Laparoscopische reparatie van para-oesofageale hernia met behulp van absorbeerbare biosynthese mesh

Samenvatting

Hier wordt een protocol van para-oesofageale hernia reparatie gepresenteerd. Het gebruik van absorbeerbaar biosynthesegaas voorkomt het risico van erosie door de slokdarm en versterkt de reparatie. Lijmfixatie heeft de voorkeur om het risico op trauma te voorkomen, zoals bloedingen of harttamponade, die gepaard gaan met hechtingen of hechtingen.

Samenvatting

Para-oesofageale herniareparaties zijn uitdagende procedures en er is geen consensus over de optimale aanpak van reparatie. Mesh versterking is geassocieerd met minder hernia recidief in vergelijking met de primaire hechting reparatie. Het type gaas dat het meest geschikt is, is nog steeds discutabel. Synthetische en biosynthesematerialen zijn bestudeerd in de literatuur. Het is goed gedocumenteerd dat een synthetisch gaas wordt geassocieerd met slokdarmerosie en migratie in de maag. Hoewel er beperkte langetermijngegevens zijn over biosynthetisch gaas, zijn de resultaten op korte termijn uitstekend en veelbelovend.

Dit artikel illustreert hoe een biosyntheseprothese veilig kan worden gebruikt met fibrinelijmfixatie en anterieure Dor fundoplicatie om een para-oesofageaal defect te repareren. Het is aangetoond dat het absorbeerbare biosynthesegaas goede langetermijnresultaten voor patiëntentevredenheid en lage recidiefpercentages produceert in vergelijking met conventionele methoden, waaronder reparatie met synthetisch gaas. Deze techniek vermijdt ook het risico van slokdarmerosie en versterkt tegelijkertijd het herstel. Spijkers die nog steeds veel worden gebruikt om het gaas te beveiligen, kunnen worden verlaten vanwege het bijbehorende risico op het ontwikkelen van harttamponade of andere rampzalige gevolgen. Deze reparatiemethode benadrukt ook hoe de prothese in een V-vorm kan worden gevormd en gemakkelijk op een onlay-manier achter de slokdarm kan worden geplaatst. Het protocol demonstreert een alternatieve en veiligere methode voor meshfixatie met behulp van fibrinelijm.

Inleiding

De meest recente meta-analyse review over para-oesofageale hernia reparatie concludeerde dat mesh versterking superieur was en geassocieerd was met lagere recidiefpercentages in vergelijking met de hechting reparatie¹. Het voorkeurstype gaas blijft echter controversieel vanwege de heterogeniteit van de studie. Sommige in het onderzoek opgenomen definities hadden inconsistente definities, niet alleen van para-oesofageale hernia's (die ofwel preoperatief of intraoperatief werden vastgesteld) of hernia-recidieven (die waren gebaseerd op symptomen of onderzoeken), maar ook niet-gespecificeerd verlies voor follow-up. Dit manuscript belicht een succesvolle reparatie van een grote hiatus hernia met behulp van biosynthetisch gaas.

Het meest gebruikte biosynthetische gaas bestaat uit 67% polyglycolzuur en 33% trimethyleencarbonaat. Deze prothese wordt geleidelijk geabsorbeerd over 6 maanden en wordt vervangen door het gevasculariseerde zachte weefsel en collageen. Dit biosynthesegaas is onderzocht bij 395 patiënten en in deze grote studie ondervond 16,1% van hen terugkerende symptomen na 24 maanden (bereik, 2-69 maanden) en 7,3% had objectief recidief². Slechts één patiënt had een grote postoperatieve complicatie (slokdarmstenose) die percutane endoscopische gastrostomiebuis inbrengen vereiste en vervolgens opnieuw moest worden geopereerd zonder recidief na 44 maanden. Vergelijkbare kleinere studies rapporteerden recidiefpercentages variërend van 0%-9%, objectieve recidiefpercentages 0,9%-25% en heroperaties variërend van 0%-10%^4,5,6,7,8. Geen van de studies rapporteerde mesh-gerelateerde complicaties.

