Methodenartikel

Het opzetten van een multidisciplinaire simulatie van holle halsslagaderletsels om neurochirurgische, KNO-artsen en anesthesiebewoners te trainen

1.1K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/56403

⸱

3 september 2021

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1West Virginia University School of Medicine, 2Oregon Health & Science University

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol stelt een multidisciplinair model vast om leerlingen te trainen in de behandeling van caverneuze halsslagaderletsel. Kadaverkoppen ondergaan een uitgebreide endonasale benadering en verwonding van de holle halsslagader, en de perfusiepomp simuleert de bloedtoevoer naar het verwondingspunt. Leerlingen zijn belast met medisch en chirurgisch beheer in 3 scenario's.

Samenvatting

Verwondingen aan de halsslagader zijn ernstige complicaties van endoscopische endonasale chirurgie. Aangezien deze zelden voorkomen, biedt simulatietraining een mogelijkheid voor de ontwikkeling van techniek en algoritmen bij residente leerlingen. Deze studie ontwikkelt een realistisch kadavermodel voor de training van crisisresourcemanagement in de setting van caverneuze halsslagaderletsel. Een uitgebreide endonasale benadering en letsel aan de rechter holle halsslagader wordt uitgevoerd op een kadaverkop. De rechter gemeenschappelijke halsslagader van het kadaver wordt gecanuleerd en aangesloten op een perfusiepomp die gesimuleerd bloed onder druk afgeeft. Een simulatiemannequin is in het model opgenomen om feedback over vitale functies mogelijk te maken. Chirurgische en anesthesiestudenten hebben de taak om vasculaire controle te verkrijgen met een spierpleistertechniek en medisch management in de loop van 3 klinische scenario's met toenemende complexiteit. Crisismanagementinstructies voor een endoscopische endonasale benadering van de holle halsslagader en bloeddrukcontrole werden aan de leerlingen verstrekt voordat met de simulatie werd begonnen. Een onafhankelijke beoordelaar evalueerde de leerlingen op communicatieve vaardigheden, algoritmen voor crisisbeheer en de implementatie van de juiste vaardigheden. Na elk scenario werden bewoners ondervraagd over hoe de techniek kon worden verbeterd op basis van evaluatiescores op het gebied van situationeel bewustzijn, besluitvorming, communicatie en teamwerk, en leiderschap. Na de simulatie gaven de leerlingen feedback op de simulatie en deze gegevens werden gebruikt om toekomstige simulaties te verbeteren. Het voordeel van dit kadavermodel is het installatiegemak, de kosteneffectiviteit en de reproduceerbaarheid.

Inleiding

Interne beschadigingen van de halsslagader zijn een ernstige, zij het zeldzame, complicatie van endoscopische endonasale benaderingen die chirurgische dissectie van de tumor of vasculaire pathologie naast de holle sinus1 vereisen. Technieken en algoritmen voor het beheersen van dit type complicatie kunnen alleen worden verkregen door middel van realistische simulatie2. Wormald en collega's hebben een trainingsprotocol ontwikkeld voor het omgaan met halsslagaderletsels met behulp van een schapenmodelsimulatie3. Ze gebruikten een verbrijzelingsspierpleister met directe druk over de plaats van de verwonding voor hemostase, gevolgd door directe sluiting van de bloedvaten. Deze simulatie heeft met succes de resultaten in de praktijk verbeterd voor meerdere chirurgen4. Hoewel het nuttig is, is aangetoond dat een kadavermodel van vasculair letsel zowel klinisch relevanter als kosteneffectiever is dan het gebruik van schapen en kan worden gebruikt voor training in crisisbeheersing5. Simulatietraining biedt studenten uit neurochirurgie en KNO-residenties de mogelijkheid om algoritmen te ontwikkelen voor het beheersen van complicaties in real-time omgevingen 5,6. Wat in de toekomst belangrijk is, is het opzetten van een repliceerbaar model voor brede training in alle instellingen en multidisciplinaire samenwerking binnen simulaties.

