Toepassing van End-to-end Anastomosis in Robotic centrale Pancreatectomy

Samenvatting

Het robotachtige centrale pancreatectomy met end-to-end wapendrager is haalbaar en veilig voor tumor in de alvleesklier nek en de proximale deel van de alvleesklier lichaam. De operatietechniek van deze operatie worden gepresenteerd.

Samenvatting

Centrale pancreatectomy wordt uitgevoerd voor de behandeling van goedaardige of kwaadaardige lage potentiële tumoren zich bevinden in de alvleesklier nek of proximale deel van alvleesklier lichaam. Met de technologische ontwikkeling, heeft de robotic surgical system weergegeven zijn voordeel in minimaal invasieve chirurgie en steeds meer toegepast in de centrale pancreatectomy. Wederopbouw van de continuïteit van de alvleesklier met end-to-end wapendrager na robotic centrale pancreatectomy is echter niet toegepast. In deze studie rapporteren we chirurgische technieken voor robotic centrale pancreatectomy met end-to-end anastomose. De alvleesklier is gereconstrueerd door duct-naar-duct wapendrager van de ductus pancreaticus met een alvleesklier stent ingevoegd in de twee stronken van ductus pancreaticus en end-to-end wapendrager van de alvleesklier parenchym. Vergeleken met traditionele centrale pancreatectomy met pancreaticoenteric anastomose, deze aanpak vermindert de operatieve schade aan de patiënt, en ook bespaart de integriteit en de continuïteit van de spijsvertering koker en ductus pancreaticus. De robotic surgical system geïntegreerd met meerdere instrumenten met flexibele en nauwkeurige beweging is met name geschikt voor de dissectie en de wederopbouw van de ductus pancreaticus. We vonden dat robotic centrale pancreatectomy met end-to-end wapendrager veilig en haalbaar is, en wij meer ervaring moeten te evalueren en de beste indicaties en op lange termijn resultaten.

Inleiding

Centrale pancreatectomy wordt steeds uitgevoerd voor de behandeling van goedaardige of kwaadaardige lage potentiële tumoren zich bevinden in de alvleesklier nek of proximale deel van de alvleesklier lichaam¹. Vergeleken met de pancreaticoduodenectomy of de distale pancreatectomy, centrale pancreatectomy resects minder weefsels en bespaart meer alvleesklier parenchym en functie. Op dit moment zijn de belangrijkste benaderingen voor de wederopbouw van de alvleesklier te naaien de cephalic alvleesklier stomp en uitvoeren van een pancreaticojejunostomy of pancreaticogastrostomy naar de distale stomp^2,3. Deze twee benaderingen worden veel gebruikt in de open, Laparoscopische en robot centrale pancreatectomies^4,5,6,7. Echter, de bovengenoemde twee wederopbouw benaderingen breken de anatomische continuïteit van digestive vezelbundels en de weg voor de uitscheiding van de alvleesklier vloeistof. De direct contact van de alvleesklier stomp met intestinale SAP kan de mogelijkheid van bloeden en fistels⁸toenemen. Hoewel het maagsap kon inactief alvleesklier enzymen om te voorkomen dat de erosie van de anastomose, het zou kunnen leiden tot alvleesklier exocrine insufficiëntie, en op de lange termijn in gevaar brengen van de patiënt voedingstoestand^9,10.

Met de ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie, robotica chirurgie heeft aangetoond grote voordelen in de 3D-weergave van Vergrootglas, stabiliteit, en flexibiliteit van bewegingen, etc., waarmee verbeterde ontleden en capaciteit voor anastomose wordt en hemostase^11,12. Gebaseerd op onze ervaring in robotachtige pancreatectomy en herstellen voor gewonde ductus pancreaticus^13,14, hebben wij uitgevoerd een serie robotic centrale pancreatectomy met end-to-end anastomose en gunstige resultaten gezien. Vergeleken met pancreaticojejunostomy of pancreaticogastrostomy, vermijdt end-to-end alvleesklier wapendrager de schade aan digestive traktaten; theoretisch waardoor de mogelijkheid van pancreaticoenteric fistels. Maar aan de andere kant, de end-to-end alvleesklier anastomose vormt meer technische moeilijkheden. Als een update van conventionele centrale pancreatectomy komen de kandidaten voor conventionele centrale pancreatectomy ook in aanmerking voor deze chirurgie. Hier presenteren wij operatietechniek voor robotic centrale pancreatectomy met end-to-end anastomosis in een tertiaire hepatopancreatobiliary center in dit geval videopresentatie.

