Hier presenteren we een protocol om te standaardiseren van de meting van de musculus levator ani hiaat grootte door magnetische resonantie beeldvorming. Het doel is om uittreksel van biomechanische gevolgtrekkingen uit beeldanalyse door rust en uitpersen van waarden bij patiënten van beide geslachten met bekken verzakking, met behulp van consistente anatomische bony monumenten te vergelijken.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Kwantificering van de musculus Levator Ani Hiatus uitbreiding door magnetische resonantie beeldvorming in mannetjes en vrouwtjes met bekken orgel prolaps
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Hier presenteren we een protocol te onderzoeken van de musculus levator ani hiaat in mannetjes en vrouwtjes met bekken orgel verzakking, tijdens de Valsalva manoeuvre en terwijl het evacueren van akoestische gel, een horizontaal georiënteerde 1,5 T magnetische resonantie (MR) scanner gebruikt. Op sagittale beelden, de verticale afstand van het bekken organen wordt gemeten in millimeters ten opzichte van het hymen vliegtuig (vrouw) en naar de onderrand van de pubica pubis (mannelijk), voorafgegaan door - (zie hierboven) of + (zie hieronder) tekenen. Op axiale beelden, de musculus levator ani gebied wordt berekend in vierkante centimeter met een methode van de vrije-hand traceren van drie belangrijke beelden, langs de midsymphysis (niveau I), raakvlak aan de onderrand van het bekken (niveau II), en bij de maximale anterior rectale muur uitpuilende (niveau III). Gebieden op rust en gespannen zijn vergeleken met het vinden van bewijs van een percentage van de verhoging. Het strekt ertoe te voorzien van objectieve bewijzen van de maximale omvang van bekken organen afdaling en hiaat uitbreiding zonder de inmenging van vreemde voorwerpen of de onderzoeker nabijheid, zodat het overwinnen van de beperkingen van het onderzoek van het bekken en transperineal echografie (dat wil zeggen, subjectiviteit en sex-gerelateerde beperkingen [alleen de vrouw]).
Inleiding
Bekken orgel verzakking (POP) ontstaat wanneer krachten binnen de grenzen van de musculus levator ani hiaat niet langer door buitenstaanders tegengewerkt zijn, leiden tot abnormale impingement van de uitbreiding en orgel. Verschillende factoren zijn verantwoordelijk voor de ziekte, met inbegrip van ligamenten, fascia of tonic spieractiviteit. Wat het mechanisme betrokken, de grootte van de verhoogde hiaat is gecrediteerd met een betrouwbare index voor de beoordeling van het onvermogen om het gesloten te houden. Meestal wordt de status van bekken ondersteuning bepaald bij vrouwen tijdens een onderzoek van het bekken1 door het observeren van de locatie van de baarmoederhals, vaginale apex en vaginale muren tijdens de Valsalva manoeuvre. De onnauwkeurigheid van de methode, gecombineerd met een mislukking te identificeren alle betrokken sites2,3 en sex-gerelateerde beperkingen (alleen vrouwelijk), heeft echter geleid clinici en onderzoekers te zoeken naar alternatieve methoden, namelijk diagnostische Imaging.
Huidige methoden voor het bepalen van de grootte van het hiaat omvatten transperineal Ultrasonografie (TPUS)4,5 en, meer recentelijk, magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Helaas, bestaande methoden voor het uitvoeren van het onderzoek en de meting van de afzonderlijke parameters variëren sterk tussen onderzoekers6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13, waardoor een vergelijking van studieresultaten moeilijk. Bovendien bestaan aanzienlijke verschillen blijven in de definitie en terminologie van de meest voorkomende bekken afdaling processen, alsmede in de classificatie en de kwantificering van de goedgekeurde systemen14,15.
Deze studie belicht de voordelen van MRI boven andere methoden en beschrijft de technische details en de diagnostische criteria voor de kwantificering van POP in patiënten van beide geslachten. Met name de beschrijving richt zich op de kwantificering van de bekken organen afdaling en musculus levator ani hiaat uitbreiding wanneer uitpersen, met de patiënt liggende, aantonen dat het gebrek aan een verticaal georiënteerd17 () MIJNHEER systeem16, dat wil zeggen, zal zwaartekracht niet nadelig beïnvloeden de detectie van verschillende veranderingen POP is gekoppeld).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Procedures waarbij menselijke proefpersonen zijn uitgevoerd volgens de landelijke richtlijnen van de Italiaanse Radiological Society
1. de patiënt voorbereiding
- Het helpen van patiënten in te vullen een formulier dat informatie over hun geschiedenis, huidige symptomen, behandelingen (medische of chirurgische) en voorafgaande medische dossiers bevat, indien van toepassing.