Het doel van deze studie is om de stappen te belichten om een realistisch kadavermodel te produceren voor caverneuze halsslagaderbeschadiging en hoe een multidisciplinaire crisisbeheersingssimulatie kan worden opgezet. Dit model biedt een methode voor neurochirurgie en KNO-bewoners, in samenwerking met anesthesiebewoners, om te trainen in medische behandeling van caverneuze halsslagaderletsel. De voordelen van dit model zijn de reproduceerbaarheid, kosteneffectiviteit en installatiegemak. Deze studie maakt gebruik van een kadaverkopmodel met perfusiepompen, dat beter verplaatsbaar en goedkoper is dan het perfusiemodel voor het hele lichaam dat is ontwikkeld door Pham en collega7. Het kan ontelbare keren worden gebruikt om inwonende leerlingen in de loop van meerdere sessies te trainen. Het voordeel van replicatie is dat er verschillende klinische scenario's kunnen worden bedacht om leerlingen te trainen in belangrijke klinische overwegingen in een real-time context en om bewoners te trainen in belangrijke stappen voor crisismanagement. Het kadaverhoofdmodel is gecombineerd met een gesimuleerd mannequinlichaam om de weergave van klinische vitale functies tijdens de scenario's mogelijk te maken en de samenwerking met anesthesiebewoners te vergemakkelijken. In het volgende protocol wordt een stapsgewijze procedure beschreven voor het instellen van het model.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Kadaverkoppen die in dit protocol worden gebruikt, zijn verkregen van het Oregon Health & Science University Body Donation Program. Alle beschreven methoden zijn goedgekeurd door de Oregon Health & Science University Institutional Review Board (IRB).

1. Voorbereiding van het hoofd

  1. Zet de verse kadaverkop vast in de gootsteen met de hals naar boven.
  2. Gebruik een 1:100 antistollingscitraat dextrose-oplossing om de halsaders, wervels en halsslagaders bilateraal uit te spoelen. Begin met het inbrengen van een canule met een diameter van 5 mm in de rechter halsader en bevestig het bloedvat rond de canule met een 5-inch hemostaatklem. Laat de perfusiepomp 15 minuten draaien. Draai de buis naar de linker halsader en vervolgens naar de halsslagaders en herhaal de uitspoeling gedurende 15 minuten bij elk vat. Gebruik een canule met een diameter van 3 mm voor de wervelslagaders. De vloeistof moet aan het einde van de uitspoeling helder zijn, niet bloederig.
  3. Laat de koppen een nacht drogen met het gezicht naar boven en de nek in een hoek van 45° met een blok eronder. Bewaren in een koelcel bij 5 °C.
  4. Wikkel het hoofd de volgende dag in 2 L balsemoplossing en bewaar het in een emmer met formalinefixeermiddel.
    Let op: balsemoplossing en formalinefixeermiddel zijn bijtend. Draag beschermende uitrusting.

2. Weefseldissectie

  1. Ondersteun het hoofd met een blok en plaats het in de neutrale richting, vermijd overbuiging of extensie.
  2. Gebruik een endoscoop van nul graden met een diameter van 4 mm en een lengte van 18 cm.
  3. Lateraliseer de middelste neusschelpen en voer een bilaterale sphenoidotomie uit. Maak de incisie bij de articulatie van het rostrum en de vomer.
  4. Maak het slijmvlies vrij met een cottle elevator en verwijder het rostrale bot bilateraal met een rongeur.
  5. Boor bilateraal gelijk met de bodem van de sphenoid sinus en lateraal naar de mediale orbitale wanden met een hogesnelheidsboor en een luciferhoutje.

