Intraoperative Gastroscopie voor Tumor Localization in laparoscopische chirurgie voor maagdarmkanker

Samenvatting

Bij vroeg stadium maagkanker is het doel van de operatie om precies de distale maag, inclusief de primaire tumor, te verwijderen. Om dit te doen, is nauwkeurige lokalisatie van de tumor cruciaal, vooral bij volledig laparoscopische chirurgie. Dit protocol beschrijft een procedure voor intraoperatieve gastroscopie bij volledige laparoscopische subtotale gastrectomie.

Samenvatting

Bepalen resectieranden maagkanker, die niet blootstaan ​​aan het serosale oppervlak van de maag, het belangrijkste procedure in totaal laparoscopische gastrectomie (TLG). Het doel van dit protocol is een procedure voor intraoperatieve gastroscopie, om tumoren rechtstreeks aanbrengen tijdens TLG maagkanker in het middelste derde deel van de maag. Patiënten die met adenocarcinoom werden gediagnosticeerd in het middelste derde deel van de maag werden ingeschreven in casu serie. Voor de operatie, is extra gastroscopie voor tumor lokalisatie niet uitgevoerd. Onder algemene verdoving, is laparoscopische mobilisatie van de maag eerst uitgevoerd. Na het eerste deel van de twaalfvingerige darm wordt gemobiliseerd uit de pancreas en geklemd, de chirurg verplaatst naar de andere kant voor de gastroscopisch procedure. Op het inbrengen van een gastroscoop door de mondholte naar de maag, 2 - 3 is cc indigokarmijn toegediend via een endoscopische injector in de maag muSCLE laag aan de proximale rand van de maag. De locatie van gekleurde serosa in de laparoscopische oog wordt voor het geleiden distale subtotale gastrectomie echter een totale gastrectomie uitgevoerd als de tumor te dicht bij de kruising esofagogastrische. Een monster wordt bemonsterd na distale gastrectomie om voldoende lengte van resectie marge van de tumor voor de wederopbouw te bevestigen. In ons geval serie, hadden alle patiënten tumor-vrije marges en vereist geen extra resectie. Er was geen morbiditeit in verband met de procedure gastroscopisch, en de tijd vereist voor de procedure langzaam daalde tot ongeveer vijf minuten. Intraoperative gastroscopie voor tumor lokalisatie is een nauwkeurige en getolereerde methode voor maagkanker patiënten die volledig laparoscopische distale gastrectomie.

Inleiding

Laparoscopische chirurgie is uitgegroeid tot de behandeling van keuze voor vroege maagkanker in Aziatische landen, waaronder Japan en Korea. ¹ Het voordeel van deze operatie is ook aangetoond in diverse klinische studies voor vroege maagkanker (EGC). ^2-4 meeste de procedures in deze onderzoeken werden uitgevoerd door laparoscopie, maar identificatie van de tumor plaats, resectie van de maag, de primaire tumor en reconstructie uitgevoerd via minilaparotomy. Daarom, chirurgische ingrepen waarvoor minilaparotomy heeft het label "laparoscopie-geassisteerde gastrectomie."

Onlangs echter, chirurgische procedures ontwikkeld om trauma te minimaliseren, verbetering van de postoperatieve kwaliteit van leven voor patiënten. Aangezien dit concept is ook in laparoscopische chirurgie voor maagkanker zijn toegepast, hebben sommige ervaren laparoscopische chirurgen probeerden minilaparotomy vermijden. Totally laparoscopische gastrectomie (TLG) voor gastric kanker vereist dat alle procedures zijn afgerond met alleen laparoscopische apparaten, zonder dat daarvoor een extra minilaparotomy voor specimen resectie en anastomose. Aangezien dit type van chirurgie resulteert in minder pijn en sneller herstel ten opzichte van het openen of-laparoscopie geassisteerde chirurgie, die laparotomie nodig, meer chirurgen liever. ^5,6 echter een belemmering voor TLG voor maagkanker is tumor lokalisatie zonder directe visualisatie of palpatie de ruimte van de maag resectie bepalen.

Tumor afwezigheid van het snijvlak is zeer belangrijk voor succes bij maagkanker chirurgie bereiken. Als er tumor betrokkenheid op het snijvlak in het distale gastrectomie maagkanker is extra resectie nodig om te voorkomen dat tumor in de maag blijven. In een open en-laparoscopie geassisteerde chirurgie, kan de primaire tumor gemakkelijk worden gelokaliseerd door palpatie of directe visualisatie door middel van een tijdelijke gastrostomie. Echter, omdat het primary tumor is niet gemakkelijk gedetecteerd in de laparoscopische uitzicht, het bepalen van resectie marges voor EGC in TLG kan moeilijk zijn.

