Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie

23.8K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/58819

⸱

18 juni 2020

 ,  ,  ,  , 
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

In dit artikel

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor het meten van lever veneuze drukgradiënt (HVPG), de gouden standaard om klinisch significante portale hypertensie te diagnosticeren. Bovendien beschrijven we hoe we een transjugulaire leverbiopsie binnen dezelfde sessie kunnen uitvoeren.

Samenvatting

Hier bieden we een gedetailleerd protocol dat de klinische procedure beschrijft van hepatische veneuze drukgradiënt (HVPG) meting bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte gevolgd door een instructie voor transjugulaire biopsie. Onder plaatselijke anesthesie en ultrasone begeleiding wordt een katheter introducer schede in de rechter inwendige halsslagader geplaatst. Met behulp van fluoroscopische geleiding wordt een ballonkatheter in de inferieure vena cava (IVC) gebracht en in een grote leverader ingebracht. De juiste en voldoende wigpositie van de katheter wordt gewaarborgd door contrastmedia te injecteren terwijl de ballon de uitstroom van de ingeblikte leverader blokkeert. Na het kalibreren van de externe druktransducer worden continue drukopnamen verkregen met driedubbele opnames van de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) en vrije lever veneuze druk (FHVP). Het verschil tussen FHVP en WHVP wordt HVPG genoemd, waarbij waarden ≥10 mm Hg wijzen op klinisch significante portale hypertensie (CSPH). Voordat de katheter wordt verwijderd, worden drukmetingen in de IVC op hetzelfde niveau geregistreerd, evenals de juiste atriale druk.

Ten slotte kan een transjugulaire leverbiopsie worden verkregen via dezelfde vasculaire route. Er zijn verschillende systemen beschikbaar; kernbiopsienaalden hebben echter de voorkeur boven aspiratienaalden, vooral voor cirrhotische levers. Nogmaals, onder fluoroscopische begeleiding wordt een biopsie naald introducer schede gevorderd tot een leverader. Vervolgens wordt de transjugulaire biopsienaald voorzichtig door de introductiehuls naar buiten gebracht: (i) in het geval van aspiratiebiopsie wordt de naald onder aspiratie in het leverparenchym gebracht en vervolgens snel verwijderd, of (ii) in het geval van een kernbiopsie wordt het snijmechanisme geactiveerd in het parenchym. Verschillende afzonderlijke passages kunnen veilig worden uitgevoerd om voldoende levermonsters te verkrijgen via transjugulaire biopsie. In ervaren handen duurt de combinatie van deze procedures ongeveer 30-45 minuten.

Inleiding

Patiënten met cirrose lopen risico op het ontwikkelen van complicaties die meestal verband houden met portalhypertensie (PHT), zoals ascites of bloedingen uit maag- of slokdarmvariëteiten1,2,3. Het risico van leverdecompensatie houdt verband met de mate van PHT2. Meting van de lever veneuze drukgradiënt (HVPG) is de gouden standaard om de veneuze druk van het portaal bij patiënten met cirrose te schatten, d.w.z. het beoordelen van de ernst van sinusoïdale portalhypertensie4. Een HVPG van ≥6 mm Hg tot 9 mm Hg duidt op verhoogde poortdruk ('subklinische portalhypertensie'), terwijl een HVPG-≥10 mm Hg CSPH definieert. Dit protocol geeft een gedetailleerde beschrijving van de apparatuur en de procedure en belicht ook mogelijke valkuilen en biedt advies voor het oplossen van problemen.

Klinisch is meting van HVPG geïndiceerd (i) om de diagnose van sinusoïdale portalhypertensie vast te stellen, ii) het identificeren van patiënten die risico lopen op leverdecompensatie door csph (HVPG ≥10 mm Hg) te diagnosticeren, iii) de farmacologische therapie in primaire of secundaire profylaxe van variceale bloedingen te begeleiden, en iv) het risico op leverfalen na gedeeltelijke hepatectomie te beoordelen2,4. HVPG wordt gebruikt als een gevestigde surrogaatmarker voor verbetering en/of verslechtering van leverfibrose/-functie, aangezien een afname van HVPG zich vertaalt in een klinisch zinvol voordeel5, terwijl hogere HVPG-waarden geassocieerd zijn met een verhoogd variceale bloedingsrisico6. Op basis van observaties over veranderingen in HVPG bij patiënten onder niet-selectieve bètablokkers (NSBB) of etiologische therapieën wordt een afname van HVPG met 10% als klinisch relevant beschouwd7,8.

