Endoscopische Endonasal Trans-sfenoïdale aanpak: Minimaal invasieve chirurgie voor hypofyse Adenomas

Samenvatting

Het doel van deze paper is om te beschrijven de verschillende stappen van de Endoscopische endonasal aanpak van de sella turcica.

Samenvatting

Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale chirurgie geworden de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van hypofyse adenomas en vele andere hypofyse laesies. Verfijningen in chirurgische technieken, technologische vooruitgang, en opneming van neuronavigation hebben deze operatie minimaal invasieve gemaakt. De tarieven van de complicaties van deze operatie zijn erg laag, terwijl constant uitstekende door deze aanpak resultaten zijn.

Dit document richt zich op de stapsgewijze chirurgische aanpak van hypofyse adenomas, die is gebaseerd op persoonlijke ervaringen, en details van de resultaten met deze minimaal invasieve chirurgie.

Inleiding

De invoering van Endoscopische technieken in de schedel basis operatie is aanzienlijk verbeterd de uitkomsten van de schedel basis operatie wanneer gebruikt op zichzelf of als een aanvulling op de standaard microchirurgische benaderingen. De aanpak van de Endoscopische endonasal werd aanvankelijk ingevoerd voor de behandeling van sellar laesies¹, maar tijdens de laatste twee decennia de toepassingen van deze techniek hebben uitgebreid dankzij aanzienlijke technologische verbeteringen en chirurgische ervaring verhoogd . De Endoscopische benadering wordt nu ook gebruikt voor laesies van de anterieure en antero-laterale schedel basis door middel van uitgebreide middellijn en paramedian benaderingen. Benaderingen van de voorste schedel basis tot de odontoid zijn nu veilig uitgevoerd in vele gespecialiseerde centra met voldoen aan resultaten^2,,^3,,^4,5.

In feite, kan de endoscoop een directe visualisatie van de laesie door middel van natuurlijke toegang zonder overschrijding van belangrijke neuro-vasculaire structuren. Meerdere beoordelingen hebben opgelopen van de veiligheid en de relatieve voordelen van Endoscopische procedures ten opzichte van traditionele Microscoop gebaseerde benaderingen en bevestigd dat de belangrijke resultaten, zoals de mate van resectie van de tumor en de veranderingen in de hormonale niveaus, niet waren verschillend tussen de twee benaderingen. Echter neurologische complicaties, operatieve tijd en hospitalisatie lengte, evenals patiënten postoperatieve ongemak, waren aanzienlijk lager met de Endoscopische benadering⁶. Volgens een provocerende publicatie, kan zelfs een minder ervaren chirurg een vergelijkbare uitslag met een volledig endoscopische techniek te bereiken als een zeer ervaren chirurg met behulp van een microscopische techniek in een cohort van het niet-functionerende hypofyse adenomas⁷.

De Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale aanpak is eigenlijk sterk aanbevolen voor sellar laesies, zelfs in het geval van holle sinus invasie of suprasellar-extensie. Als de suprasellar-extensie erg belangrijk is, kan een volledig-Endoscopische twee-geënsceneerde procedure worden uitgevoerd, tijdens het wachten voor de natuurlijke afdaling van de residuen-⁸. Als het middenrif zeer krap is ("taille teken"), een transcraniale aanpak kan worden uitgevoerd om aan te pakken van de suprasellar component⁹. Met betrekking tot de invasie van de cavernous sinus, de endoscopische techniek lijkt te zijn superieur aan microscopische technieken voor Knosp leerjaar 2 en 3 niet-functionerende hypofyse adenomas¹⁰, en de inspectie van de Endoscopische endonasal kan helpen bij de opsporing van de invasie van de cavernous sinus¹¹.