3. Voorbereiding op een holle halsslagader

  1. Visualiseer de gebieden van de sella, clivale structuren en holle halsslagaders. Verwijder het bot dat over de sella en de holle halsslagader aan de rechterkant ligt met een rongeur.
    OPMERKING: Er kunnen meerdere opties worden gebruikt voor de halsslagaderblessure. Optie 1: gebruik een mes met 11 messen om een scheur van 3 mm te maken in de rechter interne halsslagader ter hoogte van de genu. Optie 2: prik rechtstreeks in het bloedvat met een zenuwhaak om een scheur te produceren. Optie 3: neem een klein stukje van de vaatwand met een rongeur.

4. Perfusie-opstelling

  1. Steek een canule met een diameter van 5 mm in de gemeenschappelijke halsslagader en zet deze vast met een 5-inch hemostaatklem.
  2. Sluit de canule aan op een perfusiepomp onder druk.
  3. Bereid kunstmatig bloed dat bestaat uit rode kleurstof, water en commercieel gekocht vampierbloed [zie Materiaaltabel]. Maak kunstmatig bloed met dezelfde relatieve dichtheid als echt bloed door een verhouding van 3:1 water tot vampierbloed te gebruiken. Voeg 2 druppels rode kleurstof toe voor elke 250 ml water die je toevoegt.
    OPMERKING: Kunstbloed kan worden hergebruikt voor meerdere simulaties. Voor elke kadaverkop moet voor aanvang van de simulatie 3 liter bloed worden bereid. Het kan bij kamertemperatuur worden bewaard, maar moet voor gebruik worden geschud en gemengd.

5. Zorg voor een realistische bloeding

  1. Zet een arteriële lijn op via de gecanuleerde halsslagader.
  2. Start de perfusiepomp en meet de werkelijke gemiddelde arteriële druk (MAP) die aan de kadaverkop wordt toegediend via een arteriële lijntransducer en een monitor voor vitale functies. Visualiseer het realisme van de halsslagaderbeschadiging via endoscopisch onderzoek.
    OPMERKING: MAPs van 65-110 mm Hg moeten worden gebruikt om realistische bloedingsparameters te produceren, afhankelijk van het klinische simulatiescenario. Het debiet kan op de perfusiepomp worden aangepast om fysiologische MAP's te bereiken.

6. Opleiding van inwonende leerlingen

  1. Koppel één neurochirurg- of KNO-bewoner aan één anesthesiebewoner voor elk van de simulatiescenario's.
    1. Geef de bewonersteams ongeveer 10 minuten om elk scenario te voltooien, met een debriefing van 10 minuten (5 minuten specialiteitsspecifiek, 5 minuten interprofessioneel) na elk scenario.
    2. Zorg voor een specialiteitsspecifieke debriefing van 5 minuten.
    3. Geef een interprofessionele debriefing aan bewoners van beide specialismen gedurende 5 minuten.
  2. Chirurgie bewoners
    LET OP: De volgende stappen moeten worden uitgevoerd volgens de instructies van de toezichthoudende faculteit.
    1. Geef elke leerling dezelfde botblootstelling, locatie en grootte van caverneuze halsslagaderletsel.
    2. Houd de endoscoop vast en geef instructies aan de chirurg voor het beheren van de vasculaire controle. De bewoners werken samen met de toezichthoudende faculteit om het vaatletsel te behandelen met behulp van de 4-handige benadering.
    3. Beheer het scenario door 1) instructies te geven aan anesthesiebewoners om de bloeddruk te verlagen, 2) te vragen om proximale vasculaire controle, 3) zuigkracht te gebruiken om de bloeding weg te leiden van de endoscoop, en 4) een hypofyse-instrument te gebruiken om een half katoenachtig pasteitje over de bloedingsplaats te plaatsen en druk uit te oefenen. Het bloeden moet adequaat onder controle worden gehouden met afzuiging om te visualiseren waar het cottonoid-pasteitje moet worden geplaatst.
    4. Vervang het katoenachtige pasteitje voor een vrij spiertransplantaat dat is geoogst uit de temporalis-spier. Plaats de spier direct over de rechter holle halsslagaderbeschadiging met een goede afdichting over de incisieplaats. Bloed mag niet in de holle holte stromen als de spierpleister op zijn plaats zit.
  3. Anesthesie bewoners
    1. Sluit het anesthesiestation aan op een gesimuleerde mannequin die is aangesloten op een laptop, patiëntmonitor, anesthesiewagen met medicijnbakje, anesthesieapparaat, anesthesiemonitor, infuuspalen, infuuszak en twee functionele infuuseenheden.
    2. Opstelling arteriële lijn met drukmonitor.
    3. Geef anesthesiebewoners instructies over het gebruik van de meegeleverde materialen, computer en monitor voordat u met de simulatie begint.
    4. Taak anesthesie bewoners met medisch management en werken als een team met de chirurg in opleiding tijdens de simulatiescenario's.