Tot op heden zijn er geen alternatieve, niet-invasieve parameters die de mate van portaaldruk met vergelijkbare nauwkeurigheid weerspiegelen als HVPG. Zelfs als HVPG eigenlijk een 'indirecte' manier is om portaaldruk te meten, correleert het sterk en weerspiegelt het dus nauwkeurig 'direct' gemeten portaaldruk bij patiënten met cirrose9. Belangrijk is dat HVPG-metingen worden uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter om de beoordeelde hoeveelheid leverparenchym10,11,12te maximaliseren . Hoewel HVPG-metingen invasief, hulpbronnenintensief zijn en interventionele vaardigheden en expertise vereisen bij het interpreteren van de betrouwbaarheid en plausibiliteit van drukmetingen, is deze methode de huidige gouden standaard voor het diagnosticeren en monitoren van portalhypertensie bij patiënten met cirrose13,14,15.

Eenvoudige laboratoriumwaarden, zoals het aantal bloedplaatjes, kunnen helpen om de waarschijnlijkheid voor CSPH in te schatten. Het aantal bloedplaatjes of niet-invasieve scores die het aantal bloedplaatjes bevatten, hebben echter een beperkte voorspellende waarde16. Beeldvormingsmodaliteiten die splenomegalie17 of portosystemische zekerheden18 tonen bij patiënten met cirrose suggereren de aanwezigheid van CSPH, maar zijn niet nuttig voor het kwantificeren van de werkelijke mate van portale hypertensie. Nieuwe niet-invasieve beeldvormingstools, zoals elastografie van lever19 en/of van de milt20, zijn nuttig voor het in- of uitsluiten van de aanwezigheid van CSPH. Toch is geen van de beschikbare methoden in staat om dynamische veranderingen in portaaldruk21direct te meten.

De prognostische waarde van HVPG is onderstreept door verschillende baanbrekende studies, waaruit blijkt dat een HVPG-≥10 mm Hg (d.w.z. CSPH) voorspellend is voor de vorming van varices8 (en voor de ontwikkeling van complicaties in verband met portale hypertensie22, terwijl een (farmacologisch geïnduceerde) afname van HVPG het respectieve risico op variceale groei23 en decompensatiemoduleert 7. HVPG-respons is het enige gevestigde surrogaat voor de effectiviteit van NSBB's bij het voorkomen van (terugkerende) variceale bloedingen. Als HVPG daalt tot een waarde van ≤12 mm Hg of met ≥10-20% wordt verminderd tijdens de NSBB-behandeling, worden patiënten beschermd tegen variceale bloedingen en wordt de overleving verhoogdmet 24,25. Evenzo vermindert HVPG-respons ook de incidentie van ascites en gerelateerde complicaties bij patiënten met gecompenseerde cirrose5,26. Verschillende studies hebben bewijsmateriaal opgeleverd ter ondersteuning van het gebruik van HVPG-geleide therapie27,28,29,30,31,32. In centra met voldoende ervaring kan HVPG-respons dus leidend zijn voor behandelingsbeslissingen, waardoor gepersonaliseerde geneeskunde voor patiënten met portale hypertensie wordt vergemakkelijkt.

Bovendien kan het meten van HVPG dienen als surrogaateindpunt voor proof-of-concept studies die de effectiviteit beoordelen van nieuwe behandelingen voor cirrose en/of portale hypertensie die van bank naar bed worden vertaald, zoals sorafenib33,34, simvastatine35,36, taurine37, of emricasan38. Uiteindelijk kunnen metingen van HVPG ook belangrijke prognostische informatie opleveren over het risico op ontwikkeling van HCC39 en voor leverfalen na leverresectie40.

De infrastructuur voor het meten van HVPG moet direct beschikbaar zijn in secundaire en tertiaire zorgcentra. Aangezien de techniek van HVPG-meting gespecialiseerde training en apparatuur vereist, lijkt het rationeel voor academische en transplantatiecentra om een hepatisch hemodynamisch laboratorium op te zetten, waardoor state-of-the-art diagnose en beheer van portale hypertensie wordt vergemakkelijkt. Grote volumecentra voeren enkele honderden HVPG-metingen per jaar uit. Op basis van onze ervaring wordt meestal voldoende expertise verkregen om nauwkeurige HVPG-metingen uit te voeren na 50-100 gecontroleerde HVPG-metingen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het hier beschreven protocol voldoet aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de Medische Universiteit van Wenen.

1. Voorbereidingen

  1. Gebruik een speciale/goedgekeurde gespecialiseerde ruimte voor procedures met behulp van röntgenstralen die zijn uitgerust met een digitaal röntgenfluoroscopiesysteem(figuur 1A),een monitorsysteem(figuur 1B),een drukrecorder en transducer(figuur 1C)die zijn aangesloten op een printer of opnamesoftware, en een ultrageluidapparaat(figuur 1D). Zorg er ook voor dat er voldoende ruimte is voor een steriele werkplek (figuur 1E) naast de patiëntenbank.
  2. Evalueer patiënten met vermoedelijke gevorderde chronische leverziekte (ACLD) voor CSPH door meting van HVPG. Patiënten met een van de volgende kenmerken kunnen met name een HVPG-meting ondergaan: trombocytopenie <150 G/L, portosystemische zekerheden bij cross-sectionele beeldvorming, gastro-oesofageale varices voorafgaand aan de start van niet-selectieve bètablokkertherapie, ascites en levertumoren die zijn gepland voor resectie.
  3. Gebruik de volgende contra-indicaties voor de procedure: (i), afwezigheid van vasculaire toegang als gevolg van jugulaire of cavaladertrombose, (ii) klinisch evidente bloedingsstoornissen (bijv. verspreide intravasculaire stolling), (iii) contralaterale pneumothorax en (iv) significante hartritmestoornissen.
  4. Zorg ervoor dat de patiënt wordt vastgemaakt en schriftelijke geïnformeerde toestemming krijgt nadat hij is geïnformeerd over het doel en de mogelijke risico's van de procedure.
  5. Leg uit dat de procedure moet worden uitgevoerd zonder algemene anesthesie. Lage doses midazolam (tot 0,02 mg/kg lichaamsgewicht) kunnen echter worden aangeboden aan angstige patiënten.
  6. Bewaak de vitale functies van de patiënt door niet-invasieve arteriële bloeddrukmeting, pulsoximetrie en elektrocardiografie met behulp van een standaardmonitorsysteem.
  7. Spoel de drukomvormerset met steriele zoutoplossing in een drukzak.
  8. Kalibreer de drukomvormer (indien niet voorgekalibreerd, kalibreer tegen een externe drukreferentie voordat u met de metingen begint, bijvoorbeeld met behulp van een waterkolom waarbij 13,6 cm H2O gelijk is aan 10 mm Hg).
  9. Plaats de transducer op het niveau van het rechter atrium door te richten op de midaxillaire lijn van de patiënt.
  10. Bereid de drukrecorder/opnamesoftware voor om klaar te zijn voor het opnemen van druktraceringen.
  11. Zorg ervoor dat alle benodigde steriele apparatuur gereed is (zie Tabel met materialen).
  12. Vraag de patiënt om een liggende positie in te nemen op de patiëntenbank.
  13. Laat de bediener haar/zijn handen en onderarmen wassen en desinfecteren.
  14. Trek chirurgische dop en gezichtsmasker, steriele handschoenen en een steriele vacht aan.
  15. Gebruik een steriel tafeldeksel en bereid een steriele werkruimte voor op de apparatuur die nodig is voor de centrale veneuze toegang (figuur 2A).

2. Centrale veneuze toegang onder steriele omstandigheden

  1. Instrueer de patiënt om zijn/haar hoofd iets naar de linkerkant te draaien en desinfecteer vervolgens het gebied van de rechter voorste en laterale nek met een desinfecterende oplossing.
  2. Plaats steriele handdoeken die de huid bedekken rond de halsslagaderdriehoek.
  3. Gebruik een ultrasone sonde (bedekt met een steriele Amerikaanse sondeafdekkingsmantel) om de juiste interne halsader en de juiste punctieplaats te identificeren.
  4. Infiltreer het gebied van de daaropvolgende vasculaire toegang met een naald van 21 G en breng een lokale verdoving aan (lidocaïne 2%, 5 ml). Wacht vervolgens 1-2 min op het volledige effect.
  5. Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor centrale veneuze toegang (zie Tabel met materialen).
  6. Plaats met behulp van de apparatuur van de 7,5 F katheter introducer schede set de naald in de juiste interne halsader met behulp van ultrasone begeleiding en schuif de voerdraad door de naald met behulp van de Seldinger-techniek (figuur 3A).
    OPMERKING: Als een transjugulaire biopsie moet worden uitgevoerd na HVPG-meting, moet een grotere diameter van 10 F leverbiopsie-inhulset (met extra 18 G naald en geleiddraad) worden gebruikt.
  7. Maak een incisie van 2-3 mm langs de voerdraad met behulp van een mes 11 scalpel om de introductie van de vasculaire toegangshuls geladen met de dilatator te vergemakkelijken.
  8. Steek de vasculaire toegang percutane huls geladen met de dilatator in de interne halsslagader over de voerdraad.
  9. Verwijder de voerdraad en de dilatator van de vasculaire toegangshuls.
  10. Zorg ervoor dat de vasculaire toegangshuls in een stabiele intravasculaire positie blijft en oriënteer de injectiepoort van de vasculaire toegangshuls naar de zijkant (figuur 3B).
    OPMERKING: Hechten of tapen is niet nodig.

3. Plaatsing van de ballonkatheter in een leverader

  1. Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor het plaatsen van de ballonkatheter in een leverader (figuur 2B).
  2. Spoel de ballonkatheter door met contrastmiddelen (kleurstof) en controleer de integriteit van de ballon door herhaalde insufflatie/deflatie met de kathetertip ondergedompeld in zoutoplossing. Er mogen geen luchtbellen optreden.
    OPMERKING: Afhankelijk van de zichtbaarheid van de katheter zelf op röntgenfoto's, u ook alleen steriele zoutoplossing of verdunde kleurstof gebruiken om het vasculaire lumen van de katheter door te spoelen.
  3. Bevochtig de ballonkatheter aan de buitenkant met steriele zoutoplossing voordat u deze in de vasculaire toegangsschede plaatst.
  4. Schuif de ballonkatheter onder fluoroscopische geleiding naar de inferieure cavaader (IVC). Door de punt van de ballonkatheter naar de achterkant van de patiënt en lichte rotaties van de katheter uit te lijnen, kan deze meestal van het rechter atrium naar het IVC gaan. Het instrueren van de patiënt om diep in te ademen kan in sommige gevallen helpen (figuur 3B).
  5. Schuif de ballonkatheter van de IVC naar de leverader. Probeer toegang te krijgen tot de leveraders door herhaaldelijk te bewegen met de punt van de ballonkatheter naar rechts gericht op het vermoedelijke deel van de kruising van de leveraders en de IVC (figuur 3C).
  6. Zorg ervoor dat de katheter in een stabiele positie wordt gebracht die het mogelijk maakt om de vrije lever veneuze druk (FHVP) herhaaldelijk te meten op een afstand van 2-4 cm van de opening in de IVC en voldoende ruimte voor de opgeblazen ballon in het lumen van de leverader om de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) vast te leggen.
  7. Controleer op een adequate occlusie van de ader (wigpositie) door de ballon (ongeveer 2 ml lucht in het ballonlumen) en contrastmiddelinjectie (ongeveer 5 ml in het vasculaire lumen) op te blazen totdat de leverader die ontaardt naar de opgeblazen ballon wordt gevisualiseerd (figuur 3D).
  8. Observeer de stasis van de contrastmedia en sluit washout van de contrastmedia uit vanwege onvoldoende occlusie van het veneuze lumen door de ballon of vanwege de aanwezigheid van aderadercommunicatie. Als er significante contrastmiddelen worden waargenomen, probeer dan de ballonkatheter te verplaatsen.
  9. Leeg de ballon en spoel het lumen van de katheter door met zoutoplossing.

4. Hemodynamische metingen voor de beoordeling van de HVPG

  1. Sluit het vasculaire lumen van de ballonkatheter aan op de druktransducer met behulp van een infusielijn.
  2. Begin met het opnemen van de FHVP met de punt van de ballon op 2-4 cm van de opening van de leverader naar de IVC. De golfvorm van de curve moet stabiel zijn zonder variaties in de loop van de tijd.
    OPMERKING: Stabiele waarden worden meestal verkregen na 15 s.
  3. Blaas de ballon op en blijf de WHVP registreren totdat de meting een stabiele horizontale lijn wordt zonder variaties in de loop van de tijd.
    OPMERKING: Stabiele tracering van de ingeklemde druk wordt meestal verkregen na >40 s.
  4. Herhaal de meting van FHVG (>15 s) en WHVP (>40 s) ten minste drie keer om drievoudige metingen van hoge kwaliteit te verkrijgen (figuur 3E).
    OPMERKING: Als er significante afwijkingen van ≥2 mm Hg tussen de enkele FHVP/WHVP-waarden worden waargenomen, moeten aanvullende metingen worden verkregen. Let op de redenen voor mogelijke artefacten, zoals hoesten, bewegen of praten op de respectieve tijdstippen van hemodynamische opname.
  5. Noteer de druk in de IVC op het niveau van het ostium van de leverader en de juiste atriale druk (RAP).
  6. Stop opnames.
  7. Verwijder de ballonkatheter.
  8. Bereken HVPG (FHVP afgetrokken van WHVP) als het gemiddelde van 3 metingen.
    OPMERKING: Als er significante verschillen ≥2 mm Hg worden waargenomen tussen de opeenvolgend verkregen HVPG-metingen, moeten aanvullende metingen worden verkregen.
  9. Ga verder met transjugulaire biopsie (stap 5.1) of verwijder de katheterinvoermande uit de inwendige halsader.
    OPMERKING: Het plaatsen van een stijve voerdraad kan helpen om dezelfde intrahepatische positie te bereiken voor daaropvolgende transjugulaire leverbiopsie.
  10. Oefen minstens 5 minuten druk uit op de vasculaire insteekplaats van de inwendige halsader met behulp van een steriel gaas.

5. Voorbereiding op transjugulaire leverbiopsie

OPMERKING: Twee verschillende biopsiemethoden kunnen worden gebruikt om een transjugulaire leverbiopsie te verkrijgen: aspiratie (stap 6) of kernbiopsie (stap 7). Bepaal eerst welk systeem u wilt gebruiken en selecteer vervolgens de juiste biopsienaaldhuls voordat u doorgaat met stap 5.1 tot en met 5.3). Als alternatief kan de naald van de kern TJBLX-set ook in de aspiratieset worden gestoken (OPMERKING: gebruik geschikte diameters), wat resulteert in een flexibeler kernbiopsiesysteem dat gemakkelijker in een leverader kan worden geïntroduceerd (OPMERKING: deze aanpak wordt hier niet in detail beschreven).

  1. Bereid de betreffende transjugulaire leverbiopsie (TJLBX) set voor (aspiratie TJLBX: Figuur 4A-B; kern TJLBX: Figuur 4C; zie Tabel met materialen).
  2. Spoel de biopsienaald introducerschede met steriele zoutoplossing of, in geval van transjugulaire aspiratieleverbiopsie, met contrastmiddel voor een betere visualisatie.
  3. Breng de biopsienaaldinvoermande in een leverader met dezelfde techniek als beschreven in 3.4.
  4. Afhankelijk van de gebruikte biopsieset gaat u naar stap 6.1 voor aspiratie TJBX of naar stap 7.1 voor core TJBX.

6. Transjugulaire aspiratie leverbiopsie

  1. Gebruik een Luer-lock spuit van 10 ml om de aspiratie-TJLBX-naald met steriele zoutoplossing door te spoelen, maar laat ongeveer 3 ml in de spuit achter om de aspiratie te vergemakkelijken.
  2. Schuif de biopsienaald voorzichtig door de biopsienaald insteekhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls bereikt.
    OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald. Door de patiënt te vragen diep adem te halen, vermindert de hoek tussen de IVC en de leveraders voor een gemakkelijkere vooruitgang van de biopsienaald.
  3. Vraag de patiënt om zijn adem in te houden.
  4. Breng zuiging aan met de 10 ml Luer-lock spuit en breng de naald op in het leverparenchym.
  5. Trek de naald terug terwijl u nog steeds zuigkracht (negatieve druk) uitoefent.
  6. Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.
  7. Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster.
    OPMERKING: Het levermonster wordt meestal in de spuit bewaard, niet in de naald (figuur 4D).
  8. Herhaal stap 6.1 tot en met 6.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.
  9. Injecteer 5-10 ml contrastmiddelen over de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.
  10. Verwijder de biopsienaald introducer schede.
  11. Verwijder de 10 F leverbiopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ten minste 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.

7. TRANSJUGULAIRE CORE LIVER BIOPSIE

  1. Laad de kernNJLBX-naald door aan de handgreep te trekken totdat het opnamemechanisme is vergrendeld. Schuif de kernbiopsienaald voorzichtig door de biopsienaaldinvoerhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls nadert.
    OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald.
  2. Vraag de patiënt om zijn/haar adem in te houden.
  3. Schuif de naald op in het leverparenchym.
  4. Voer de kernbiopsie uit door aan de trekker van het opnamemechanisme te trekken.
  5. Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.
  6. Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster. Een kleine naald kan helpen om het levermonster te verwijderen (figuur 4D).
  7. Herhaal stap 7.1 tot en met 7.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.
  8. Injecteer 5-10 ml contrastmedia over de zijpoort van de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.
  9. Verwijder de biopsienaald introducer schede.
  10. Verwijder de 10 F lever biopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ongeveer 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Bij gecompenseerde patiënten met een goed bewaarde leverfunctie (d.w.z. zonder enige voorgeschiedenis van leverdecompensatie, zoals ascites of variceale bloedingen) kunnen de gemeten HVPG-waarden normaal zijn of in het bereik van subklinische portale hypertensie (HVPG 6–9 mm Hg). Gecompenseerde patiënten kunnen echter CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) ontwikkelen, wat wijst op een verhoogd risico op het ontwikkelen van varices of leverdecompensatie. Op hun beurt, patiënten met slokdarm of maag varices, HVPG is meestal in het bereik ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Hoewel HVPG-metingen aanzienlijke middelen vereisen en persoonlijk zijn opgeleid met interventionele vaardigheden en expertise in het lezen van druktraceringen, verbetert het de prognose en kan het behandelingsbeslissingen begeleiden en zo gepersonaliseerde geneeskunde vergemakkelijken. Bovendien is de mogelijkheid om veilig leverbiopsiemonsters te verkrijgen via de transjugulaire route in dezelfde sessie een ander argument ten gunste van het implementeren van hepatische hemodynamische laboratoria in tertiaire zorgcentra...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

Thomas Reiberger heeft subsidie en materiële ondersteuning ontvangen van Cook Medical en grant support en honoraria voor lezingen van W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic en Michael Trauner hebben niets te onthullen met betrekking tot dit manuscript. Mattias Mandorfer heeft honoraria ontvangen voor lezingen van W.L. Gore & Associates.

Dankbetuigingen

Het Algemeen Ziekenhuis van Wenen en de Medische Universiteit van Wenen bieden vriendelijk de infrastructuur voor het Weense Hepatische Hemodynamisch Laboratorium. Eerdere leden van het Vienna Hepatic Hemodynamic Laboratory en collega's moeten worden erkend voor hun waardevolle input die heeft bijgedragen aan het voortdurend verbeteren van de methodologie van HVPG-meting en transjugulaire leverbiopsie in onze instelling. Daarnaast bedanken we de verpleegkundigen van de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie die een essentieel onderdeel zijn van het Weense Hemodynamisch Laboratorium en patiënten continu uitstekende zorg bieden.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
10 mL Luer-Lock spuitBraunREF 4617100V, LOT 17G03C8Luer-Lock spuit voor aansluiting met het aspiratie biopsie set
10 mL spuit 2xBraunREF 4606108VPyrogeeno-vrije, niet-giftige 10 mL spuit
10 F lever biopsie  introduceerbuisjessetCook MedicalREF RCFW-10.0-38, REF G07600Percutane introduceerbuisjesset (TJBX), 10F poort, 13cm, Check-Flo Performer introduceerbuisje
18 G naald voor biopsie introduceerbuisjesArrow InternationalREF AN-04318Introduceernaald voor TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G naaldHenke Sass WolfREF 0086, Fine-Ject 21Gx2"Steriele injectienaald, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, voor lokale anesthesie
3-weg kanalenBecton DickinsonBD Connecta Luer-Lok, REF 39402Drieweg kanaal met Luer-Lok aansluitingssysteem
7.5 F katheter introduceerbuisjessetArrow InternationalREF SI_09875-EPercutane introduceerbuisjesset, 7.5 F poort
Aspiratie TJLBX setCook MedicalREF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521TJ Lever Toegang en Biopsienaald Set (Aspiratie Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
BallonkatheterGerhard Pejcl Medizintechnik AustriaREF 500765BFerlitsch HVPG Katheter, 7F-65cm, Ballonnen: 2.5mL, Druk 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpelMedi-Safe SurgicalsMS Safety Scalpel REF /Batch 1801242411 blade veiligheidsscalpels, intrekbaar, enkelvoudig gebruik, 10 scalpels per pakket
Blunt tip vulnaaldBecton DickinsonREF 303129Steriele blunt tip vulnaald, enkelvoudig gebruik
Contrastmiddel (kleurstof)Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GERZNR 1-24112Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmiddel
Core TJLBX setCook MedicalREF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285TJ Naald Introducer en Bx-Naald 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digitaal röntgenfluoroscoopsysteemSiemensModel No 07721710ARCADIS Varic, mobiel röntgenfluoroscoopsysteem
DesinfectieoplossingGebro Pharma1-20413Isozid-H
GezichtsmaskerMSP Medizintechnik GmbHREF HSO36984Chirurgisch gezichtsmasker van dubbel fleece, met strik, 50 stuks
Leidraad voor biopsie introduceerbuisjesArrow InternationalREF AW-14732Gemarkeerde Spring-Draadde Leiddraad, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
InfusielijnRosstec Medical Products b Cardea GmbH & CoREF 220010, 100mInfusielijn, Luer-Lok voor aansluiting van ballonkatheter en druktransducer
Lidocaine 2%Gebro PharmaXylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)Steriele flacons Xylanest inclusief 2% Lidocaïne hydrochloride voor lokale anesthesie
MidazolamRocheDormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mLSteriele flacons Dormicum inclusief Midazolam voor sedatie
MonitorsysteemDatex-Ohmeda by GEType F-CMREC1Patiënt monitoring systeem
PatiëntenbankSilerlen-MAQETModel No 7474.00AMobiele patiëntenbank voor röntgen fluoroscopie
DrukzakEthox CorpREF 4005Druk Infuser Zak 500 mL
DrukrecorderEdwards LifesciencesRef T001631A, Lot 61202039TruWave 3 cc/150 cm
DruktransducerEdwards Lifesciences TMREF T001631ADruk Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Opnamesoftware Datex Ohmeda by GESoftware S/5 is eigendom van Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TMDatex-Ohmeda S/5TM Collect - Software voor het opnemen van drukcurves van het patiënt monitor systeem
Steriele jasLohmann & Rauscher International GmbH & CoREF 19351Chirurgische jas, verschillende maten, bv. L-130 cm
Steriele gaasHartmannREF 401798, 10x10cm gaas10 x 10 cm steriele gaas, 10 stuks per pakket
Steriele handschoenenMeditradeREF 9021Gentle Skin steriele handschoenen, verschillende maten, bv. 7.5
Steriele zoutoplossingFresenius KabiNaCl 0.9%, B009827 REV 03Fysiologische zoutoplossing 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-waarde: 4.5-7.0
Steriele zoutvuilKLS MartinREF K8A,  18/10 JonasSteriliseerbare metalen vat voor steriele zoutoplossing
Steriele tafelovertrekHartmannREF 2502208Tafeltak, Foliodrape 150 x 100 cm
Steriele handdoekBARRIER by Mölnlycke Health CareREF 706900Zelfklevende OP-Handdoek, 100 x 100 cm
Steriele US sonde beschermhoesWebsingerREF 07014Steriele ultrasone sonde beschermhoes, 20 x 60 cm, inclusief twee steriele zelfklevende tapes

Referenties

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969(2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Meting van portale hypertensiewigvormige hepatische veneuze drukvrije hepatische veneuze drukballonkathetertechniekfluoroscopische begeleidingkernbiopsienaaldtoegang via de vena cava inferiorrechteratriumdruk
Meting van de hepatische veneuze drukgradiënt en transjugulaire leverbiopsie
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.