Minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomie voor aneurysma knippen is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Minimaal Invasieve Thumb-sized Pterional Craniotomie voor Chirurgische Clip Ligatie van unruptured Anterior Circulation Aneurysma
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Minder invasieve chirurgische benaderingen voor intracraniële aneurysma knippen kan de lengte van verblijf in het ziekenhuis, chirurgische morbiditeit, behandeling kosten te verlagen, en het verbeteren van patient outcomes. We presenteren onze ervaring met een minimaal invasieve pterional aanpak voor anterieure circulatie aneurysma's uitgevoerd in een grote tertiaire cerebrovasculaire centrum en de resultaten met een oud geëvenaard dataset van de Nationwide Inpatient Sample (NIS) te vergelijken. Van augustus 2008 tot december 2012, 22 electieve aneurysma knipsels bij patiënten ≤55 jaar werden uitgevoerd door dezelfde dual-fellowship opgeleide cerebrovasculaire / endovasculaire neurochirurg. Eén patiënt (4,5%) trad voorbijgaande postoperatieve complicaties. 18 van 22 patiënten terug voor follow-up imaging en er waren geen recidieven door een gemiddelde duur van 22 maanden. Een zoektocht in de NIS-database 2008-2010, ook voor patiënten ≤55 jaar van leeftijd, leverde 1.341 hospitalisaties voor chirurgische clip ligatie van unruptbestrooide cerebrale aneurysmata. Intramurale duur van het verblijf en het ziekenhuis kosten bij onze instelling met behulp van de minimaal invasieve thumb-sized pterional techniek waren bijna de helft van die van NIS (duur van het verblijf: 3,2 versus 5,7 dagen; ziekenhuis kosten: $ 52.779 versus $ 101.882). De minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomy maakt goede belichting van unruptured kleine en middelgrote supraclinoid anterieure circulatie aneurysma. Cerebrospinale vloeistof drainage van de belangrijkste subarachnoïdale tanks en constante bimanuele microchirurgische technieken voorkomen dat de noodzaak van oprolmechanismen die kneuzingen, gelokaliseerde veneuze infarcten, en post-operatieve hersenoedeem kunnen veroorzaken aan de retractor sites. Gebruik makend van deze set van technieken is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.
Inleiding
Chirurgische clip ligatie was de steunpilaar van behandeling van intracraniale aneurysma maar is onlangs grotendeels verdrongen door minder invasieve endovasculaire technieken. 1,2 klinische studies met de International Study van unruptured intracraniële aneurysmata (ISUIA-1 en ISUIA-2) en de International subarachnoïdale Aneurysm Trial (ISAT) hebben een lagere morbiditeit en mortaliteit, verminderde lengte van het verblijf in het ziekenhuis, en lagere totale kosten aangetoond, met endovasculaire behandeling in vergelijking met chirurgische clip ligatie 3 -. 5 Echter, de hogere aneurysma recidief na endovasculaire behandeling heeft geleid tot de onderzoek van de cumulatieve risico voor de patiënten in vergelijking met chirurgische clip ligatie. 3,4 chirurgische behandeling blijft een belangrijke modaliteit voor aneurysma therapie, in het bijzonder voor anterieure circulatie aneurysma dat morfologie die moeilijk te behandelen met endovasculaire middelen kunnen hebben.
In tegenstelling tot de vooruitgang in de endovasculaire apparaten, weinig vooruitgang in chirurgische technieken zijn onlangs gemaakt. Technieken om chirurgische behandeling minder invasief de supraorbital craniotomie gecombineerd met de wenkbrauw incisie voor anterieure circulatie aneurysmata en "retractorless operatie" hebben opgenomen om chirurgisch trauma aan de hersenen te minimaliseren tijdens aneurysma clipping te maken 6 -. 8 Deze minder invasieve chirurgische benaderingen kunnen de lengte van het ziekenhuis verminderen blijven, chirurgische morbiditeit, behandeling kosten, en het verbeteren van patient outcomes. 9
Hier presenteren we onze ervaring met een minimaal invasieve benadering van chirurgische clip ligatie van unruptured intracraniële aneurysmata met behulp van een pterional aanpak voor anterieure circulatie aneurysma's uitgevoerd in een grote tertiaire cerebrovasculaire centrum en de resultaten met een leeftijd vergelijken geëvenaard dataset van de Nationwide Inpatient Sample (NIS ). De chirurgische techniek zal worden beoordeeld, Met inbegrip van de patiënt voorbereiding, hersenen ontspanning, Sylvian spleet dissectie en sluiting. Post-operatieve zorg en lozingseisen zullen ook worden geschetst.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
NB: Voorafgaand aan het uitvoeren van deze procedure, krijgen alle vereiste institutionele goedkeuring en toestemming van de patiënt.