Verscheidene andere werkwijzen die extra preoperatieve gastroscopie resectie marges bepalen voorgesteld. ^7-9 kan echter extra preoperatieve gastroscopie lastig voor patiënten. Introduceerden we een procedure voor intraoperatieve gastroscopie direct tumoren aanbrengen tijdens TLG maagkanker in het middelste derde deel van de maag.

In dit protocol, pasten we de laparoscopische chirurgie voor patiënten met vroege maagkanker in de preoperatieve studies, die niet zijn opgenomen in absolute indicatie voor endoscopische submucosale dissectie.

Protocol

Ethiek Verklaring: Deze procedure met mensen is door de Institutional Review Board (IRB) goedgekeurd Ajou University Hospital.

1. Voorbereiding voor Heelkunde

1. Laat een zachte dieet een dag voor de operatie, met niets via de mond na middernacht voor de operatie.
   Opmerking: Plaats geen maagsonde voor en tijdens de operatie. Dit protocol geen buis om de maag leeglopen. In plaats daarvan kan de intragastrische gas worden afgezogen door laparoscopische punctienaald als de maag wordt opgezwollen veroorzaakt beperkte kijk voor laparoscopische chirurgie.
2. Nadat de patiënt op de operatietafel toedienen inductiemiddel (natriumthiopental, 100 mg).
3. Na intraveneuze injectie van een spierverslapper (Rocuroniumbromide, 1,0 mg / kg), steek de endotracheale buis door de mondholte.
4. Start de narcose gas (sevofluraan, 2-3%) via de endotracheale tube, dan controleren the patiënt voor de stabiliteit tijdens de operatie.

2. Chirurgische procedure voor Intraoperative Gastroscopie

1. Plaats de patiënt in omgekeerde Trendelenburg en staan ​​aan de rechterzijde van de patiënt.
2. Maak 10 mm incisie in het infraumbilical gebied, en steek de eerste trocar in de buikholte.
3. Zodra de trocar wordt gestoken, sluit de gasleiding koolstofdioxide met de trocar een pneumoperitoneum van 15 creëren - 18 mm Hg.
4. Plaats een stijve 30 ° laparoscoop door de trocar, en verken de buikholte op een monitor die is aangesloten bij de laparoscopische systeem.
5. Plaats 4 extra trocar (één 12 mm en drie 5 mm) als werkpoorten. Steek 12 mm trocar aan de rechter bovenzijde van de navel. Plaats drie andere 5 mm trocar links bovenzijde van de navel en zowel de bovenste buitenste kwadrant van de buik.
6. Ontleden de gastrocolic ligament langs de dwarse colon in de richting van de inferiof pool van de milt met behulp van ultrasone endoscopische schaar.
7. Afbinden de linker gastro slagader en ader afkomstig van de milt schepen aan de basis met een laparoscopische resectie clip en ze met behulp van ultrasone endoscopische schaar, na blootstelling van de hogere grens van de pancreas staart.
8. Met behulp van ultrasone endoscopische schaar, ontleden de peripyloric lymfeklieren rond de pylorus en het hoofd van de alvleesklier, en resect de juiste gastro schepen op hun oorsprong.
9. Vóór resectie van het eerste gedeelte van de twaalfvingerige darm, de twaalfvingerige darm klem met een laparoscopische klem migratie van gas in de dunne darm voorkomen tijdens de gastroscopisch procedure (figuur 1).

3. Intraoperatieve Gastroscopie

1. Ga naar de linkerkant van het hoofd van de patiënt om intraoperative gastroscopie uit te voeren.
2. Plaats een gom schild om de tanden en het tandvlees te beschermen tijdens intraoperative gastroscopie.
3. Draai de head van de patiënt aan de linkerkant voor het inbrengen van de gastroscoop.
4. Plaats de gastroscoop in de maag voorzichtig door de mond en de slokdarm, de schade aan het slijmvlies van de mondholte, de slokdarm en de maag te voorkomen.
5. Insufflate de maag door het injecteren van gas door de gastroscope aan de primaire laesie te lokaliseren.
   Opmerking: De meeste gastroscopen een specifieke knop om gas te injecteren in de darm tijdens de procedure.
6. Benadering de afstand tussen de proximale rand van de tumor en de esofagogastrische knooppunt met de schaalverdeling, die op de gastroscope (figuur 2), en een totale gastrectomie uitgevoerd (zoals eerder beschreven) als de afstand te kort is om de proximale maag redden. ¹⁰
7. Als totale gastrectomie niet nodig steekt een endoscopische injector door een klein gat van de gastroscoop, en injecteer 2-3 cc indigokarmijn in de maagwand met behulp van een endoscopische injector een gebied 2-3 cm proxiMAL van de tumor marge, het vermijden van intra- of extraluminale lekkage (figuur 3A).
   1. Steek de naald van de injector in de maagwand schuin aan het boren van maagwand vermijden door de naald. Daarnaast injecteren indigokarmijn heel langzaam om intraluminale lekkage te identificeren tijdens de injectie.
8. Na kleurstof injectie, aspireren de inflatie gas door de gastroscope de laparoscopische procedure gemakkelijker te maken.
   Opmerking: De meeste gastroscopen hebben een specifieke knop om de inflatie gas zuigen tijdens de procedure.

