Geïndividualiseerde stam-positionering in Calcar-geleide korte-stam totale heup artroplastiek

Samenvatting

Dit protocol beschrijft de ronde-de-HoekKader techniek en de geïndividualiseerde stam-positionering van calcar-geleide korte stengels naast de mediale calcar, afhankelijk van het niveau van de osteotomie. Dit verschilt van de conventionele totale heup artroplastiek en omvat een het leren kromme.

Samenvatting

En soft-botweefsel sparend korte stengels worden steeds vaker gebruikt in totale heup artroplastiek (THA). Er zijn echter een grote verscheidenheid van modellen van korte stengels, die verschillen in design en functie. Calcar-geleide korte stengels bieden een anatomische kromming in de mediale calcar-regio, aldus, positionering individueel wordt gedaan naast de calcar in de "round the corner"-techniek. Afhankelijk van het niveau van de hals van osteotomie, kunnen stengels individueel worden uitgelijnd in een grote bandbreedte van varus- en valgus anatomie. Dit verschilt van de conventionele totale heup artroplastiek en potentieel omvat een ernstige leercurve. Gezien het feit dat een groot aantal caput-collum-diaphyseal (CCD)-hoeken kunnen worden gehandhaafd, de wederopbouw van femoro-acetabulaire compenseert juist kan worden bereikt. Echter bijzonder uitgebreid varus- en valgus positionering heeft geuit met betrekking tot stabiliteit en bot remodeling. Het doel van het huidige manuscript is te presenteren waardoor de techniek van inplanting in calcar-geleide korte-stam THA en samen te vatten op korte termijn resultaten van klinische en radiologische.

Inleiding

Moderne calcar-geleide korte-stengels zijn steeds meer gebruikt in THA in recente jaren¹. Nieuwe calcar-geleide, metafyse verankerende korte-stengels komen die gericht zijn op sparend spieren, zacht weefsel en bot^2,3, waardoor minimaal-invasieve (MIS) technieken en benaderingen om met succes toegepast⁴ .

De mogelijke voordelen van calcar-geleide korte-stam THA kunnen worden bereikt door een speciale implantatie-techniek, die van de conventionele technieken met traditionele rechte-stam ontwerpen verschilt. In dit verband is het meest belangrijke aspect, de anatomische kromming, die is aangepast van de calcar. De positionering van de stengel volgt de individuele anatomie naast de calcar-curve, en geïndividualiseerde implantatie⁵vergunningen. Toepassing van de zogenaamde "round the corner"-techniek, de Grootregio trochanter en vooral de bilspieren, kan worden gespaard bijna volledig².

Moderne THA is grotendeels afhankelijk van de succesvolle behoud van hip geometrie. De nauwkeurige wederopbouw van de anatomie van de heup is cruciaal voor de klinische uitkomst. De verschuiving van de femoro-acetabulaire ontstaan steeds meer focus⁵. Verminderde verschuiving kan leiden tot gluteos insufficiëntie samen met instabiliteit van het heupgewricht en verhoogd risico op ontwrichting^6,7. Aan de andere kant, kan een ernstige toename van de verschuiving van de Trochanteravulsie bursitis. Gezien deze bevindingen, lijkt het dat ongewenste veranderingen van verschuiving grote klinische relevantie hebben.

Wederopbouw van de verschuiving van de femur is sterk afhankelijk van de mogelijkheid om verschillende CCD-angles⁸reproduceren. Valgization is echter gebleken te zijn de beperkende factor in de succesvolle wederopbouw van hip geometrie in veel stammen ontwerpen, veroorzaken verminderde offset en verhoogde been lengte⁹. De wederopbouw van verschillende CCD-hoeken, lijkt in dit opzicht, de sleutel tot het bereiken van de retainment van de heup anatomie.

In calcar-geleide korte-stam THA, kan stam uitlijning worden geïndividualiseerd, die de succesvolle wederopbouw van de femorale offset⁸ondersteunt. Leiden van de stengel naast de calcar, is de positionering van de stam in het proximale dijbeen afhankelijk van het niveau van de resectie van de femorale nek. Gegeven een bestaande varus-anatomie, resulteert een hoge resectie ook in een varus-positie van het implantaat, behoud van een grote verschuiving van het femur. Aan de andere kant, resulteert gegeven een bestaande valgus anatomie, een lage resectie in een valgus positie, waardoor een kleine femorale offset¹⁰ (Figuur 1; Figuur 2).

