Intestinale microbiota Transplantatie via colonoscopie voor recidiverende C. difficile Infectie

Samenvatting

Intestinale microbiota Transplantatie via colonoscopie is een veilige en effectieve behandeling voor recidiverende en refractaire C.difficile infectie. Een systematische aanpak van de patiënt en de donor screening, de voorbereiding van de ontlasting, en de levering van de ontlasting tijdens de colonoscopie zal therapeutische succes te maximaliseren.

Samenvatting

Intestinale microbiota Transplantation (FMT) is een veilige en zeer effectieve behandeling voor recidiverende en refractaire C. difficile infectie (CDI). Verschillende methoden van FMT administratie zijn gemeld in de literatuur, waaronder neussonde, endoscopie, klysma en colonoscopie. FMT via colonoscopie rendementen uitstekende genezen tarieven en is ook goed verdragen. We hebben ontdekt dat patiënten vinden dit een aanvaardbare en aanvaardbaar wijze van levering. In ons centrum hebben we een fecale transplantatie programma voor patiënten met terugkerende of refractaire CDI geïnitieerd. We hebben een protocol ontwikkeld met behulp van een iteratief proces van revisie en hebben uitgevoerd 24 fecale transplantatie op 22 patiënten met slagingspercentages die vergelijkbaar is met de huidige gepubliceerde literatuur. Een systematische aanpak van de patiënt en de donor screening, de voorbereiding van de ontlasting, en de levering van de ontlasting maximaliseert therapeutisch succes. Hier hebben we detail elke stap van de FMT protocol dat op elk endoscopie kan worden uitgevoerdcentrum met een hoge mate van veiligheid en succes.

Inleiding

Fecale transplantaties voor de behandeling van pseumembranous colitis werden eerst beschreven in 1958 ^1. Echter meldingen van inname van faeces voor de behandeling van voedselvergiftiging en ernstige diarree dateren al vierde eeuw China ^2. Fecale microbiota transplantatie (FMT) is ook wel in de literatuur "fecale bacteriotherapy", "human probiotische infusie", "kruk transplantatie", "intestinale microbiome herstel" en "fecale transfer". Het gaat verzamelen van ontlasting van een gezonde, vooraf gescreend donor en met een bereide suspensie in het maagdarmkanaal van de ontvanger via een maagsonde, esophagogastricduodenoscopy, colonoscopie of klysma ^3. Veel gevallenreeks hebben gemeld de effectiviteit van toediening via NGT en klysma, maar meer recente studies hebben aangetoond dat toediening van donor ontlasting via een colonoscopie veilig en zeer effectief ^4.Terwijl andere methoden, zoals neussonde administratie zijn gemeld, de levering van de donor ontlasting via colonoscopie heeft minder directe bijwerkingen (bijv opgeblazen gevoel en misselijkheid) ⁴ en we hebben ontdekt dat patiënten meer te accepteren van het concept van FMT wanneer het wordt uitgevoerd door colonoscopie. Een van de therapeutische voordelen van FMT via colonoscopie is de vermindering colon biomassa door de darm lavage die wordt uitgevoerd voorafgaand aan de procedure ^4.

Meerdere studies hebben de rol van FMT onderzocht voor de behandeling van colitis en diarree veroorzaakt door opportunistische pathogeen C. difficile (CDI). De incidentie van CDI blijft stijgen en is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit met een grote economische last wereldwijd. Eerstelijns behandeling voor CDI bestaat uit behandeling met antibiotica, maar recidieven zijn gemeld tussen 15-35% ^5. Verschillende case series en rapporten hebben doencumented de veiligheid en werkzaamheid van FMT voor CDI ongevoelig zijn voor de standaard medische behandeling met antibiotica ^4,6-16. Een studie naar de lange termijn follow-up van patiënten na FMT via colonoscopie voor CDI meldde een 91% lagere genezingspercentage bij 77 patiënten ^17.

