Een case serie van succesvolle buik sluiting met behulp van een nieuwe techniek combineren van een mechanisch sluitsysteem met een biologische xenograft dat wondgenezing versnelt

Samenvatting

Sluiting van katastrofisch open abdominale wonden presenteert een uitdaging voor de chirurg. We presenteren een chirurgische techniek met behulp van een combinatie van mechanische en biologische xenograft sluiting systemen in het sluiten van complexe open abdominale wonden. Deze techniek biedt een andere optie om de chirurg voor definitieve fasciaal sluiting en versnelde wondgenezing.

Samenvatting

In de acute setting, zodra intra-abdominale verwondingen zijn aangepakt, de volgende grote hindernis is het herstel van een functionele en intacte buik compartiment. De korte en lange termijn gevolgen van het leven met een chronisch open buik compartiment zijn pulmonale, Musculoskeletale, gastro-intestinale, en emotionele handicap. De sluiting van katastrofisch open buiken presenteert een uitdaging voor de chirurg. We presenteren een techniek met behulp van een mechanische buik sluiting apparaat in combinatie met biologische xenograft in het sluiten van complexe open buiken. Deze techniek biedt een andere optie voor definitieve fasciale sluiting en versnelde wondgenezing in deze moeilijke patiënt populatie. Het dynamische weefsel systeem (DTS) wordt geïnstalleerd na controle van originele intraabdominal pathologie. Een varkens urineblaas matrix (PUBM) wordt vervolgens geplaatst in de onderhuidse ruimte zodra fasciaal sluiting wordt bereikt. Globaal, werd de primaire myofasciale sluiting bereikt in 100% van patiënten bij een gemiddelde van 9,36 dagen.

Inleiding

De toenemende prevalentie van abdominale compartiment syndroom (ACS) heeft geleid tot een opkomst van verschillende tijdelijke abdominale sluiting (TAC) technieken¹. TAC wordt uitgevoerd om te voorkomen dat ontkrachting, helpen bij het verwijderen van ongewenste intraperitoneale vloeistof, minimaliseren intra-abdominale complicaties, en bespoedigen de sluiting van de buikholte². Sluiting van een open buik vergemakkelijkt het herstel van de normale fysiologie in de patiënt³. Langdurige duur van een open buik resulteert in complicaties, zoals fistel vorming en een onvermogen om de buik te sluiten⁴. Er zijn verschillende methoden om de definitieve sluiting van een open buik te bereiken.

De eenvoudigste manier om tijdelijk sluiten van een buik is met behulp van handdoek clips om de huid te sluiten⁵. Een van de meest gebruikte en bestudeerde abdominale sluiting technieken is negatieve druk wond therapie (NPWT)⁵. Voor de NPWT, een niet-klevende barrière ter bescherming van de intraabdominal inhoud wordt toegepast, gevolgd door een vocht absorberende spons-achtig materiaal, een buitenste Kleef laag om de dressing op zijn plaats, en een negatieve drukmechanisme⁶. Een Bogota tas kan ook worden gebruikt voor tijdelijke sluiting van een open buik. Een Bogota tas is een lege intraveneuze vloeistof zak in tweeën gesneden en gehecht aan de huid randen⁷. NPWT en de Bogota zak sluiting zijn twee temporizing maatregelen die vertraagde primaire sluiting van de buikholte te vergemakkelijken⁷.

Zodra de buik klaar voor sluiting wordt geacht, kunnen de verschillende sluitings methodes worden gebruikt. De eenvoudigste manier is om een split-dikte Graft toe te passen over de Omentum zodra zij heeft gevormd gezonde granuleren weefsel. Als de wond niet verontreinigd is, kan een niet-absorberend synthetisch vel worden gebruikt om de fasciale randen te overbruggen⁸. Als de fasciaal Gap is minder dan 14-20 cm in maximale diameter, component scheiding van de rectus schede kan worden uitgevoerd⁹.

Sommige abdominale sluiting technieken zorgen voor een geleidelijke heraanpassing van de fasciale randen en eventuele primaire sluiting¹⁰. Een Wittmann patch bestaat uit twee tegengestelde klittenband vellen die zijn gehecht aan elke fasciaal Edge¹¹. De verzettende bladen worden dan vastgemaakt samen in de middellijn. Dit mechanisme maakt een gemakkelijke re-entry in de buik en de aanpassing voor abdominale compartiment druk. Daarnaast kan dit middellijn tractie op de fasciale randen die kunnen voorkomen dat intrekken van de fasciale randen en ook vergemakkelijken primaire sluiting van de fascia.

Alternatief, is een DTS beschikbaar en maakt deel uit van de techniek die in dit document wordt beschreven. De beschreven DTS is samengesteld uit een silicone ingewanden beschermer die wordt toegepast op de buikinhoud om hechtingen te voorkomen en de hechting van ingewanden aan de buikwand. Verstelbare elastomeren dan doordringen de volledige buikwand dikte aan elke kant en bieden medializing dynamische spanning, waardoor ontspanning van de platte spieren (schuine en transversus abdominus). Dit maakt medialization van de rectus myofasciale eenheden (Figuur 1). Een product bestaande uit varkens urineblaas extracellulaire matrix kan worden geplaatst in de onderhuidse ruimte zodra primaire myofasciale sluiting wordt bereikt (Figuur 2). Varkens xenograft plaatsing in de onderhuidse ruimte vergroot en versnelt wondgenezing door middel van bloedvat, innervatie, modulatie van de inflammatoire respons, en weerstand tegen infectie¹².

In deze studie, beschrijven we een nieuwe techniek van de primaire buik sluiting na abdominale compartiment syndroom gebruik te maken van een dynamische sluitingssysteem en een biologische xenograft. Op ons niveau 1 trauma en acute Care Center, abdominale compartiment syndroom is een gemeenschappelijke diagnose. Voorafgaand aan het gebruik van deze nieuwe methode, de meeste katastrofisch open buiken waren niet vatbaar voor primaire sluiting en een huidtransplantatie werd geplaatst over de ingewanden of bridging mesh. Sinds de aanneming van deze methode in mei van 2016, hebben we gesloten 100% van open buiken als gevolg van abdominale compartiment syndroom in een hoog-risico populatie (gemiddelde BMI 40,45, SD 9,83) (tabel 1).

Protocol

1. installatie van dynamisch weefsel systeem

1. Uitsluiten als er hemodynamische instabiliteit, een behoefte aan verdere abdominale verzakkingen, of een zorg voor intraabdominal sepsis.
   1. Als er een stoma bestaat, trim de stoma wafer te maken zo smal mogelijk en schetsen op de buikhuid. Cover stoma met 4x4 en veilig op zijn plaats met zelfklevende transparante film dressing.
   2. Toepassing antimicrobiële Betadine geïmpregneerd zelfklevend draperen op de huid van de buik op grote schaal, met betrekking tot het operationele gebied.
   3. Was de buik uit met ten minste 2 L van 40,5 ° C normale zoutoplossing.
   4. Meet en noteer de myofasciale Gap (MFG), viscerale extrusie (VE), en de lengte van de incisie in centimeters voor de documentatie van de vooruitgang op de operatieve nota.
   5. Markeer de huid van de voorste buikwand 5 cm lateraal van mediale fasciaal Edge om een ellips rond de middellijn wond te creëren.
   6. Plaats de elastomeer knoppen naast elkaar op de ellips die in stap 1.1.5 is gemaakt. met de "U" van het elastomeer op de 5 cm Ellipse afbakening rond de middellijn wond. Dit zal verzekeren 3 cm afstand zoals aanbevolen.
   7. Maak oppervlakkige dikte dermotomies met een 11 Blade.
   8. Trek het elastomeer door de buikwand met behulp van de cannulator.
   9. Herhaal dezelfde stappen aan de andere kant. Deze keer Trek het elastomeer over de myofasciale kloof en beveilig beide uiteinden met een hemostaat.
   10. Bevestig de elastomeer banden losjes aan de elastomeer knoppen. Trek geen elastomeer banden aan.
   11. Bevestig de elastomeer adhesie stickers op de knop staarten.
   12. Osteopathie manoeuvres uit te voeren tijdens de installatie. Dit wordt uitgevoerd met twee mensen staan aan beide zijden van de patiënt. Breng bimanuele krachten in de flank gebied, zachtjes masseren naar de middellijn en maak circulaire bewegingen gesynchroniseerd met de andere exploitant eerst naar het hoofd en vervolgens het creëren van cirkelvormige bewegingen naar de voeten.

2. silicone viscerale beschermer geplaatst

1. Insert silicone viscerale Protector middellijn over abdominale ingewanden, zorg voor een ostomies te beschermen (Figuur 3).
2. Envelop de buik ingewanden met siliconen viscerale beschermer tot elke paracolic goot.
3. Maak noodzakelijke cut outs in de viscerale beschermer met een schaar om de ostomies te beschermen.
4. Plaats elastomeer provisie in de middellijn op de top van viscerale beschermer en gelijkmatig ruimte elastomeer banden in de provisie (trim op maat).
5. Pas de elastomeer banden langzaam aan tussen de osteopathie manoeuvres.
6. Stop elastomeer aanpassingen wanneer de spanning hashmarks over de MFG is 1,5-2x stretch.
7. Noteer de MFG en VE met een liniaal in centimeters aan het begin, installeren en voltooien (Figuur 4).

3. installatie van het apparaat van de negatieve druk wond therapie

1. Maak NPWT apparaat spons als mogelijk en plaats in de middellijn boven de elastomeer provisie (Figuur 5).
2. Dek af met vacuüm band en breng de negatieve drukapparaat met continue zuigkracht bij-100 mmHg.
3. Voer osteopathie manoeuvre een paar keer.

4. elastomeer aanpassing

1. Breng de patiënt terug naar operatiekamer, of als uw faciliteit heeft de mogelijkheid om te presteren in ICU, periodiek. De eerste elastomeer aanpassing kan 2 tot 5 dagen na de installatie zijn.
2. Verwijder de NPWT apparaat overliggende de middellijn wond met een schaar, zorg ervoor dat de zelfklevende jodium Laken te verlaten op de huid intact.
3. Prep de buik op grote schaal met inbegrip van de elastomeren op zijn plaats met 4% chloorhexidinegluconaat.
4. Uit te voeren osteopathie manoeuvres met tussenpozen gedurende de procedure. Zie stap 1.1.12. voor meer informatie.
5. Noteer de MFG en Myofasciale appositie (Figuur 6).
6. Irrigatie van de middellijn wond met ten minste 2 L van 40,5 ° C normale zoutoplossing, waarbij zorg niet te morsen water op de DTS of de antimicrobiële jodium geïmpregneerd klevende draperen.
7. Pas elastomeren aan door het elastomeer van het anker los te laten en elk elastomeer lateraal te trekken, weg van de middellijn.
8. Opnieuw de zwarte spons NPWT apparaat.

5. fascia sluiting

1. Breng de patiënt terug naar de operatiekamer. Prep wijd.
2. Verwijder de elastomeer houder.
3. Verwijder de viscerale beschermer en irrigatie van de buikholte met ten minste 2 L van de normale zoutoplossing.
4. Sluit de fascia in een bi-directionele mode gebruik te maken van een SMEAD-Jones techniek en een #2 vicryl hechting op een TP1 naald.
5. Irrigatie en droog de middellijn wond.
6. Breng PUBM micromatrix poeder op de middellijn wond en gelijkmatig distribueren van het poeder, zodat de nieuw opgerichte Linea alba is bedekt met PUBM micromatrix.
7. Hydrateren een twee-laag, 10x15 cm, PUBM wond vel en delamineren dus er zijn 2 enkele vellen. Breng de vellen op de top van het poeder om de gehele middellijn wond oppervlak te dekken (Figuur 7).
8. Appose huid rand met stroken van VAC draperen band (Figuur 8).

Resultaten

We hebben een totaal van 11 patiënten tot nu toe met katastrofisch open buiken geanalyseerd. Primaire myofasciale sluiting werd bereikt op een gemiddelde van 9,36 dagen. We hadden 0% chirurgische site infecties (SSI) en bereikt 100% primaire myofasciale sluiting. Geen enteroatmospheric fistel resulteerde in deze techniek, tenzij aanwezig voorafgaand aan deze DTS en xenograft aanpak. Sinds mei 2016, nul open buiken werden opengelaten of bedekt met een huidtransplantatie (

Discussie

De meest kritieke stap van het protocol voor het sluiten van een complexe abdominale wond is het uitvoeren van osteopathie manoeuvres vóór elastomeer plaatsing, na elastomeer plaatsing, en voor en na elastomeer aanpassingen. Daarnaast voeren we osteopathie manoeuvres op deze patiënten na de operatie drie keer per dag, gedurende ten minste vijf dagen. Onze aanpak beschrijft het gebruik van osteopathie manoeuvre voorafgaand en na elastomeer aanpassingen. De anekdotische observatie is dat deze manoeuvres hulp in fasciaal be...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
ABRA Abdominale Wandsluiting Set	Southmedic	CWK08 Abdominaal
3M Ioban 2 Antimicrobiële Incise Doek	3M	6651EZ
MicroMatrix Gemicroniseerde Deeltjes 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wondmatrix 2-Lager 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negatieve Druktherapie Systeem	KCI	09-03-193.ABT.IE