Factoren die zouden kunnen een Endoscopische radicale besnijdenis belemmeren zijn: tumoren uitbreiding van hierboven en aan de supraclinoid interne slagader of de aanwezigheid van "kissing carotids", een asymmetrische subfrontal uitbreiding van tumoren bereiken het foramen van Monro laterale of vezelig tumoren invasie van de omringende cerebrale parenchym⁹. In deze gecompliceerde gevallen kan een gecombineerde transcraniale benadering worden voorgesteld aan de patiënt. Ook is de pneumatization van de sphenoid sinus een belangrijke factor bij het bepalen van de haalbaarheid van de operatie omdat conchal type sinussen maken de Endoscopische benadering meer uitdagende¹².

Via hun persoonlijke ervaring van ongeveer 500 Endoscopische endonasal benaderingen voor hypofyse adenomas beschrijven de auteurs hier de verschillende stadia van de aanpak van hypofyse tumoren. De operatie kan worden onderverdeeld in drie hoofdstappen: de neus, de sfenoïdale en de sellar fase. Ze worden uitgevoerd door middel van een volledig Endoscopische procedure. De hier beschreven cohort opgenomen patiënten met micro- of macro-adenomas met een variabele verlenging tot de cavernous sinus, aan de sphenoid sinus of de spatie van de suprasellar. Zowel werkende als niet-werkende adenomas werden opgenomen.

Een volledig Endoscopische procedure kan ook worden uitgevoerd voor een verscheidenheid van andere letsels zoals craniopharyngiomas, hypofyse metastasen, clival chordoom of petro-clival meningiomas. Echter deze pathologieën vereist vaak bredere aanpak en de beschrijving van deze varianten gaat verder dan het doel van dit document.

Indicatie

De hier beschreven procedure is voor hypofyse adenomas (werking of niet-functionerende). Extensie van de suprasellar was niet een contra-indicatie voor de procedure, noch waren de uitbreiding of de invasie van de cavernous sinus. De pneumatization van de sfenoïdale van de sinus en de oriëntatie van de septa van de sinus sfenoïdale werden geanalyseerd tijdens de preoperatieve CT-scan. De richting van de oogzenuw en de interne halsslagader waren ook belangrijke factoren voor het plannen van de chirurgische strategie.

Deze operatietechniek ook nuttig kan zijn voor anderen tumoren gelegen sellar regio zoals craniopharyngiomas¹³, symptomatische Rathke van gespleten cysten, hypofyse metastasen¹⁴of lymfomen¹⁵. Ook andere laesies kunnen worden benaderd via de Endoscopische benadering, zoals meningiomas van het sellar middenrif of de sfenoïdale planum, meningiomas van de petro-clival regio en clival chordoom^5,16, en epidermoïde of dermoid cysten van de prepontine stortbak. In deze gevallen is echter een bredere aanpak nodig.

Protocol

Het protocol hier geïllustreerd volgt de richtsnoeren van de ethische commissie van menselijk onderzoek aan het ziekenhuis van de Universiteit van Lausanne.

Opmerking: De hier besproken procedure is gericht op de klassieke aanpak voor hypofyse adenomas uitgevoerd.

1. preoperatieve Protocol

1. Systematisch uitvoeren van een pre-operatieve craniofaciale CT-Scan en MRI, samen met de endocrinologische en oogheelkundige evaluaties.

