Intracoronaire Acetylcholine Provocatie Testen voor de Beoordeling van coronaire vasomotorische Disorders

Samenvatting

Intracoronaire acetylcholine-testen is al meer dan 30 jaar gevestigd voor de beoordeling van epicardiale coronaire spasmen. Onlangs is de focus verschoven naar de microcirculatie en is aangetoond dat microvasculaire spasmen kunnen worden gedetecteerd met behulp van ACH-testen. Dit artikel beschrijft de ACH-test en de implementatie ervan in de dagelijkse routine.

Samenvatting

Intracoronaire acetylcholine-provocatietest (ACH-test) is een gevestigde methode voor de beoordeling van epicardiale kransslagaderspasmen in het katheterisatielaboratorium, die meer dan 30 jaar geleden werd geïntroduceerd. Vanwege de korte halfwaardetijd van acetylcholine kan het alleen direct in de kransslagaders worden toegediend. Verschillende onderzoeken hebben de veiligheid en klinische bruikbaarheid van deze test aangetoond. Echter, acetylcholine-testen wordt zelden toegepast in de VS of Europa. Desondanks is aangetoond dat 62% van de blanke patiënten met stabiele angina en onbelemmerde kransslagaders op coronarografie lijden aan coronaire vasomotorische stoornissen die kunnen worden gediagnosticeerd met acetylcholine-testen. De afgelopen jaren is gebleken dat de ACH-test niet alleen de aanwezigheid van epicardiale spasmen beoordeelt, maar ook nuttig kan zijn voor de detectie van coronaire microvasculaire spam. In dergelijke gevallen wordt geen epicardiale spasmen gezien na injectie van acetylcholine, maar zijn er ischemische ECG-verschuivingen aanwezig samen met een reproductie van de symptomen van de patiënt tijdens de test. Dit artikel beschrijft de ervaring met de ACH-test en de implementatie ervan in de dagelijkse klinische routine.

Inleiding

Angina pectoris is het kenmerk van coronaire hartziekte en het concept van een epicardiale stenose veroorzaakt myocardiale ischemie en door inspanning geïnduceerde angina is vastgesteld voor vele jaren. Echter, veel patiënten met angina pectoris niet de typische triade van retrosternale pijn, ontstaan ​​tijdens de oefening en verlichting door nitroglycerine of rust. Veel patiënten melden angina pectoris in rust of een combinatie van exertional en rusten angina en kortademigheid bij inspanning als mogelijke angina equivalent. In 1959 was Prinzmetal de eerste om het concept van voorbijgaande spasme van de kransslagaders waardoor angina in rust in verband met ST-segment elevatie op het elektrocardiogram (ECG) te voeren, maar met gekonfijte inspanningscapaciteit ^1. Deze hypothese werd later bevestigd via coronaire angiografie en het bleek dat coronaire spasmen aanwezig bij patiënten met epicardiale stenosen of normale kransslagaders ² kan zijn. In de 1980ies intracoronaire acetylcholine provocatie testen (ACH-test) voor het opsporen van coronaire spasmen werd opgericht in Japan en vervolgens de interesse in klinisch onderzoek voor coronaire spasme steeg ^3.

Echter, na invoering van percutane coronaire interventie in 1977 en de eerste stent implantatie in 1986 de belangstelling coronaire vasomotore aandoeningen aanzienlijk afgenomen althans in Europa en de Verenigde Staten. Dit kan ook het gevolg zijn van de invasieve karakter van de ACH-proef (vanwege de korte halfwaardetijd van ACH kan uitsluitend in de kransslagaders voor de beoordeling van coronaire spasmen worden toegediend). Toch hebben veel patiënten met tekenen en symptomen van myocardischemie niet over alle relevante epicardiale stenose op coronaire angiografie ^4,5,6. Bij deze patiënten intracoronaire acetylcholine provocatie testen is het handig om een ​​klinisch relevante coronaire vasomotorische stoornis op te sporen en in te stellen aangepaste medische behandeling ^7.

Acetylcholine is een neurotransmitter in het parasympathische zenuwstelsel. Het werkt via nicotinerge evenals muscarinerge (mAChR) receptoren. De laatste zijn belangrijk voor vasculaire homeostase en acetylcholine bindt op mAChR als niet-selectieve agonist. Activatie van deze receptoren op endotheliale niveau leidt tot stikstofoxide gemedieerde vasodilatatie dat activatie van mAChR op de vasculaire gladde spiercellen leidt tot vasoconstrictie ^8. Afhankelijk van de integriteit van het endotheel en de reactiviteit van de gladde spiercellen het netto effect van acetylcholine intracoronaire toediening vasodilatatie of vasoconstrictie. De fysiologische respons van coronaire slagaders in reactie op acetylcholine bij de mens is niet volledig opgehelderd, maar het is gemeld dat vasodilatatie en vasoconstrictie tot 25% van de vatdiameter fysiologische kunnen zijn zoals getoond bij patiënten met normale kransslagaders en geen angina pecToris ^9.