Bijgevolg de gepresenteerde geïndividualiseerde implantatie techniek staat een brede reconstructie van CCD-hoeken en aldus kan een precieze behoud van hip geometrie. De gepresenteerde techniek verschilt van de conventionele totale heup artroplastiek en potentieel omvat een ernstige leercurve.

Protocol

De gepresenteerde onderzoek is uitgevoerd met inachtneming van alle institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor het menselijk welzijn. Institutionele beoordeling van bestuur goedkeuring is verkregen.

1. Plaats de patiënt in liggende positie op een standaard tabel met twee aparte been ondersteunt actief. Laat de ipsilaterale benen blijven mobiele.
2. Toepassing van steriele standaarddekking geschikt voor de antero-laterale aanpak in liggende positie.
3. Iets flex de ipsilaterale kant met behulp van een knie-roll. Daarnaast hyperextend de contralaterale zijde ongeveer 15° de femorale voorbereiding.
4. Zoek het puntje van de grotere trochanter evenals de anterior superior iliac wervelkolom door palpatie dienen als oriëntatie.
5. De huid-incisie met een chirurgisch mes (6-12 cm, afhankelijk van de anatomie van de patiënt), gecentreerd op het puntje van de grotere trochanter die gericht zijn op de anterior superior iliac wervelkolom boven het intermuscular septum tussen de gluteus medius en de tensor fasciae uitvoeren Latae.
6. Gebruik twee huid OPROLMECHANISMEN anteriorly en posteriorly na insnijding van onderhuids vet. Open de fascia zonder schade aan de tensor fasciae latae.
7. Een botte dissectie met uw wijsvinger, duwen de bilspieren posteriorly zonder schade te doen.
8. De gezamenlijke capsule met behulp van drie OPROLMECHANISMEN bloot.
9. Het uitvoeren van de capsulectomy naast de femorale nek.
   Opmerking: Geen scherpe dissectie van een spier, in het bijzonder de bilspieren, nodig is.
10. Na verwijdering van de voorste gezamenlijke capsule, bloot de femorale nek om uit te voeren van de osteotomie door het plaatsen van de twee geconfronteerd met gebogen OPROLMECHANISMEN intracapsular rond de femorale nek (Figuur 1).
    Opmerking: De belangrijkste stap in de inplanting van een calcar-geleide korte stuurpen is de keuze van het individuele niveau van de osteotomie. Op deze manier stam-positionering kan afzonderlijk in een grote verscheidenheid, wat resulteert in een grote bandbreedte van CCD-hoeken worden gereconstrueerd (Figuur 2; Figuur 3). Een preoperatieve planning dus verplicht om weer te geven van het exacte niveau (Figuur 4: rode lijn (OL: aantal osteotomie)).
11. Uitvoeren om te bepalen van het niveau van de osteotomie, voor de surgeon's oriëntatie, een palpatie van de mindere trochanter en de fossa piriformis. Desgewenst een valgus positie is volgens de bestaande anatomie, voeren de osteotomie distally door resecting van de meeste van de femorale nek (figuur 5a). Om het uitlijnen van de stengel in een positie varus, resect proximally, behoud van de meeste van de femorale nek, volgens de preoperatieve planning (Figuur 5 c). Femorale offset en been lengte kan dus juist worden gehandhaafd (Figuur 5).
12. De osteotomie (Figuur 1) in lichte externe omwenteling van de ipsilaterale poot volgens de preoperatieve planning met behulp van een lange stijve blads oscillerende zaag uitvoeren.
13. De heupkop uit de heupkom met behulp van de femorale hoofd extractor verwijderen. Ter bescherming van de gluteus medius, leg een oprolmechanisme "Langenbeck"-mediaal en trek proximally.
14. Invoegen tijdens acetabulaire voorbereiding, een "Steinmann"-speld in het proximale einde van het acetabulum te beschermen van de bilspieren.
15. Bloot het acetabulum met behulp van twee extractors.
16. Implantaat de acetabulaire component volgens de preoperatieve planning en afhankelijk van de individuele anatomie van de patiënt.
17. Voor de voorbereiding van het femur, Verwijder eerst de knie roll en hyperextend de contralaterale been ongeveer 15°. Nu uitvoeren van een externe rotatie van 90° en een maximum van 90° flexie van het kniegewricht. Hebben de assistent de certificaathouder been houden op maximale adductie (ongeveer 40°).
18. Plaats twee OPROLMECHANISMEN aan de mediale zijde van de proximale femorale nek en proximally eind posterieure (mediale) corticale van de femorale nek. Vermijd contact met de grotere trochanter, tot een minimum beperken van het risico van mogelijke schade aan het bot en de spier invoegingen.
19. Toepassing van de "round the corner"-techniek om te openen de proximale dijbeen naast de calcar met de gebogen opening awl.
    Opmerking: Posterior structuren zoals de grotere trochanter of de bilspieren worden niet beïnvloed.
20. Rijden in zachtjes speciaal gebogen, implantaat-vormige raspen in oplopende grootte met behulp van een hamer ter voorbereiding van de proximale bovenbeen en de femorale kanaal tot corticale contact en een stabiele pasvorm en opvulling zijn bereikbaar. Opmerking dat een dubbele compensatie van minimaal-invasieve rasp handvat is beschikbaar. Voer de invoeging geleid door de calcar in de "round the corner"-techniek (Figuur 6).
21. Kies een van de twee beschikbare proef kegels met verschillende offset versies (standaard en laterale offset) volgens de preoperatieve planning.
22. Beoordelen van een intraoperatieve fluoroscopie met behulp van een digitale beeldversterker na het invoegen van een proef hoofd en uitvoeren van een vermindering van de proef te vergelijken de positionering van de rasp (trial implantaat) de preoperatieve planning (Figuur 7). Een radiografie anterior-posterior uitvoeren Naar het tweede vliegtuig screen, ook uitvoeren op een radiografie axiale weergave. Aanpassingen uitvoeren indien nodig.
    Opmerking: Bereiken van corticale contact is van essentieel belang met betrekking tot het risico op postoperatieve verzakking. Vermijd onderdimensionering! (Figuur 8)
23. Verwijder de proef implantaten en het definitief implantaat met de gekozen offset versie met behulp van het speciale implantaat botslichaam invoegen. Merk op dat de oorspronkelijke stam zich net als de proef rasp (Figuur 9 richt).
24. Na de laatste verlaging door toepassing van axiale spanning gecombineerd met interne rotatie van het been, voert u de procedure door standaard wond sluiting.
25. In de meeste gevallen kunt u volledige gewicht dragende na de operatie met behulp van 2 krukken onder kinesitherapeutische toezicht 4 h na de operatie beginnen.
    Opmerking: Bij zware patiënten, primaire stabiliteit zou kunnen worden geschaad, aldus, gewicht dragen van protocol dienovereenkomstig moet worden aangepast.
26. Het verstrekken van pijnstillers volgens de intensiteit van de pijn opgenomen, niet-steroïde-anti-inflammatoire-geneesmiddelen (NSAID) om te voorkomen dat heterotopic ossificatie en veneuze trombo-embolische profylaxe.