4. Procedure na Intraoperative Gastroscopie

1. Keer terug naar de rechterkant van de patiënt na de gastroscopisch procedure.
2. In de laparoscopische mening bevestigt het proximale gedeelte van de tumor door het identificeren serosal kleuring door blauwe kleurstof (Figuur 3B).
3. Markeer de gekleurde deel worden weggesneden met een endoscopische clip, het vermijden van betrokkenheid van de tumor op de resectie marge (Figuur 4A).
   Let op: Wij adviseren het uitvoeren van deze procedure binnen 5 - 10 minuten na de operatie begint, omdat de kleurstof kan soms worden uitgevoerd tijdens de daaropvolgende procedures gewassen.
4. Als de kleurstof niet in de serosa kan worden gedetecteerd, onmiddellijk opnieuw injecteren van de kleurstof onder gastroscopisch visualisatie.

5. Procedure na Intraoperative Gastroscopie

1. Resectie het duodenum en het uitvoeren van andere procedures voor lymfeklierdissectie volgens de Japanse richtlijnen. ¹¹
2. Na lymfeklierdissectie, resect de maag op de juiste plaats ten minste 3 cm proximaal van de tumor marge, geleid door de markering clip, met behulp van 2 endoscopische nietmachines.
3. Zodra het distale maag weggesneden Plaats het monster in een endoscopische zak en het uit de buikholte door een 2-3 cm verlenging van de infraumbilical trocar plaats.
4. Stuur het weefsel van de proximale margepathologie voor intra-operatieve histologische evaluatie.
5. Na bevestiging van tumorvrij weefsel in het proximale gedeelte van de maag weggesneden, uitvoeren van een anastomose tussen de resterende maag en het proximale jejunum met intracorporeal lineaire nietmachines (figuur 4B).

Resultaten

Van 20 patiënten die een intra-operatieve gastroscopie onderging, 18 onderging distale subtotaal gastrectomy, geleid door bevindingen bij gastroscopie. Echter, voerden we een totale gastrectomie op twee patiënten, omdat de proximale tumor marge was te dicht bij de esofagogastrische splitsing, zoals bepaald op intraoperatieve gastroscopie. De afstand van de tumor aan het proximale snijvlak was 3,5 cm en 2,5 cm in deze twee patiënten, respectievelijk (Tabel 1).

Discussie

In dit protocol introduceerden we een procedure voor intraoperatieve gastroscopie nauwkeurig en betrouwbaar te identificeren tumor locatie in het middelste derde deel van de maag. We waren in staat om met succes uit te voeren distale subtotaal gastrectomy gebaseerd op de bevindingen van de intra-operatieve gastroscopie.

Tot op heden zijn verschillende methoden toegepast om de locatie van vroege maagkanker identificeren de laparoscopische weergave. De meest voorkomende methoden die worden geb...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Pentothal Sodium	JW pharmaceutische Co.	644912100	Het werd gebruikt als inductiemiddel
Rocumeron	Ilsung pharmaceutische Co.	655402960	Het werd gebruikt voor algemene anesthesie als spierverslapper.
SevoFRAN	Hana pharmaceutische Co.	657801060	Het werd gebruikt als algemeen anestheticum
Endoscopie systeem	Olympus Corp.	CLV-260	Het werd gebruikt voor intraoperatieve GFS
Laparoscopisch chirurgiesysteem	Striker Endoscopie	1488 HD 3-CHIP	Het was een systeem voor laparoscopische chirurgie
Ultrasone schaar	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	Het werd gebruikt tijdens weefseldissecatie
Laparoscopische clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	Het werd gebruikt voor ligatie van de bloedvaten.
Indigo carmijn	Korea United Pharma	Carmijn	Het werd in de maagwand geïnjecteerd
Lineaire stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	Het werd gebruikt voor resectie van de maag
Gastroscoopinjector	TaeWoong Medical	Cobra injector	Het werd gebruikt voor gastroscopische injectie van blauwe kleurstof