Methodenartikel

Transaxillaire eerste ribresectie voor de behandeling van het thoracic outlet syndroom

DOI:

10.3791/59659

⸱

13 september 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier presenteren we een protocol van de transaxillaire resectie van de eerste rib voor de behandeling van het thoracic outlet-syndroom veroorzaakt door compressie van de plexus brachialis, de ader subclavia en de slagader.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Thoracic outlet syndroom (TOS) is een veel voorkomende aandoening die een aanzienlijk productiviteitsverlies veroorzaakt. Het transaxillaire first rib resection (TFRR)-protocol is gebruikt voor de decompressie van beknelde neurovasculaire structuren in de TOS. Van de andere chirurgische ingrepen is het voordeel van de TFRR dat deze het kleinste recidiefpercentage en betere cosmetische resultaten heeft. Het nadeel van TFRR is dat het een smalle en diepe werkgang biedt die het verkrijgen van vasculaire controle een uitdaging maakt.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De compressie van de plexus brachialis, de slagader subclavia of de ader in de scalenedriehoek is klinisch bekend als thoracic outlet syndrome (TOS), voor het eerst beschreven door Peet et al.1. Thoracic outlet syndroom wordt onderverdeeld in neurogeen (NTOS), arteriële TOS en veneuze TOS op basis van de onderliggende etiologie1. Patiënten met NTOS (93-95% van de TOS-gevallen) vertonen pijn, gevoelloosheid en ipsilaterale zwakte. Patiënten met veneuze TOS (3-5%) presenteren zich met veneuze trombose en patiënten met arteriële TOS (1-2%) presenteren zich met arteriële trombo-embolische gebeurtenis en ischemie. Conservatieve behandeling van TOS omvat medicijnen en fysiotherapie en is de eerste keuze voor TOS-gevallen. De chirurgische behandelingsmodaliteiten omvatten decompressieprocedures en worden uitgevoerd nadat conservatieve behandeling heeft gefaald2. Decompressietechnieken omvatten de transaxillaire eerste ribresectie (TFRR), supraclaviculaire eerste ribresectie scalnectomie (SFRRS), scalenectomie (zonder eerste ribresectie via supraclaviculaire of transaxillaire) en posterieure benadering eerste ribresectie (PA-FRR)3. De transaxillaire eerste ribresectie, een techniek beschreven door Roos et al. in 1966, is een effectieve methode voor de behandeling van TOS 4,5. Het belangrijkste doel van TFRR is om de laatste cervicale en eerste thoracale ribben volledig te verwijderen en de onderliggende neurovasculaire bundel te decomprimeren.

Vasculaire TOS (VTOS) worden gediagnosticeerd met CT-angiografie, kleurenduplex USG en arteriografie of venografie, terwijl de NTOS wordt gediagnosticeerd met röntgenfoto's, elektrodiagnostische onderzoeken (naaldelektromyelografie), kleurenduplex Doppler USG en cervicale MRI. Fysiotherapeut en psychiater moeten worden geraadpleegd om andere aandoeningen preoperatief uit te sluiten. De symptoomverlichting met lidocaïne-injectie in de voorste scalene-spier is ook een goede indicator voor de diagnose en voorspeller van chirurgisch voordeel bij NTOS-patiënten6.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de lokale commissie voor klinische ethiek (2018/09).

1. Lichamelijk onderzoek

OPMERKING: De provocerende tests voor de diagnose van de TOS zijn weergegeven in figuur 1.

  1. Voor de Adson-test (scalene-test, figuur 1A) brengt u de schouder van de patiënt naar externe rotatie met lichte abductie en een klein beetje extensie en palpert u de radiale pols. Strek het hoofd van de patiënt naar achteren en draai naar de geteste schouder. Vraag de patiënt om in te ademen en zijn adem in te houden.
    1. Beschouw de test als positief in gevallen waarin reproductie van symptomen of afschaffing van de radiale pols optreedt, terwijl de symptomen verdwijnen door het hoofd naar de controlezijde te draaien.
  2. Voor de costoclaviculaire bracetest (Figuur 1B) brengt u de arm van de patiënt naar achteren, drukt u deze in en trekt u deze terug over het schouderblad van de patiënt aan de ipsilaterale zijde. Controleer de polsslag. Als de radiale pols verdwijnt of de symptomen worden gereproduceerd, wordt de test als positief beschouwd.
  3. Voor de hyperabductietest (Figuur 1C) strekt u de arm van de patiënt iets uit en palpert u de radiale slagader. Ontvoer de arm 90-180°. Een positieve test is een afname van de polsslag van de radiale slagader vanaf de basislijn tot de nieuwe positie.
  4. Voor de Roos (Oost)-test (Figuur 1D) voert u de test zittend of staand uit. Breng de schouders van de patiënt naar 90° abductie, draai naar buiten en buig de ellebogen tot 90°. De ellebogen moeten iets achter het frontale vlak zijn. Laat de patiënt zijn/haar handen gedurende 3 minuten openen en sluiten.
    1. Beschouw de test als positief als de patiënt zwaarte, ischemische pijn of zwakte van de armen of gevoelloosheid en tintelingen van de handen ervaart. Verkleuring van de handen is ook zinvol voor de test.
      OPMERKING: Chirurgische behandeling is de eerste optie in VTOS-gevallen, terwijl chirurgische behandeling wordt uitgevoerd in NTOS-gevallen na 3 maanden conservatieve therapie zonder enige verbetering in hun dagelijks leven, werkleven en slaapkwaliteit.

2. Preoperatieve klinische en elektrodiagnostische beoordeling

  1. Voor evaluatie van de klinische verbetering met chirurgische behandeling, maakt u klinische bevindingen in het lichamelijk onderzoek, EMG-bevindingen en de QuickDASH-vragenlijst (handicap van arm, schouder en hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) met betrekking tot symptomen van dagelijkse activiteiten en sociale en psychologische preoperatieve perioden.
  2. Bepaal de preoperatieve EMG's door het samengestelde motorische actiepotentiaal (CMAP), sensorische zenuwactiepotentiaal (SNAP) en zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en F-golflatentie te meten. Maak opnames met behulp van een commercieel EMG/NCV/EP-meetsysteem (bijv. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Transaxillaire eerste ribresectie stapsgewijs

  1. Voer anesthesie uit met behulp van een standaard anesthesie-inductieprotocol dat 0,6 mg/kg rocuroniumbromide, 0,05 mg/kg midazolam en 1-2 μg/kg fentanyl omvat.
  2. Dien tiopenthal-natrium toe in een dosis van 6 mg/kg voor onderhoud.

4. Positie van de patiënt (Figuur 2)

  1. Nadat u de patiënt in de laterale decubituspositie hebt geplaatst, wikkelt u de arm, tilt u deze op en hangt u in een abductiepositie van 90°. Verminder indien nodig de tractie elke 3-5 minuten om postoperatieve complicaties te voorkomen.
  2. Gebruik een oplossing van 10% steriel povidonjodium voor plaatselijke sterilisatie. Drapeer de arm, oksel en borst. Gebruik steriele vellen op de rest van het lichaam om besmetting te voorkomen.

5. Het bereiken van de eerste rib

  1. Gebruik de chirurgische instrumenten worden weergegeven in figuur 3 en de materiaaltabel.
  2. Maak een incisie in dwarsrichting onder de okselhaarlijn die zich uitstrekt van de borstspier anterieur en de latissimus dorsi-spier naar achteren met een lengte van 5-7 cm.
  3. Kruis de huid, het onderhuidse weefsel en de fascia om de voorste borstwand te bereiken.
  4. Gebruik stompe dissectie om de eerste rib te bereiken.

6. Het losmaken van de eerste rib van spieren en fascia

  1. Prik de fascia boven de eerste rib en ontleed het periosteum dat over het bovenste deel van de rib ligt. Ontleed botweg de onderrand van de rib van de omliggende spieren met behulp van monopolaire cauterisatie en ribraspen.
  2. Splits de intercostale spieren tot het costoclaviculair ligament bij de sternocostale overgang en de hoekige costa in de achterste costovertebrale overgang.
  3. Leg in de bovenste rand van de eerste rib de voorste scalene-spier anterieur bloot en de medius scalene-spier posterieur. Plaats de gebogen pincet onder de voorste en middelste scalene spieren om de spieren door te snijden ter hoogte van hun insertie over de eerste rib, waar ze het verst van de neurovasculaire bundel verwijderd zijn.

7. Verwijdering van de eerste rib of de cervicale rib

  1. Start de resectie van de eerste rib bij de sternocostale overgang naar voren. Draai eerst vanaf de bovenste rand en vervolgens vanaf de onderste rand om deze met een ribsnijder van het borstbeen te verwijderen. Zorg ervoor dat de neurovasculaire structuren behouden blijven.
  2. Snijd daarna het achterste deel van de rib weg en ontarticuleer het deel dat distaal ten opzichte van de hoek van de rib ligt; Voltooi daarom de ribresectie.
  3. Nadat u de cervicale rib volledig hebt bevrijd van het omringende weefsel, snijdt u de rib weg en ontleedt u deze totdat het gewrichtsoppervlak van de processus transversum wordt gezien.

