Transveneuze embolisatie van de caverneuze fistel van de halsslagader door inferieure petrosale sinus met afneembare spoelen en ethyleenvinylalcoholcopolymeer

Samenvatting

Het doel van het artikel is om onze ervaring met endovasculaire behandeling via de inferieure petrosale sinus van de halsslagader caverneuze fistel met afneembare spoelen en ethyleen-vinylalcoholcopolymeer te presenteren.

Samenvatting

Carotis caverneuze fistel (CCF) is een zeldzame ziekte die wordt veroorzaakt door abnormale communicatie tussen de interne halsslagader (directe fistel) of meningeale takken van de externe halsslagader (indirecte fistel) en de holle sinus (CS). Trauma is de meest voorkomende oorzaak van CCF. De klinische presentatie van CCF hangt nauw samen met het veneuze drainagepatroon. Orbitale en neuro-oftalmologische symptomen zijn de meest voorkomende klinische presentatie van CCF met drainage via de superieure oftalmische ader (SOV). Endovasculaire embolisatie door arteriële of veneuze benaderingen is de meest voorkomende behandeling van CCF. Transveneuze embolisatie met behulp van afneembare spoelen en ethyleen-vinylalcoholcopolymeer (EVOH) is een alternatieve methode voor de behandeling van CCF. Endovasculaire embolisatie biedt verschillende opties om CCF te behandelen door een minimaal invasieve benadering die de morbiditeit en resterende fistels vermindert. Het doel van dit artikel is om onze behandelingservaringen via de inferieure petrosale sinus (IPS) en de onmiddellijke resultaten van endovasculaire embolisatie van CCF te rapporteren door gebruik te maken van afneembare spoelen en EVOH.

Inleiding

Carotis caverneuze fistel (CCF) wordt gedefinieerd als abnormale arterioveneuze communicatie tussen de interne halsslagader of meningeale takken van de externe halsslagader en de holle sinus¹. CCF kan worden geclassificeerd op basis van de etiologie (traumatisch of spontaan), debiet (hoog of laag debiet) of de angiografische samenstelling (direct of indirect)^1,2. De klinische presentatie van CCF is nauw verwant aan het veneuze drainagepatroon: orbitale en neuro-oftalmologische symptomen geassocieerd met drainage via de SOV, terwijl neurologische symptomen of intracraniële bloeding gerelateerd zijn aan leptomeningeale drainage ^3,4.

De belangrijkste behandeling voor CCF omvat observatie, intermitterende handmatige compressie van de gemeenschappelijke halsslagader (CCA), stereotactische radiochirurgie en endovasculaire embolisatie ^2,3. Ethyleenvinylalcoholcopolymeer (EVOH) is een niet-klevend vloeibaar embolisch materiaal dat voor het eerst werd geëvalueerd in het UCLA Medical Center tussen januari 1998 en mei 1999⁵. De behandeling is veranderd met de ontwikkeling van de transveneuze benadering in combinatie met afneembare spoelen en EVOH. CCF wordt behandeld door middel van endovasculaire technieken die zijn geëvolueerd van unimodaliteit (transarteriële afneembare ballonocclusie) naar multimodaliteit (transarteriële/intraveneuze spoelen, afneembare ballon, vloeibare embolieën, endovasculaire stent, enz.)^5,6,7. Onlangs is transveneuze endovasculaire embolisatie een standaardbehandeling geworden voor CCF vanwege de haalbaarheid en veiligheid ^3,6,7. Er zijn verschillende veneuze benaderingen op basis van het type veneuze drainage. Als de CCF een voornamelijk posterieure veneuze drainage heeft, via de inferieure petrosale sinus (IPS), is deze route bij de meeste patiënten de eenvoudigste en kortste. Zelfs als het niet op angiografische beelden kan worden weergegeven of als het trombose heeft, kunnen katheters er nog steeds via in het CS worden geleid.

We rapporteren succesvolle endovasculaire behandeling van 7 CCF-patiënten met behulp van afneembare spoelen en EVOH via de inferieure petrosale sinus. De technische details worden beschreven in dit protocol. De uiteindelijke beslissing om te behandelen met een transarteriële of transveneuze benadering werd genomen na de analyse van de klinische beelden en in elk geval angiografische bevindingen. Op basis van onze eerdere ervaring met de behandeling van CCF-procedures door middel van transarteriële of transveneuze benaderingen, hebben we ontdekt dat endovasculaire embolisatie via de inferieure petrosale sinus een zeer goede optie is met goede resultaten, ook veiliger en effectiever dan die via arteriële toegang ^3,6.

Protocol

Het protocol is goedgekeurd door de lokale medische en ethische commissies. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Zorg ervoor dat de patiënten worden gediagnosticeerd met CCF: Alle patiënten ondergaan digitale subtractie-angiografie (DSA), routinematige bilaterale interne en externe halsslagaderangiografie, wervelarteriografie voor beoordeling van voedingsslagaders, afmetingen, veneuze drainagepatronen van CCF's en compressietest van de halsslagader met driedimensionale roterende angiografische capaciteit.
2. Zorg ervoor dat alle procedures onder algehele narcose worden uitgevoerd.