Het onderstaande protocol werd uitgevoerd op een 68-jarige vrouw die een voorgeschiedenis van een jaar presenteerde van ernstige refluxsymptomen die niet reageerden op medische behandeling en bloedarmoede door ijzertekort, in de setting van eerdere Helicobacter pylori gastritis en NSAID-geïnduceerde maagzweer. Preoperatieve gastroscopie toonde Cameron's zweren, grote lineaire erosies in het maaglichaam en een 10 cm rollende hiatushernia (vergeleken met 4 cm in de vorige gastroscopie een jaar eerder). Ct-scan van de borstkas bevestigde de diagnose van intra-thoracale para-oesofageale hernia.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de auteursinstelling (South-Western Health District).

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Plaats de patiënt een week lang op een caloriearm eiwitrijk voedingsdieet om de levergrootte te verminderen en een betere toegang tot de hiatushernia te vergemakkelijken.
2. Plaats de patiënt onder algehele narcose in lithotomie en keer trendelenburg om.
3. Intraoperatief, voorschrijven eerste generatie cefalosporine profylactisch (2 g) intraveneus antibioticum en anticoagulatie voor diepe veneuze trombose profylaxe.

2. Chirurgie

1. Bereid het steriele veld voor door de buik van de patiënt te scheren, antiseptische oplossing op de huid aan te brengen en de patiënt te draperen. Zorg ervoor dat de eerste chirurg tussen de benen van de patiënt staat en dat de assistente zich aan de linkerkant bevindt.
2. Stel Pneumoperitoneum van 12 mm Hg vast via een linker subcostal Veress naald op Palmers punt⁹ (3 cm onder de subcostale marge in de linker middenclaviculaire lijn). Gebruik een direct bladeless optisch toegangssysteem en plaats de poorten die supra-navelstrengvormig zijn, één handspanne van de kostenmarge en links van de middellijn, voor de camera.
3. Verhef de linkerkwab van de lever met een Nathanson lever retractor door een kleine linker para-xiphoid incisie.
4. Plaats nog twee poorten van 5 mm onder direct zicht naast de camerapoort: één ter hoogte van de rechter middenclaviculaire lijn, de tweede poort aan de linker voorste oksellijn. Plaats een poort van 10 mm die meer cephalad is aan de linker middenclaviculaire lijn om een ideale werkende driehoekigheid te creëren.
   OPMERKING: Zie aanvullende figuur 1 voor het plaatsen van poorten.
5. Zorg er in dit stadium voor dat het grootste deel van de maag in het mediastinum hernia zal zijn. Trek daarom de opgesloten maag terug in de buikholte met continue tractie van de assistent om de gastro-oesofageale verbinding te bekijken.
6. Voer de kleinere kromming in op het niveau van de pars flaccida van de gastrohepatische ligament en ontleed, verminder en verwijder de herniazak geleidelijk met behulp van cauterisatie. Dit zal leiden tot de geleidelijke blootstelling van beide diafragmatische crura. Dit is gemaakt van de inferieure vena cava en de caudate kwab van de lever in relatie tot de juiste crus.
7. Mobiliseer de slokdarm om de omtrek door alle aangeboren peri-oesofageale verklevingen binnen de pauze te delen. Blijf de hiatushernia van de bilaterale crura mobiliseren om te helpen bij het terugtrekken van de herniazak in de buikholte. Identificeer en behoud de nervus vagus en beide pleura's.
8. Maak een venster posterieure tussen de slokdarm en thoracale aorta en plaats een tape rond de distale slokdarm om zachte tractie mogelijk te maken.
9. Mobiliseer de distale slokdarm proximally (≥10 cm afstand), totdat er voldoende intra-abdominale slokdarmlengte (3-4 cm) is en de slokdarm dus vrij van spanning ligt.
10. Benader de diafragmatische crura met 3 of 4 onderbroken 1.0 niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen en versterk de reparatie met een voorgevormd biosynthesegaas dat op een onlay-manier achter de slokdarm wordt geïntroduceerd.
    OPMERKING: De rechterrand van het gaas moet onder de caudate kwab van de lever glijden. Verdeel indien nodig het linker driehoekige ligament om het gaas te huisvesten. Er zijn geen pledgets nodig als de kwaliteit en de spanning van de crura voldoende is. De omvang van de crurale sluiting mag geen vernauwing of compressie op de onderste slokdarm veroorzaken. Een ruwe gids voor adequate sluiting is het kunnen passeren van een grijper door de resterende opening.
11. Bevestig het biosynthetische gaas met 4 ml fibrinelijm.
12. Voer een gemodificeerde 180° anterieure Dor fundoplicatie uit met behulp van 2.0 niet-absorbeerbare gevlochten hechtingen door de maag fundus aan de linker crus te hechten en vervolgens de gevouwen grotere kromming van de maag anterieur aan het middenrif te bevestigen, en helemaal tot aan de proximale rechter crus. Meestal zijn er vier hechtingen nodig. Neem het gaas op in de eerste hechting. Zorg ervoor dat u het pericard niet verwondt tijdens de fundoplicatie. Een bougie wordt niet gebruikt.
13. Plaats een afvoer met gesloten zuiging.
14. Sluit de huid met subcuticulaire 3.0 synthetische, absorbeerbare en monofilament hechtingen.

