De huidige studie wijst op een gestandaardiseerde benadering van de macroscopische beoordeling van distale pancreatectomiespecimens voor pancreasductanocarcinoom, met bijzondere nadruk op de meting van pancreasafmetingen en die van andere organen, marges, meting van de tumorgrootte en de nabijheid van marges, lymfeklierbemonstering en blokselectie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
DIPLOMA-aanpak voor gestandaardiseerde pathologiebeoordeling van distale pancreatectomiespecimens
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Pancreasductal adenocarcinoma (PDAC) is een van de meest dodelijke kwaadaardige kankers. Een minderheid (20%) van PDACs worden gevonden in de alvleesklier lichaam en staart. Nauwkeurige pathologiebeoordeling van het pancreasmonster is essentieel voor het verstrekken van prognostische informatie en het kan verdere behandelingsstrategieën begeleiden. De recente8e editie van de American Joint Committee on Cancer / Union for International Cancer Control (AJCC/ UICC) staging systeem voor pancreastumoren heeft opgenomen belangrijke veranderingen in tumor (pT) stadium, die voornamelijk is gebaseerd op tumorgrootte. Deze wijziging benadrukt het belang van zorgvuldige blokselectie. Vanwege de grotere prevalentie van tumoren in het hoofd van de alvleesklier, worden inspanningen geleverd om de beoordeling van pancreatoduodenectomie specimens te standaardiseren. Er ontbreekt echter consensus over de macroscopische beoordeling van distale (links) pancreatectomie-exemplaren. De DIPLOMA-benadering omvat de gestandaardiseerde meting van alvleesklier- en andere gereseceerde organen, inkt van relevante chirurgische marges en anatomische oppervlakken zonder het verwijderen van afdekkingslagen van vet, meting van de tumorgrootte (voor T-fase), samen met de beoordeling van de betrokkenheid van het miltvat (en andere organen indien aanwezig). Alle relevante marges worden beoordeeld en relevante blokken worden geselecteerd om deze parameters microscopisch te bevestigen. Het huidige protocol beschrijft een gestandaardiseerde benadering van de macroscopische beoordeling van distale pancreatectomie specimens. Deze aanpak werd ontwikkeld tijdens verschillende bijeenkomsten met pathologen en chirurgen tijdens de voorbereidingsfase voor een internationale multicenterstudie (DIPLOMA, ISRCTN44897265), die zich richt op radicaliteit van distale pancreatectomie voor pancreasductaladeadeanocaranooma. Deze gestandaardiseerde aanpak kan een belangrijke rol spelen bij het ontwerpen van studies en zal uniforme rapportage over de resultaten van distale pancreatectomie. De beschreven techniek wordt gebruikt in de DIPLOMA-studie voor pancreasductanocarcinoma, maar kan ook nuttig zijn voor andere indicaties.
Inleiding
Pancreasductal adenocarcinoma (PDAC) wordt geassocieerd met een zeer slechte prognose1. Chirurgie, in combinatie met (neo)adjuvante therapie blijft de enige curatieve behandeling2. Na de operatie is een adequate histopathologische beoordeling van het gereseceerde monster essentieel voor prognostische gelaagdheid en bovendien kan het verdere behandelingsstrategieën leiden3. Bovendien heeft de recente8e editie van american joint committee on cancer/union for international cancer control (AJCC/UICC) staging system for pancreatic tumors significante veranderingen in tumor (pT) stadium opgenomen, dat voornamelijk gebaseerd is op tumorgrootte4,5. Hoewel de maximale tumorgrootte macroscopisch wordt beoordeeld, is adequate monsterbemonstering vereist om deze bevindingen te bevestigen, vooral omdat chronische pancreatitis tumorverschijning met het blote oog kan nabootsen.