7. Realisme verbeteren

  1. Geef leerlingen verschillende klinische scenario's voor patiënten met verschillende comorbiditeiten. De comorbide factoren veroorzaken veranderingen in de bloedingssnelheid en druk, die handmatig door de faculteit moeten worden geregeld door de instellingen van de perfusiepomp aan te passen.
  2. Taak leerlingen met technische en medische managementuitdagingen van catastrofale bloedingen, en laat leerlingen de medische gevolgen die zich ontwikkelen waarderen.
  3. Integreer een gesimuleerde mannequin met het kadaverhoofdmodel om realistische feedback te geven over veranderingen in vitale functies en de stabiliteit van de patiënt.

8. Crisisbeheersing

  1. Voorzie leerlingen van toenemende complexiteit en laat ze omgaan met meerdere veranderingen in vitale functies met behoud van vasculaire controle.
    OPMERKING: Leerlingen moeten effectief communiceren, zodat teamleden de verslechterende status van de patiënt op een snelle en effectieve manier aanpakken.

9. Resultaten in kaart brengen

  1. Voorzie studenten van enquêtes na de simulatie om de waarde van de simulatie te beoordelen.
  2. Facilitators moeten gerichte sessies met de individuele leerling aanbieden om manieren te bespreken om de communicatie en techniek te verbeteren.
  3. Zorg voor anatomie-examens voor en na de simulatie om de kennisverwerving te beoordelen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Om het model succesvol in te stellen, is het belangrijk om een geschikte perfusiepomp te kiezen en de kadaverkop goed voor te bereiden. De pomp moet in de interne halsslagader worden gevoerd, zoals weergegeven in afbeelding 1. Zodra de perfusiepomp is ingesteld, moeten de hierboven beschreven stappen worden toegepast om blootstelling aan de holle halsslagader te krijgen en om een realistisch letsel aan de holle halsslagader t...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Halsslagaderletsel is een zeldzame gebeurtenis, maar komt wel voor in gevallen waarbij sprake is van de uitgebreide transfenoïdale benadering8. Deze benadering wordt vaak gebruikt voor pathologie van de sella-, suprasellar-, parasellar- en clivale ruimten. De meeste schedelbasischirurgen zullen op een bepaald moment in hun carrière te maken krijgen met een halsslagaderletsel. De expertise en het vertrouwen om met een dergelijk dilemma om te gaan, kunnen alleen wor...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

De auteurs hebben geen dankbetuigingen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

```html
Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Anti-coagulant citrate dextose solutionPierce Laboratories117037
Embalming solutionChemisphere
Formalin fixativeChemisphereB2915DR55
Zero degree endoscope (4mm and 18 cm length)Karl StorzH3-Z TH100
Penfield 1Jarit285-365
Kerrison rongeurAesculapFM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus High Speed DrillDepuy-SyntheseMax2 plus
3 mm cutting ballDepuy-Synthes
11-blade surgical bladeBard-Parker371111
Arterial cannula clamp
Arterial cannulaInstrument Design & Mfg. Co.ART187-2-CT
Perfusion PumpBelmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USABelmont Fluid Management System 2000
Vampire bloodForum Novelties, Inc., Melville, NY, USA65368
Cottonoid surgical pattiesCodman 80-1480
Laerdal SimManLaerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USASimMan 3G
Laerdal SimMan LaptopLaerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USASimMan 3G
Pituitary rongeurAesculapFF806R
BayonetAesculapBD 845
Suction - 7 and 10 FRV. Mueller
IV polesPedigo
IV unitCare FusionAlaris PC Unit
Pump modulesCare FusionAlaris Pump Module
Kit Arterial LineArrow InternationalRA-04020
Kit Pressure MonitorICU/BMP Inc426340405
Fluid IV NaCl 0.9 1000CC)Baxter Healthcare2B1324X
Fluid IV lactated ringers 1000CCBaxter Healthcare2B2324X
Integra SL Anesthesia MachineDRE00104RS
AVS2 Remote VentilatorDRE409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Pour FillDRE39001O
MP5 Bedside MonitorPhilips HealthcarePMS-M8105a
```

