Het doel van deze studie een gestandaardiseerd protocol voor slaap endoscopie obstructie patronen obstructieve slaapapneu (OSA) onderscheiden stellen. Target-gecontroleerde infusie (TCI) van de sedatieve werd gecombineerd met real-time monitoring van de diepte van de sedatie gebruik Bispectral analyse.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Drug-Induced Sleep Endoscopie (DIDE) met Target Controlled Infusion (TCI) en Bispectral Analyse in obstructieve slaapapneu
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
was het doel van deze studie om een gestandaardiseerd protocol voor drug-geïnduceerde slaap endoscopie (DIDE) obstructie patronen onderscheiden in obstructief slaapapneu (OSA) vast te stellen. Target-gecontroleerde infusie (TCI) van de kalmerende propofol werd gecombineerd met real-time monitoring van de diepte van de sedatie gebruik Bispectral analyse.
In een observationele studie 57 patiënten (gemiddelde leeftijd 44,8 jaar, ± SD 10,5; betekenen apneu hypopneu Index (AHI) 30,8 / uur, ± SD 21,6, gemiddelde BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) onderging cardiorespiratory polysomnography gevolgd door DIDE met TCI en bispectrale analyse. Slaap werd uitsluitend veroorzaakt door de intraveneuze infusie van propofol met een TCI-pomp, met een aanvankelijke doelstelling plasma niveau van 2,0 ug / ml. Onder continue bewaking van de ademhaling van de patiënt, staat van bewustzijn en de waarde van de Bispectral analyse, het doel plasma propofol niveau werd verhoogd in stappen van 0,2 ug / ml / 2 min totdat het degewenste diepte van sedatie werd bereikt. De gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op het doel diepte van sedatie is vastgesteld en de obstructie patronen tijdens DIDE-TCI-bispectrale analyse vervolgens ingedeeld volgens de STEM-systeem. Vervolgens werden de resultaten geanalyseerd naar polysomnographic en antropometrische gegevens. Het optreden van multilevel obstructie sites in alle graden van ernst van OSA verduidelijkt de behoefte aan slaap endoscopie voorafgaand aan de bovenste luchtwegen chirurgie.
Het voordeel van deze techniek is de reproduceerbaarheid van het protocol ook voor heterogene groepen patiënten. Bovendien, de geleidelijke gecontroleerde en gestandaardiseerde verhoging van het plasmaniveau van propofol met real-time controle van de bispectrale index leidt tot een nauwkeurig regelbare diepte van sedatie. De DIDE-TCI-bispectrale analyse procedure is een stap op weg naar een vereiste reproduceerbare protocol van de slaap endoscopie - in staat is standaardisatie. Maar het is nog niet bekend wHether deze waargenomen obstructie patronen overeen ook de bevindingen in de natuurlijke slaap.
Inleiding
Obstructieve slaapapneu (OSA) wordt gekenmerkt door repeterende fasen van volledige (apneu) of gedeeltelijk (hypopnea) instorting van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Deze fasen worden vaak geassocieerd met arteriële zuurstofdesaturatie en een versnippering van de slaap veroorzaakt door arousals. De prevalentie van OSA met bijbehorende symptomen overdag in de algemene bevolking is 3-7% bij mannen en 2-5% bij vrouwen 1. De gouden standaard in de behandeling van matige tot ernstige OSA is nasale continue positieve luchtwegdruk (nCPAP), waarvoor de naleving wordt internationaal gerapporteerd als ongeveer 40-60% 2. Deze behandeling wordt bij 29-83% van de patiënten OSA regelmatig minder dan 4 uur 3. Zowel positieve als negatieve voorspellers met betrekking tot de lange termijn de naleving van CPAP-gebruik tegenwoordig goed 4 bekend. Bovendien, emotionele en klinische bijwerkingen vaak veel medewerking te reduceren. Alternatieve behandeling opties zoals de bovenste luchtwegen chirurgie therefore spelen een belangrijke rol in de OSA therapie. Echter, het feit dat het slagingspercentage van de operatie (responder rate) is relatief laag in vergelijking met beademing is problematisch 5,6.