2. Vasculaire katheterisatie

1. Voorbereiding van katheter en huls
   1. Bereid een 5F vaathuls en een 6F vaatschede voor, een 4F H1-katheter met een lengte van 100 cm en een geleidekatheter met een lengte van 90 cm 6F of 5F, twee microkatheters met een lengte van 150 cm met een binnendiameter van 0,017'.
   2. Bereid een voerdraad van 150 cm voor met een diameter van 0,035' en een microdraad van 200 cm met een diameter van 0,014'.
2. Bevestig de pols van de dijbeenslagader onder het middelste segment van het liesligament, de plaats van de punctie.
3. Doorboor de linker dijbeenslagader via een percutane benadering en plaats er een 5F vaatschede in met een aangepaste Seldinger-techniek. Plaats een 4F H1-katheter in de gemeenschappelijke halsslagader die verband houdt met de CCF door de huls met continue gehepariniseerde zoutoplossing (1000 U heparine verdund per 500 ml) perfusie voor angiografie tijdens de procedure.
4. Prik de rechter dijbeenader aan via een percutane benadering en plaats er een 6F vaatomhulsel in met aangepaste Seldinger-techniek. Plaats een 6F of 5F geleidingskatheter door de huls met continue gehepariniseerde zoutoplossing (1000 U heparine verdund per 500 ml) perfusie in de interne halsader nabij de IPS.
5. Bevestig de IPS door middel van een vertraagde arteriële routekaart met driedimensionale roterende angiografische capaciteit. De IPS is een hoofdafvoerader van CS, die uitmondt in de interne halsader.
6. Navigeer coaxiaal twee microkatheters met een microdraad in de CS door de IPS, stap voor stap onder de routebeschrijving, en injecteer vervolgens voorzichtig het contrastmiddel (2 ml bij 150 pond per vierkante inch) met de hogedrukinjector van de microkatheter (selectieve venografie) om de positie te bevestigen.
   1. Om dit te doen, plaatst u een microkatheter in de proximale zijde van de superieure oftalmische ader (SOV) via de IPS en een andere in de middelste capaciteit van de CS.
   2. In geval van verstopte IPS, gebruik een andere stijvere microdraad om door de sinus te gaan. Injecteer 2000 U heparine na de punctie van de dijbeenslagader.

3. Embolisatie van CCF met afneembare spoelen en EVOH

1. Maak via de microkatheters meerdere spoelen los in de proximale SOV en de voorste positie van de CS. Identificeer echter de resterende fistels op het controleangiogram na het losraken van de spoel. Plaats de uiteinden van de microkatheters tussen de losgeraakte spoelen.
2. Spoel de microkatheter door met 10 ml normale zoutoplossing, gevolgd door 0,25 ml dimethylsulfoxide (DMSO) om de dode ruimte van de microkatheter te vullen. Injecteer langzaam 0,25 ml EVOH met de hand in de dode ruimte van de microkatheter en begin vervolgens met de embolisatie met de aanhoudende injectie van EVOH. De procedure wordt getoond op angiografie.
   OPMERKING: De EVOH wordt in eerste instantie geïnjecteerd in het spoelgaas en de proximale positie van de SOV. Het dringt het voorste compartiment binnen, gevolgd door het achterste compartiment van het CS via twee microkatheters met handmatig aanhoudende injectie.
3. Zorg ervoor dat de bloedstroom van de ICA behouden blijft door digitale aftrekkingangiografie.

4. Schatting van de behandeling

1. Voer onmiddellijk na de ingreep angiografie uit om te controleren op de occlusie van de CCF ^6,7.
   OPMERKING: Het onmiddellijke angiografische resultaat wordt gedefinieerd als volledige verdwijning, kleine resterende fistel en significante resterende fistel ^6,7.

5. Postoperatieve zorg

1. Laat de patiënt herstellen van algehele anesthesie.
2. Controleer de patiënt de volgende dagen op enig ongemak en op verbetering van de symptomen in het ziekenhuis.
3. Volg de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen dienovereenkomstig op voor de digitale subtractie-angiografie 3 maanden, 1 jaar en 2 jaar na de behandeling om verdere verbetering of recidief te bevestigen.

Resultaten

In onze studie ondergingen alle 7 patiënten een angiografische evaluatie en succesvolle endovasculaire embolisatie. Alle patiënten vertoonden meer dan één symptoom, conjunctivale congestie en chemose waren de meest voorkomende symptomen. Geen enkele patiënt presenteerde zich met epileptische aanvallen of hemorragische/ischemische beroerte.

Tabel 1 klinische en angiografische basislijnkenmerken met de techniek van transveneuze embolisatie. Een ...

Discussie

Onlangs is endovasculaire behandeling de meest gebruikelijke therapie voor CCF's geworden. Succesvolle behandeling van CCF's is het afsluiten van de abnormale shunts tussen de ICA of meningeale takken van de externe halsslagader en de CS, terwijl de ICA vrij blijft. De behandeling kan worden bereikt met een transarteriële of transveneuze benadering om de aangedane zijde CS uit te wissen met spoelen of andere embolische materialen. Sommige patiënten met directe CCF's kunnen worden genezen...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
EV3-spoel	Medtronic, Irvine, California, USA	materiaal voor endovasculaire behandeling
MicroPlex-spoel	MicroVention, California, USA	materiaal voor endovasculaire behandeling
EVOH	Medtronic, Irvine, California, USA	materiaal voor endovasculaire behandeling
Echelon/microcatheter	Medtronic, Irvine, California, USA	interventioneel materiaal
Envoy/geleidekatheter	Johnson & Johnson Company, USA	interventioneel materiaal
vaatschede	Terumo Corporation, Tokyo, Japan	interventioneel materiaal