Referenties

  1. Muto, J., Carrau, R. L., Oyama, K., Otto, B. A., Prevedello, D. M. Training model for control of an internal carotid artery injury during transsphenoidal surgery. Laryngoscope. 127 (1), 38-43 (2017).
  2. Valentine, R., Padhye, V., Wormald, P. J. Management of arterial injury during endoscopic sinus and skull base surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 24 (2), 170-174 (2016).
  3. Valentine, R., Padhye, V., Wormald, P. J. Simulation Training for Vascular Emergencies in Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 49 (3), 877-887 (2016).
  4. Padhye, V., Valentine, R., Wormald, P. J. Management of carotid artery injury in endonasal surgery. Int Arch Otorhinolaryngol. 18 (Suppl 2), S173-S178 (2014).
  5. Ciporen, J. N., Lucke-Wold, B., Mendez, G., Cameron, W. E., McCartney, S. Endoscopic Management of Cavernous Carotid Surgical Complications: Evaluation of a Simulated Perfusion Model. World Neurosurg. , (2016).
  6. Ciporen, J., Lucke-Wold, B., Dogan, A., Cetas, J. S., Cameron, W. E. Dual Endoscopic Endonasal Transsphenoidal and Precaruncular Transorbital Approaches for Clipping of the Cavernous Carotid Artery: A Cadaveric Simulation. J Neurol Surg B Skull Base. 77 (6), 485-490 (2016).
  7. Pham, M., et al. A Perfusion-based Human Cadaveric Model for Management of Carotid Artery Injury during Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery. J Neurol Surg B Skull Base. 75 (5), 309-313 (2014).
  8. Ogawa, Y., Tominaga, T. Extended transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningioma--what are the optimum and critical indications? Acta Neurochir (Wien). 154 (4), 621-626 (2012).
  9. Padhye, V., et al. Coping with catastrophe: the value of endoscopic vascular injury training. Int Forum Allergy Rhinol. 5 (3), 247-252 (2015).
  10. Padhye, V., et al. Early and late complications of endoscopic hemostatic techniques following different carotid artery injury characteristics. Int Forum Allergy Rhinol. 4 (8), 651-657 (2014).
  11. Doumouras, A. G., Engels, P. T. Early crisis nontechnical skill teaching in residency leads to long-term skill retention and improved performance during crises: A prospective, nonrandomized controlled study. Surgery. , (2016).
  12. Sauter, T. C., et al. Interprofessional and interdisciplinary simulation-based training leads to safe sedation procedures in the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 24, 97(2016).
  13. Saver, C. Simulation lab a safe way to practice crisis management. OR Manager. 32 (2), 13-17 (2016).
  14. Isaranuwatchai, W., Alam, F., Hoch, J., Boet, S. A cost-effectiveness analysis of self-debriefing versus instructor debriefing for simulated crises in perioperative medicine. J Educ Eval Health Prof. , (2016).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Simulatietrainingendoscopisch endonasale chirurgiekadavermodelcrisis resource managementvasculaire controlespierlaptechniekperfusiepompopleiding coassistentencrisisbeheersingsalgoritmen
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen