Methodenartikel

Intrathecale toepassing van een fluorescerende kleurstof voor de identificatie van cerebrospinale vloeistoflekken in cochleaire misvorming

DOI:

10.3791/60795

⸱

29 februari 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University Medical Center Rostock, 2Rostock University, 3ARRI Medical GmbH, 4Department of Radiology and Institute of Diagnostic and Interventional Radiology, University Medical Center Rostock

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Intrathecally applied fluorescein wordt gebruikt om intraoperatieve visualisatie van CSF-lekken te bereiken. Dit protocol beschrijft een lumbale punctie, de toepassing van 5% fluoresceine, en intraoperatieve visualisatie met behulp van een volledig digitale microscoop.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In gevallen van cerebrospinale vloeistof (CSF) lekken, betrouwbare detectie van hun oorsprong is nodig om het lek voldoende te verzegelen en complicaties te voorkomen, zoals meningitis. Een methode wordt hier gepresenteerd met behulp van intrathecal toegediendfluorein eis in een klinisch geval van bilaterale aangeboren oormisvorming. Een fluorescerende kleurstof wordt toegediend intrathecally om intraoperatieve visualisatie van CSF lekken te bereiken. De kleurstof wordt toegepast 20 minuten voor de operatie, en de concentratie van 5% wordt gebruikt. Per elke 10 kg lichaamsgewicht wordt 0,1 mL van de vloeistof intrathecally aangebracht. Het fluoresceinwordt gevisualiseerd met behulp van een volledig digitale microscoop. De oorsprong van het vloeistoflek wordt geïdentificeerd in de stapes voetplaat. Tijdens de eerste operatie wordt het verzegeld en wordt cochleaire implantatie uitgevoerd voor gehoorherstel. In dit specifieke geval, 6 weken later, werd het implantaat uitgeplant als gevolg van acute meningitis, en de elektrode array werd achtergelaten als een spacer. Postoperatief, in het auditieve uitstrijkje, β-transferrin werd gedetecteerd. Tijdens een herziening mastoidectomie, ontwrichte dekking van het lek werd gevonden. De stapes werden verwijderd en ovaal venster verzegeld. Vijf dagen na revisie chirurgie, geen β-transferrin werd gedetecteerd in de auditieve uitstrijkje. Tijdens de revisie van cochleaire implantatie 6 maanden later werd een intacte dekking van de ovale niche waargenomen. Zo blijkt de intrathecale fluoresceinetoepassing een betrouwbaar hulpmiddel te zijn voor de detectie van CSF-lekken. Het vergemakkelijkt de oriëntatie in misvormingen en gecompliceerde of onbekende chirurgische situs. In de literatuur wordt het gebruik ervan beschreven voor CSF-fistels in endonasale chirurgie, maar wordt zelden beschreven in schedelbasis- en mastoïdeoperaties. De methode is met succes gebruikt in verschillende gevallen met CSF lekken, en de resultaten bevestigen de haalbaarheid van veilig toegang tot de oorsprong van het lek.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

CSF lekken kunnen worden veroorzaakt door trauma, preexist aangeboren, of spontaan verschijnen. Klinisch, ze verschijnen via otoliquorrhea of rhinoliquorrhea en kan worden bevestigd door positieve β-transferrinafscheiding1,2. In geval van CSF-lekken is betrouwbare detectie van de oorsprong nodig om het lek voldoende af te dichten en complicaties, zoals meningitis, te voorkomen.

Intrathecalfluore (IFA) is bekend zeer gevoelig te zijn bij het opsporen van CSF-lekken na neurochirurgische schedelbasisoperaties3. Er bestaat echter geen gemeenschappelijke consensus over de exacte toepassingen ervan (bijvoorbeeld concentratie, hoeveelheid vloeistof, toevoeging van andere geneesmiddelen zoals dexamethason)3,4. Een meerderheid van de gevallen beschrijven transnasale endoscopische schedelbasischirurgie, terwijl een gestandaardiseerde methode voor het visualiseren van CSF-lekken in het temporele bot via microscopie5,6,7 ontbreekt. Deze lekken komen vaak voor bij meerdere lokalisaties en dragen het risico op herhaling als hun hele omvang niet wordt gevisualiseerd tijdens de operatie8. In het bijzonder is een transmastoïde benadering alleen het risico van terugkerendelekken8 .

Dit protocol presenteert het gebruik van intrathecal toegediende fluoresceine via een transmastoïde benadering. Een klinisch geval van bilaterale aangeboren oormisvorming (rechteroor: cochleair aplasie, linkeroor: onvolledige partitie type I), waarbij een klein trauma leidde tot perforatie van de linker stapes voetplaat in het middenoor, wordt ook gepresenteerd. Een soortgelijk geval is pas gemeld eenmaal9.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki (Reg. Nr. A2019-0214). Alle deelnemers kregen geïnformeerde toestemming. In de onderhavige zaak waarbij een kind betrokken was, werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van beide ouders.

OPMERKING: Fluorescein is een fluorescerende kleurstof die groen licht (520-530 nm) uitzendt wanneer gestimuleerd met blauw licht (van golflengte ~ 485 nm). Het wordt gebruikt voor visualisatie van de traanfilm in oogheelkunde. Het intrathecale gebruik is off-label en gebaseerd op een individuele therapeutische overeenkomst. Fluorescein-Natrium bij een concentratie van 10% is beschikbaar en wordt regelmatig gebruikt in fluoresceineangiografie van de oculaire fundus in oogheelkunde.

1. Voorbereiding op de operatie

  1. Verkrijg audiologische tests, computertomografie (HRCT) met hoge resolutie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de schedelbasis.
  2. Neem schriftelijke, geïnformeerde toestemming van de patiënt over afwijkend gebruik van fluoresceine.
  3. Voer een lumbale punctie uit en plaats een lendenafvoer voor latere toepassing van de kleurstof.
  4. Gebruik fluoresceinnatrium (10% concentratie). Voor lumbale toepassing, verdun de fluoresceine tot 5% concentratie met water.
  5. Breng 0,1 mL van de verdunning per 10 kg lichaamsgewicht aan, met een maximum van 1 mL, intrathecally.
  6. Voer de toepassing onmiddellijk voor de operatie uit om intraoperatieve visualisatie te bereiken.
    OPMERKING: Bij het toepassen van de methode op kinderen, moet de toepassing worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.
  7. Voer algemene anesthesie uit volgens de individuele klinische voorgeschiedenis en risicofactoren van de patiënt en volgens de beslissing van de anesthesist.
  8. Bedek de microscoop met een blauw lichtfilter om het fluoresceinte te visualiseren, of gebruik een volledig digitale microscoop.
  9. Gebruik steriele draperen om de patiënt te bedekken.

2. Chirurgie

  1. Voor de transmastoïde benadering, voer een mastoidectomie en achterste tympanotomie.
  2. Breid de operatie uit op basis van de verwachte oorsprong van het lek.
  3. Als een eerste mijlpaal, bloot de dura aan de middelste craniale fossa.
  4. Dun de achterste kanaalwand van de buitenste gehoorgang.
  5. Stel het korte incusproces in het antrum bloot en identificeer het laterale halfronde kanaal.
  6. Bloot de chorda gezichtshoek waarbij de chorda tympani verlaat de gezichtszenuw.
  7. Open de gezichtsuitsparing. Laat de gezichtszenuw met een benige dekking.
  8. Toegang tot het middenoor via een achterste tympanotomy. De oorsprong van het vloeistoflek is gemakkelijk te herkennen in de stapes voetplaat(figuur 2).
  9. Gebruik fascia van de tijdelijke spier en absorbeerbare collageen fibrine kit patches om de CSF lek te verzegelen totdat er geen vloeistof meer verlaat de voetplaat. De stapes suprastructuur stabiliseert de kit.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In het onderhavige geval leidde het kleine trauma tot een csf-lek uit de neus bij een 10 maanden oud kind. Magnetic resonance imaging (MRI) bleek een bilaterale temporele botmisvorming met aplasie van het rechter slakkenhuis en verwijding van het linker slakkenhuis en vestibule met afwezig interscalar septum identiek aan een onvolledige partitie type een. Daarom werd brainstem-opgeroepen audiometrie uitgevoerd (figuur 1) en bevestigde bilaterale doofheid.

...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hoewel veel rapporten over CSF-lekken zich richten op transnasale endoscopische benaderingen in schedelbasischirurgie, ontbreekt een gestandaardiseerde methode voor het visualiseren van CSF-lekken van het tijdelijke bot via microscopie5,6,7. Dit protocol beschrijft een aanpassing van bestaande literatuurbeoordelingen voor gebruik in microscopische oorchirurgie.

De toepassing van fluoresceine is beschr...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs verklaren geen financiële onthullingen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Er werd geen financiering ontvangen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Fluoresceïne ALCON 10% injectieoplossingNOVARTIS1467007
Externe lumbale afvoerkatheter SilverlineSpiegelbergELD33.010.02
Otologische instrumenten (ronde messen, haken, curette, sikkelmes, microschaar en microforceps)Spiggle und TheisGeen verdere specificatie; instrumenten kunnen variëren tussen de klinieken en het gebruik ervan is afhankelijk van de voorkeur van de chirurg
Chirurgisch microscoop ARRISCOPE 1.0ARRI MedicalsNA
VerbruiksartikelenGeen verdere specificatie; materiaal van de standaarduitrusting van de operatiekliniek kan worden gebruikt
Water om te spoelen
Antifog-oplossing
Watten
Cottonoid-plege
Kilt
Handschoenen
Masker
Zuigslangen
Mes

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
  2. Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
  3. Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
  4. Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
  5. Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
  6. Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
  7. Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
  8. Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
  9. Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
  10. Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
  11. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
  12. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
  13. Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
  14. Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Cerebrospinal Fluid LeakFluorescein ApplicationIntrathecal InjectionCSF Leak DetectionTemporal Bone SurgeryMastoidectomy ApproachStapes FootplateFluorescent Dye VisualizationBeta Transferrin TestCochlear Implantation

Gerelateerde artikelen