Intracoronaire acetylcholine provocatie testen wordt aanbevolen door de European Society of Cardiology richtlijnen ¹⁰ en de Japanse Society richtlijnen Circulation ¹¹ voor de beoordeling van epicardiale en / of microvasculaire spasme bij patiënten met angina pectoris en vrij kransslagaders. Intracoronaire acetylcholine provocatie testen is opgericht in de dagelijkse klinische routine in het catheterisatie laboratorium van onze instelling in 2003. Sinds 2006 is een gestandaardiseerd protocol is gevolgd ^12. ACH-testen wordt doorgaans bij alle patiënten met tekenen en symptomen van myocardiale ischemie nog geen relevante epicardiale stenose (<50%) op coronaire angiografie. ACH-testen onmiddellijk na diagnostische coronaire angiografie volgens de hieronder beschreven protocol. Ergonovine is een ander middel dat wordt gebruikt om spasmen provocatietests met een ander werkingsmechanisme. Gedetailleerdinformatie over ergonovine testen kan elders ¹² worden gevonden.

Protocol

LET OP: Intracoronaire acetylcholine testen is goedgekeurd door de lokale ethische commissie en het protocol volgt de richtlijnen van onze instelling voor menselijke onderzoek.

1. Voorbereiding van de Acetylcholine Solutions (zie Materials Table)

1. Meng de 20 mg acetylcholine met de 2 ml oplosmiddel met het pakket.
2. Voeg 2 ml ACH oplossing 98 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met een dosis van 0,2 mg / ml en heet voorraadoplossing 1. Voeg 9 ml voorraadoplossing 1-91 ml NaCl 0,9%, komt dit overeen met een dosis van 18 ug / ml en heet voorraadoplossing 2.
3. Bereid 3 perfusie spuiten (elk 50 ml) aangeduid als "hoog", "middel" en "laag". Vul het perfusie injectiespuit 1 aangeduid met "hoog" met 40 ml voorraadoplossing 2.
4. Vul het perfusie spuit 2 (met het label "medium") met 8 ml van de perfusie spuit 1 (hoog) en voeg 32 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met eendosis van 3,6 ug / ml.
5. Vul het perfusie spuit 3 (met het label "low") met 4 ml van de perfusie spuit 2 (gemiddeld) en voeg 36 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met een dosis van 0,36 ug / ml.

2. Voorbereiding van de Spuiten voor intracoronaire injectie van acetylcholine

1. Bereid 5 injectiespuiten voor intracoronaire injectie (4 spuiten van 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] en 1 injectiespuit van 10 ml).
2. Vul de 5 ml spuit # 1 met 6 ml van het perfusie spuit label "laag" (zie stap 1.5). Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 2 mg.
3. Vul de 5 ml spuit # 2 met 6 ml van de perfusie spuit label "medium". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 20 pg.
4. Vul de 5 ml spuit # 3 met 5,5 ml van de perfusie spuit label "hoog". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 100 ug.
5. Vul de 10 ml spuit met 11 ml van de perfusie spuit gelabelde4,. High "komt overeen met een dosis van ongeveer 200 ug.
6. Vul de 5 ml spuit # 4 met 4,5 ml van de perfusie spuit label "hoog". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 80 mg. Zet deze spuit opzij en gebruik het alleen voor de beoordeling van de rechter kransslagader.

3. diagnostische coronaire angiografie

1. Injecteer plaatselijke verdoving of nabij de juiste radiale slagader (gewoonlijk 2 ml mepivacain) of in de nabijheid van de rechter femorale ader (gewoonlijk 15 ml mepivacain).
2. Bevestigt het succes van de plaatselijke verdoving is door het prikken van de verdoofde huid met de naald en het stellen van de patiënt als de pijn is nog steeds aanwezig.
3. Prik de slagader volgens de seldingertechniek ¹³ met een canule, steek de draad door de canule en verwijderen. Plaats de huls (meestal 5F) over de draad. Presteren coronaire angiografie onder steriele omstandigheden.
4. Advance de draad thruwe het omhulsel om de omhooggaande aorta en plaats de diagnostische katheter boven de aortaklep. Verwijder vervolgens de draad en sluit de katheter met het contrast spuit.
   NB: Het contrastmiddel bevat iomeprol, Trometamol, zoutzuur en water.
5. Plaats de diagnostische katheter van de linker kransslagader in het linker hoofdstam door zachtjes te trekken en draaien van de katheter. Bevestigen juiste positionering van de catheter door het injecteren van 2 ml contrastmiddel.
6. Voer coronaire angiografie volgens de Judkins techniek ¹⁴ met handmatige injecties van ongeveer 10 ml tegenstelling tot de kransslagaders in verschillende weergaven visualiseren.
   OPMERKING: Meestal LAO 40 ° en 35 ° RAO worden gebruikt voor de rechter coronaire arterie en LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN RAO en 20 ° / 30 ° CAUD worden gebruikt voor de linker kransslagader.
7. Begin acetylcholine testen na uitsluiting van alle relevante epicardiale stenose (≥50%) Door visuele beoordeling.