Resultaten

Verschillende korte-termijn resultaten van de onderzochte korte-stengel hebben eerder gepubliceerd, meestal als gevolg van een voortdurende Observationele studie aan de blogauteur instelling^{2,8,11,12, 13,14,15,16}. Met behulp van de gepresenteerde techniek, de wederopbouw van verschillende femoro-acetabulaire verschuivingen kunnen precies⁵bereikt. Met name de mogelijkheid voor het behoud van de bestaande CCD-hoek kunt fysiologische hip geometrie retainment⁸. Na twee jaar waren slechts een paar radiologische wijzigingen, zoals stress-shielding en corticale hypertrofie duidelijk¹⁴. De minimaal invasieve techniek veroorzaakt lage weerslag van heterotopic ossifications¹¹. Daarom blijft het bloed verlies en transfusie tempo in een trager tempo in vergelijking met de techniek van de implantatie met behulp van conventionele rechte stengels¹⁷.

Uitstekende klinische resultaten hebben geleid tot succesvolle gebruik van deze techniek in één-fase bilaterale korte-stam THA². Ein-Bild-Röntgen-Analyses "femorale componenten analyse" (EBRA-FCA) van het gepresenteerde implantaat hebben aangetoond een verhoogde eerste axiale verzakking vooral bij zware en actieve mannelijke patiënten, volle gewicht dragen postoperatief, echter zonder enige gegeven klinische gevolgen in de vroege fase^13,15. Met name de stengels die zijn aangepast in de valgus positie resulteren in verhoogde vroege bodemdaling, maar undersizing en onvoldoende corticale contact lateraal, kon worden geïdentificeerd als de belangrijkste oorzaak¹⁸.

