강박장애 치료를 위한 증상 유발 및 반복 경두개 자기 자극 프로토콜

우리는 강박장애에 대한 유일하게 FDA 승인을 받은 경두개내 자기 자극 치료법의 표준화 프로토콜을 개발했습니다. 주요 과제는 규제 승인을 위한 연구를 활용한 프로토콜을 일상적인 임상 실무로 전환하고, 여러 센터에서 재현 가능하고 안전한 전달을 보장하는 것입니다. 치료 전에 심리학자는 환자를 평가하여 TMS 자극 시 사용할 증상 유발 목록을 작성합니다.

환자와 상담할 때는 먼저 증상 유발의 근거와 절차를 설명하고, 환자가 가질 수 있는 질문을 명확히 하세요. Yale Brown 강박 척도 2판 증상 체크리스트를 사용하여 활동적인 강박과 강박을 식별하세요. 다음으로, 집착, 강박, 회피 행동을 포함한 주요 증상들의 초안 목록을 작성하세요.

환자에게 시각적 아날로그 척도를 사용해 각 증상을 평가하게 하고, 각 항목 옆에 점수를 기록해 달라고 요청하세요. 일관성이 없는 평가가 있으면 협력하여 논의하고 수정하세요. 증상 목록과 환자의 기능과 관련된 기타 정보를 바탕으로 지난주 기준으로 임상 평가 Yale Brown 강박 척도 2판 심각도 척도를 완성하세요.

환자와 협력하여 주요 증상 목록에서 증상 계층 구조를 구성하고, 중간 정도의 고통을 유발하는 가장 중요한 자극 대상 증상을 선택합니다. 확립된 계층 구조를 바탕으로 내부 및 외부 자극의 맞춤형 목록을 작성하세요. 환자의 임상 병력을 간결하게 요약하여 강박 증상의 성격과 심각도를 강조하세요.

개별 증상 유발 목록을 검토하며, 사용될 구체적인 내부 및 외부 유발 항목을 포함해 살펴보세요. 어떤 항목이 특히 효과적인지, 어떤 항목은 과도한 고통을 유발할 수 있으므로 피해야 하는지 표시하세요. 도발이 원활하고 효과적으로 전달될 수 있도록 임상 노트나 맥락적 전략을 제공하세요.

심리학자가 치료 과정 내내 기술자와 소통을 유지하도록 하세요. 첫 치료 세션을 시작하기 전에 기술자에게 증상 유발 목록의 내용을 꼼꼼히 검토하고 익숙해지도록 지시하세요. 반복 경두개자기 자극(rTMS)의 치료 근거, 자극 중 예상되는 감각, 그리고 환자가 편안하고 몰입할 수 있도록 가능한 부작용을 설명하세요.

단일 저강도 펄스를 사용해 팔뚝에 두드리는 느낌을 시연하여 환자가 경험을 예상할 수 있도록 돕습니다. 그 후 환자의 머리에 라이크라 캡을 씌워 눈썹과 양쪽 귀의 나선 꼭대기점과 정렬하여 향후 세션을 위한 일관된 기준점을 만듭니다. 이제 자극 시 청각 불편함을 줄이기 위해 환자에게 귀마개를 제공하세요.

운동 핫스팟을 확인하기 위해 환자를 다리를 꼬지 않고 맨발로 편안하게 앉히고, 양발은 쿠션 다리 지지대 위에 올리거나 자유롭게 늘어뜨립니다. 그 후 줄자를 사용해 코 다리의 비(nasion)에서 두개골 아래쪽 등부의 부위의 이니온(inion)까지의 거리를 측정하여 중시상선을 따라 그립니다. 배강 간 선을 식별하려면 각 귀관 앞에 위치한 작은 연골 돌기인 좌우 귀 소리(tragus) 사이의 거리를 측정하세요.

이 선과 중시상선의 교차점이 두개골 꼭짓점 Cz를 정의하며, 이 지점이 기준점 역할을 합니다. 코일을 중앙선을 따라 Cz 바로 뒤쪽에 위치시키고, 손잡이는 뒤쪽으로 향하게 합니다. 운동 임계값 결정을 위해, 자극기를 단일 펄스 모드로 사용하여 초기 자극 펄스를 낮은 강도로 전달하여 환자가 두드리는 감각에 익숙해지고 내약성을 평가할 수 있도록 돕습니다.

최대 자극기 출력의 50%로 강도를 설정하고, 자극 간 간격이 최소 3초인 단일 펄스를 전달합니다. 운동 반응이 감지되면 같은 위치에 다시 펄스를 보내 발의 눈에 보이는 배굴을 확인합니다. 발 배굴이 확인되면, 코일을 조정하여 가장 강하고 일관된 가시적 수축을 일으키는 부위, 즉 다리 운동 핫스팟을 식별하세요.

