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방법 논문

전이성 흉추 종양 치료를 위한 개선된 흉강경 보조 수술

706 조회수

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DOI:

10.3791/67299

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2024년 8월 30일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 2Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital, Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

여기에서는 전이성 흉추 종양 치료를 위한 개선된 흉강경 보조 수술을 입증하기 위한 프로토콜을 제시합니다.

초록

악성 종양의 진단과 치료에 있어 상당한 진전이 이뤄짐에 따라 환자의 생존율이 향상되었습니다. 그러나 이러한 종양이 흉추로 전이되는 것은 여전히 중요한 문제로 남아 있으며, 종종 병리학적 골절 및 심각한 합병증과 같은 뼈 관련 부작용을 초래합니다. 이 문제를 해결하기 위해 종양 절제 및 척추 중재술을 위한 흉강경 기술을 활용하는 정교한 다학제적 접근 방식이 탐구되었습니다. 흉강경 기법은 환자가 경험하는 전반적인 외상을 줄이는 것을 목표로 기존의 개복 수술 방법에 대한 최소 침습적 대안을 제공합니다. 흉강경 검사의 장점을 활용함으로써 임상의는 흉추 내의 전이성 종양을 효과적으로 절제하는 동시에 주변 조직 및 구조에 미치는 영향을 최소화할 수 있습니다. 이 접근법은 표적 척추 중재술과 결합되어 전이성 뼈 질환과 관련된 병리학적 골절 및 기타 합병증의 쇠약 효과를 완화함으로써 환자의 결과와 삶의 질을 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 흉강경 종양 절제술과 척추 중재술을 통합한 이 다학제적 전략의 실행은 흉추 내 전이성 종양 관리를 위한 유망한 방법을 나타냅니다. 이 환자군에 대한 장기적인 이점을 완전히 규명하고 최적의 치료 프로토콜을 수립하여 궁극적으로 이 어려운 상태로 고통받는 개인의 치료와 결과를 향상시키기 위해서는 추가 연구 및 임상 평가가 필요합니다.

서론

악성종양의 진단과 치료가 계속 발전함에 따라 악성종양 환자의 생존율이 크게 증가하고 있다1. 그러나 악성 종양, 특히 흉추 전이로 인한 뼈 관련 부작용의 발생률이 동시에 증가하는 것이 관찰되었다2. 광범위한 뼈 전이가 있는 많은 환자, 특히 흉추 침범 환자는 병리학적 골절을 경험하여 심한 통증과 마비를 유발한다3.

개복 시술은 큰 피부 절개와 광범위한 근육 절개가 필요하므로 상당한 외과적 외상과 환자의 회복 시간이 길어집니다. 이러한 개복 수술은 주요 혈관의 손상을 수반하기 때문에 전반적인 수술 위험을 증가시키기 때문에 더 큰 출혈과도 관련이 있습니다4. 또한 개복 수술 중 발생하는 광범위한 외상으로 인해 폐 문제 및 심부 정맥 혈전증과 같은 수술 후 합병증의 비율이 높아집니다. 공개 시술 후 회복 기간이 길어지면 입원 기간이 길어지므로 환자와 간병인 모두에게 상당한 부담이 됩니다. 더욱이, 개복 수술로 인한 시야가 제한되어 있기 때문에 질환 부위의 위치를 정확하게 파악하고 절제하는 것이 어렵기 때문에 수술의 기술적 어려움이 가중된다5.