- Het verkrijgen van de schriftelijke toestemming van elke patiënt vóór het begin van het onderzoek.
- Leg duidelijk uit wat vooraf de kenmerken en het doel van de procedure, met inbegrip van de prestaties van verschillende manoeuvres zoals persen, persen en rectale legen.
- Informatie geven over de duur (gemiddelde tijd: 25 min) van de procedure en de noodzaak voor het inbrengen van een katheter kleine in het anale kanaal voor contrast administratie (akoestische gel).
- Vragen van de patiënten hun blaas in het toilet legen net voordat het onderzoek.
Opmerking: Op basis van de patiënten geschiedenissen en presenteren van symptomen, op maat van de procedure voor elke één zaak met betrekking tot de hoeveelheid contrast beheerd en het aantal scan vliegtuigen en pulse sequenties gebruikt.
2. diagnostische kamer en voorzieningen
- Houd een trolley binnen het gebied van de diagnostische kamer, uitgerust met alle noodzakelijke instrumenten en leveringen, met inbegrip van handschoenen, injectiespuiten, een katheter, glijmiddel gelei, akoestische gel, etc. (Zie Tabel van materialen).
Figuur 1 : Leveringen. Deze foto toont (A) een trolley levert voor de heer onderzoek en (B) de verdunning van akoestische gel met water (50/30 mL per spuit) in het gebied grenzend aan de diagnostische kamer vóór de administratie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
- Vraag de patiënt te leggen op de diagnostische tafel van de heer scanner in de linker zijligging (de positie van de Sims'). Zachtjes de katheter in de endeldarm invoegen en beheren de contrast-administratie (akoestische koppeling gel) tot de patiënt ervaringen een karakteristiek verlangen om te evacueren (het gemiddelde bedrag is 250 mL). Draai daarna de patiënt in de liggende positie.
- Aanpassen van het absorberend stootkussen onder de billen, en wikkel rond bekken van de patiënt een oppervlakte geleidelijk-matrix spoel voor de verwerving van de afbeelding.
Opmerking: In geval van verwacht sensatie, urgentie, ongemak of onvrijwillige lekkage, onderbreken de injectie en registreren van de totale hoeveelheid ingespoten vóór de lekkage, evenals het volume gelekt.
3. techniek en afbeelding verwerving
- Verwerven van een localizer scout scan in de coronale, axiale, en het sagittale vliegtuigen (TFE T1 pulse volgorde, TR van 8 ms, TE van 5 ms, flip hoek (FA) van 25°, de dikte van 15 mm en het aantal foto's: 5-11) ter gelegenheid van de grenzen van de regio van belang (ROI).
- Vervolgens krijgen drie latere dynamische series in het sagittale vlak (Zie tabel 1, serie 1: TR/TE van 2,7/1,3 ms; FA van 45 °) gecentreerd over de anorectale kruising, met de patiënt gerust, knijpen van zijn/haar sluitspier en overbelasting (10 s elk).
- Daarna, instrueren van de patiënt om te beginnen - op wil - de beweging van de rectale lediging en u ziet wanneer het begint (door akoestische apparaat) om de overname van de simulatenous van beelden gedurende een hele tijd cyclus van 58 s (Zie tabel 1, serie 1: TR/TE van 2,7/1,3 ms; FA van 45°; dikte van 35 mm; Acquisitietijd van 58 s).
Opmerking: Indien nodig, herhaal de serie tot het verkrijgen van een adequate stroom van contrast. - Herhaal de laatste reeks in het coronale vlak (Zie tabel 1, reeks 2: TR/TE van 2.8/1.3 ms; FA van 45°; dikte van 35 mm; Acquisitietijd van 58 s) terwijl de patiënt is het verdrijven van de resterende rectaal contrast.
- Dan, het instrueren van de patiënt een steady-state Valsalva manoeuvre zonder onderbreking uitvoeren voor 9 s.
- De Sagittaal opnamen verworven tijdens de rectale legen als referentie, selecteert u drie horizontale vlakken in de axiale vlak (Zie Figuur 3) naar image de musculus levator hiaat als volgt: de eerste op de midsymphysis (niveau I), de tweede tangens aan de inferieure grens van het bekken (niveau II), en de derde op het punt van de maximale bolling van de voorste rectale muur (niveau III).
Opmerking: De reden voor het bovenstaande is met de meest relevante anatomische gebieden binnen en buiten de grenzen van de onderbreking van beide geslachten in de ROI: blaas base, plasbuis, vagina, baarmoederhals, perineale lichaam, anorectale junction, endopelvic fascia, en vet uitsparingen (vrouw), of blaas base, retropubic, prostaat, zaadblaasjes, Denonvilliers' fascia, anorectale junction, mesorectal fascia presacral ruimte en (male). - Verwerven van een horizontale 1 cm dik-sectie in de axiale vlak (Zie tabel 1, seizoen 3: TR/TE van 3/1.5 ms; FA van 45°; dikte van 10 mm; Acquisitietijd van 9 s) van elk niveau tijdens de Valsalva manoeuvre, waardoor de patiënt een 60 s interval tussen twee opeenvolgende manoeuvres om te ontspannen.
- Tot slot, het verwerven van statische T2-gewogen beelden wanneer in rust in de axiale Sagittaal en coronale vliegtuigen (Zie tabel 1, reeks 4, 5 en 6: TR/TE 3649-4656/100; FA van 90°; dikte/kloof van 4/0.4 mm; Acquisitietijd van 3:00-3:44 min) om een volledige evaluatie van de bekken anatomie.
Opmerking: Zie tabel 1 voor de technische instellingen.
Tabel 1: Technische instellingen voor de heer defecography, met een 1,5 T-scanner en een externe spoel.
4. analyse en metingen van het beeld
- Voor het meten van de positie van het bekken organen wanneer in rust en tijdens het persen, van sagittale dynamische heer beelden in de analysesoftware, ga naar de lijst Werkbalkopties gepositioneerd aan de bovenkant van het scherm en zweven over Hulpmiddelen voor aantekeningen.
- Dan, klik op de pijl en selecteert u liniaal te verkrijgen bij een lineaire meting in millimeter van de verticale afstand van de blaas hals, baarmoeder baarmoederhals, prostaat base, zaadblaasjes en rectale verdieping twee referentielijnen, als volgt: uitdrukkelijk de afstanden door (proximale) negatief of positief (distale) getallen ten opzichte van het hymen vliegtuig (vrouw) of aan een horizontale lijn getekende raaklijn aan de inferieure grens van de pubica pubis (male).
Figuur 2 : Referentie lijnen voor bekken orgel afdaling op sagittale heer beelden. (A) een 61-jarige vrouw met een rectale afdaling van > 10 cm onder het hymen vlak (gele lijn) en de sigmoidocele. (B) een 42-jarige man met rectale intussusception en een afdaling van > 3 cm onder de onderrand van de pubica pubis (gele lijn). BL = blaas; SP = pubica pubis; UT = baarmoeder; r = endeldarm; p = prostaat. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
- Voor het meten van de hiatal anterior/posterior en transversale diameter (in millimeters) van de axiale statische en dynamische beelden, herhalen van dezelfde selectie van lineaire metingen die zijn beschreven in stap 4.1-4.2 en berekenen van de afstand van de symphysis pubica aan de anterior marge van de puborectalis-slinger en de afstand tussen de mediale grenzen van de musculus levator ani spier.
- Voor het meten van het hiatal gebied (in vierkante centimeters) wanneer in rust en tijdens de maximale spanning, klik nogmaals op Hulpmiddelen voor aantekeningen en kiest u Vrije-ROI te selecteren van een vrije-hand contour-tracing techniek (Zie Figuur 3).
- Verbeelden het interne gebied van de musculus levator ani spier en express van de verschillen tussen rust en uitpersen van metingen als absolute waarden en een toename van het percentage van secties van hetzelfde niveau geïdentificeerd door de erkenning van bony bezienswaardigheden, namelijk de pubica schaambeen en de ischial tuberosities (niveau 2).