In ons centrum (Brigham and Women's Hospital Afdeling Maag-, Leverziekten en endoscopie), we begonnen met een fecale transplantatie programma voor patiënten met terugkerende of refractaire CDI. Geschikte kandidaten worden gedefinieerd als patiënten met recidiverende CDI (een geschiedenis van 3 of meer episodes of 2 episodes die vereist hospitalisatie) of patiënten met refractaire ziekte die reageert op traditionele antibiotica. Wij geloven dat een systematische aanpak van alle fasen van deze procedure maximaliseert werkzaamheid. In dit manuscript en de bijbehorende video, we detail het protocol dat we hebben gebruikt in ons centrum, welke patiënt en donor screening, kruk voorbereiding omvat, en de levering van de ontlasting eent de tijd van colonoscopie. Deze methode heeft positieve resultaten vergelijkbaar met de gepubliceerde literatuur opgeleverd.

CASE PRESENTATIE:

Deze patiënt is een typische patiënt doorverwezen voor fecale transplantatie.

De patiënt is een 69-jarige vrouw met een geschiedenis van chronische lymfatische leukemie die terugval van de ziekte die verdere behandeling met chemotherapie gehad. Ze leed aan drie afleveringen van CDI in het afgelopen jaar, en werd daarom verwezen naar onze kliniek voor de behandeling van FMT voorafgaande aan het opnieuw starten van chemotherapie. Haar eerste aflevering van CDI vond plaats in oktober 2012. Ze geen voorgaande antibiotica had gehad. Ze was erg ziek in de ICU na presenteren met septische shock en onderging het omleiden lus ileostomie met antegrade vancomycine klysma's voor een 6 weekse cursus in combinatie met orale vancomycine, gezien de ernst van haar ziekte. Ze deed het erg goed met een resolutie van haar diarree en ze was in staat om te komenoff antibiotica. Ze ontwikkelde een hernia rond haar stoma dus het werd teruggedraaid. Kort na de stoma omkering ze weer ontwikkeld diarree en bleek opnieuw om C. te zijn difficile toxine positief. Ze voltooide een 6 weekse cursus van orale vancomycine en was in staat om met succes af afbouwen ervan. Maar enkele maanden later, opnieuw ontwikkelde ze diarree dat C. was difficile toxine positief en werd begonnen aan haar derde kuur met orale vancomycine. Ze was goed op antibiotica toen het werd opgemerkt dat haar witte telling verhoogd tot> 100 en ze heeft gevonden om een ​​herhaling van haar CLL op beenmergpunctie hebben. Haar oncologen waren bezorgd over het initiëren van chemotherapie zonder volledige resolutie van haar CDI en dus werden we gevraagd om FMT voeren.

Protocol

OPMERKING: Op het moment van dit manuscript publicatie een Investigational New Drug (IND) aanvraag niet verplicht is om een ​​FMT voeren voor recidiverende CDI in de klinische praktijk. Indien FMTs worden uitgevoerd als onderdeel van een onderzoek of andere indicatie, een IND of gelijkwaardig verzoek kan nodig ^18. Regelgevende agentschappen zullen waarschijnlijk blijven om de veiligheid en werkzaamheid van FMT beoordelen, zoals toegepast op CDI en andere medische aandoeningen en dus het is aangeraden om de wet en regelgeving in uw respectieve locatie voorafgaand aan de opening van een FMT-programma en om de één tot twee maanden nadat actief uitvoeren van FMT.

NB Kandidaten moeten bereid zijn in te stemmen met de fecale transplantatie evenals de colonoscopie zijn.

1. Identificatie van geschikte kandidaten voor FMT

1. Patiënten met relapsing CDI of patiënten met refractaire ziekte die niet reageert op de traditionele antibiotica appropriate kandidaten voor FMT.
   OPMERKING: recidiverende CDI wordt gedefinieerd als een geschiedenis van drie of meer episodes van CDI bevestigd door toxines of PCR, of twee episodes die hospitalisatie vereist.
2. Zorg ervoor dat de patiënt in staat is om een ​​coloscopie veilig te ondergaan. Dit is ter beoordeling van de endoscopist.

2. Kruk Donor Selection

OPMERKING: Stool Donor keuze heeft betrekking op de behandeling van CDI en kunnen niet voor de behandeling van andere aandoeningen.

1. Zorg ervoor dat de patiënt identificeert een donor. Potentiële donoren aanwezig met de ontvanger op het moment van de initiële gastro kliniek bezoeken. Donoren kunnen echtgenoten, familieleden of vrienden. Donoren kunnen in hetzelfde huis als de ontvanger leven zolang andere criteria wordt voldaan.

3. donorgeschiktheid

1. Inclusie criteria: Zorg ervoor dat de donor is een gezonde volwassene (≥18 jaar oud) en heeft een dagelijkse gevormd darm movement.
2. Uitsluiting Criteria:
   1. Zorg ervoor dat de donor niet nemen van antibiotica of niet heeft antibiotica in de voorafgaande drie maanden of enige medicatie voor een infectie.
   2. Zorg ervoor dat de donor niet over een geschiedenis van obstipatie of het gebruik van laxeermiddelen chronisch. Daarnaast zorgen de donor niet over een geschiedenis van Inflammatory Bowel Disease, chronische diarree, microscopische colitis, een persoonlijke geschiedenis van de darm / colon maligniteit, of een voorgeschiedenis van maag-bypass / andere gewichtsverlies chirurgie.
   3. Zorg ervoor dat de donor niet reisde onlangs (in de laatste drie maanden) naar een gebied waar besmettelijke diarree is een punt van zorg. Als zij hebben gereisd en ervaren diarree ze moeten worden meegeteld.
   4. Zorg ervoor dat de donor niet nemen van immunosuppressiva en is niet op systemische chemotherapie.
   5. Zorg ervoor dat de donor geen metabool syndroom, auto-immuunziekten of atopische ziekten.
3. Verkrijgen geschreven converzonden van donor en ontvanger voorafgaand aan screening gezien de gevoeligheid van de tests. Gerust te stellen beide partijen dat de testresultaten niet worden gedeeld met de andere partij.

4. Screening

LET OP: Deze screening protocol werd aangepast voor de patiënten in het Brigham and Women's Hospital in Massachusetts, USA Overweeg overleg met de besmettelijke ziekte afdeling en het ziekenhuis infectie controle voorafgaand aan de start van de FMT-protocol om ervoor te zorgen dat alle passende screening tests zijn overwogen.

1. Ontvanger:
   1. Op het moment van de eerste bezoek aan de kliniek, stuur de volgende laboratoriumtesten voor ontvanger screening (met baseline testen voor die infectieziekten te stellen en ervoor te zorgen is er geen sprake van overdracht in de toekomst).
   2. Voer Hepatitis A (IgG en IgM), Hepatitis B (HBsAg / Ab en HbcAb), Hepatitis C Ab, HIV-1/2 (Ab en virale last) en syfilis (TP-IgG) bloedonderzoeken tbelangen.
   3. Het verkrijgen van een grondige geschiedenis van voedselallergie bij deze eerste evaluatie.
2. Donor:
   1. Coördineren met de microbiologisch laboratorium voor het screenen van gevormde ontlasting niet wordt weggegooid.
   2. Bestel onderstaande laboratoriumtests voor donor screening als de donor voldoet aan criteria voldoen zoals beschreven in hoofdstuk 3.
   3. Voeren Hepatitis A (IgG en IgM), Hepatitis B (HBsAg / Ab en HBcAb), Hepatitis C Ab, HIV-1/2 (Ab en viral load) en Syfilis (TP-IgG) bloedonderzoeken in het laboratorium.
   4. Voeren C. difficile (door de cultuur), routine kruk cultuur, Giardia antigeen, Cryptosporidiumantigeen en eicellen en parasieten laboratorium ontlasting testen.
   5. Screenen van de donor niet meer dan 30 dagen, maar bij voorkeur 1 - 2 weken voor de geplande procedure.
      OPMERKING: Als de donor ontwikkelt diarree of dunne ontlasting zijn ze niet meer in aanmerking voor donatie.
3. Raadsman van de donor op voedingsmiddelen te vermijden op basis vanvoedselallergieën van de ontvanger. De donor mag niet innemen levensmiddelen waaraan de ontvanger is allergisch voor de 5 dagen voor de donatie.

5. Pre-procedure Voorbereiding

1. Ontvanger:
   1. Op het eerste bezoek aan de kliniek, als de ontvanger niet al op orale vancomycine, start vancomycine 125 mg elke 6 uur gedurende ten minste zeven tot tien dagen voorafgaand aan de procedure.
   2. Zorg voor de ontvanger met de instructies van de endoscopie centrum voor pre-colonoscopie darmvoorbereiding de dag worden gedaan vóór de geplande procedure. Ontvangers moeten volgen standaard instructies dieet de endoscopie centrum voor de week voorafgaand aan de procedure.
   3. Instrueer de ontvanger om hun laatste dosis vancomycine de nacht voordat de procedure te nemen.
2. Donor:
   1. Zorg voor de donor met een aantal ontlasting collectie bekers. Label wc inserts (hoeden) en kopjes met het etiket van de ontvanger, evenals 3 lege specimen containers. Vraag de donor om de ontlasting collectie niet meer dan 6 uur voorafgaand aan de verwerking (de tijd van de procedure) te beginnen.
      OPMERKING: Als de donor biedt meerdere ontlasting, moeten ze met data en tijden worden geëtiketteerd. Gebruik de verste monster (een gevuld exemplaar kop zal volstaan).
   2. Zorg ervoor dat de ontvanger brengt de donor ontlasting monster met hen naar de procedure.
   3. Bewaar de ontlasting monsters bij kamertemperatuur. Exclusief eventuele ongevormde ontlasting. Gooi alle ongebruikte krukje in een riolering laten afvloeien (tenzij sparen voor onderzoeksdoeleinden).

6. Kruk Voorbereiding

OPMERKING: Zorg ervoor dat deze procedure wordt besproken en door infectie controle-afdeling van het ziekenhuis goedgekeurd.

1. Draag persoonlijke beschermingsmiddelen bij het opstellen van de ontlasting.
2. Bereid krukje in de endoscopie kamer in een aangewezen werkgebied waarin sprake is van een achttien inch splash zone die besmetting voorkomt van otheh materialen.
3. Voorafgaand aan de voorbereiding ontlasting, reinig het aangewezen gebied met-ziekenhuis goedgekeurd desinfectiemiddel.
4. Bedek het gebied met een wegwerp pad om besmetting te voorkomen.
5. Breng de gevormde ontlasting in een veertien ounce single speed blender en voeg 500 cc gewone zoutoplossing.
6. Meng de inhoud gedurende ten minste één minuut of totdat een vloeibare suspensie consistentie bereikt. Wees voorzichtig om morsen te voorkomen bij het verwijderen van het deksel van de blender.
7. Giet de oplossing door de zeef in een plastic acht kwart bassin aan een vaste afvalstoffen te elimineren. Gooi de zeef.
8. Het opstellen van de gespannen oplossing in 60 cc Luer lock spuiten (ongeveer acht tot negen voor een standaard FMT door colonoscopie). Het opstellen van een extra 60 cc fysiologisch zout voor flushes.

7. Fecal Transplant via colonoscopie

1. Draag persoonlijke beschermingsmiddelen in overeenstemming met de endoscopie unit beleid tijdens het uitvoeren of assisteren bij de Infusion.
2. Beschouw lichte sedatie, indien mogelijk, zodat de patiënt in staat te werken met behoud van de ontlasting na de procedure.
3. Voer een colonoscopie om de terminale ileum (of voor zover technisch haalbaar). Op het inbrengen van de colonoscoop, lavage en zuig eventueel resterende vloeibare ontlasting.
4. Inspecteer de mucosale muren voor het bewijs van een ontsteking, maar mucosale biopten worden niet routinematig uitgevoerd tijdens de FMT procedure.
   OPMERKING: Bepaal of er een volledige colonoscopie veilig is te wijten aan de mate van ontsteking. Zo niet, overweeg dan een meer beperkte flexibele sigmoïdoscopie met infusie (gebruik de helft van de ontlasting drijfmest).
5. Bezielen 60 cc (een spuit) eenmaal in het terminale ileum via de biopsie kanaal van de colonoscoop met behulp van de biopsie kanaal cap met extensie buizen.
6. Tussen applicaties van ontlasting spuiten, spoelt het kanaal met een fysiologische zoutoplossing om verstopping te voorkomen.
7. Bezielen andere 60 cc van ontlasting in de blindedarm en herhaal vervolgens in de juiste cOlon.
8. De infusie 30 cc elke 5-10 cm terwijl het gelijkmatig verdelen van de drijfmest op alle vier de dikke darm wand kwadranten tot halverwege de dwarse colon is bereikt. Vergeet niet om te spoelen met een zoutoplossing in tussen ontlasting spuiten.
   Opmerking: Als de suspensie zeer viskeus kan het nodig zijn te duwen met aanzienlijke kracht op de injectiespuit. Wees voorzichtig dat de biopsie kanaal dop niet te scheiden van de colonoscoop en morsen van de inhoud ontlasting veroorzaken. Frequent spoelen zal zorgen voor eenvoudiger passage van de slurry. Als er aanhoudende problemen bij het indrukken van de slurry, overwegen re-overbelasting van de resterende donor ontlasting voor een tweede keer of verdunnen verder met een fysiologische zoutoplossing.
9. Aspireren overtollige lucht bij de uitslag bij het wisselen spuitcilinders terwijl ze voorzichtig om geen vloeibare ontlasting niet te zuigen.
   OPMERKING: Als de patiënt fecale incontinentie is bekend, de laatste spuit moet worden niet lager toegediend dan de lever buiging om lekkage tijdens en na de procedure te voorkomen.
10. Zodra the colonoscopie met FMT compleet is, adviseren de patiënt om de ontlasting te behouden zo lang als ze kunnen. Zij kunnen hervatten hun normale dieet en medicatie twee uur na de colonoscopie is voltooid.

8. colonoscopie met FMT Clean Up

1. Uit te voeren na de procedure apparatuur opwerking, milieu reiniging / desinfectie en afvalverwerking als per ziekenhuis protocol.
2. Gooi alle fecaal materiaal in de juiste biohazard container.
3. Breng de colonoscoop om de sanering gebied voor routine verwerking per standaardprotocol.
4. Gooi de blender en zeef met een ander vervuild afval.
   OPMERKING: Als eenmalig gebruik blenders en zeven niet haalbaar zijn bij een individuele instelling alternatieve mixen methoden kunnen worden beschouwd. Een voorbeeld: het passeren van de ontlasting door een roestvrijstalen aardappel ricer dat in een autoclaaf kan worden gereinigd. We raden aan het bespreken eventuele methoden met infectie controle dep naar uw installatieartment.
5. Ontsmetten alle oppervlakken die werden gebruikt voor de werkwijze met de inrichting goedgekeurde producten.

9. Follow Up

1. Schik een follow-up afspraak in gastro-enterologie kliniek voor de patiënt ongeveer 30 dagen na de FMT.
2. De raadsman van de patiënt over het risico van C. difficile recidief met toekomstige cursussen van antibiotica.

10. Rapportage van bijwerkingen

1. Hoewel FMT wordt beschouwd als een veilige procedure te zijn, is het sterk aangeraden om bij te houden van alle bijwerkingen gevoeld te worden geassocieerd met de procedure en deze te melden aan de bevoegde regelgevende planken.
2. Om de veiligheid op lange termijn van FMT documenteren, houd een betrouwbare database die periodiek kan worden opgevraagd.

Resultaten

We hebben 24 FMTs op 22 patiënten uitgevoerd op onze Center (tabel 1) met de bovenstaande protocol. Negen patiënten had een gelijktijdige IBD (zes met de ziekte van Crohn en drie met colitis ulcerosa). Alle negen had resolutie van CDI. Een van de patiënten met de ziekte van Crohn was de status van post een totale colectomie voor Crohn colitis. Hij aanvankelijk onderging FMT via colonoscopie maar na het ervaren van een herhaling van twee weken na de FMT hij onderging een tweede FMT via endoscopie wat res...

Discussie

Fecale transplantaties is aangetoond dat een effectieve en veilige behandeling van recidiverende CDI zijn. We hebben een standaard protocol voor FMT geschetst via colonoscopie en inclusief onze resultaten voor de 22 patiënten die de procedure voor recidiverende CDI onderging. Onze resultaten tot nu toe zijn vergelijkbaar met gepubliceerde gegevens voor terugkerende ziekte met slechts één patiënt terugkerende een maand na de FMT. Een kritische stap in de procedure is prescreening bezoek dat de donor geschikt is ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Blender	Hamilton Beach	51101	Link naar Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link naar Amazon.com
Disponibele pads (chux), 17 x 24 in.	ziekenhuisnorm		één pakket
Roze rechthoekige ziekenhuisnorm wasbak, 8 quart	ziekenhuisnorm		1 of 2
500 cc fles steriele zoutoplossing	ziekenhuisnorm		2
60 cc luer lock spuiten	ziekenhuisnorm		8 of 9
Biopsie kanaal dop met verlengstuk	ziekenhuisnorm