Er werd gehoopt dat de invoering van de slaap endoscopie door Croft en Pringle in 1991 niet alleen zou geven meer inzicht in de pathofysiologie van OSA, maar ook kan het responder prijs via geïndividualiseerde chirurgische behandeling 7 verbeteren. Reeds in 2011, studies door De Vito et al. toonde het voordeel dat onderzoekstechnieken basis van doelsoorten gecontroleerde infusie (TCI) en bispectrale analyse met betrekking tot veiligheid, stabiliteit en nauwkeurigheid 8. In de tussentijd hebben de validiteit en betrouwbaarheid van de slaap endoscopie zijn vastgesteld en, sinds de 2014 Europese Position Paper, het is op de weg naar standaardisatie 9-11. Het doel van deze studie is om een gestandaardiseerd protocol voor de slaap endoscop vasty van doelsoorten gecontroleerde infusie van de sedatieve propofol, in combinatie met real-time controle van de diepte van de sedatie gebruikt Bispectral analyse om obstructie patronen differentiëren naar OSA-ernst.
CASE PRESENTATIE:
Studie Design:
De retrospectieve studie werd uitgevoerd bij de afdeling KNO, Head & Neck Surgery van de Friedrich-Alexander Universiteit van Erlangen-Nürnberg tussen september 2012 en november 2014, na goedkeuring door de lokale ethische commissie. Alle 57 deelnemende patiënten, in de leeftijd 20-73 jaar, werden gerekruteerd door het ministerie van oorheelkunde, Head and Neck Surgery. 52 patiënten waren mannen en 5 vrouwen. Naast een gestandaardiseerd interview, werden zij onderzocht door een KNO-arts onderging een wakker endoscopie de bovenste luchtwegen te evalueren. Cardiorespiratoire polysomnography werd vervolgens uitgevoerd in het departementslaaplaboratorium om een exacte indeling van hun slaap-gerelateerde ademhaling stoornis mogelijk te maken. De OSA ernst werd geclassificeerd als mild (AHI 5-15 / hr), matig (AHI> 15 <30 / hr) of ernstige (AHI> 30 / uur), op basis van de criteria van de American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . De indicatie voor de slaap endoscopie werd opgericht in het kader van een geplande chirurgische ingreep van de bovenste luchtwegen (primaire indicatie), of in het geval van nCPAP niet-naleving (secundaire of adjuvant indicatie).
Inclusie criteria voor deze studie waren mannen en vrouwen in de leeftijd 18 - 75 jaar met een lichte, matige of ernstige OSA gediagnosticeerd door polysomnografie. Uitsluitingscriteria waren een American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, centrale slaapapneu, positieve geschiedenis van misbruik van sedativa, alcohol of verslavende drugs, allergie voor propofol, zwangere vrouwen.
Diagnose, Evaluatie en Plan:
Autodiorespiratory polysomnografie (PSG):
Polysomnografie werd uitgevoerd met een 33-kanaals cardiorespiratoire diagnostisch systeem uitgevoerd. De technische procedure voor de polysomnographic diagnose volgde de aanbevelingen van de American Academy of Sleep Medicine (GASM) in het gestandaardiseerde techniek met behulp van een elektro-encefalogram (EEG, F4-M1, C4-M1, O2-M1), rechts en links electro-oculogram, elektromyogram van de mentalis en tibialis spieren, nasale canule druk, thoracale en abdominale ademhalingsinspanning sensoren (inductieve plethysmographs), lichaamshouding sensoren, pulsoximetrie, snurken microfoon, een éénkanaals ECG en een infrarood video-opname 13. De evaluatie werd uitgevoerd volgens de GASM Criteria (Versie 2.0, 2012) en werd uitgevoerd door een erkende medische specialist slapen van het Duitse Sleep Society (DGSM) 13, 14. Na polysomnography OSA had bevestigd, alle 57 patiënten ondergingen een gestandaardiseerd propofol-based-Drug SLEep Endoscopie (DIDE) met TCI en Bispectral analyse (DIDE-TCI-bispectrale analyse).
Preoperatieve voorbereiding:
Door het spierverslappende effect werd geen premedicatie met benzodiazepines gegeven bij slaap endoscopie uitgevoerd uitsluitend diagnostische doeleinden. Als de slaap endoscopie werd uitgevoerd gedurende een geplande chirurgische procedure werd gebruikt voor clonidine als premedicatie alternatief voor benzodiazepinen, waarbij de corresponderende contra rekening.