Figuur 1: osteotomie van de femorale nek. De osteotomie gebeurt volgens de preoperatieve planning. Het niveau van de osteotomie wordt bepaald door de Palperende de mindere trochanter en het puntje van de grotere trochanter, dienen als referentie. Van^2,4.

Figuur 2: Valgus positionering. De stengel is uitgelijnd in valgus positie na een lage-osteotomie.

Figuur 3: Varus positionering. De stengel wordt in varus positie na een hoge osteotomie uitgelijnd.

Figuur 4: preoperatieve planning. Blauw: Sjabloon van de calcar-geleide korte stuurpen; rood: sjabloon van de cement-minder cup. Het niveau van osteotomie wordt bepaald volgens de preoperatieve planning (OL). En, ook dient de hoogte van de laterale schouder van het implantaat als oriëntatie (SH). Vooral moet de stengel geconverteerde totdat corticale contact lateraal (CC) is bereikt.

Figuur 5: niveau van osteotomie en stam uitlijning geïndividualiseerd. De positionering van de stam in het proximale dijbeen is afhankelijk van het niveau van de resectie van de femorale nek. Gegeven een varus-anatomie, resulteert een hoge resectie ook in een varus-positie van het implantaat, behoud van een grote verschuiving van femur (c). Aan de andere kant, resulteert gegeven een valgus anatomie, een lage resectie in een valgus positie, waardoor een kleine femorale verschuiving van (een). ^{10 , 12} van Kutzner et al. ² Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 6: ronde-de-HoekKader techniek. Het inbrengen gebeurt naast de mediale calcar, niet van invloed op laterale structuren. Vooral de grotere trochanter en de bilspieren kunnen worden gespaard. Van Kutzner et al. ² Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 7: intraoperatieve fluoroscopie. Na het voltooien van de vermindering van de proef, moet de beoordeling van intraoperatieve radiografie in twee vlakken met behulp van een digitale beeldversterker verplicht om te kunnen vergelijken met de positionering van de rasp (trial implantaat) de preoperatieve planning worden beschouwd. Mogelijke aanpassingen kunnen vervolgens worden uitgevoerd. Van Kutzner et al. ² Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 8: voorbeeld van onderdimensionering. Onvoldoende corticale contact en undersizing (a) resulteert in latere verzakking in de follow-up van 2 jaar (b). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 9: het implanteren van de oorspronkelijke calcar-geleide korte stuurpen. Het origineel van het implantaat posities zelf precies zoals de proef rasp. Van Kutzner et al. ²

Figuur 10: voorbeelden van offset-wederopbouw in varus-heupen met verschillende typen voortvloeien. (een, b) Offset-wederopbouw niet haalbaar vanwege diaphyseal anchorage en ontwerp van conventionele rechte stengels. (c) Varus-uitlijning met een korte calcar-geleide stam volbrengt een nauwkeurige reconstructie van verschuiving. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Figuur 11: voorbeeld van de intraoperatieve fluoroscopie in twee vlakken. (een) a.p. weergave; (b) axiale weergave. Korte stengels positioneert zichzelf bijna automatisch langs de anteversion en anterieure tilt van het bestaande proximale femorale bot. Anterior verschuiving kan daarom ook worden hersteld. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.

Discussie

Korte stengels Calcar-geleide bieden vele voordelen in moderne THA in vergelijking met conventionele straight-stam ontwerpen in de follow-up van de op korte termijn. Alleen een paar resultaten worden echter gepubliceerd met betrekking tot de follow-up van de middellange - en lange termijn.

Dankzij de korte en gebogen ontwerp van calcar-geleide korte stengels lijkt de soft-weefsel sparend inplanting technisch gemakkelijk. De geïndividualiseerde implantatie techniek vereist echter verschillende kennis over de kenmerken van verschillende varus- en valgus positionering. Een ernstige leercurve moet rekening worden gehouden.

Wijzigingen en probleemoplossing:

Gezien de geïndividualiseerde positionering van calcar-geleide korte stengels, is de voorbereiding van een preoperatieve planning absoluut verplicht⁸ (Figuur 4). Naast de detectie van de grootte van de juiste implantaat, kan met name de uitlijning van de stengel samen met het gewenste niveau van de osteotomie worden bepaald. En, met behulp van de ingevoegde proef rasp, na vermindering van de heup die een vergelijking met de preoperatieve planning kan worden gedaan door het uitvoeren van intraoperatieve fluoroscopie¹⁹ (Figuur 7). De laterale schouder van het implantaat dient als oriëntatie met betrekking tot de beenlengte.