2. plaatsing en anesthesie

1. Induceren van narcose en orotracheal intubatie uit te voeren.
2. Plaats de patiënt in de liggende positie na algemene anesthesie en orotracheal intubatie.
3. Positie van het hoofd in een hoofd houder en beveiligen van de band voor de magnetische neuro-navigatie rond het hoofd.
4. Hef het hoofd van de tabel tot 20 ° draaien lichtjes het hoofd ongeveer 30 ° naar de neurochirurg, tijdens het uitvoeren van een contralaterale hoofd schuin te verbeteren van veneuze drainage.
   Opmerking: De mate van verlenging of flexie van het hoofd van de patiënt is afhankelijk van de doelstelling van de chirurgische: lichtjes gebogen (15-20 °)¹⁷ voor de sella turcica benadering, neutraal voor de basis operatie van de voorste schedel, en gebogen tot 45 ° voor lagere clival laesies.
5. Steriliseren van het gezicht met een alcoholvrij chlorexidine-oplossing. De nasale fossae met een antiseptische oplossing schoon voordat Xylocaine wicking met katoen kussentjes geïmpregneerd met verdund 1% met adrenaline (1:1, 000, 000).
   Opmerking: Naast de plaatselijke verdoving en vasoconstrictie, deze wicking biedt ook een laterale retractie van de Midden-turbinate om de Endoscopische benadering. Een verstelbare bedrijf arm kan worden vastgesteld op de operatietafel te worden gebruikt in bepaalde fasen van de chirurgische procedure (met name tijdens de sellar fase). Sommige chirurgen geven echter de voorkeur niet te fix de endoscoop om een meer dynamische weergave van het chirurgische gebied. In deze gevallen, ze ofwel de endoscoop overlaten aan de Office-assistent om werk met beide handen of ze houden zich de endoscoop.
6. Reinig de rechts abdominale kwadranten en draperen de buik terwijl het verlaten van een klein venster rechts peri-navelstreng regio, zoals het vertegenwoordigt een mogelijke site van vet graft oogsten in het geval van een fistel intraoperatieve cerebrospinale vloeistof (CSF).
   Opmerking: Anesthesiologists moeten letten voor diepe morphinic analgesie en controle van de gemiddelde bloeddruk tijdens de nasale fase van de procedure, om het bloeden te wijten aan de rijke innervatie van de nasale mucosa arm.

3. operatie

Opmerking: De keuze van de kant van de nasale fossa moet voornamelijk worden gebruikt wordt bepaald door de neus anatomie (septal afwijking, mega-turbinate, poliepen, eerdere operaties, enz.), zijdelingse extensies van de tumor (contralaterale benadering een laterale extensie) , en de grootte van de tumor (binostril benadering voor grote tumoren). In de meerderheid van de hypofyse adenomas is een eenzijdige aanpak voldoende om een goede belichting van de tumor en de bijbehorende uitbreidingen.

1. Nasale fase
   1. De 0 ° korte starre endoscoop (18 cm lengte, 4 mm diameter) in de rechter neusgat te identificeren van de inferior en Midden turbinates lateraal en het neustussenschot mediaal introduceren. Liever de linker neusgat aanpak in geval van septal afwijkingen, afwijkingen van de turbinates, of voor specifieke tumor extensies die in de pre-operatieve imaging zijn aangetroffen.
   2. Plaats de buis van de endoscoop hetzij op het superieure of inferieur aspect van de neusgat te bieden voldoende ruimte voor andere instrumenten invoeren van de neusholte.
   3. Zachtjes trekken lateraal de middelste en superieure turbinates met een botte spatel tot een ruime toegang tot de ipsilaterale sphenoid ostium. Zorg ter ondersteuning van de superieure en middelste turbinates door hun gehele lengte met de spatel te voorkomen van breuken tijdens de retractie manoeuvre.
2. Sfenoïdale fase
   1. Coaguleren van de nasale mucosa in een verticale lineaire mode voor ongeveer 10-15 mm met een monopolaire tussen de sphenoid osteum en de choana, om te voorkomen bloeden uit de nasoseptal slagaders (takken van de slagaders van de sphenopalatine uitgevoerd in de superieure marge van de choana).
   2. Open de gestolde nasale mucosa met een botte spatel verticaal tot een benige contactpersoon, overeenkomt met het vomer, wordt gevoeld.
   3. Het vomer anteriorly volgen tot aan de kruising met de kraakbeenachtige neustussenschot en duw naar de linker kant bloot de contralaterale sphenoid ostium, terwijl de zorg te blijven in de submucosal vlak.
   4. Bloot en verwijder de sphenoid tribune met bot pincet en een uitbreiding van de resectie van een ostium, naar de andere rongeur. Deze openstelling van de sphenoid sinus kan blootstelling van de ondergrond van de schedel exocranial.
   5. Verwijder voorzichtig de sphenoid mucosa als het interfereert met de sellar opening.
   6. Verwijder het sphenoid septum met rongeurs zodat een brede blootstelling van de sella turcica (vaak meerdere septa aanwezig zijn).
   7. Zorgvuldig analyseren de pre-operatieve magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en/of CT-scan voor het aantal en de richting van deze septations; Dit is van cruciaal belang te erkennen van de relevante anatomie. Sommige van deze septations kan invoegt rechtstreeks op de carotis uitsteeksels en daarom te worden aangemerkt als belangrijke bezienswaardigheden tijdens deze fase van de operatie (Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3, Figuur 4).
      Opmerking: De CT-scan werd uitgevoerd met behulp van een 64-detector row-gebaseerd systeem. Driedimensionale wederopbouw was met behulp van een reeks dun-delige gegevens verwerkt. De MRI-protocol was uitgevoerd op een 3-Tesla imager. Het protocol opgenomen een Sagittaal T1-gewogen verloop-echo sequentie (MPRAGE) met en zonder contrast injectie, tijd (TE) 2.98 ms, gezichtsveld 256 mm als basis voor segmentatie, 160 aaneengesloten segmenten, 1-mm isotrope voxel, herhaling tijd (TR) 2.300 ms, echo en 3D T2 volgorde.
3. Sellar fase
   1. Het identificeren van de sella turcica anterior en superieur aan de ligplaats van de clival in de schouderstreek.
      Opmerking: In grote en/of invasieve hypofyse tumoren kunnen de sellar vloer erg dun of volledig uitgehold. De sellar vloer is beperkt door de depressie die correspondeert met de sellae van het tuberculum anteriorly en lateraal de carotis protuberansen (C3 in C5 segmenten) en door de uitsparingen optico-halsslagader.
   2. Na identificatie van de carotis protuberansen lateraal, open de sellar vloer met een 5 mm groot bot cutter op maat of scharnier van een bot-flap die aan het einde van de operatie kan worden verplaatst. Op dit punt vergroten de sellar osteotomie lateraal of anteriorly met bot rongeurs, volgens de chirurgische doelstelling.
      Opmerking: Sommige chirurgen kunnen verkiezen om de sellar vloer met een diamant boor te openen en te vergroten het bot subsidiair te openen met een kleine bot rongeur. Deze procedure kan sneller en het wordt algemeen gebruikt met uitgebreide benaderingen. Echter het bot aan het einde van de procedure niet kan worden verplaatst en aandacht moet worden besteed aan het boren in de middellijn aan het vermijden van verwondingen aan de halsslagader. Gebruik neuronavigation als leidraad van de procedure.
   3. Open de sellar dura met een micro-mes in de schouderstreek voor een macroadenoma of lateraal in gevallen van lateralized microadenomas. Indien nodig, uit te breiden deze dural openen lateraal en verzorgen om te voorkomen dat schade aan de halsslagaderen.
   4. Beperken van het risico van arachnoideavilli inbreuken in de voorste uitsparing valt door het uitvoeren van een kleine anterior opening van de dura en de dura met de zuigkracht tip push-up voldoende toegang tot de sellar inhoud te bieden.
   5. Het verwijderen van de tumor weefsel met ringvormige schuine Curettes|, pincet en zuig tips.
   6. Na een intra-sellar zoute wash-out, door de endoscoop 30 ° hoek te gebruiken om te controleren de intrasellar ruimte en controleer op eventuele restant, met name richting de cavernous sinussen.
   7. Vragen voor een Valsalva-manoeuvre aan het einde van de procedure van de resectie te detecteren een CSF lek vóór de sluiting stap.
4. Sluiting
   1. Zet geen hemostatische materiaal binnen de sella indien niet absoluut nodig, om een meer nauwkeurige interpretatie van de postoperatieve MRI.
   2. Verkrijgen van hemostase binnen de hypofyse sella met patiënt zoute irrigatie en lichte druk met katoen kussentjes.
   3. Het reconstrueren van de durotomy met een patch van bio-absorbeerbare kunstmatige dural vervangende die extradurally is geplaatst en versterken met een dun laagje van chirurgische lijm (bijvoorbeeld, bioglue).
   4. Vervangen van de klep van het bot en het veilig met chirurgische lijm.
      Opmerking: In gevallen waar de sellar vloer is geboord, het disarticulated rostrum of een stukje kraakbeen vanuit het achterste gedeelte van het neustussenschot kan worden gebruikt om te sluiten van het defect van het bot. Andere opties voor het gebruik van synthetische materialen (bijvoorbeeld, Porex platen) zijn ook beschreven.
   5. Laat niet kunstmatig materiaal in de sphenoid sinus om te voorkomen dat een chronische ontstekingsreactie.
   6. Aandacht besteden aan de hemostase van de nasale mucosa, met name in de regio van de takken van de nasoseptal van de slagaders van de sphenopalatine aan beide zijden, ter voorkoming van postoperatieve bloedneus.
   7. Vervang de superior en Midden turbinates in hun originele positie zachtjes met een botte spatel.
   8. Als een CSF lek geconstateerd tijdens de procedure, pak de sella met een kleine fat graft. Gebruik geen nasale verpakking tenzij strikt noodzakelijk is.