1. Surgical Technique
- Opwekken patiënt onder algehele anesthesie.
- Plaats radiale arteriële lijn voor bloeddrukmeting.
- Plaats de patiënt in rugligging op de operatiekamer tafel.
- Nadat de kop wordt ingeklemd in de Mayfield kophouder toepassing van standaardtechnieken voor pterional craniotomie, plaats de kop 30 ° -45 ° met de ipsilaterale zijde naar het plafond, met uitzondering van anterior-communicatie aneurysma waarbij de kop wordt geplaatst op 60 graden te zorgen voor een betere visualisatie over de interhemisferische spleet.
- Plaats de nek middellijn en vertalen naar voren te halsader veneuze drainage te maximaliseren om hersenoedeem te voorkomen en trek het hoofd naar de ipsilaterale zygoma op de hoogste stand punt dit zorgt voor frontale kwab ontspanning en elevation van de orbitale dak tijdens dissectie zonder het gebruik van oprolmechanismen.
- Clip het haar in voorbereiding voor standaard pterional hoofdhuid incisie; gebruiken ongeveer een 1-2 inch strip achter de haarlijn.
- Steriel prep de huid en drapeer het operatiegebied volgens zorgstandaard.
- Voer een standaard kromme hoofdhuid incisie voor een pterional benadering uitstrekt vanaf de middellijn van de hoofdhuid achter de haarlijn met een flauwe bocht naar achteren en caudaal naar de tragus eind aan ongeveer 3 mm anterior aan de tragus en ter hoogte van de bovenrand van de zygoma . Voer deze insnijding tot aan de schedel boven de superieure temporale lijn en de spierfascia ter hoogte van de temporalis spier.
- Gebruik electrocautery voor hoofdhuid hemostase met de bipolaire apparaat.
- Snijd de temporalis spier naar de schedel met de Bovie monopolaire elektrocauterisatie apparaat.
- Hef een myocutane flap houden van de temporalis spier aan deonderzijde van de hoofdhuid voor nu. Visangels worden gebruikt om de flap buiten keren nadat de temporalis spier wordt verhoogd van de schedel met een combinatie van monopolaire elektrocauterisatie en periosteale elevator.
- Voer een inverse subfascial dissectie in de avasculaire vliegtuig van de onderzijde van de myocutane flap met Metzenbaum schaar, het bijhouden van de fascia en subfacsial vet pad met de hoofdhuid om schade aan de gezichtszenuw te vermijden.
- Bevestig de temporalis spieren posterieur en inferieur aan de pterional regio bloot met de "ster" vishaken.
- Houd alle onderdelen van de myocutane flap vochtig met bevochtigd gaas.
- Boor een enkele tijdelijke 5 mm braam-gat aan de achterste meest aspect van de geplande craniotomie met een 2 mm snijden braam, zodat de voetplaat van de side-cutting boor in dit gat kan worden gestoken en vervolgens met een side-cutting drill met een voetplaat aan de duim-en kleinbedrijf (ongeveer 3 x 4 cm) niervormige craniotomy cente verwijderennaar voren rood rond de pterion.
- Met behulp van een nr 1 Penfield, scheid de dura aan alle zijden van de pterion en een assistent zachtjes trekken de dura van het botoppervlak dat wordt geboord om het risico van het penetreren van de dura en het veroorzaken corticale letsel minimaliseren.
- Verwijder de pterion met een boor: naar voren, totdat de superieure en laterale aspecten van de orbitale dak zijn glad en plat naar de buitenste corticale tafel van het bot, zonder het invoeren van de baan, om subfrontal blootstelling maximaliseren; mediaal, wordt boor totdat de superieure orbitale spleet dura blootgesteld en verwijder eventuele kleine stukjes bot dat zou interfereren met mediale belichting met behulp van een boor of hand-held Lempert bot snij-inrichting. Zorg ervoor dat de uitstekende hemostase van zacht weefsel en bot oppervlakken is verkregen om bloed druipt voorkomen in de intradurale ruimte tijdens hersenen dissectie en belichting aneurysma, met electrocaurtery en bot was als dat nodig is, voordat u de dura.
- Voorzichtig verheffen de dura en gebruik een No. 11 scalpel de dura dringen en vervolgens durale schaar om een "C-vormige" opening in de dura met de base op de pterion maken. Beveilig de dura plat tegen de buitenste corticale bot van de baan zonder overbodige dural folders die anders duister visualisatie van de proximale Sylvian Fissure en subfrontal regio. Dit kan worden uitgevoerd met behulp 4-0 Surgilons hechtingen aan de dura op de hoofdhuid tack.
2. Brain Ontspanning
- Geef 25-50 g mannitol bij de botdeksel verhuizing naar de hersenen te ontspannen als verdoving ermee eens dat de bloeddruk diurese zal tolereren.
OPMERKING: Dit zal tijd te geven voor de diurese optreden en uiteindelijk zal de hersenen te ontspannen om te helpen maximaliseren van de zwaartekracht afhankelijke hersenen terugtrekken tijdens dissectie. - Houd End-Tidal pCO 2 tussen 30-35 mm Hg tot lichte hypercapnea bereiken. Opmerking: Dit zal veilig mogelijk voor de hersenen ontspanning en maximize zwaartekracht afhankelijke hersenen terugtrekken tijdens dissectie.
- Evacueren cerebrospinale vloeistof (CSF) van de hersenen ontspanning te bevorderen door het openen van de arachnoidea reservoirs in de interoptic, carotis-optische en carotis-oculomotorische stortbakken en geduldig afzuiging CSF tot de gewenste hersenen relaxatie is bereikt.
OPMERKING: Dit duurt meestal ongeveer 1 min; geen lumbale drain nodig is met deze techniek en het dramatisch opent de chirurgische gangen.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Breng de intra-operatieve microscoop met het mondstuk in het veld met steriele technieken. Breng ook chirurgische stoelen met armsteun in het veld steriel te bimanual behendigheid maximaliseren en chirurg arm en hand vermoeidheid te voorkomen.
LET OP: Het mondstuk moet worden aangepast voordat draperen zodat de chirurg de microscoop kan bewegen met de mond, terwijl tegelijkertijd kijken door het oculair stukken. - Voeren dissectie.
LET OP: Voorcommunicans anterior aneurysma wordt geen Sylvian Fissure dissectie vereist en minimaal (2-3 mm in slechts extreme gevallen, maar dit is een zeldzame gebeurtenis) geen gyrus rectus resectie nodig met alleen subfrontal dissectie; alle andere supraclinoid anterieure circulatie aneurysma locaties (inclusief posterior communicerende slagader) vereisen <1 cm proximale Sylivan Fissure dissectie aan de supraclinoid interne halsslagader, zijn takken (posterior communiceren en anterior choroidal slagaders), de interne halsslagader eindpunt, de A1 en M1 bloot oorsprong en het proximale A2 en M2 segmenten distaal hun respectievelijke bifurcaties. Totaal Sylvian Fissure blootstelling was dime-grootte (1 cm x 1 cm) en geen hersenen retractors werden gebruikt voor een van de gemelde gevallen. Gravity afhankelijke relaxatie hersenen voldoende uitstekend blootstelling van de weke delen en bloedvaten nodig chirurgische clip ligatie uitgevoerd in de hierboven beschreven gebieden. - Met behulp van bimanual manipulatie met chirurgische microinstruments voorzichtig open de arachnoidea gangen, houdt het hersenweefsel opzij met de rand van het instrument handgrepen of zuiginrichting als nodig is door deze blootstelling.
LET OP: De voorkeur van de senior auteur is om een 4-Franse Fukishima afzuigtip gebruiken in de niet-dominante hand en in de dominante hand bipolaire bayonettes voor stompe dissectie of microscissors voor scherpe dissectie. Bevochtigde Telfa strips op het hersenoppervlak geplaatst op de plaats van manipulatie corticale letsel te voorkomen. Cottonoids vasthouden vaak het hersenoppervlak en kan niet gemakkelijk dieper worden aangevoerd als de dissectie vordert, zonder dat mild corticale letsel. - Met het mondstuk op de behandelmicroscoop regelmatig om de omvang en de scherpstelling zelf bepalen terwijl beide handen in het veld.
- Bevestig het aneurysma standaardmanier via de zuig- meestal in de niet-dominante hand op de chirurgische gang en visualisatie zonder C handhavenSF.
- Na clip plaatsing uitvoeren intraoperatieve Doppler van het aneurysma koepel om het stoppen flow en de in- en uitstroom vaartuigen bevestigen stroming bevestigen en het aneurysma hals en ouder vaten zorgvuldig onderzoeken. Wij behouden intra-operatieve digitale subtractie angiografie (DSA) voor anterieure communicerende slagader aneurysma en die geknipt aneurysma waar de instroom, uitstroom, of aneurysma nek niet volledig kan worden gevisualiseerd of er is een probleem met intra-operatieve Doppler. Intra-operatieve DSA voorkeur boven indocyaninegroen (ICG) angiografie omdat wanneer meerdere aneurysmaclips worden gebruikt om het aneurysma nek te reconstrueren, kan de clip visualisatie belemmeren. Opmerking: Als het aneurysma veilig is geknipt, wordt de microscoop uit het veld en hersenen geïrrigeerd met normale fysiologische zoutoplossing om de hoeveelheid pneumocephalus minimaliseren na sluiting.
- Na inspectie van de clip voor aneurysma occlusie met de Doppler, het aneurysma koepel is geperforeerd wit ha 22 G naald intraveneuze slang en een spuit 10 ml en handmatig zuigkracht opgezogen om aneurysma occlusie bevestigen bevestigd.
- Reapproximate het natieve dura met 4-0 surgilon en bedek met een synthetisch durale vervanger als een waterdichte afsluiting niet correct kunnen worden verkregen.
- Secure bot borden met een metalen beplating systeem per standaard van zorg.
- Bevestig de frontale rand van het bot flap vlak tegen het natieve bot om de ruimte tussen de twee niet cosmetisch aantrekkelijke nadat het weefsel genezen, te voorkomen.
- Reapproximate de temporalis spier fascia met onderbroken 2-0 Vicryl hechtingen. Bevestig de bovenkant van de temporalis spier met een 2-0 Vicryl steek om de frontale metalen plaat te reapproximate aan de superieure temporale lijn.
- Reapproximate de galea met 3-0 Vicryl hechtingen en sluit de hoofdhuid in een standaard mode met behulp van nietjes, nylon of prolene. Jurk met steriele verbanden per chirurg voorkeur.
- Toegeven patiënt naar de intensive care na de behandeling en te mobiliseren met het verplegend personeel zo snel sedatie of algemene verdoving is uitgewerkt genoeg om dat te doen, meestal binnen 6 uur van extubatie.
- Bestel fysieke en bezigheidstherapie om te beginnen met post-operatieve dag om de patiënt voor een veilige afvoer beoordelen naar huis als er waren geen bezwaren van het verplegend personeel.
- Kwijting van de patiënt wanneer criteria wordt voldaan: pijn bediend met alleen orale medicatie, onafhankelijk plassen, onafhankelijk ambulating en tolereren orale inname van voedsel.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Momenteel bij onze instelling meer dan 150 aneurysma worden jaarlijks behandeld. Van augustus 2008 tot december 2012, 22 electieve aneurysma knipsels gebruik van deze minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomy techniek voor supraclinoidal aneurysma's op de patiënt ≤55 jaar werden uitgevoerd door dezelfde dual-fellowship opgeleide cerebrovasculaire / endovasculaire neurochirurg dat deze techniek ontwikkeld (EMD ) (Tabel 1). Deze leeftijdsgroep is gekozen als eerder studies hebben aangetoond ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Chirurgische clip ligatie van intracraniële aneurysma blijft een relevante en belangrijke optie bij de behandeling van bepaalde vormen van aneurysma, maar deze rol is afgenomen in de afgelopen jaren als endovasculaire technologie steeds veiliger en effectiever. Endovasculaire behandeling is een operatie overtroffen voor cerebrale aneurysmata, maar de hogere recidief na endovasculaire behandeling, af en toe behoefte aan een chirurgische behandeling na aneurysma herhaling van mislukte endovasculaire behandeling, specifiek...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Eric Deshaies is een arts consultant voor MicroVention, Covidien Neurovascular, Integra LifeSciences Corporation.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen erkentelijkheid.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield tafelbevestiging | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima zuigtip | Integra | R-8986 | |
| Periostale elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum schaar | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, rond gehoekt | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, stijl 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert botrongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolair elektrocauterisatieapparaat | Codman | ||
| Geïsoleerde mesjes voor elektrocauterisatieapparaat | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractoren | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatische boor | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Zijsnijboor | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Gegroefd legend match hoofdgereedschap | Medtronic | 10MH30 | |
| Chirurgisch scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operatief microscoop met mondstuk | Leica | ||
| Microschaar | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysma clip | Aesculap | ||
| Raney clip applicator | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metaal plating systeem | Synthes | ||
| Gevlochten absorberbare chirurgische hechtdraden (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Gevlochten nylon niet-absorbeerbare chirurgische hechtdraden (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler Systeem | Mizuho | 07-150-02 |
Referenties
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124(2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E. Aneurysm of the anterior cerebral artery. Journal of the American Medical Association. 119 (16), 1253-1254 (1942).
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C. The supraorbital “keyhole” approach. Journal of neurosurgery. 114 (3), 850-851 (2011).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