3. Postoperatieve procedures

1. Verhef postoperatief het hoofd van de patiënt tot 30° om aspiratie te voorkomen.
2. Voer vroege röntgenfoto's van de borstkas uit bij herstel om mogelijke pneumothorax of atelectasis uit te sluiten.
3. Begin de patiënt op de eerste dag met heldere vloeistoffen. Geef de eerste 24 uur regelmatig anti-emetica. Begin de patiënt met dagelijkse anticoagulatie voor diepe veneuze trombose (DVT) preventie volgens het ziekenhuisprotocol.
4. Begin de patiënt op dag twee met het pureedieet. Verwijder de afvoer na 24 tot 48 uur.
5. Ga twee weken door met het pureedieet. Plaats daarna de patiënt gedurende drie weken op een steviger maar zacht dieet.
6. Ga door met DVT-profylaxe totdat de patiënt naar huis gaat. Uitgebreide cursus kan naar goeddunken van de chirurg worden gegeven indien dit nodig wordt geacht.
7. Follow-up van de patiënt na 2 en 6 weken voor routinematige chirurgische beoordeling.
8. Voer herhaalde gastroscopie uit na 4,12 en 24 maanden na de operatie.

Resultaten

Postoperatief bleef de patiënt symptoomvrij. Routine gastroscopieën na respectievelijk 4, 12 en 24 maanden toonden aan dat de cardio-oesofageale verbinding op 38 cm van de tandheelkundige arcade bleef zonder bewijs van vroege recidief of reflux oesofagitis. Er was milde gastritis van het antrum.

Deze techniek is uitgevoerd bij 32 patiënten met behulp van absorbeerbaar biosynthesegaas. Slechts één patiënt meldde complicaties (Tabel 1).

Discussie

De belangrijkste stappen in para-oesofageale hernia reparatie omvatten poortplaatsing, totale excisie van de herniazak, intra-abdominale slokdarmverlenging, identificatie van beide nervus vagus, atraumatische meshversterking van de crus en anterieure fundoplicatie met gastroplastie.

Dit protocol markeert een methode met 4 poorten (één camera, drie werkpoorten) die slechts één assistent gebruikt. Veilige insufflatie wordt bereikt door een Veress naald ingebracht op Palmer's punt. Een optisch bl...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
1.0 niet-absorbeerbare hechting
10 mm poort
3.0 absorbeerbare hechting
5mm poort
Biosynthetisch mesh	GORE BIO-A
Mesloos optisch toegangssysteem	Kii
Drain
Fibrine lijm	Tiseel
Laparoscopische grijper	Ethicon
Laparoscopisch harmonisch  scalpel	Ethicon
Nathan leverretractor
Sling
Veress naald