수 있습니다.

복강경 간절제술에서 지혈 장치의 적용

수많은 연구에서 해부학 적 절제술의 장점이 입증되었습니다. 그럼에도 불구하고 해부학적 절제가 R0 절제율을 증가시킬 수 있는지 여부는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 결과적으로, 본 연구는 수술 후 재발 및 전이를 줄일 수 있는 복강경 간 절제술에서 해부학적 절제술과 결합된 en bloc 개념을 포함하는 혁신적인 절차를 설명합니다.

복강경 간 절제술에서 해부학적 절제술과 결합된 En Bloc 개념의 적용

여기에서는 복강경 우측 후방 절제술을 수행하기 위한 프로토콜을 제시하며, 두 가지 주요 측면, 즉 유입 제어를 위한 간내 Glissonian 접근 방식과 초음파 수술 흡인기를 사용하는 실질 절제 기술에 중점을 둡니다.

복강경 우측 후방 절제술의 기술: 글리소니언 접근법과 실질 절제술

이 프로토콜은 우선 접근 방식에 따라 간 실질 절제와 함께 간 분절 VII의 복강경 해부학적 절제를 포함합니다. 이 기술은 해부학적 변형의 영향을 받지 않습니다.

우선적 접근법에 따른 복강경 해부학적 간 세그먼트 VII 절제술과 간 실질 절제

인대, 간염 및 배꼽 열구 정맥에 의해 유도되는 복강경 좌측 절제술은 낮은 중심 정맥압이 조절되지 않아도 수술 중 출혈을 효과적으로 제어하고 실질 박리 중 방향 상실을 방지합니다.

복강경 좌측 절제술: ligamentum teres hepatis와 배꼽 열구 정맥에 의해 안내됩니다.

미상엽의 간내 담관암종은 독특한 위치로 인해 많은 외과의에게 도전입니다. 여기에서는 담관암에 대한 미상엽 절제술과 결합된 복강경 좌측 반쪽 절제술의 단계별 세부 사항을 보여주는 프로토콜을 제시합니다.

복강경 좌측 편암 절제술과 미상 엽 절제술을 병행

이 프로토콜은 Laennec 캡슐 개념을 활용한 복강경 해부학적 우측 전방 절제술과 포괄적인 수술 전 요법을 설명합니다. 이 접근법은 주요 혈관 구조와 밀접한 관련이 있는 간세포암종(HCC) 사례에서 정확한 종양 절제를 가능하게 하여 수술 안전성, 효능 및 장기적인 환자 결과를 개선합니다.

Laennec Capsule 기법에 기반한 오른쪽 전엽의 복강경 해부학적 절제술

제 자리 전 방 접근법을 통한 복강경 우측 반간절제술의 임상적 이점을 평가하고, 특히 복합 간 종양의 경우 종양 전파 위험을 최소화하고 출혈을 줄이며 수술 안전성을 향상시키는 이점을 강조합니다.

In Situ Anterior 접근법을 통한 복강경 해부학적 우측 반간절제술

이 기사는 우측 전방 절제술을 위한 새로운 Laennec의 캡슐 유도 복강경 접근법을 제시하고 복잡한 간 절제술에서 안전성, 정밀도 및 재현성을 향상시킬 수 있는 잠재력을 강조하는 것을 목표로 합니다.

간 척추경 우선 접근법을 이용한 복강경 해부학적 우측 전방 절제술: 기술적 세부 사항 및 대표적인 사례 예시

우리는 오른쪽 간정맥 절단을 통해 하우간정맥과 S6 구간을 보존하는 해부학적 S7+S8d 절제술을 위한 복강경 기법을 제시합니다. 수술 중 초음파 없이 세밀한 해부학적 랜드마크에 의존하는 이 접근법은 특히 고급 탐색 자원이 제한된 환경에서 등쪽에 위치한 오른쪽 간 종양에 대해 정밀하고 실질을 보존하는 옵션을 제공합니다.

복강경 해부학 S7+S8D 절제, 하우간정맥 보존 및 S6 우간정맥 절단

학습하세요 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)을 이용한 간세포암 수술 방법을. 이 기법은 출혈 감소와 빠른 회복을 통해 환자의 생존율을 향상시키는 안전하고 효과적인 치료 전략입니다.

복강경 전방 우측 간절제술: 단일 센터 경험

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