의학적으로 난치성 측두엽 간질에 대한 전근막 측두엽 절제술: 수술적 연구

[강사] 전근막 측두엽 절제술은 의학적으로 불응성 측두엽 간질 치료를 위해 가장 널리 시행되는 수술로, 우수한 발작 없는 결과와 삶의 질을 크게 향상시킵니다. 측두엽 절제술을 수행하는 기술에는 측면 및 근심 구조의 보다 광범위한 절제 또는 피질 편도체 해마 절제술에서 더 작은 수술 창 또는 선택적 편도체 해마 절제술을 통한 보다 제한된 근심 구조 절제술에 이르기까지 다양합니다. 이는 근본적인 병리, 기본 신경인지 기능 및 외과 의사 선호도에 의해 더욱 영향을 받을 수 있습니다. 측두엽 절제술을 고려해야 하는 일반적인 측두엽 병리에는 근심 측두엽 경화증, 국소 피질 이형성증, 종양성 또는 혈관 병변, 피질 전기도 검사가 지침 요인이 될 수 있는 비병변 사례가 포함됩니다. 여기에서는 근심 구조의 절제를 포함하여 표준 전근 측두엽 절제술 절차의 외과적 하이라이트를 검토합니다. 환자는 수술실 테이블에 누운 자세로 자세를 취하고 머리를 반대쪽 어깨 쪽으로 회전시키고 근심 구조의 전후축을 따라 시각화를 용이하게 하기 위해 약간 확장됩니다. 외과 의사의 선호도에 따라 머리가 머리 프레임에 단단히 고정되거나 고정되지 않을 수 있습니다. 광대뼈에서 귀의 후쪽 한계를 향해 아래쪽으로 확장되고 등쪽 상측두선 위로 최대 몇 센티미터까지 확장되는 역 물음표 유형 절개가 이루어집니다. 두피 플랩이 올라가고 밑에 있는 측두근이 보존됩니다. 근육은 T자형 또는 곡선으로 열릴 수 있습니다. T자형 개구부로 광대뼈 높이까지 이등분이 이루어지고 나중에 근육이 닫힐 수 있도록 작은 커프가 상부에 남겨집니다. 이것은 또한 작업 영역에서 전방의 근육 부피를 줄입니다. 혈액 공급을 유지하고 근육 위축을 줄이기 위해 전기 소작을 최소화하고 더 깊은 근막을 최대한 보존합니다. 전측두엽 개두술은 초실비안 전두엽 개두부의 노출을 최소화하면서 중두개와와 열쇠 구멍 앞쪽에 대한 접근을 제공하기 위해 이루어집니다. 여기에서 광대뼈, 열쇠 구멍 및 후방에 버 구멍이 배치되어 여러 접근 지점에서 내피질 테이블에서 경막을 벗겨낼 수 있습니다. 이것은 노인 환자와 경막 유착으로 인해 입체 EEG 수술을 받은 환자에게 특히 중요할 수 있습니다. 뼈 피판을 조심스럽게 제거하고 주요 경막 혈관을 부드럽게 소작합니다. 필요한 경우 접형골 날개와 하편평 측두골을 따라 추가 뼈 제거를 수행하여 개구부를 더욱 최적화할 수 있습니다. 노출된 공기 세포는 CSF 누출 합병증을 피하기 위해 꼼꼼하게 왁스를 제거해야 합니다. 이때 압착 봉합사도 배치할 수 있습니다. 경막은 곡선으로 열리고 전방으로 반사됩니다. 후퇴 봉합사가 배치됩니다. 외측 신피질 절제술이 시행됩니다. 이것은 상부 및 후방 피질 절제술로 시작됩니다. 전형적인 비우성 우측 절제술에서 후방 피질 절제술은 중측두회를 따라 측정한 바와 같이 측두엽 끝에서 5.5-6cm 떨어진 곳에서 이루어집니다. 언어가 우세한 측면에서는 4-4.5센티미터의 보다 보수적인 측정이 사용됩니다. Labbe의 큰 배액 정맥도 식별하고 보존해야 합니다. 후방 절단은 텐토리움을 시각화하기 위해 중간 포사 바닥으로 내려갑니다. 