8. Postoperatieve periode

  1. Voer in de postoperatieve periode een röntgenfoto van de borstkas uit om complicaties, zoals pnomothorax, uit te sluiten.
  2. Verwijder de thoraxdrain op postoperatieve dag 1 in rustige gevallen.
  3. Gebruik niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, verdovende analgetica en een spierverslapper voor postoperatieve pijn.
  4. Onderzoek in de vroege postoperatieve periode de beweging van de arm in de geopereerde zijde. Ga door met fysiotherapie gedurende de eerste twee postoperatieve maanden.
  5. Adviseer de patiënt om geen uitputtende activiteiten uit te voeren met de geopereerde zijde.

9. Postoperatieve klinische en elektrodiagnostische beoordeling

  1. Vergelijk voor evaluatie van de klinische verbetering met chirurgische behandeling klinische bevindingen in het lichamelijk onderzoek, EMG-bevindingen en de QuickDASH-vragenlijst (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) met betrekking tot symptomen van dagelijkse activiteiten en sociale en psychologische preoperatieve en postoperatieve (3 maanden) periodes.
  2. Vergelijk de preoperatieve en postoperatieve EMG's door het samengestelde motorische actiepotentiaal (CMAP), sensorische zenuwactiepotentiaal (SNAP) en zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en F-golflatentie te meten. Maak opnames met behulp van een commercieel EMG/NCV/EP-meetsysteem (bijv. Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Voer het lichamelijk onderzoek postoperatief uit om de pijn en paresthesie te evalueren.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Klinische resultaten
In totaal werden 15 patiënten in deze studie geïncludeerd. Drie patiënten (20%) waren mannen en 12 van de patiënten (80%) waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 30,6 ± 8,98 jaar. Alle mannelijke deelnemers en 5 van de vrouwelijke deelnemers waren handarbeiders. De meest voorkomende klacht van de NTOS-groep was arm-onderarmpijn en gevoelloosheid, zwakte van grip en hypothenaire atrofie. In de postoperatieve klinische follow-up werden patiënten ondervraagd over h...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFRR is de meest gebruikte chirurgische techniek voor de behandeling van TOS 9,10,11. Het voordeel van de TFRR is dat het een beter cosmetisch resultaat geeft met een verborgen incisie in de oksel zonder dat de spieren hoeven te worden doorgesneden om het operatieveld te bereiken. Het nadeel is de relatief smalle en diepe werkruimte. De supraclaviculaire benadering, die de voorkeur heeft voor arteriële TOS-behandeling, geeft de ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Ag Debakey vaatklemmen 24 cm, 3,5 mmLawton medizintechnik30-0032Controleer de bloeding
Botbeitels gebogen 13x9,1/2''Aesculap Inc.MB-992RDissecteer het periost van de eerste rib
Doyen-stille retractor 24 cmLawton medizintechnik20-0650Huid- spierretractie
Foerster sponsklemmen rechtLawton medizintechnik07-0156Voor het afvegen
Luer stille botronde ronseur gebogen 27 cmLawton medizintechnik38-0703Bot punch
Luer stille ronseur recht 22 cmLawton medizintechnik38-0400Rib cutter
Mayo hegar naaldhouder 20,5 cmLawton medizintechnik08-0184Het naaien
Metzenbaum schaar gebogen delicaat 23 cmLawton medizintechnik05-0665Dissectie
Overholt gebogen klemmen delicaat 30,5 cmLawton medizintechnik06-0807Splits de scalenusspieren van de rib
Roberts art klemmen recht 24 cmLawton medizintechnik06-0370Voor spons en verwijder rest bot
Roux retractor middelgroot 15,5 cmLawton medizintechnik20-0402Wondretractie
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Dissecteer de spier van de eerste rib
Smith peterson model gebogen osteotoom 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Dissecteer de spier van de eerste rib
Stille -giertz rib schaar 27 cmLawton medizintechnik38-0200Eerste rib snijden
Stille osteotoom 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Dissecteer het periost van de eerste rib
Wagner ronseur 5,5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Puncsen

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609(1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Adson testcostoclaviculaire klemtesthyperabductietestRoos testQuickDASH vragenlijstelectromyografie evaluatiesteriele povidonjodiumoplossingthoraxfoto

Gerelateerde artikelen