Indeling van de obstructie:
De stemming werd gebruikt voor het vaststellen van de indeling 15. De volgende sites van obstructie werden beschouwd: velum, oropharynx (laterale oropharyngeal muren, amandelen), tong basis en epiglottis. Obstructie ernst was verdeeld in drie klassen (geen obstructie, gedeeltelijke en volledige obstructie). De configuratie van de obstructie werd verdeeld in anterior achteraferior, laterale en concentrische.
-Target gecontroleerde infusie (TCI):
Target-Controlled Infusion (TCI) beschrijft de infusie van geneesmiddelen met behulp van microchip gestuurde infuuspompen een doelconcentratie in het bloed bereiken. Het doel van deze methode is het snel bereiken en handhaven van een bepaald effect (bijvoorbeeld sedatie) op basis van een opgegeven (gedefinieerd) plasmaspiegel of een effectniveau bij effect terrein TCI. Berekening van de plasma-niveau of effect-vestigingsniveau is gebaseerd op farmacokinetische 3 compartimenten modellen (volgens Marsh of Schnider), die de farmacologische halfwaardetijd waarden en distributie coëfficiënten bepaald in een vrijwilliger bevolking 16-18 gebruiken. De infusiesnelheden nodig om snel te bereiken en de gespecificeerde streefwaarde van propofol in plasma behouden worden automatisch berekend en gecontroleerd door de infusiepomp. De onderhavige studie gebruikte een systeem bestaande uit een infusiepomp en data mavende samen met de voorgeprogrammeerde farmacokinetisch model van Marsh. Het doel diepte van sedatie werd gelijktijdig bewaakt door bispectrale analyse.
Bispectral analyse:
De Bispectral analyse / index is gecorreleerd met elektrische activiteit in de hersenen. De monitor van Bispectral analyse verslagen frontale EEG-signalen en, met de hulp van verschillende gepatenteerde algoritmes, analyseert de verdeling van de EEG-vermogensspectrum. De Bispectral Index is een dimensieloos getal tussen 0 en 100 19. In het algemeen een waarde rond 90 geeft een overwicht van hoogfrequente beta-golven en geeft aan dat de patiënt wakker is. Bispectral analysewaarden beneden 10 duiden op EEG onderdrukking 20, 21. Deze schaal verschaft derhalve een indirecte meting van het effect van sedativa op de hersenen. Met het oog op een voldoende diepte van de anesthesie te behouden en te voorkomen dat een ongewenste intra-operatieve wakker zijn van de patiënt, een bispectral index van <60 wordt aanbevolen. Anderzijds worden waarden van de bispectrale index van <40 worden vermeden, teneinde onnodig diepe anesthesie voorkomen.
Alle slaap endoscopies werden uitgevoerd door twee ervaren en oorheelkunde consultants met aanvullende kwalificaties in slaap geneeskunde (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de lokale ethische commissie van de Friedrich-Alexander Universiteit van Erlangen-Nürnberg (FAU).
1. DIDE-TCI-Bispectral Analyse Procedure
- Voeren venapunctie en plaats een IV katheter bij de patiënten rug van de hand of de mediaan cubitale ader links intraveneuze toegang tot de sedatieve dienen verkrijgen.
- Verricht het onderzoek bij kamertemperatuur (22 ° C).
- Breng de wakkere patiënt in de operatiekamer. Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel.
- Naar aanleiding van deze, hebben de anesthesist sluit het systeem van toezicht van de vitale functies. Bewaak de patiënt gedurende de gehele procedure perifere pulsoximetrie, 3-kanaals ECG en niet-invasieve bloeddrukmeting aan 3-min intervallen.
- Zorgen dat zowel de anesthesist en anesthesie apparatuur aan de linkerkant van de patiënt.
- Hebben de anesthesist plaats en bevestig tHij sensor voor eenmalig gebruik voor bispectrale analyse.
- Om dit te doen, veeg de huid met een ontsmettingsmiddel en laat het drogen.
- Positie sensor (4 met elkaar verbonden en plakelektroden) diagonaal op het voorhoofd van de patiënt: een elektrode (nummer 1) in het midden van het voorhoofd, elektroden 2 en 3 direct boven wenkbrauw en elektrode 4 op tempel tussen ooghoek en haarlijn.
- Sluit sensor via interface kabel om de bispectrale analyse-monitor. Druk elektroden stevig vast en zorgen ervoor dat de automatische sensor test geslaagd.
- Hebben de anesthesist te voeren individuele geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en plasma doel concentratie van propofol patiënten in de data manager met de voorgeprogrammeerde farmacokinetisch model van Marsh 17.
LET OP: Volgens dit model, de TCI-gegevens manager berekent de infusiesnelheden van propofol en exploiteert de aangesloten TCI-infuuspomp aan de gestelde doelen plasma concentratie vast te stellen en automatisch te houden. - Dim het licht in de operatiekamer.
- Induceren slaap uitsluitend door de intraveneuze infusie van propofol met de TCI-infusie pomp met een aanvankelijke doelstelling plasma niveau van 2,0 ug / ml.
- Onder continue bewaking van de ademhaling van de patiënt, bewustzijnstoestand en de waarde van de Bispectral analyse verhogen de doelplasmaconcentratie propofol niveau in stappen van 0,2 ug / ml / 2 min totdat de gewenste diepte van sedatie is bereikt.
LET OP: De gewenste diepte van sedatie is een slapende patiënt (gesloten ogen), met behoud van spontane ademhaling en / of beginnen te snurken en / of obstructieve apneu waargenomen door de examinator met de endoscoop of de anesthesist. - Record handmatig de gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op het doel diepte van sedatie.
- Laat de onderzoeker met de endoscoop sta aan het hoofd niveau aan de rechterkant naast de patiënt.
- Op de gewenste diepte van sedatie te voegen een flexibele fiber endoscoop transnasally via de inferior nasale gehoorgang.
- Film het endoscopisch onderzoek en op te slaan digitaal. Gebruik het beeldverkrijgingstelsel volgens de instructies van de fabrikant.
OPMERKING: Bij nasale septum afwijking of hypertrofie van de inferieure neusschelpen dient de inferieure meatus met de grotere diameter worden gekozen. - Onderzoek de bovenste luchtwegen door videoendoscopy in een proximaal distale richting vanuit de nasofarynx tot aan de hypopharyngeal ingang.
- Classificeren de obstructie site (s) (velum, orofarynx, tongbasis, epiglottis) en configuratie / obstructie patroon (anterior-posterior, lateraal, concentrisch) en de mate / ernst (geen obstructie / geen trilling, gedeeltelijke obstructie / trilling, volledige obstructie / collapse) volgens de sTEMMING systeem op het doel diepte van sedatie 15.
- Bij geïsoleerde slaap endoscopie beëindigen sedatie van de patiënt door het stoppen van de propofol infusie na het voltooien van de endoscopie.
- in thij bij slaap endoscopie als onderdeel van een geplande chirurgische ingreep, laat de anesthesist voeren totale intraveneuze anesthesie is door de infusie van opioïden (bijvoorbeeld met behulp van remifentanil TCI modus) en toenemende infusie van propofol (bijv., bezet TCI niveau 4 ug / ml) tot bewusteloosheid. Injecteren spierverslapper (bijv rocuronium) en intuberen de patiënt.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Kenmerken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. De gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op de gewenste diepte van sedatie 60 (± SD 10,4, 35 - 80; 95% betrouwbaarheidsinterval 42,0-47,6). Enkelvoudige of meervoudige combinatie plaatsen van obstructie werden gevonden op alle niveaus van OSA ernst. De geïdentificeerde plaatsen van obstructie, in afnemende volgorde van frequentie, waren: velar 59,6% (34/57), de tong base 43,9% (25/57), oropharynx 42,1...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De eerste experimenten met flexibele vezeloptische rhinopharyngolaryngoscopy bij spontane slaap de plaats van obstructie te detecteren werd beschreven reeds in de jaren 1970 22. Echter, de wortels van deze onderzoekstechniek waren aanvankelijk van zuiver beschrijvend pathofysiologische natuur. Tijdens het opzetten van chirurgische technieken voor de behandeling van OSA, zoals uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) door Fujita, werd echter aangetoond dat het succes van de bewerking was blijkbaar afhankelijk van een ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen financiering, financiële relaties of belangenconflicten te melden.
Dankbetuigingen
De auteurs zijn dankbaar aan Philipp Grundtner voor zijn hulp met de statistische analyses.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylfenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusie (TCI) | |||
| Infuuspomp Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Datamanager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectrale analyse (BIS) | |||
| BIS-wegwerpelektrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS-monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscoop | |||
| Laryngofiberscoop, lengte 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedicatie | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
Referenties
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), Review (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), Review 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), No authors listed 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), Review, German 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).
- Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), Epub 2013 797-802 (2014).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