다리 휴식 운동 임계값을 결정하기 위해, 코일을 고정하지 않고 환자의 캡에 코일의 앞쪽 가장자리를 표시하여 향후 세션에서 정확한 코일 위치를 보장합니다. 자극 강도를 조금씩 점차 낮춰 다섯 번 중 최소 세 번의 연속 단일 펄스에서 근육 수축이 눈에 띄는 가장 낮은 강도를 찾아내세요. 이 값을 환자의 파일에 다리 휴식 운동 임계값으로 기록하세요.

치료 부위를 확인하기 위해 유연한 자나 줄자를 사용해 시상체 중앙선을 따라 운동 핫스팟에서 4cm 앞쪽을 측정하여 치료 부위를 찾는다. 환자 모자에 치료 부위를 명확히 표시하여 향후 세션 시 코일 위치 기준으로 활용하세요. 증상 유발 시에는 증상 유발 절차를 시작하세요.

환자의 하루에 관한 일반적인 질문부터 시작해 친밀감을 쌓고 도발을 이끌 맥락적 단서를 수집해야 합니다. 치료 효과를 높이기 위해 강박 증상을 의도적으로 활성화하세요. 시각적 아날로그 척도에서 0에서 10 사이의 중간 정도 불안 수준을 유발하는 것을 목표로 합니다.

환자들에게 세션이 끝날 때까지 강박이나 불안 완화 행동을 삼가도록 지시하여 rTMS 세션 동안 고통 수준을 유지하세요. 증상 유발 계층 구조를 유연하게 활용하되, 덜 불안한 항목부터 시작해 점차 더 고통스러운 자극으로 진행하세요. 각 도발이 전달될 때마다 환자에게 현재 불안을 0에서 10까지 시각적 아날로그 척도로 평가해 달라고 요청하세요.

위계 구조에 존재한다면, 환자에게 세척 강박을 시작하라고 지시하고 중간에 중단하는 등 외부 자극을 사용하세요. 원하는 고난 수준을 유발한 도발 계층 구조에서 아이템을 기록하세요. 자극기의 치료 프로토콜을 고주파 자극과 다리 운동 역치의 100%로 설정하여 약 18분 동안 총 2,000번의 펄스를 50개의 트레인으로 시작합니다.

코일 방향이 이전에 표시된 위치와 일치하는지 확인하고, TMS 시스템의 기계식 암이나 수동 위치 조정으로 코일을 고정하세요. 세션을 시작하기 전에 환자가 편안하고 귀마개가 제대로 착용되었는지 확인하세요. 또한 방에 있는 모든 기술자와 직원이 청력 보호구를 착용하고 있는지 확인하세요.

환자에게 세션이 곧 시작된다고 알리세요. 환자가 TMS에 익숙하지 않거나 자극에 민감하다면, 초기 세션 중 불편함을 줄이기 위해 램프를 사용하세요. 코일이 치료 부위에 정확히 정렬된 것을 확인한 후, 자극기에서 치료 프로토콜을 시작하면서 시술 내내 정확한 코일 배치를 보장합니다.

자극 중 충분한 강박적 고통을 유지하기 위해 유발 대상에 대해 계속 생각하도록 환자에게 상기시켜 주세요. 자극이 끝나면 조심스럽게 코일을 제거하고 캡을 제거한 후 환자에게 귀마개를 빼도록 지시합니다. 환자에게 천천히 일어서서 어지러움이나 균형 불균형의 징후가 있는지 관찰하세요.

이 프로토콜은 Carmi 등이 2019년 American Journal of Psychiatry에 발표한 중요한 무작위 임상시험 결과를 기반으로 하며, 이 시험은 강박장애에 대한 TMS의 규제 승인을 이끌어냈습니다. 이 임상시험에서 치료 6주 차에 활성 치료군 환자의 38.1%가 완전 반응을 보였으며, 가짜 그룹은 11.8%였고, 활동 그룹 환자의 55%가 부분 반응을 보였으며, 가짜 그룹은 28%였습니다.

이 연구는 강박장애에 대한 TMS 제공을 위한 완전한 단계별 프로토콜을 통해 규제와 일상 임상 실습 사이의 공백을 메웁니다. 이 프로토콜은 OCD에 대한 TMS 승인 연구에서 설명된 바와 같이 개별화된 증상 유발 과정을 개발하고 수행하는 구조화된 단계를 포함합니다. 향후 연구는 연결 기반 TMS 표적화를 통한 치료의 개별화에 집중해야 하며, 이는 전달의 정밀도와 효능을 향상시킬 것으로 기대됩니다.