상측두회를 따라 상부 절단이 이루어지고 측두극으로 전달됩니다. 연막하 박리 및 흡인은 사례 전체의 해부학적 구조와 연막면을 가장 잘 시각화하기 위해 수행됩니다. 상측두회를 흡인하면 밑에 있는 섬엽과 MCA 가지가 노출되므로 조심스럽게 보존해야 합니다. 앞쪽으로는 상측두회를 측두극으로 따라가야 하며, 이 조직도 연막하 방식으로 제거해야 합니다. 하원형 고랑이 확인되며, 이 수준의 백질은 측두엽 줄기로 따라갈 수 있으며, 이곳의 해부학적 구조에 따라 종종 30도에서 45도 각도를 취합니다. 측심실의 측두각은 일반적으로 더 뒤쪽에서 자주 만나며 혈액이 심실계로 들어가는 것을 방지하기 위해 면성 패티를 삽입할 수 있습니다. 해마는 종종 작은 중간에 있는 측방 심실 고랑으로 시각화할 수 있으며, 더 측면에 위치한 측부 돌출부는 해마 측면의 돌출부로 시각화될 수 있으며, 이는 아래의 측부 고랑에 의해 발생하는 돌출부입니다. 이것은 외과의가 천막 위에 머물도록 하는 안전한 랜드마크입니다. 중간 두와 바닥까지 측면 및 아래로 후방 분리를 완료하면 절단은 외측 후두 측두엽 고랑과 방추형 회를 가로질러 측부 고랑에서 만납니다. 이 시점에서 측부 융기부와 고랑을 앞쪽으로 따라 전방 분리된 절단과 결합할 수 있습니다. 외측 신피질 절제술 및 연막 분리는 블록에서 완료됩니다. 측두극을 따라 피질 배액 정맥을 주의 깊게 검사하고 적절하게 응고시킵니다. 이 조직은 앞쪽, 뒤쪽 및 등쪽으로 몇 개의 스테이플로 방향을 잡고 병리학을 위해 보내집니다. 근심 절제술은 측두각을 열어 해마를 노출시키는 것으로 시작됩니다. 심실 내부에서 해마 머리와 몸체는 심실 바닥의 아래쪽을 따라 식별됩니다. 맥락 신경총과 하맥락막 지점은 해마 머리 뒤에 나타나며, 맥락막 균열로 들어가는 전맥락막 동맥을 보호하기 위해 여기에 코토노이드를 배치합니다. 해마 머리의 앞쪽과 위쪽에는 작은 고랑, 즉 분리된 uncal 홈으로 분리된 편도체가 있습니다. 편도체는 명확한 경계 없이 선조체까지 위쪽으로 확장되므로 맥락막 균열 자체와 동일한 평면 내에서 하맥락막 지점에서 MCA 또는 M12 분기점까지 그려진 선을 기반으로 절제의 우수한 범위가 제한됩니다. 편도체 절제술은 보존되어야 하는 근심 연에 도달하기 위해 uncus의 앞쪽을 통해 근심으로 수행됩니다. 해마주위회는 다음으로 해마를 약화시키고 꼬리를 따라 어딘가에서 후방 한계가 분리된 후 바깥쪽으로 동원되고 회전할 수 있도록 복막하 방식으로 흡인됩니다. 근심 길이를 따라 fornix의 폐포와 선공은 연막까지 나뉩니다. 해마에 공급하는 작은 동맥 가지로서 후대뇌동맥에서 근심으로 발생하는 우치무라의 천공혈관은 해마체가 측면으로 더 해부됨에 따라 응고되고 날카롭게 분할됩니다. 많은 경우 해마는 Penfield 기구를 사용하여 해마 고랑에서 벗겨낼 수 있습니다. 단단히 부착되어 붙어 있으면 소작과 흡입을 사용하여 단편적으로 절제할 수 있습니다. 편도체와 해마의 샘플도 일상적으로 병리학으로 보내진다는 점에 유의해야 합니다. 마지막으로, 해마의 잔여 꼬리는 중뇌 뒤의 곡률 지점까지 후방으로 추가로 절제됩니다. 나머지 후방 uncus는 연막하 방식으로 절제됩니다. 이제 천막 가장자리와 안구 운동 신경이 시야에 있어야 하며, 종종 후대뇌 동맥이 더 뒤쪽으로 시각화되어야 합니다. 시술 내내 세심한 지혈이 유지됩니다. 경막은 주로 닫혀 있으며 경막 대체 온레이로도 강화할 수 있습니다. 아직 수행하지 않은 경우 압정 스티치를 배치하고 뼈 플랩을 교체합니다. 측두근을 재근사화하고 담하 배액관을 배치합니다. 피부 봉합 후 헤드 랩이 있는 멸균 드레싱을 적용하여 갈레하 축적을 더욱 최소화할 수 있습니다. 수술 후 환자는 신경 강압 장치 또는 ICU 환경의 소아 집단에서 모니터링되고 최대 48시간의 단기 스테로이드 과정과 환자의 가정 항간질 약물 요법의 재개가 수술 직후 회복을 최적화합니다. 수술 직후 촬영한 전형적인 수술 후 CT입니다. 혈종이나 기타 수술 후 합병증의 증거는 없습니다. 여기에서 우리는 근심 구조를 포함하여 오른쪽 측두엽의 성공적인 제거를 강조하는 수술 전후 MRI를 봅니다. 이 절차의 성공은 발작 자유를 가장 중요한 목표로 문헌에 광범위하게 문서화되었습니다. 2건의 무작위 대조 시험에서 약물 치료만 받은 환자에 비해 이 시술을 받은 후 환자의 발작 자유와 삶의 질이 크게 개선된 것으로 나타났습니다. 차선책 또는 불리한 결과는 측두엽 안팎의 조직을 조작하는 기능으로 발생합니다. 상부 사분면 시야 결손은 사례의 1/3에서 1/2에서 발생하며 환자는 종종 이를 보상할 수 있습니다. 측두엽 뿔의 지붕을 따라 후퇴를 최소화하고 이러한 위험을 줄이는 것을 목표로 하는 경우 내비게이션과 함께 트랙토그래피 이미징을 사용하는 것이 가장 좋습니다. 특히 우성 측두엽 절제 후에 나타나는 명명 결손의 위험도 있습니다. 이를 위해서는 그에 따라 환자를 상담하기 위한 광범위한 기본 신경심리학적 검사가 필요합니다. 여기에 표시된 그림은 이 비디오에 설명된 표준 측두엽 절제술과 관련된 추가적인 중요한 결과를 나타냅니다. 그림 3에서 이 저자는 20년 이상의 추적 관찰 후 해마 경화증 환자 621명을 대상으로 표준 절제술과 보다 선택적인 편도체 해마 절제술을 비교했습니다. 장기 발작 결과는 표준 절제술에서 훨씬 더 유리했습니다. 따라서 보다 광범위한 조직 절제는 개선된 결과와 상관관계가 있는 것으로 보입니다. 그림 4에서는 정위 레이저 절제술이라는 대체 외과적 접근법을 받은 후 환자에게서 발견되는 신경인지 결과를 볼 수 있습니다. 여기에서 측두엽 조직은 직접 절제되는 대신 열 에너지로 초점적으로 소작됩니다. 주변 섬유의 파괴가 적기 때문에 이 코호트에서 발작 없는 결과가 더 낮지만 결과적으로 여러 영역에 걸쳐 기능을 보존하거나 개선합니다. 결론적으로, 의학적으로 불응성 간질은 전 세계적으로 주요 의료 부담으로 남아 있으며, 측두엽 간질이 가장 흔한 병인입니다. 대형 3차 의료 센터의 학제 간 회의를 통해 전기 정보, 영상, 기호학 및 기타 의학적, 사회적 요인을 기반으로 이 절차에 적합한 병리를 식별할 수 있습니다. 전근 측두엽 절제술에 대해 여기에 설명된 방법론을 구현하면 환자에게 우수한 발작 없는 결과를 가져올 수 있습니다. 물론 여기에서 논의된 것처럼 환자의 해부학적 구조에 따라 기술적인 뉘앙스가 존재합니다. 시청해 주셔서 감사합니다.