Beperkingen van de techniek:

Onderzoeken suggereren een brede bandbreedte van verschillende hip anatomie aan adequaat worden gereconstrueerd met behulp van calcar-geleide korte stengels^5,8 (Figuur 2; Figuur 3). Eerdere studies hebben onderzocht het resultaat of uitgebreide varus - valgus stam uitlijning¹⁰. Na 2 jaar geen revisiechirurgie nodig was en het tarief van radiografische wijzigingen met vermelding van abnormale stress verdeling in totaal was laag. Een uitgesproken eerste verzakking werd echter vooral voor valgus-heupen waargenomen¹⁰.

Met name voor jonge en onervaren chirurgen kan de gepresenteerde techniek komen met ongewenste valkuilen.

Betekenis ten opzichte van bestaande methoden:

De techniek van inplanting van calcar-geleide korte stengels met geïndividualiseerde nek resectie verschilt van conventionele rechte stengels en bepaalde nek resecting en nek behoud van korte-stengels. Conventionele rechte stengels bieden diaphyseal anchorage samen met een meestal gestandaardiseerde niveau van osteotomie van de femorale nek. De bestaande heup anatomie kan alleen worden gereconstrueerd met behulp van verschillende offset-versies van de implantaat⁵. In de uitgebreide varus anatomie bijvoorbeeld, dat vaak lukt niet goed (Figuur 10). Valgization is gebleken dat verminderd offset en verhoogde been lengte⁹de beperkende factor in de succesvolle wederopbouw van hip meetkunde ook in eerdere ontwerpen van korte-stam, veroorzaakt.

Kritische stappen binnen het Protocol:

De meest kritische stap bestaat uit het kiezen van het juiste niveau van de osteotomie. Bovendien, om te realiseren en correct de preoperatieve planning, een verificatie die met behulp van fluoroscopie nodig is.

Gegeven een verkorting van de lengte van de stam in korte-stam-THA calcar-geleide, veroorzaakt primaire stabiliteit mogelijk zorgen¹⁸. De overheersende soort fixatie is metafyse verankering, gebaseerd op het beginsel van de fit-en-vulling. Echter, als gevolg van de optie van geïndividualiseerde positionering van deze stam-ontwerpen, het type van de verankering misschien duidelijk verschillen. In varus uitlijning is drie-punt verankering gemeenschappelijk met corticale contactpersoon toevoegen aan de laterale cortex van de laterale cortex aan het uiteinde van de stengel, de gedeeltelijk resected nek en de mediale calcar. Echter, afhankelijk van de plaatsing en grootte aanpassen, vooral in de uitgebreide valgus uitlijning, uitgesproken diaphyseal anchorage is mogelijk¹⁰. In die gevallen is een veilig bereikte corticale contactpersoon op de distale laterale cortex, alsmede op de distale mediale cortex cruciaal. In valgus positie een ontbrekende corticale contact van de tip vaak geconstateerd in het begin collectief, met inbegrip van het leren kromme, met name in gevallen van onderdimensionering. Daarom moet chirurgen rekening houden, dat met name in valgus heupen, onderdimensionering vergezeld met een gebrek aan contact naar de laterale cortex, kan de eerste instabiliteit en latere implantaat micromovement¹⁰. ¹⁹wordt daarom sterk aanbevolen door het gebruik van intraoperatieve fluoroscopie te identificeren onderdimensionering van de stengel.

De huidige omschrijving van de techniek, met betrekking tot de wederopbouw van offset, verwijst alleen naar een tweedimensionale analyse. Echter, gegeven een gedeeltelijk ingehouden femorale nek, korte stengels zal zich positioneren bijna automatisch langs de anteversion en anterieure tilt van het bestaande proximale femorale bot. In het bijzonder in varus-heupen leidt dit tot verschillende anterior kantelen in de axiale vlak met de stam van tip wordt gepositioneerd anteriorly (Figuur 11). Anterior verschuiving kan dus ook worden gereconstrueerd. Verder controle van deze nieuwe generatie van korte stengels en de implantatie techniek in Midden - en lange termijn is follow-up verplicht.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
optimys short stem	Mathys Ltd., Zwitserland		Implantaat