Als de meerderheid van de pancreasductaladeadenocarcinomen (tot 80%) worden aangetroffen in het hoofd van de alvleesklier, het grootste deel van de literatuur is gebaseerd op de beoordeling van pancreatoduodenectomie specimens6,7. In het Verenigd Koninkrijk heeft het Royal College of Pathologists (RCPath) datasets gepubliceerd die op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen geven over de behandeling van specimens, dissectie en rapportage van alvleesklierkanker, met de nadruk gelegd op de meest voorkomende pancreatoduodenectomie-exemplaren8. Niettemin ontbreekt het de internationale consensus over het brutowinst van specimens en is de praktijk nog steeds zeer uiteenlopend tussen de centra6. Het gelijkwaardige proces van standaardisatie van pathologiebeoordeling van specimen afkomstig van een distale (d.w.z. links) pancreatectomie is nu van groeiend klinisch belang.
De Distal Pancreatectomie, Minimally Invasive or Open, voor maligniteit (DIPLOMA, ISRCTN4897265) proef is een internationaal multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie vergelijken open versus minimaal invasieve chirurgische aanpak voor het beheer van PDAC van de pancreas lichaam en staart. Het DIPLOMA pathologie protocol is ontwikkeld als een middel om pathologiebeoordeling en rapportage voor deze studie te standaardiseren. Het protocol beschrijft de beoordeling van distale pancreatectomiespecimens, met inbegrip van modeloriëntatie, inkt, lymfeklierbemonstering, beoordeling van de betrokkenheid van miltvaten (en andere organen indien aanwezig), en blokselectie.
De beschreven methode werd ontwikkeld tijdens vier bijeenkomsten van de DIPLOMA studiegroep (april 2015 Manchester, december 2016 Amsterdam, mei 2017 Mainz en april 2018 Amsterdam) met zeer ervaren 20−40 chirurgen en pancreaspathologen uit 10 landen in heel Europa. De besprekingen omvatten de relevantie van de verschillende marges, het transsectievlak en in het bijzonder het ontledingsvlak tussen het achterste deel van het lichaam en de staart.
Patiëntkenmerken
Een 79-jarige vrouw gepresenteerd met een incidentele vondst van een 34 mm tumor in het lichaam van de alvleesklier, die verdacht was voor maligniteit. De CT-scan toonde geen radiologisch bewijs van tumorbetrokkenheid van grote vasculaire structuren of de aanwezigheid van (verre) metastasen. Alleen aangrenzende kleine lymfaat werd opgemerkt. De patiënt werd besproken in de multidisciplinaire teamvergadering waar werd besloten dat ze in aanmerking kwam voor een operatie. Een open radicale distale pancreatectomie, splenectomie en wig resectie van de maag werd uitgevoerd in het kader van de DIPLOMA-studie.
Macroscopische beoordeling van distale pancreatectomiespecimens en nomenclatuur van marges
De relevante marges die in een distale pancreatectomiespecimen moeten worden beoordeeld, zijn onder meer de overslagmarge, splenische slagader- en adermarges, de marge achteraf en extra marges in het geval van multiviscerale resecties zoals aangegeven in tabel 1.
De transsectiemarge is het oppervlak waar het alvleesklierlichaam van de nek werd gescheiden. Voornamelijk in laparoscopische, maar ook in toenemende aantallen open, chirurgische exemplaren, deze marge is een lineaire nietje lijn. De miltslagader en adermarges liggen in de nabijheid van de nietteige transsectiemarge en zijn gemarkeerd met vasculaire clips of kleine nietjes. De achterste marge is het dissectievlak tussen het achterste deel van het lichaam en de staart van de alvleesklier en het frontale vlak van de nierfascia, binnen het retroperitoneum. Tussen de voorste en achterste nierfascia is de perirenale ruimte, waarbinnen liggen de nier en bijnier in een losse fibrofatty bindweefsel compartiment. De achterste dissectiemarge varieert afhankelijk van de exacte chirurgische ingreep. Dit kan de voorste nierfascia, met of zonder de bijnier en achterste nierfascia9,10. Terwijl de voorste, geperthiseerde oppervlak wordt niet beschouwd als een chirurgische marge, tumor breuk van dit oppervlak wordt geassocieerd met een verhoogd risico op lokale recidief3.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgde de ethische richtlijnen van Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Voor het gebruik van het weefsel voor onderwijs- en onderzoeksdoeleinden werd geïnformeerde toestemming verkregen.
OPMERKING: De relevante stappen worden samengevat in tabel 2 en de relevante materialen in de Materiaaltabel.
1. Modeloriëntatie
OPMERKING: Om de histopatholoog te helpen bij een nauwkeurige modeloriëntatie, moet u ervoor zorgen dat de werkende chirurg oriëntatiehechtingen plaatst om het achterste dissectievlak, de splenische vaatmarges en de pancreastranssectiemarge te markeren.
- Bevestig na ontvangst het exemplaar formeel, bij kamertemperatuur, voor 24-48 uur.
OPMERKING: Fixatie kan vervorming van het monster veroorzaken, waardoor een nauwkeurige oriëntatie moeilijk is, omdat de voorste peritoneale oppervlak en retroperitoneale (achterste dissectie) marge vergelijkbare verschijningen kunnen hebben. Bovendien nemen sommige centra verse tumormonsters voor onderzoeksdoeleinden. In deze situatie moet worden gezorgd voor het minimaliseren van vervorming door vóór fixatie een of meer marges te inkten, als deze moeten worden ingesneden terwijl het monster vers is. - Identificeer het achterste dissectievlak aan de orde van oriëntatiehechting (geplaatst door de operatiechirurg) of door de aanwezigheid van de zijdelingse milt, en de miltvaten op de postero-superior border, de hechting die de achterste dissectiemarge markeert en nietjes die de (mediale) transsectiemarge markeren. Identificeer ook andere marges/oppervlakken. Eindelijk identificeren van de milt.
OPMERKING: In dit monster kunnen het voorste oppervlak, de overslagmarge, de achterste marge, de superieure rand, de inferieure rand en de extra maagwig worden geïdentificeerd. - Zorg ervoor dat het peripancreatic vet intact blijft en aan het monster vastzit.
2. Metingen
- Meet alle afmetingen in millimeters.
- Meet de alvleesklier van mediale tot laterale (95 mm voor dit exemplaar), cranial tot caudal (30 mm) en voorste naar achterste (20 mm).
- Meet de milt ook van cranial e caudal (110 mm voor dit exemplaar), van vooraan naar achteren (60 mm) en mediale naar laterale (20 mm). Bovendien, weeg de milt indien mogelijk (zie de noot hieronder).
OPMERKING: Als de tumor zich in de nabijheid van het milthilum bevindt, mag de milt niet van de alvleesklier worden gescheiden en moet het wegen van milt en bloc met de alvleesklier worden gedaan. - Meet eventuele extra organen, waaronder de bijnier.
OPMERKING: In dit protocol werd de maagwand gereseceerd en gemeten. De wigmaag meet 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Inkt
- Na het meten van de alvleesklier en milt in drie dimensies, inkt de achterste dissectie marge, transsectie marge, voorste geperitonealiseerde oppervlak, en extra orgaanmarges met behulp van verschillende kleuren. Als de marges van het miltvat er bruto betrokken lijken, inkt deze om de werkelijke marge met "en face"-secties te identificeren.
- Hoewel, niet een vereiste voor margebeoordeling, inkt de superieure en inferieure rand van de alvleesklier voor een betere modeloriëntatie en microscopisch groep lymfeklieren in de relevante anatomische stations in enkele dwarse secties op hematoxyline en eosine gekleurde glijbanen.
- Bovendien inkt eventuele extra marge (bijvoorbeeld de maagwandmarge) met een andere kleur.
OPMERKING: Het monster is op de volgende manier geïnkt: het anteriorperitonealized oppervlak is in het geel geïnkt, de maagwandmarge is in blauw geïnkt, de transsectiemarge is in het rood geïnkt, de superieure rand van de alvleesklier is in het groen geïnkt om station 11 lymfeklieren, de inferieure rand is geïnkt in oranje om station 18 knooppunten te identificeren, en de achterste dissectie marge is geïnkt in het zwart.
4. Dissectie
- Gebruik na meting en inkt van het monster een mes om blokken uit de overslag en splenische vaatmarges te snijden. Verwijder met het mes de nietjes om een 'en face' gedeelte van de transsectiemarge te nemen. Snijd dicht bij de nietje lijn te behouden zo veel van de nabijheid van de werkelijke marge.
OPMERKING: De hoofdlijn van de transsectiemarge moet worden verwijderd omdat metalen nietjes niet door de microtomebladen kunnen worden gesneden. - Snijd met het mes een enkel 'en gezicht' gedeelte van 3−5 mm van de transsectiemarge van de miltslagader en ader. U ook gesneden broodsneetjes van 3−5 mm van de transsectiemarge loodrecht op de niettemarge.
OPMERKING: De miltslagader en ader bevinden zich in de nabijheid van de transsectiemarge en zijn meestal gemarkeerd met clips. Dit kan worden gebruikt om nauwkeurige afstanden van tumor aan de marge te geven. - Verwijder eventuele extra marges met het mes.
OPMERKING: In de bijbehorende video wordt de nietjeslijn van de maagwigresectie verwijderd. - Met behulp van een lang mes snijd het monster van mediale naar laterale (transsectie marge naar milt) in 3−5 mm intervallen, en nummer de plakjes (bijvoorbeeld 1−15, met 15 plakjes). Verwijder geen van de achterste alvleesklier vet.
- Met de dwarse delen van het monster dat van mediale naar laterale is ingedeeld, registreert u het aantal tumoren, inclusief hun locatie (lichaam en/of staart), uiterlijk(en) en maximale tumorgrootte(en).
OPMERKING: In tegenstelling tot tumoren van de alvleesklier kop waar de betekenis van de genoemde betrokkenheid van het vat wordt weerspiegeld in TNM enscenering, met superieure mesenteriale slagader en / of coeliakie as betrokkenheid die overeenkomt met pT4 ziekte, de klinische betekenis van miltslagader invasie blijft onder onderzoek11. Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om de miltslagader en aderbetrokkenheid binnen de macroscopische beschrijving vast te leggen en microscopisch te bevestigen. De miltslagader ligt in de superieure rand van de alvleesklier, terwijl de ader loopt langs de achterste rand van de alvleesklier.
5. Tumorbeoordeling
- Beoordeel de tumor en de betrokkenheid van marges en/of (splenische) bloedvaten.
LET OP: Hier is de tumor aanwezig in plakjes 9−14. Het snijoppervlak van de tumor is bleek en homogeen. - Meet de macroscopische tumorgrootte in drie dimensies (cranial tot caudal, mediaal naar laterale en voorste naar achterste).
OPMERKING: Hier meet de tumor 30 mm cranial tot caudal vlak, 25 mm vooraan aan het achterste, en 13 mm mediale aan laterale. De meting is gebaseerd op de dikte van de plak. Meestal maximale tumor grootte is in de mediale naar laterale vlak. Deze meting wordt beoordeeld door de snijdikte van elke dia met tumor op te tellen. Afstanden tot marges kunnen moeilijk macroscopisch te beoordelen als ductal adenocarcinoma van de alvleesklier hebben een sterk verspreide groei8,12. Op deze basis, terwijl een schatting van de afstanden tot de marges kan worden geregistreerd in de macroscopische beschrijving, is bevestiging van deze bevindingen microscopisch op basis van adequate tumorbemonstering belangrijk. - Snijd de milt met loodrechte sectie met intervallen van 3−5 mm vanaf de buitenste convexiteit en ga naar binnen naar het milthilum. In gevallen waarin de tumor zich in de nabijheid van de milt bevindt, houdt u de milt intact met het monster en neemt u sectie in continuïteit tussen de tumor en de milt.
6. Weefselbemonstering
- Zoals wordt gedaan voor pancreatoduodenectomie specimens, rationaliseer blok selectie aan te tonen tumor type, grootte, groot vat en andere orgaan betrokkenheid, nodale enscenering, marge status, en tumor regressie in gevallen waar neo-adjuvante therapie is gegeven. Maak close-up foto's van de plakjes van het monster.