Indicaties:

(1) Benign en lage-potentiële tumoren zich bevindt in de alvleesklier nek en het proximale lichaam zijn geschikt voor deze bewerking.
(2) het gebrek van de belangrijkste ductus pancreaticus moet minder dan 5 cm nadat de centrale pancreatectomy, en de grootte van de tumor is niet de belangrijkste zorg voor wederopbouw.

Presentatie:

De patiënt is een 31-jarige man. Een laesie in de alvleesklier nek bleek per ongeluk in een medisch onderzoek 2 jaar geleden. Hij onderging regelmatig heronderzoek en de laesie bleek te worden asymptomatically onlangs uitgebreid. Hij had geen geschiedenis van voorafgaande abdominale chirurgie. Op lichamelijk onderzoek bestond geen positief signaal. De alvleesklier MRI bleek een semi-circulaire laesie ongeveer 14mm in de alvleesklier nek; Dit was verondersteld als een neuro-endocriene tumor. Op T1 - en T2-gewogen beeldvorming, de laesie toonde hypointense en hyperintense-signalen, respectievelijk. Op diffusie-gewogen beeldvorming toonde de laesie hyperintense signaal. De laesie was lichtjes verbeterd in de arteriële fase en toonde een progressieve verhoging patroon in de fase van de parenchym en vertraging fase (Figuur 1). Ernstige vette lever was ook gediagnosticeerd door de MRI. Geen dilatatie of strictuur werd ontdekt in de ductus pancreaticus. Routine bloed onderzoek, IgG isovorm test, tumor biomarkers, elektrocardiogram en röntgenonderzoek van de borstkas waren normaal. De biochemische proef bleek licht verhoogde ALT (alanineaminotransferase) op 147.3 U/L en AST (aspartaataminotransferase) op 53.9U / L, die kan worden veroorzaakt door vette lever.

Protocol

Schriftelijke geïnformeerde toestemming was verkregen van de patiënt voor de publicatie van dit verslag en de bijbehorende video's en afbeeldingen.

1. preoperatieve voorbereiding

1. Zorgvuldig beoordelen de preoperatieve beelden van CT of MRI voor de exacte locatie van de tumor en de relatie met de omringende weefsels.
2. Geef de patiënt een zachte dieet één dag vóór de bewerking en beginnen vasten om middernacht voordat de bewerking.
3. Plaats de patiënt op de operatietafel. Vervolgens plaatst u een perifere veneuze katheter en induceren narcose met behulp van standaardprocedures. Invoering van een centraal veneuze katheter via de juiste interne halsslagader voor medicatie vloeistoffen en een perifere arteriële katheter voor Bloeddrukmonitor.

2. van patiënt positie en plaatsing van de poort

1. Plaats de patiënt in liggende en 20° reverse Trendelenburg positie met de splitsing van de benen. Drape in normale steriele mode voor bovenste abdominale chirurgie.
2. Positie de chirurg console aan de linker kant van de patiënt. Plaats de patiënt kar boven het hoofd van de patiënt en de kar van de visie aan de rechterkant van de patiënt, respectievelijk. Hebben de assistent chirurg staan tussen de benen van de patiënt voor het uitvoeren van de procedures. Plaats de vorige tabel voor de instrumenten en de voorraden (Zie Tabel van materialen) aan de linker achterzijde van de Office-assistent.
3. Maken een incisie 1-cm met de scalpel 3 cm minderwaardig en rechts laterale de navel. Invoegen van een Veress-naald in de buikholte door middel van deze incisie, en richten een CO₂ pneumoperitoneum van 14 mmHg met de automatische toediening instrument.
4. Verwijder de naald van de Veress en plaats een 12-mm trocar via de incisie 1-cm als de poort van de camera. De robot endoscoop invoegen en het uitvoeren van een diagnostische laparoscopie (hebben de assistent chirurg houden de robotic endoscoop) om te bevestigen de abdominale hechting status en operationele haalbaarheid. Voeg de resterende 4 trocars als volgt onder de weergave van de endoscoop.
5. Plaats een 8-mm trocar in de anterieure axillaire lijn links (Figuur 2) op het niveau van de navel voor de eerste robotarm. Plaats een 12-mm trocar 2 cm minderwaardig en linker lateral aan de navel (Figuur 2) als de assistent-poort.
6. Plaats een 12-mm trocar in de juiste midclavicular-lijn (Figuur 2) op het niveau van de navel. Een 8-mm trocar invoegen door deze 12-mm trocar in een "trocar in trocar"-mode voor de tweede robotarm. Plaats een 8-mm trocar onder de ribben marge in de rechts midden axillaire lijn voor de derde robotarm (Figuur 2). Dok na het couperen van robotic leger, de robotic endoscoop in de camera-arm.

3. de mobilisatie van de alvleesklier hals en lichaam

1. Pak en de voorste muur van de maag door pincet houden verheffen op de derde robotarm om het gastrocolic ligament bloot te stellen.
2. Het gastrocolic ligament spanning met de bipolaire pincet in de tweede robotarm en het grijpen pincet in de Office-assistent in de hand. Verdeel het gastrocolic ligament te betreden de mindere OSS en het voorste oppervlak van de alvleesklier met de laparoscopische ultrasone scalpel op de eerste robotarm bloot. Hemostase uitvoeren met een bipolaire Tang op de tweede robotarm, tot het bereiken van het niveau van de ader van de juiste gastroepiploic.
3. Zorgvuldig ontleden de alvleesklier nek uit de superieure en inferieure richting met de brandijzer haak. Uitgaande van de inferieur aan superieure richting, verdeel de achterste muur van de alvleesklier nek van de portal vein (PV), superieure mesenterische ader (SMV), inferieur mesenterische ader (IMV) en milt ader (SV) met de brandijzer haak. Maak daarna een tunnel tussen de PV-SMV-IMV-SV en de achterste muur van de alvleesklier nek.
4. Ontleden de alvleesklier lichaam van de milt schepen en de bindweefsels richting de alvleesklier staart met het brandijzer haak en ultrasone scalpel.

4. transect van de alvleesklier parenchym

1. Plaats de laparoscopische ultrasone sonde via de assistent trocar en de Ultrasonografie uitvoeren op de alvleesklier te herbevestigen van de locatie en de grootte van de laesie. Volgens het resultaat van de Ultrasonografie, mark twee transect lijnen op ongeveer 1 cm afstand van de laesie, van de alvleesklier ondergrond met de brandijzer haak.
2. De alvleesklier til met de verlostang invoegen via de lagere marge van de alvleesklier en verder losmaken het proximale deel van alvleesklier lichaam van de milt schepen en bindweefsel met het brandijzer haak of ultrasone scalpel.
3. Na het mobiliseren van de alvleesklier nek en de proximale alvleesklier lichaam vormen de achterste vaartuigen en weefsels, incise van de alvleesklier parenchym langs de lijn van de distale en proximale transect met de ultrasone scalpel en bloot de ductus pancreaticus. Vervolgens transect de parenchym rond de ductus pancreaticus.
4. Zorgvuldig beschermen en mobiliseren van de ductus pancreaticus uit de transected alvleesklier parenchym. Vervolgens transect scherp de ductus pancreaticus ongeveer 1 cm afstand van de stronk, met behulp van de laparoscopische schaar van de assistent-poort.

5. wederopbouw van de alvleesklier continuïteit

1. Ter vermindering van de spanning van de anastomose, verder de alvleesklier stomp van de posterieure schepen en het bindweefsel, met behulp van de brandijzer haak en bipolaire pincet te mobiliseren.
2. Op basis van de grootte van de ductus pancreaticus stompen, kies een 10-cm kunststof alvleesklier stent met een juiste diameter (1.2 mm diameter in dit geval). Beide uiteinden van de stent op schuine vlakken gesneden en maak verschillende kant perforaties. Implantaat de stent in de buikholte via de assistent-poort.
3. Houd de zijwand van de ductus pancreaticus stomp in de alvleesklier lichaam met micro pincet en voeg de stent gevangen door het stuurprogramma van de naald in de distale ductus pancreaticus stomp zachtjes in. Sutuur (geologie) de ductus pancreaticus met de stent met 5-0 absorbeerbare hechtdraad, zodat de stent wordt nauw omcirkeld door de ductus pancreaticus.
4. Plaats het andere uiteinde van de stent in de proximale ductus pancreaticus stomp met behulp van een soortgelijke aanpak maar zonder hechtdraad.
5. Suture de proximale en distale alvleesklier stompen met behulp van de horizontale matras hechtdraad (4-0 niet-absorbeerbare hechtdraad).
6. Trek de twee alvleesklier stompen dichter, en blijven het proximale einde van stent in de proximale ductus pancreaticus stomp invoegen. Tenslotte houden de hele stent binnen de ductus pancreaticus en breng het niet in de twaalfvingerige darm lumen.
7. Het uitvoeren van de end-to-end wapendrager van de ductus pancreaticus stompen onderbroken hechtdraad met 5-0 niet-absorbeerbare hechtdraad.
8. Knoop de resterende banden op de alvleesklier stompen.
9. Suture van het voorste gedeelte van de alvleesklier stompen continu hechtdraad met 4-0 niet-absorbeerbare hechtdraad (Figuur 3).

6. hemostase en Drainage

1. Zorgvuldig controleren voor bloeden sites en het uitvoeren van grondige hemostase. Omcirkelen de anastomose site met absorbeerbare hemostatische gaas.
2. Zet het resected model in de plastic zak en de zak verwijderen uit een uitgebreide incisie in de poort van de camera.
3. Plaats twee drains langs de superieure en inferieure grens van de anastomose site en haal de riolering van de haven voor de derde robotarm.

7. Posteoperative zorg

1. Na de operatie, geven de patiënten intraveneuze antibiotica (ceftriaxone natrium), parenterale voeding (glucose, samengestelde vitamine, samengestelde aminozuur, vette emulsie, insuline, KCl en NaCl), pijnstiller (sufentanil, ondansetron), Somatostatine, protonpomp remmers (Lansoprazol) en andere behandeling hetzelfde als die van conventionele centrale pancreaticectomy. Houden van de patiënt vasten, haal hem eruit de nasogastrische buis en een helder vloeibaar dieet waardplanten de 2^nd postoperatieve dag. Geleidelijk overgang naar normale voeding als de patiënt het kan tolereren.
2. Test de vloeistof afvoer voor de amylase en bacteriële cultuur na de 3^rd postoperatieve dag. Wanneer er geen bewijs van alvleesklier fistels en infecties is, en het volume van de afvoer minder dan 10 mL/dag is, verwijder de riolering.

Resultaten

Het operatie proces verliep soepel. De operatieve keer was 141 minuten en de intraoperatieve bloedverlies was ongeveer 50 mL. De grootte van de resected alvleesklier was ongeveer 5.5 × 2,5 × 2,5 cm (Figuur 4). De patiënt soepel herstelde zich na de operatie en geloosd, op de 6^th postoperatieve dag. Wanneer de patiënt werd ontslagen, hij had een normale voeding en het normale ontlasting, en had geen koorts, geen buikpijn of zwelling. De routine onde...

Discussie

Kwaadaardige tumoren, gelegen in de nek van de alvleesklier en de proximale deel van het pancreas lichaam worden vaak behandeld met pancreaticoduodenectomy of distale pancreatectomy. Echter voor goedaardige of lage potentiële tumoren in die plaatsen, de standaard pancreaticoduodenectomy of distale pancreatectomy zal verwijderen van buitensporige normale weefsels en resulteren in grote verwondingen. Daarom wordt de centrale pancreatectomy of alvleesklier enucleation, bekend als "parenchym-sparend pancreatectomy", een bete...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
da Vinci Robotic Surgical System	Intuitive Surgical, USA	Ja
EndoWrist Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical, USA	420183
Harmonic Ace Curved Shears	Ethicon, USA	420275
EndoWrist Large needle Driver	Intuitive Surgical, USA	420006
EndoWrist Cadiere Forceps	Intuitive Surgical, USA	420049
EndoWrist Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical, USA	420033
Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips	Covidien , USA	8886848882
5-0 non-absorbable suture	Ethicon, USA	M8717
4-0 non-absorbable suture	Ethicon, USA	D9775
5-0 absorbable suture	Ethicon, USA	D9943
Absorbable hemostas	Ethicon, USA	W1912
Laparoscopic Ultrasound Probe	BK Ultrasound, Denmark	8666-RF	transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz
Pancreatic stent	Yaxin Medical, Suzhou, China	1.2 mm
Antibiotics (ceftriaxone sodium for injection)	Roche, Shanghai, China	H10983036	ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day.
Proton pump inhibitors (lansoprazole injection)	Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China	H20055118	lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day.
Somatostatin (Somatostatin for injection)	Merck Serono, Germany	H20090929	Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h
Analgesic
Analgesic (sufentanil Citrate injection)	Humanwell Healthcare, Fuzhou, China	H20054171	sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h
Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection)	Qilu Pharmaceutical, Hainan, China	H10970065	sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h
Parenteral nutrition
Parenteral nutrition(Compond vitamin injection)	Pude Pharmaceutical, Datong, China	H20093720	1 piece
Parenteral nutrition(Compond amino acid injection)	Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China	H20066058	500 ml
Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection)	Fresenius Kabi AB, Sweden	H20160019	250 ml
Parenteral nutrition(10%KCl injection)	Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China	H12020518	50 ml
Parenteral nutrition(10%NaCl injection)	CR, Double-Crane, Beijing, China	H11020865	50 ml
Parenteral nutrition(Insulin injection)	No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China	H31020519	28 Unit