Opmerking: Elke impingement van de organen binnen de musculus levator ani hiaat registreren en verwijzen, voor orgel prolaps definitie en de sortering, de normen die zijn aanbevolen door de Internationale Commissie bekken orgel prolapse14,15 , en naar de traditionele "HMO" MRI-classificatiesysteem van bekken orgel prolaps beschreven door Comiter et al. 9.
Figuur 3 : Methode voor Musculus levator ani hiaat beeldvorming en oppervlakte meting. (A) A-selectie van drie axiale aftastensecties van een beeld van de sagittale genomen ten opzichte van de midsymphysis pubis (niveau 1), raaklijn aan de onderste rand (niveau 2), en de maximale bolling van de voorste rectale muur (niveau 3) gedurende het rectale ledigen. (B) een voorbeeld van een asymmetrische ruimte gemeten bij rest van niveau 2 met de vrije hand contour-tracing methode in een 52-jarige vrouw met een focale defect van de juiste pubococcygeus spier (pijl). s = pubica pubis; BL = blaas; r = endeldarm. Het linker paneel = een Sagittaal weergave; het rechter paneel = een coronale view. Het gebied waarden worden uitgedrukt in vierkante centimeters.1 = eerste niveau; 2 = tweede niveau; 3 = derde niveau. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Tussen 2012 en 2018, dit protocol heeft met succes vastgesteld in drie verschillende diagnostische centra in Italië op cumulatieve gemiddeld met 30 ± 4 examens per maand, met behulp van hetzelfde 1.5 T heer scannermodel en technische instellingen (Zie tabel 1 en tabel van Materialen). Tijdens deze periode, meer dan 2.000 onderzoeken zijn uitgevoerd bij patiënten van beide geslachten voor de volgende drie categorieën van de belangrijkste ziekte: chronische...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Deze methode heeft een openlijke voordeel ten opzichte van bekken examens die beperkt tot de beoordeling van de urogenitale hiaat in alleen vrouwtjes zijn. In tegenstelling, onderzoekt de methode die hier gepresenteerd de hele Musculus levator ani hiaat in beide geslachten. Bovendien, hoewel gemakkelijk onderzocht door palpatie door de gynaecoloog, de vrouwelijke hiaat kan berekend worden slechts bij benadering met een liniaal, voor de productie van de oppervlakte van een ovaal1. Ook bestaat een v...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs zijn vooral schuldig aan verpleegkundigen Paola Garavello en Giulia Melara, voor hun waardevolle hulp tijdens de examens.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| MR scanner | Philips Medical Systems, High Tech Campus 37, 5656 AE, Eindhoven, Nederland | Beschrijving: 1.5 T horizontaal georiënteerd, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Plaats de patiënt in de linker laterale decubitus op de diagnostische tafel met de spoel om het bekken gewikkeld | |
| Catheter | Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK | Beschrijving: Sterile vaginale katheter, 16 ch, 180 mm lang, 3 mm breed Procedure: Voer voorzichtig de gesmeerde punt in het anale kanaal voor contrasttoediening met patiënten in de linker zijpositie | |
| Houder | Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italië | Beschrijving: Universele testbuishouder met meerdere gaten van 13 mm Procedure: Plaats 3 lege spuiten verticaal in de gaten met de uitlaatkegel naar beneden | |
| Spuit | Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10, 22070 Casnate con Bernate (Como) Italië | Beschrijving: Steriele, latexvrije, 60 mL gegradueerde transparante cilinder, katheterkegel Procedure: Vul met contrast, pas de zuiger aan en sluit aan op de katheter | |
| Contrast | Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italië | Beschrijving: Eco supergel niet irriterend, wateroplosbaar, zout vrij Procedure: Verdun de inhoud van elke spuit door 30 mL kraanwater toe te voegen aan 50 mL akoestisch gel | |
| Mengapparaat | Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italië | Beschrijving: Kito-Borstel voor endovaginale bemonstering Procedure: Draai een volledige draai 10-20 keer tot een homogeen gel verkregen is | |
| Pad | Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italië | Beschrijving: Pad voor incontinente personen Procedure: Wikkel rond het bekken van de patiënt om materiaal op te vangen en contaminatie van de diagnostische tafel te voorkomen | |
| Smeermiddel | Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italië | Beschrijving: Luan-gel 1% Procedure: Breng aan op de punt van de katheter voor het inbrengen | |
| Schort | Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italië | Beschrijving: Kimono Procedure: Aantrekken tegen de klok in (opening achteraan) om de waardigheid van de patiënt te behouden | |
| Handschoenen | Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italië | Beschrijving: Nitril, latexvrij, geen talkpoeder Procedure: Dragen tijdens de bereiding van contrast en het inbrengen van de katheter; verander regelmatig om kruisbesmetting te voorkomen |
Referenties
- DeLancey, J. O. L., Hurd, W. W. Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstetrics & Gynecology. 91 (3), 364-368 (1998).
- Siproudhis, L., Ropert, A., Vilotte, J. How accurate is clinical examination in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Diseases of the Colon & Rectum. 36 (5), 430-438 (1993).
- Maglinte, D. D. T., Kelvin, F. M., Fitzgerald, K., Hale, D. S., Benson, J. T. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. American Journal of Roentgenology. 172 (2), 439-444 (1999).
- Dietz, H. P., Jarvis, S. K., Vancaillie, T. G. The assessment of Levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 13 (3), 156-159 (2002).
- Dietz, H. P., Shek, C., Clarcke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Obstetrics & Gynecology. 25 (6), 580-585 (2005).
- Yang, A., Mostwin, J. L., Rosenhein, N. B., Zerhouni, E. A. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology. 179 (1), 25-33 (1991).
- Lienemann, A., Anthuber, C., Baron, A., Kohz, P., Reiser, M. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent. European Radiology. 7 (8), 1309-1317 (1997).
- Healy, J. C., et al. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology. 203 (1), 77-81 (1997).
- Comiter, C. V., Vasavada, S. P., Barbaric, Z. L., Gousse, A. E., Raz, S. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 54 (3), 454-457 (1999).
- Kelvin, F. M., Maglinte, D. D. T., Hale, D. S., Benson, J. T. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. American Journal of Roentgenology. 174 (1), 81-88 (2000).
- Pannu, H. K., et al. Dynamic MR imaging of pelvis organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics. 20 (6), 1567-1582 (2000).
- Hoyte, L., Ratiu, P. Linear measurements in 2-dimen¬sional pelvic floor imaging: the impact of slice tilt angles on measurement reproducibility. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 185 (3), 537-544 (2001).
- Tunn, R., DeLancey, J. O. L., Quint, E. E. Visibility of pelvic organ support system structures in magnetic resonance images without an endovaginal coil. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 184 (6), 1156-1163 (2001).
- Bump, R. C., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 175 (1), 10-17 (1996).
- Haylen, B. T., et al. An inter-national Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurology and Urodynamics. 29 (1), 4-20 (2009).
- Fielding, J. R., et al. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. American Journal of Roentgenology. 171 (6), 1607-1610 (1998).
- Bertschinger, K. M., et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit. Radiology. 223 (2), 501-508 (2002).
- Piloni, V., Ambroselli, V., Nestola, M., Piloni, F. Quantification of levator ani (LA) hiatus enlargement and pelvic organs impingement on Valsalva maneuver in parous and nulliparous women with obstructed defecation syndrome (ODS): a biomechanical perspective. Pelviperineology. 35 (1), 25-31 (2016).
- Piloni, V., Pierandrei, G., Pignalosa, F., Galli, G. Fusion imaging by transperineal sonography/magnetic resonance in patients with fecal blockade syndrome. EC Gastroenterology and Digestive System. 5 (1), 11-16 (2018).
- Piloni, V., Bergamasco, M., Melara, G., Garavello, P. The clinical value of magnetic resonance defecography in males with obstructed defecation syndrome. Techniques in Coloproctology. 22 (3), 179-190 (2018).
- Chanda, A., Unnikrishnan, V. U., Roy, S., Ricther, H. E. Computational modeling of the female pelvic support structures and organs to understand the mechanisms of pelvic organ prolapse: a review. Applied Mechanics Reviews. 67 (4), 040801-040814 (2015).
- Rostaminia, G., Abramowitch, S. Finite element modeling in female pelvic floor medicine: a literature review. Current Obstetrics and Gynecology Reports. 4 (2), 125-131 (2015).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