1993년 독일의 의사 맥(Mack)이 처음으로 흉추경 수술을 보고했고, 1994년 미국의 로젠탈(Rosenthal)이 내시경 흉추 추간판 절제술을 보고했다6. 이 접근법은 잘 정립된 흉강경 기법을 활용하여 채널을 만들어 종양 절제술, 척수 감압술, 인공 척추체 이식 및 흉추 나사로 고정할 수 있습니다. 이 기술은 외상이 적고 출혈이 감소하며 수술 후 통증이 적은 것이 특징입니다. 흉강경을 이용한 척추 보조 수술은 척추 외측 볼록 이완술, 추간판 절제술, 척추체 생검, 추간판 공간 농양 배액술, 전방 유합 수술7 등 다양한 시술을 포함한다. 일부 연구자들은 전이성 종양, 골절 및 기형 치료에서 전방 흉추 및 흉요추 재건과 전방 이완 및 융합을 위해 미세수술 내시경을 사용한다고 보고했다8.

이 기법의 개발과 사용의 배경은 악성 종양이 흉추로 전이되어 발생하는 뼈 관련 부작용, 특히 병리학적 골절의 발생률이 증가함에 따라 발생한다8. 이러한 합병증은 심한 통증, 마비 및 영향을 받는 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다. 기존의 개복 수술 방법과 비교했을 때, 흉강경 접근법은 외상 최소화, 출혈 감소, 수술 후 통증 감소 등 여러 가지 장점을 제공한다9. 종양 절제, 척수 감압술, 인공 척추체 이식 및 흉추 나사로 고정하기 위한 통로 생성을 포함하는 이 기술은 전이성 종양, 골절 및 기형과 같은 다양한 척추 상태의 치료에 효과적인 것으로 보고되었습니다10.

흉추의 전이성 종양 관리를 위한 흉강경 기법의 사용은 악성 종양의 진단 및 치료의 발전이라는 보다 넓은 맥락에 있으며, 이는 환자 생존율 향상으로 이어졌다1. 그러나 특히 흉추에서 전이성 뼈 질환이 지속적으로 발생함에 따라 이 임상적 문제를 해결하기 위해 혁신적이고 최소 침습적인 접근 방식을 모색해야 했습니다. 이 논문은 흉추의 전이성 종양으로 흉강경 수술을 받은 40명의 환자 시리즈를 소개하여 임상의에게 이 기술의 효능과 잠재적 적용 가능성에 대한 귀중한 통찰력을 제공합니다. 이 연구의 전반적인 목표는 흉추 내 전이성 종양 관리에 종양 절제 및 척추 중재술을 위한 흉강경 기술을 통합한 세련된 다학제적 접근 방식의 사용을 탐구하는 것입니다.

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프로토콜

발표를 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이 수술 프로토콜은 Zhejiang University School of Medicine, First Affiliated Hospital의 윤리 위원회(Ethics Committee of The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine)에서 제정한 윤리 기준(보조금 번호: IIT20240869A)을 준수합니다.

1. 수술 전 평가

  1. 다음 포함 기준을 사용하십시오 : 18 세 이상의 참가자; 영상(MRI, CT 스캔) 및 생검을 사용한 전이성 흉추 종양의 확인된 진단; 종양은 흉추 T1-T12 내에 위치해야 합니다. 참가자는 수술에 적합함을 나타내는 수행 상태를 가지고 있어야 합니다. 참가자는 연구의 일환으로 수술을 받기 위해 정보에 입각한 동의를 제공해야 합니다.
  2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 흉추의 국소 영역을 넘어 광범위하게 전이된 참가자; 조절되지 않는 당뇨병, 심혈관 질환, 신장 또는 간 부전과 같은 심각한 동시 의학적 상태로 인해 수술 위험이 증가할 수 있습니다. 태아에 대한 잠재적 위험으로 인해 임산부는 제외됩니다. 현재 흉추 종양과 동일한 부위에서 이전에 수술을 받은 이전 척추 수술 참가자; 수술 부위의 활동성 전신 감염 또는 국소 감염은 수술 결과를 복잡하게 만들 수 있습니다. 의사의 평가에 따라 기대 수명이 3개월 미만인 환자는 제외될 수 있습니다. 방사선 요법 또는 화학 요법과 같은 이전 치료를 받은 참가자; 입원 중 사용된 재료 또는 약물에 대한 알레르기 또는 부작용; 이전에 흉부 수술을 받은 적이 있거나, 외상 또는 흉막 유착을 일으켰을 수 있는 감염성이 있는 환자.
  3. 전후 및 외측 흉부 방사선 사진과 함께 표준 척추 영상을 수행하여 잠재적인 흉막 문제를 평가합니다.
    1. 척추 전후(AP) 보기: 환자에게 X-ray 기계를 마주 보고 서서 팔을 자연스럽게 옆으로 뻗도록 요청합니다. 턱을 약간 들어 올려 경추를 늘립니다. 중심선을 흉골의 중간 점에 맞춥니다. 환자에게 영감이 끝날 때 숨을 참도록 요청합니다.
    2. 측면 흉부 보기: 환자에게 왼쪽이 X-ray 기계를 향하도록 눕고 팔을 머리 위로 들어 올리도록 요청합니다. 몸을 똑바로 세우고 어깨를 편안하게 하십시오. 중심선을 4번째 흉추 높이에 맞춥니다. 환자에게 영감이 끝날 때 숨을 참도록 요청합니다.
  4. 증상이 있는 척수 압박 환자를 위한 스테로이드 요법 시작: 일반적인 시작 용량은 10-16mg입니다. 초기 복용 후 4-6시간마다 4-6mg의 유지 용량을 제공하십시오. 환자의 반응에 따라 며칠에서 몇 주에 걸쳐 복용량을 점차적으로 줄여갑니다.
  5. Tokuhashi 점수가 높고 Tomita 점수가 낮지만 척추 아치 뿌리와 부속기의 침범이 없는 환자를 평가합니다.
    참고: Tokuhashi Score는 전이성 척추 종양 환자의 생존을 예측하기 위해 고안된 예후 점수 시스템입니다. 개정된 도쿠하시 점수는 환자를 0-8(6개월 미만 생존), 9-11(6-12개월 생존), 12-15(12개월 이상 생존)의 세 가지 예후 그룹으로 분류합니다11. Tomita Score는 척추 전이 환자를 평가하는 데 사용되는 예후 도구로, 적절한 수술 전략을 선택하는 데 도움이 됩니다. 원발성 종양의 성장 속도, 내장 전이의 존재 및 절제 가능성, 뼈 전이의 수와 같은 요인을 기반으로 점수를 할당합니다. 총점은 임상의가 환자를 다양한 예후 그룹으로 분류하여 근치적 수술, 완화 수술 또는 보존적 치료 중 어느 것을 선택할지 결정하는 데 도움이 된다12.
  6. 혈관성이 높은 종양이 있는 환자의 경우 수술 전 색전술을 고려하십시오. 이전에 흉부 수술을 받은 환자, 외상 또는 흉막 유착을 유발할 수 있는 감염성 환자를 식별합니다.
  7. COPD 또는 천식과 같은 중증 폐 질환이 있는 환자는 단일 폐 환기를 복잡하게 만들 수 있습니다.

2. 환자의 마취 및 위치 지정

  1. 정맥 주사를 설정하고 안면 마스크를 통해 고농도 산소를 투여하여 산소 비축량을 늘리는 것으로 마취 유도를 시작합니다. 다음으로, 마취 유도제(예: 프로포폴 20mg/mL), 진통제(예: 펜타닐 50μg/mL) 및 근육 이완제(예: 로쿠로늄 10mg/mL)를 정맥 주사합니다.
  2. 환자가 의식을 잃으면 절차에 따라 이중 내강 기관내관(DLT)의 적절한 크기와 측면(왼쪽 또는 오른쪽)을 선택합니다. 직접 후두경 검사 또는 비디오 후두경 검사를 수행하여 성대를 시각화합니다. 기관지 내강이 앞쪽을 향하도록 성대를 통해 DLT를 삽입합니다. 일반적으로 치아에서 28-30cm에서 약간의 저항이 느껴질 때까지 튜브를 전진시킵니다. 기관 커프를 팽창시킵니다.
  3. 환자를 측면으로 배치하고 고정 스트랩으로 수술대에 고정하여 환자의 기도가 안전한지 확인합니다. 환자의 머리와 목을 부드럽게 받쳐줍니다. 어깨부터 시작하여 엉덩이부터 천천히 환자의 몸을 옆으로 돌립니다. 흉부가 노출되고, 다리가 구부리고, 상지를 앞쪽으로 뻗은 외측 욕창 자세를 유지합니다(그림 1).
  4. 척추를 정렬하고 비틀리는 동작을 피하십시오. 무릎과 팔 사이에 베개를 놓아 지지합니다. 과도한 압력이나 정렬 불량을 피하기 위해 환자의 바이탈 및 편안함 수준을 확인하십시오. 환자의 어깨와 엉덩이에 고정 스트랩을 부착하여 움직임을 방지합니다.
  5. C-arm 형광투시법을 사용하여 척추 정렬을 확인합니다: C-arm 형광투시를 배치하여 척추의 AP 및 측면도를 얻습니다. AP 보기에서 척추돌기 사이의 중심에 가시돌기가 있는지 확인하여 척추의 정렬을 확인합니다.

3. 외과적 접근성 및 가시성

  1. 나중에 사용할 수 있도록 초음파 뼈 칼 및 기타 수술 도구를 준비하십시오.
  2. 영향을 받는 사이트 주변의 전략적 포트 위치를 정의하여 최적의 기기 조작 및 수축을 보장합니다. 수술 기구의 절개는 앞쪽 겨드랑이 라인을 따라 3번째, 5번째, 7번째 늑간 공간과 중간 겨드랑이 라인을 따라 7번째 늑간 공간에서 수행됩니다(그림 2).
  3. 개흉술을 열 수 있는 잠재적인 스위치를 위해 흉벽을 준비합니다. 개방 접근법으로 전환해야 할 필요성을 확인한 후, 측면 또는 전방 흉추에 대한 접근이 필요한 경우 환자를 측면 욕창 위치로 조심스럽게 전환합니다. 후방 접근이 필요한 경우 엎드린 자세를 유지하되 환자가 적절하게 정렬되었는지 확인하십시오. 필요한 경우 부상을 방지하기 위해 포털을 만들 때 신중하게 진행하십시오.

4. 외과 절차

  1. 액세스 포트 만들기: 7번째늑간 공간과 중간 겨드랑이 라인의 카메라 포트용 메스(1-2cm)로 작은 절개를 만듭니다. 이 포트를 통해 흉강경을 삽입하고 흉강을 명확하게 볼 수 있습니다. 3번째 및 5번째 늑간 공간에 일반적으로 2 개 또는 3 개의 추가 작업 포트를 만듭니다. 종양의 위치와 해부학적 구조에 따라 정확한 위치를 조정합니다.
  2. 폐 수축: 단일 폐 환기를 사용하여 수술 측의 폐를 축소하여 명확한 수술 영역을 제공합니다. 흉강경을 통한 육안 검사로 적절한 폐 수축을 확인합니다.
  3. 종양 노출: 내시경 가위와 집게를 사용하여 척추체와 종양 위에 있는 두정흉막을 조심스럽게 절개합니다. 대동맥, 식도, 교감신경 사슬 및 분절 혈관과 같은 중요한 해부학적 구조를 식별하고 보호합니다.
  4. 종양 절제: 뭉툭한 해부 기법과 날카로운 해부 기법을 조합하여 주변 조직에서 종양을 해부합니다. 종양이 경막이나 척수에 부착되어 있는 경우, 미세하고 섬세한 기구를 사용하여 조심스럽게 분리하십시오. 척수나 주변 신경 구조가 손상되지 않도록 주의하십시오.
  5. 종양 제거: 종양을 분절로 잡고 제거합니다(그림 3). 종양이 완전히 제거되었는지 확인하기 위해 절제 가장자리를 지속적으로 검사합니다. 수술 중 병리학에 대한 샘플을 확보합니다.
  6. 디스크 공간 준비: 큐렛, 롱거 및 석션을 사용하여 추간 공간을 청소하고 괴사시켜 잔여 종양 조직, 괴사 물질 또는 디스크 잔여물을 제거합니다. 인공 척추체를 배치하기 위해 척추뼈의 종판을 준비합니다. 종판의 표면이 매끄럽고 불규칙성이 없는지 확인하십시오. 목표는 인공 척추체와의 최적의 접촉을 촉진하기 위해 균일하고 평평한 표면을 만드는 것입니다. 연골하 뼈가 손상되지 않도록 주의하십시오.
  7. 인공 척추체 배치: 절제된 척추체의 치수와 일치하는 적절한 크기의 인공 척추체를 선택합니다. 준비된 디스크 공간에 인공 척추체를 삽입합니다. 단단히 맞는지 확인하고 척추의 높이와 정렬을 복원합니다.
  8. 임플란트 고정: 형광 투시 영상을 사용하여 인공 척추체의 올바른 위치와 정렬을 확인합니다.
  9. 척추 융합 장치 배치 및 고정: 절제 및 임플란트 부위 위와 아래에 척추 경추 나사와 막대를 삽입합니다. 이러한 장치를 고정하여 척추를 안정화하고 구조물의 이동성이나 불안정성을 수동으로 확인합니다. 형광 투시 영상을 사용하여 적절한 정렬 및 고정을 확인하고 척추 나사와 막대가 제자리에 단단히 고정되고 척추가 안정화되었는지 확인합니다.
  10. 지혈 달성: 양극성 소작기, 지혈제 또는 봉합사를 사용하여 종양 층, 추간 공간 또는 주변 조직의 출혈을 조절합니다. 봉합을 진행하기 전에 수술 부위에 과도한 출혈이 없는지 확인하십시오.
  11. 폐를 다시 팽창시키고 닫음: 흉강경을 통해 공기가 누출되는지 확인하면서 폐를 천천히 팽창시킵니다. 흉관을 이식하는 부위 중 하나를 통해 수술 후 배액과 폐의 재팽창을 가능하게 합니다. 흉강경 및 기타 기구를 제거하고 4-0 크기의 봉합사 또는 스테이플로 포트 위치를 닫습니다.

5. 수술 후 관리

  1. 모니터링: 환자를 회복실 또는 중환자실(ICU)로 이송하여 활력 징후, 호흡 기능 및 신경학적 상태를 면밀히 모니터링합니다. 출혈, 감염 또는 호흡 곤란과 같은 합병증을 모니터링합니다.
  2. 통증 관리: 오피오이드 정맥 주사, 비오피오이드 진통제 및 환자 조절 진통제(PCA)를 포함하는 통증 관리 프로토콜을 시작합니다.
  3. 흉관 관리: 흉관 배출을 모니터링하고, 폐 팽창이 안정되면 물 밀봉으로 전환하고, 일반적으로 수술 후 2일 째까지 배출량이 100mL/일 미만으로 감소할 때 제거할 준비를 합니다. 흉관 제거 전후에 AP 및 측면 흉부 보기를 확인하여 폐 재팽창을 확인하고 기흉을 제외합니다.
  4. 이동성 및 재활: 환자가 혈액역학적으로 안정되고 활력 징후가 정상 한계 내에서 나타날 때 조기 거동을 장려합니다. 이는 심부정맥혈전증(DVT) 및 폐색전증(PE)과 같은 합병증을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 물리 치료사와 협력하여 이동성과 근력을 향상시키기 위한 부드러운 운동을 포함하는 맞춤형 재활 계획을 설계하십시오.
  5. 영양 관리: 단백질, 비타민, 미네랄이 풍부한 균형 잡힌 식단을 장려하여 치유와 뼈 융합을 지원합니다. 변비를 예방하기 위해 수분 공급과 고섬유질 식단을 권장하며, 특히 환자가 오피오이드 진통제를 복용하고 있는 경우 더욱 그렇습니다.
  6. 활동 및 생활 방식: 척추에 부담을 줄 수 있는 무거운 물건을 들거나 구부리거나 비틀는 움직임을 피하도록 환자에게 조언합니다. 걷기, 수영 또는 충격이 적은 에어로빅과 같은 규칙적이고 부드러운 운동을 장려하여 전반적인 건강을 유지하고 척추 회복을 지원합니다.

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결과

환자 데이터에는 수술 전 도쿠하시 점수, 수술 전 토미타 점수, 수술 전 VAS(Visual Analog Scale) 점수 및 수술 후 VAS 점수가 포함됩니다. 통계 분석은 표 1에 나와 있습니다. 수술 후 VAS 및 수술 전 VAS 점수는 쌍체 t-테스트를 사용하여 분석되었습니다. 데이터 결과는 개선된 흉강경 보조 시술을 받은 개인이 VAS 점수가 현저히 감소했음을 나타냅니다(그림 4). 척추 종양 절제 및 재건 상태는 수술 후 추적 관찰을 통해 평가해야 합니다(그림 5).

이 연구는 63세에서 78세 사이의 환자 40명으로 구성된 코호트를 등록했다. 수술 전 도쿠하시 점수, 수술 전 토미타 점수, 수술 전 VAS 점수, 수술 후 VAS 점수는 환자의 평가 점수에서 11.5 ± 2.8, 5.5 ± 1.2, 6.0 ± 1.4, 1.5 ± 1....

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토론

개복 수술의 단점은 절개 부위가 크고 흉터가 길어 조직이 더 광범위하게 파괴되고 수술 후 통증이 더 크다는 것이다13. 이 접근 방식은 종종 시술 중 더 높은 출혈을 초래하고 더 광범위한 노출로 인해 감염 및 합병증의 위험을 증가시킵니다. 환자는 회복 시간이 길어지고, 입원 기간이 길어지고, 일상 활동으로의 복귀가 지연됩니다. 또한 개복 수술은 폐 기능에 더 큰 영향을 미치므로 수술 후 호흡기 합병증의 위험이 증가합니다. 전반적으로 개복 수술은 가시성이 뛰어나고 작업 공간이 넓지만 외상과 회복 부담이 더 크다14.

전이성 흉추 종양 관리를 위한 향상된 흉강경 보조 수술은 최소 침습 수술 절차의 영역에서 중요한 발전을 나타냅니다.

주요 해부학적 구조의 탁월한 시각화, 정상 조직에 대한 외...

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공개 사항

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
흡수성 봉합사ETHICONVCP739DJohnson & Johnson 2-0 절개 봉합용 흡수성 봉합
마취제Anlibang Pharmaceuticals프로포폴 주사 가능한 에멀젼마취 절차에 사용되는 진정제
전방 고정 시스템MedtronicVANTAGEMedtronic의 척추 측면 고정 시스템은 척추의 측면에서 이식된 인공 척추체에 인접한 척추체를 고정하는 데 사용할 수 있습니다. 전체 구조.
인공 척추체StrykerVLIFTStryker Artificial Vertebral Body는 척추를 지지하기 위해 병든 척추를 제거한 후 인공 척추체 보철물을 이식하는 데 사용됩니다.
C-armGEOEC One CFD금속 임플란트의 적절한 위치에 대한 수술 중 형광 투시 확인에 사용됩니다.
흉강경 시스템스트라이커정밀 아이디멈흉강 내 내장 장기의 이미징에 사용되어 병리학적 구조의 외과적 조작을 용이하게 합니다.
초음파 뼈 칼SMTPXD860A뼈 조직의 수술 중 절단에 사용됩니다.
사 아이즈 HD

참고문헌

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