4. postoperatieve beheer

1. Bieden voldoende hormonale substitutie in de perioperatieve periode. Intraveneuze hydrocortison gebruiken gedurende de eerste 24 uur (100 mg per dag) en geef een mondelinge substitutie (variabele van geval tot geval maar minstens 30 mg per dag tijdens de ziekenhuisopname).
2. Tweemaal per dag, controleren bloed- en urine osmolaliteit- en elektrolyten, samen met de urine dichtheid. De urine uitvoer voortdurend controleren. Het uitvoeren van een hormonale check-up om te evalueren van de anterieure hypofyse functie op dag 4 postoperatief.
3. Houd amoxicilline/clavulanate op 1,2 g twee keer per dag tot dag 5 postoperatief. Pijnstillende standaardbehandeling terwijl de combinatie paracetamol en NSAID's bieden en tramadol voor vuurvaste pijn.
4. Constant schoon nasale fossa met zoutoplossing te beperken het risico op postoperatieve crostous rinitis.
5. Het belang van het vermijden van Valsalva manoeuvres zodat een juiste genezing van de operatieve site tijdens de eerste weken van de postoperatieve aan de patiënt uitleggen.
6. Voer een MRI in de vroege postoperatieve periode alleen als de resectie is vermoedelijk subtotaal, als het intraoperatieve aspect atypische voor hypofyse adenomas is, of als complicaties worden verdacht. Voer na standaardprocedures, de cerebrale MRI op 3 maanden postoperatief.
7. Een eerste evaluatie uitvoeren 3 maanden postoperatief en follow-ups in samenwerking met de eenheid van de endocrinologie organiseren en inplannen volgens de pathologie en de omvang van de resectie.

Resultaten

Sinds 2009 is onze hypofyse programma geëvolueerd tot een punt waar een volledig Endoscopische endonasal aanpak is gebruikt voor de behandeling van hypofyse tumoren met uitstekende postoperatieve resultaten. Van 2009 tot 2016, de twee senior chirurgen (OTO- en MM) geopereerd 473 patiënten met hypofyse adenomas door middel van een volledige endoscopische techniek. De histologie is gedetailleerd in tabel 1: de meeste van deze gevallen waren niet-functionerende hypofyse aden...

Discussie

Voor de meerderheid van hypofyse tumoren blijft operatie de eerstelijns behandeling bij symptomatische patiënten^19,20. Alleen voor prolactine (PRL)-afscheidende adenomas, de eerste lijn van de behandeling is dopamine agonisten en chirurgie subsidiair wordt gekozen wanneer medische behandeling niet²¹.

Sinds de introductie van de endoscoop op het gebied van de schedel basis chirurgie in de vroege 1990 's

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany