Koloniale pruik Pancreaticojejunostomy

Samenvatting

Beschrijven we een nieuwe techniek voor pancreaticojejunostomy wederopbouw na pancreaticoduodenectomy dat is gekoppeld aan een zeer laag tarief van postoperatieve alvleesklier fistels.

Samenvatting

Postoperatieve alvleesklier fistels (POPF) is één van de meest problematische complicaties na pancreaticoduodenectomy (PD). We beschrijven een serie van 48 alvleesklier-hoofd resections van onze instelling, waarin we een nieuwe techniek om de wederopbouw van pancreaticojejunostomy (PJ) met standaardtechnieken vergelijken. Het doel is het bereiken van een lager tarief van POPF. Deze nieuwe PJ heet de "Koloniale pruik" (CW) PJ als gevolg van het nieuwe uiterlijk van het jejunum verpakken rond de alvleesklier, die lijkt op een koloniale pruik tekstomloop rond het hoofd van een koloniale Whig (bijvoorbeeld George Washington). In onze opeenvolgende serie, 22 gevallen werden uitgevoerd met de nieuwe CW-techniek voor het uitvoeren van de PJ en werden vergeleken met 26 traditionele PDs met traditionele wederopbouw. Er werd een incidentie van klinisch relevante POPF van 0% in de CW-groep, vergeleken met 15% in 26 conventionele PJs. Onze voorgestelde CW PJ wederopbouw wordt geassocieerd met een lager de incidentie van POPF na PD, en vandaar wellicht een manier om de resultaten te verbeteren na PD.

Inleiding

Postoperatieve alvleesklier fistels (POPF) wordt beschreven als de achilleshiel van pancreaticoduodenectomy (PD) met een incidentie van variërend tussen 4 – 36%^1,2,3. Het doel van de momenteel beschreven methode van pancreaticojejunostomy (PJ), genoemd de "koloniale pruik" (CW), is aan het tarief van POPF na PD lager.

De morbiditeit van POPF is variabele en het kan variëren van wordt asymptomatische (Grade A, of klinisch onbeduidend biochemische lek) te worden symptomatisch, veroorzaakt de afwijking in de postoperatieve beheer, waarvoor percutane, Endoscopische of angiographic interventies (rang B) of die operatieve ingrepen, waardoor orgel falen of dood (Grade C)⁴. Meerdere risicofactoren beschreven te worden geassocieerd met verhoogde POPF, met inbegrip van de zachte textuur van de alvleesklier zijn geweest, met een kleine diameter van de ductus pancreaticus, en verhoogde intraoperatieve bloedverlies en een gevalideerde 10-punts noterend systeem is beschreven om te voorspellen het risico op POPF bij patiënten die een PD^5,6.

Om de incidentie en verzachten van de ernst van POPF, zijn verschillende PJ wederopbouw technieken beschreven in de literatuur met een variabele POPF incidentie en ernst. In deze paper beschrijven we een roman PJ reconstructieve techniek, de CW PJ, die het voordeel heeft van het combineren van wat wij beoordelen om de beste aspecten van de beste en meest voorkomende technieken van de PJ. We vergeleken de risicofactoren en de uitkomsten van patiënten die een van de nieuwe CW PJ techniek versus standaardtechnieken.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische Commissie (institutionele Review Board) van Sint Agnes ziekenhuis (No. 2016-020).

1. voorbereiding

1. Preoperatively, 5.000 eenheden van heparine subcutaan ter voorkoming van diepe veneuze trombose profylaxe te geven, en het geven van antibiotica per van het ziekenhuis chirurgische zorg verbetering project (SCIP) beleid, zoals 2 g cefazolin en 500 mg metronidazol.
2. Plaats een epidurale zoals besproken met het narcose team voor optimale postoperatieve pijnbestrijding en ter bevordering van verbeterde herstel na de operatie (ERAS).
3. En, het uitvoeren van een klassieke of Maagportier-bewarende PD op een standaard manier. ⁷

2. transect van de alvleesklier nek

1. Voorafgaand aan het transect van de alvleesklier nek plaats vier volledige-dikte, transpancreatic, 3-0 zijde, blijf hechtingen op de superieure en inferieure randen van de alvleesklier en dan verdeel de alvleesklier nek tussen deze blijven hechtingen. Plaats een Crile klem op elk van de vier zijden hechtingen.
2. Ga verder met de voltooiing van de PD-resectie in standaard mode.

3. voorbereiden op het Jejunum en alvleesklier wapendrager

1. Na verwijdering van het model, het achterste oppervlak van de alvleesklier vrij van het retroperitoneum voor meerdere centimeters te ontleden.
2. Geniet ultimo het jejunum brengen positie ter voorbereiding van de anastomose.

4. hechtdraad plaatsing:

Opmerking: De volgende hechtingen worden geplaatst in de volgende volgorde maken de wapendrager (zoals weergegeven in Figuur 1).

1. Twee 3-0 zijde CW hechtingen (cw)
   1. Voor elk van deze, neem een hap van de volledig-dikte door de alvleesklier een paar centimeter van het snijvlak, één aan de superieure grens en één aan de inferieure grens van de alvleesklier, elk passeren een hap van de genereuze seromuscular van jejunum, zoals aangegeven in figuur 1 . De beten via het jejunum moet ongeveer 6 cm van elkaar (met het oog op 2 cm van jejunum aan weerszijden van de jejunotomy, die is meestal ~ 2 cm in lengte, maar verschillen naargelang de dikte van de alvleesklier nek).
   2. Laat deze hechtingen untied, zoals zij later lid van de inferieure grens van de alvleesklier de antimesenteric rand van de proximale jejunum en de superieure grens tot aan de grens meer distale antimesenteric van het jejunum worden zal, inwikkeling van het jejunum rond de zijkanten van de alvleesklier restant die betrekking hebben op de hoeken van de anastomose en het geven van de uiteindelijke weergave van een koloniale pruik (Figuur 1).
2. Twee 3-0 absorbeerbare (bijvoorbeeld Vicryl^TM) U-hechtingen (u)
   1. Plaats deze twee steken met een naald van de straight(ened). Voor de eerste, beginnend bij het proximale aspect van de jejunotomy en reizen anterior to posterior, neem een hap van de volledig-dikte door de voorste wand van de jejunotomy en vervolgens een volledige dikte bijten door de alvleesklier, ongeveer 1 cm vanaf het snijvlak, en alleen een paar mm van de superieure rand en neem een volledig-dikte beet door de achterste muur van de proximale jejunotomy.
   2. Nu de naald is bij de bodem van de "U", dus 180 graden draaien en keren van het pad, reizen posterior-naar-anterior, nemen van een hap van de volledig-dikte door de achterste jejunum, dan de alvleesklier, dan de voorste muur van de jejunum (Figuur 1A, 1B). Deze U-hechtingen worden gebruikt voor het comprimeren van de kleine buisjes (vergelijkbaar met de Blumgart anastomosis¹¹) en aan de alvleesklier veilig houden invaginated in de jejunotomy (vergelijkbaar met de "dunking PJ" wapendrager⁸). Plaats de tweede U-hechtdraad op een soortgelijke manier, maar op de distale helft van de jejunotomy en inferieur aan de ductus pancreaticus (figuur 1A, 1B).
   3. Plaats een metalen sonde (bijvoorbeeld een Garrett dilator) in de ductus pancreaticus terwijl het nemen van de alvleesklier beten dicht bij de belangrijkste ductus pancreaticus, om ervoor te zorgen dat de hechtdraad niet door de buis gaat. Elk van deze dienen te gelden voor de meeste van de breedte van de alvleesklier parenchym aan weerszijden van de ductus pancreaticus.
3. Twee zijde 3-0 blijven hechtingen (s)
   1. Een Frans-eye naald hechten aan de eerder geplaatste verblijf steken op de alvleesklier overblijfsel, en neem een hap van de volledig-dikte, in-op-uit, door het jejunum 1 cm afstand van de jejunotomy. Het doel van deze steken is teneinde de invagination van de hoeken van de alvleesklier restant diep in de jejunotomy.
   2. Na plaatsen steken #1-3, pull strak op de s en u steken naar de alvleesklier restant invaginate in de jejunotomy, gaat u verder met koppelverkoop hen in de volgende volgorde: u dan s dan cw (Figuur 1C, 1 D). Het jejunum ziet er nu veel als een koloniale pruik gemonteerd zonder speling rond de zijkanten van een koloniale Whig hoofd.
4. Verschillende onderbroken 3-0 zijde hechtingen bieden een laatste, buitenste laag (o)
   1. Deze steken zeer nauw bij elkaar plaatsen in een verticale manier tussen de voorste rand van de alvleesklier restant en de gesneden rand van het jejunum hermetisch verzegelen de redundante manchet van jejunum overblijft na koppelverkoop de hechtingen u aan alvleesklier capsule ( Figuur 1). Twee van deze hechtingen mogen worden gebracht posteriorly zo goed, meestal op een horizontale manier, nu of eerder, bijvoorbeeld na het plaatsen van de hechtingen in stappen 1.2 hierboven.

5. plaatsing van Omental Wrap

1. Wikkel de PJ wapendrager met een geoogste tong van gezonde majus. Plaats twee, 19-F, ronde, fluted (bijvoorbeeld Blake) riool in de buurt van, maar niet aanraken, de wapendrager (de omental klep serveert gedeeltelijk de PJ beschermen de riolering).
2. Voer de rest van de wederopbouw, namelijk, de hepaticojejunostomy en de gastro- of duodenojejunostomy, zoals hiervoor is beschreven. ⁷

6. optioneel adjuncten

1. In gevallen met risicovolle eigenschappen, zoals zachte alvleesklier parenchym, overwegen de bilopancreatic ledemaat, bijvoorbeeld decomprimeren met de oprichting van een Braun enteroenterostomy tussen de afferent en efferent ledematen van de gastro- of duodenojejunostomy of tussen de Afferent en efferent ledematen van de hepaticojejunostomy. De administratie van Somatostatine-analogen ook wordt aanbevolen en wordt ondersteund door prospectieve, gerandomiseerde gegevens.

7. postoperatieve Management

1. Postoperatief, extubate de patiënt eenmaal stabiel vanuit een oogpunt van hemodynamische en luchtwegen. Toegeven patiënten op de intensive care voor overnachting nauwlettend volgen, en lokale TIJDPERKEN trajecten volgen.
2. Darmen feeds via een buis en geplaatste nasojejunal onmiddellijk postoperatief initiëren met een snelheid van 10 mL/h en vooraf aan doel zodra er sprake van terugkeer van kleine-darmfunctie is. Als beginnend Somatostatine-analogen pre of en, postoperatief blijven.
3. Voor risicovolle gevallen gebruik van pasireotide op 900 µg tweemaal daags voor een week. Voor gevallen van gemiddeld risico en laag risico soms, gebruiken op 100 µg octreotide drie keer per dag tot de dag van de geen kwijting.
4. Controleren van serum en afvoer van amylase dagelijks om te evalueren voor de aanwezigheid van POPF. Riolering op postoperatieve dag #3, afhankelijk van het niveau van amylase verwijderen.

Resultaten

Perioperatieve gegevens zijn te vinden in onze oorspronkelijke publicatie op deze procedure. ⁹ in het kort het POPF tarief voor de eerste 26 (control) PDs was 27%. Er waren 3 (12%) Grade-A (klinisch onbeduidend) fistels, 4 (15%) rang-B en 0 rang-C fistels. Dit klinisch relevante POPF (CR-POPF)-tarief (leerjaar B + rang C) was 15%. In de volgende 22 CW PJs, echter, was de CR-POPF-tarief 0 (P = 0.052, door Chi-kwadraat test) onder de in aanmerking komende gevallen. E...

Discussie

Er zijn vele beschrijvingen van roman die PJS gemeld in de literatuur. Het klopt over het algemeen dat de meer manieren die bestaan als een bepaalde taak wilt uitvoeren, het minder waarschijnlijk is er is een perfecte manier om het te doen. Dit is waarschijnlijk juist voor PJ wederopbouw ook. Elk van de meerdere verschillende PJ technieken gemeld meldt een lage incidentie van POPF. Echter POPF nog steeds de 'achilleshiel' van PD wordt beschouwd en meer werk nodig is daarom een betere manier vinden om te bouwen van deze a...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
French eye needle, tapered	Anchor Products Co Inc, Addison, IL	1861-2dc
Garrett dilator	Medline, Northfield, IL	MDS2040030
Octreotide	Sagent, Schaumburg, IL	2055879
Pasireotide	Curascript SD, Grove City, OH	246492