OPMERKING: De blokselectie omvat de transsectiemarge, (splenische) vaatresectiemarges, maagwandmarges, tumorblokken die maximale grootte en afstand tot marges aantonen, achtergrondalvleesklier, representatieve sectie van milt en lymfeklieren. - Neem weefselmonsters van de tumor en-bloc met het peripancreatic vet van de superieure en inferieure grenzen die lymfeklieren van de stations 11 en 18 herbergen. Ontleed individuele lymfeklieren van het peripancreatic vet in delen van het monster die ver weg zijn van de tumorsite.
OPMERKING: Neem vooral extra monsters van wat macroscopisch lijkt te zijn de periferie van de tumor en de aangrenzende weefsels die verschijnen tumor-vrij. Het is in de laatste dat microscopisch invasieve tumor wordt meestal gevonden aanwezig te zijn. Dezelfde reden voor het grondig nemen van blokken geldt voor de beoordeling van de marges. In tegenstelling tot colorectale carcinomen die meestal een meer goed omschreven tumorfront hebben, hebben pancreasductale adenocarcinomen een infiltrerend, discontinu groeipatroon. De interface van tumor met normale alvleesklier wordt vaak verduisterd door de aanwezigheid van chronische pancreatitis, waardoor verder op de marge bemonstering3. Het wordt sterk aanbevolen om het achterste peripancreatic vet niet te verwijderen, omdat dit de beoordeling van de achterste marge in gevaar brengt. - Voor tumoren 20 mm of minder, monster van de hele tumor om nauwkeurige pT-enscenering mogelijk te maken. Voor grotere tumoren, monster voldoende weefsel. Bij het proeven van tumor, omvatten de peripancreatic vet, lymfeklieren en de relatie met marges en aangrenzende structuren.
OPMERKING: In de begeleidende video wordt de relatie tussen tumor en maagwand benadrukt. Regionale lymfeklieren voor de distale alvleesklier zijn station 11 langs de superieure grens van de alvleesklier, station 18 langs de inferieure grens, en station 10 binnen de milt hilar vet13. Voor tumoren in het alvleesklierlichaam zal de chirurg bovendien de lymfeklierstations 8a en 9 resecten, die in afzonderlijke potten worden ingediend. - Neem loodrechte delen van de milt met intervallen van 3−5 mm, gevolgd door bemonstering van splenic hilum (station 10) lymfeklieren.
OPMERKING: Er is geen aanbeveling over het al dan niet verwijderen van de milt van het monster. In het geval dat de tumor zich in het puntje van de alvleesklier bevindt, verwijder dan niet de milt en omvang van de sagittale snijden in de milt. - Neem blokken van extra organen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Microscopische beoordeling toonde een 28 x 25 x 30 mm, matig gedifferentieerd, pancreasductal adenocaranoom zoals getoond in tabel 3. Er was perineurale en lymfovasculaire invasie zonder miltslagader of ader betrokkenheid. In totaal werden 17 lymfeklieren gevonden, waarvan er 3 betrokken waren (1 superieure grens, 2 inferieure grens). Verre lymfeklieren (station 8 en leverslagader) toonden geen bewijs van uitgezaaide maligniteit. Alle resectiemarges waren duidelijk van tu...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Adequate histopathologische beoordeling van een reseced specimen is essentieel voor de gelaagdheid van de ziekteprognose en begeleiding van verdere behandelingsstrategieën. Gestandaardiseerde protocollen voor de beoordeling van specimens als gevolg van distale pancreatectomie voor PDAC ontbreken. Dit leidt mogelijk tot een aanzienlijke variabiliteit onder de gerapporteerde histopathologische bevindingen14. Verschillen in definities en praktijk tussen centra beperken de vergelijkbaarheid van studie...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
We willen Joana Ribeiro bedanken voor het filmen van het exemplaar.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Handschoenen | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (afhankelijk van maat) | |
| Meshandvatten | Swann Morton | ||
| Messen | Swann Morton | FSF440 | |
| Weegschalen | Ohaus | ||
| Lange Messen | Cellpath | KMY811 | |
| Linialen | Solmedia | RUL003 | |
| Schaar | Weiss | FGP8939 |
Referenties
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617(2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