4. intracoronaire injectie van acetylcholine

1. Injecteer 6 ml van de 2 ug injectiespuit # 1 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt (bijvoorbeeld pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid). Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader (meestal een RAO 20 ° / 30 ° CAUD uitsteeksel beste projectie) na injectie van 6 ml.
2. Uitvoeren coronaire angiografie door het injecteren van 10 ml manueel aan via het contrast spuit in de katheter. De 12-lead-ECG worden geregistreerd en afgedrukt na elke dosis acetylcholine. Een pauze van 1 minuut moet tussen elke dosis liggen.
3. Injecteer 6 ml van 20 ug injectiespuit # 2 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectievan 6 ml zoals hierboven vermeld.
4. Injecteer 5,5 ml van de 100 ug spuit # 3 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectie van 5,5 ml zoals hierboven vermeld.
   LET OP: De meeste patiënten melden een aantal symptomen, tonen ECG-veranderingen of epicardiale vasoconstrictie bij deze dosis. Soms is de snelheid van de handmatige injectie moet worden vertraagd. Zoals hieronder verschillende protocollen voor ACH-testen genoemd worden gebruikt met een andere snelheid van de injectie. Een langzamere injectie gedurende een periode van 3 min ten opzichte van de injectieplaats binnen 20 seconden kan ook haalbaar zijn.
5. Indien geen spasme (dwz> 90% vasoconstrictie ten opzichte van de ontspannen toestand van het vaartuig na 200 ug nitroglyercine injectie) optreedt bij de 100 pg dosering worden hervat met 200 ug (10 ml spuit) ACH dosis. Spuit de 11 ml binnen 20 sec met permanente controleing van de ECG en symptomen van de patiënt.
6. Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectie van 11 ml zoals hierboven (hoofdstuk 3) genoemd.
   Opmerking Hoewel de 200 ug dosis bij veel patiënten toegepast moet worden vermeld dat geschikte doses intracoronaire acetylcholine nog volledig worden gedefinieerd. Sommige auteurs suggereren dat 100 ug de maximale dosis voor de linker kransslagader moet zijn.
   OPMERKING: Vaak bradycardie optreedt en de snelheid van de injectie moet worden vertraagd.
7. Injecteer 80 ug ACH (4,5 ml, spuit # 4) in de rechter kransslagader wanneer geen abnormale bevindingen waargenomen tijdens het testen van de linker kransslagader. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Vaak bradycardie optreedt en de snelheid van de injectie moet worden vertraagd langdurige bradycardie en / of asystolie voorkomen.
8. Voer coronaire angiografie van de rechter kransslagaderna injectie van de 4,5 ml (meestal een LAO 40 ° / 0 ° projectie is het beste) zoals hierboven (hoofdstuk 3) genoemd.
9. Injecteren intracoronaire nitroglycerine met een dosis van 200 ug in elk getest slagader na de test of bij ernstige symptomen (dwz ernstige pijn op de borst of ernstige kortademigheid), ischemische ECG verschuivingen of epicardiale spasme optreedt.
10. Afbeelding van het schip, zoals vermeld in stap 4.2 na één minuut de tijd om terugkeer van spasmen te documenteren.

Resultaten

Interpretatie van de acetylcholine test is gebaseerd op drie criteria. Eerst wordt de patiënt verzocht gehele proef of symptomen optreden. Vaak patiënten melden een reproductie van hun gebruikelijke symptomen zoals pijn op de borst, kortademigheid of andere symptomen. Dit is een belangrijk punt voor de algemene interpretatie van de test. Ten tweede, is een 12-lead-ECG registratie continu uitgevoerd gedurende de test met een speciale nadruk op ischemische ECG veranderingen, zoals ST-segme...

Discussie

Het is mogelijk om de acetylcholine test dagelijkse klinische routine uitvoeren in katheterisatie laboratorium. Afgezien van de voorbereiding van de ACH oplossingen zijn er verschillende technische problemen die moeten worden opgelost voordat de test begint met inbegrip van radiolucente ECG leidt voor continue 12-lead ECG registratie. Dit is noodzakelijk om te kunnen voorbijgaande ischemische ECG-veranderingen tijdens de test te detecteren. Bovendien is het belangrijk te weten dat de ACH oplossingen alleen worden gebrui...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Vial van 20 mg acetylcholinechloride poeder en 1 Ampul van 2 ml verdunningsmiddel	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0,9 %	BBraun	3200950
3x spuit 50 ml elk	BBraun	4187903
1x 2 ml spuit	BBraun	4606027V
1x 10 ml spuit	BBraun	4606108V
2x canule 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml spuit	BBraun	4606051V
Contrastmiddel Imeron 350 met een 10 ml spuit voor contrastinjectie	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronaire angiografie suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a