Robotische radicale cystectomie, bekkenlymfeklierdissectie en intracorporale ileumleiding urineomleiding

Samenvatting

Dit artikel beschrijft robotische radicale cystectomie, bekkenlymfeklierdissectie en intracorporale ileale leiding urineomleiding.

Samenvatting

De robotbenadering van radicale cystectomie is overtuigend vanwege de oncologische equivalentie met open radicale cystectomie (ORC), de associatie met lager chirurgisch bloedverlies, de mogelijke associatie met een korter ziekenhuisverblijf na de operatie. Deze factoren suggereren dat de robotbenadering van radicale cystectomie een belangrijk onderdeel kan zijn van verbeterde herstelprogramma's die gericht zijn op het verminderen van chirurgische morbiditeit. Dit artikel beschrijft het belang van de plaatsing van de schedel van robottrocars, het gebruik van een Cadière-tang voor het vastgrijpen van de atraumatische darm, bekkenlymfeklierdissectie (PLND) en utero-enterische anastomosen. Ook worden stappen besproken die cruciaal zijn voor het succesvolle resultaat van RARC. Ondanks de langere operatietijden en de bijbehorende kosten en de kosten van robotchirurgische platforms en apparatuur, is de acceptatie van de robottechniek door blaaskankerchirurgen toegenomen. Dit artikel beschrijft een systematische en reproduceerbare methode die robotische uitgebreide bekkenlymfeklierdissectie, cystectomie/cystoprostatectomie en intracorporale ileale buisomleiding van de urine beschrijft.

Inleiding

Sinds de komst van robotchirurgie in de VS in 2000 wordt de Da Vinci-robot steeds meer gebruikt in chirurgische specialismen¹. De redenen voor deze trend zijn talrijk en kunnen bestaan uit het gemak van instrumentatie met instrumenten om de pols (vooral in kleine of smalle lichaamsholten), de wens om nieuwe technologie toe te passen en het potentieel voor verminderde perioperatieve morbiditeit zoals gemeten aan de hand van intraoperatief bloedverlies, postoperatieve pijn en/of duur van het verblijf in het ziekenhuis na de operatie 2,3,4,5^{, 6}. okt. Radicale cystectomie is de standaardbehandeling voor chirurgische behandeling van gelokaliseerde spierinvasieve blaaskanker (klinische stadia cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Klinisch bewijs suggereert sterk dat de oncologische resultaten van open en robotische radicale cystectomie vergelijkbaar zijn¹⁰. De drijfveer om een robotbenadering voor radicale cystectomie toe te passen, is de mogelijkheid dat een minimaal invasieve benadering het aantal complicaties kan verminderen.

Aangezien de morbiditeit van radicale cystectomie hoog is (90 dagen totaal complicatiepercentage van 64% en een sterftecijfer van 1,5% 30 dagen), is het verminderen van cystectomie-geassocieerde complicaties een dringende klinische noodzaak^11,12. In feite toonde de robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC) versus ORC bij patiënten met blaaskanker (RAZOR) aan dat een robotbenadering van cystectomie geassocieerd is met veel lager intraoperatief bloedverlies, lagere transfusiepercentages en een iets kortere postoperatieve verblijfsduur¹⁰. Opgemerkt moet worden dat RARC met intracorporale urineomleiding (RARC met ICUD) een complexe procedure is met een steile leercurve 13,14,15. Het doel van dit artikel is dan ook om de kleinere stappen van één benadering expliciet in detail te beschrijven, die afzonderlijk beschouwd eenvoudig en reproduceerbaar zijn.

Hierin is een systematische benadering van robotische radicale cystectomie, bekkenlymfeklierdissectie (PLND) en intracorporale ileale buisomleiding van de urine beschreven. Institutioneel gezien is de beslissing om een extracorporale versus intracorporale ileale leiding uit te voeren afhankelijk van de chirurg en de patiënt. Hoewel het niet nodig is, verdient het de voorkeur om voorafgaand aan cystectomie bilaterale uitgebreide bekkenlymfeklierdissectie (PLND) uit te voeren voor volledige visualisatie van de externe en interne darmvaten en obturatorzenuw en bloedvaten tijdens de deling van de blaassteeltjes om onbedoelde ligatie/deling van specifieke obturator- en interne darmbeenstructuren te voorkomen. Dit kan helpen in gevallen van omvangrijke blaastumoren. Resultaten bij drie patiënten zijn verstrekt voor illustratieve doeleinden.

Protocol

Dit protocol en de beschrijving van representatieve resultaten voldoen aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de Ohio State University, en de goedkeuring om deze representatieve resultaten te verstrekken werd van elke patiënt verkregen in overeenstemming met de richtlijnen van de instelling. De inclusiecriteria waren patiënten die werden aanbevolen om een chirurgische behandeling van hun blaaskanker te ondergaan. Patiënten met gemetastaseerde ziekte, comorbiditeiten die chirurgische behandeling van hun kanker onmogelijk maakten, of kanker waarvan werd vastgesteld dat deze inoperabel was, werden uitgesloten.

1. Positionering en inductie van anesthesie

1. Zorg ervoor dat het preoperatief vasten de avond voor de operatie om middernacht begint.
   OPMERKING: Meer recentelijk is een verbeterd protocol voor herstel na de operatie voor robotcystectomie geïmplementeerd, dat een orale koolhydraatdrank voor het slapengaan en twee uur voorafgaand aan de operatie mogelijk maakt en het gebruik van alvimopan aanmoedigt. Er wordt geen extra darmvoorbereiding voorgeschreven.
2. Zorg voor tijdige toediening van preoperatieve antibiotica en profylaxe van veneuze trombo-embolie.
   OPMERKING: Het verdient de voorkeur om 40 mg subcutane enoxaparine toe te dienen voor profylaxe of 5000 eenheden subcutane heparine, als de creatinineklaring minder dan 30 ml/min is. Voorkeursantibiotica zijn ampicilline/sulbactam, gentamicine en diflucan.
3. Induceer algemene anesthesie.
4. Plaats de orogastrische sonde.
5. Plaats de patiënt op het roze kussentje en zorg ervoor dat u ten minste een centimeter roze kussentje boven de schouders houdt.
6. Plaats de patiënt in rugligging met de armen ingetrokken als u de Da Vinci Xi-robot gebruikt. Plaats de patiënt in dorsale lithotomie als u de Da Vinci Si-robot gebruikt.
7. Bereid de patiënt voor en drapeer hem en plaats vervolgens steriel een 16-18 Fr urethrale katheter.

2. Operatie

1. Toegang krijgen en de robot docken
   1. Maak een incisie van 8 mm 3 cm schedel tot aan de navel.
   2. Til de navel en de buikwand op door de incisie met een doordringende handdoekklem en steek de Veress-naald door de rectus fascia en het peritoneum.
   3. Voer een valtest met zoutoplossing uit om er zeker van te zijn dat de toegang zich op de juiste locatie bevindt.
      1. Bevestig een Luer lock-spuit van 10 ml aan de Veress-naald met 10 ml normale zoutoplossing in de spuit. Aspireer om ervoor te zorgen dat er geen bloed of ontlasting wordt verkregen en injecteer vervolgens 3-5 ml zoutoplossing.
      2. Verwijder de spuit en controleer of de vloeistof door de naald in de intraperitoneale holte druppelt, waarbij de juiste intraperitoneale toegang wordt bevestigd.
   4. Bevestig de insufflatieslang aan de Veress-naald en start de CO₂ -insufflatie bij een drukinstelling van 10 mm Hg, noteer de startdruk om de juiste intraperitoneale locatie opnieuw te bevestigen.
      OPMERKING: De startdruk moet lager zijn dan 8 mg Hg.
   5. Gebruik een laparoscoop van 0 graden die door de visuele obturator van een 8 mm trocar wordt geplaatst, en breng de trocar in het buikvlies in via de eerder gemaakte incisie van 8 mm in de middellijn.
   6. Plaats extra robottrocars na het maken van extra transversale huidincisies van 8 mm voor elke trocar: twee op de rechterbuik op een hoogte van 1-2 cm schedel ten opzichte van de navel, 9-10 cm uit elkaar. Plaats er een op de linkerbuik ter hoogte van de navel, ook op 9-10 cm afstand van de navel (Figuur 1).
   7. Plaats twee assistent-poorten: een 12 mm trocar geplaatst in de linker laterale buik ter hoogte van de navel op 8-10 cm lateraal van de linker robotpoort, en een 5 mm standaard assistent-trocar geplaatst in het linker bovenste kwadrant, driehoekig tussen de cameratrocar en de linker robottrocar (craniaal naar beide poorten).
   8. Verwijder tijdelijk de 12 mm trocar en plaats een 0-Vicryl fasciale hechting op deze plaats om zich voor te bereiden op fasciale sluiting aan het einde van de behuizing. Zorg ervoor dat de uiteinden van deze hechtdraad losgemaakt blijven en vastgezet worden met een hemostaatklem.
   9. Plaats de patiënt in 25 graden van Trendelenburg en dock de Da Vinci-robot. Dock de Xi-robot aan de rechterkant van de patiënt en de Si-robot tussen de benen van de patiënt.
   10. Plaats de robotinstrumenten onder zicht: robotcamera in de middellijnpoort (gevolgd door het richten van robotarmen op het bekken bij gebruik van de Xi-robot), monopolaire schaar in de rechter mediale arm, Maryland bipolaire grijpers in de linkerarm en Cadière-grijptang in de rechter zijarm.
2. Eerste dissectie en bekkenlymfadenectomie
   1. Bevrijd de fysiologische verklevingen van de sigmoïde dikke darm van de linker bekkenzijwand distaal. Proximaal, als de sigmoïde dikke darm de dalende dikke darm ontmoet, begin je de dalende dikke darm te medialiseren door de 'witte lijn' van Told in te snijden.
   2. Begin bij de mannelijke patiënt het achterste vlak tussen het rectum en de prostaat te ontwikkelen door het peritoneum in te snijden dat de weerspiegeling van het voorste rectum en de achterste blaashals bedekt. Ontwikkel het vlak tussen de prostaat en het rectum en neem het zo distaal mogelijk.
      OPMERKING: Deze stap combineert selectief gebruik van elektrocauterisatie, scherpe weefseldeling en stompe verspreiding naarmate de dissectie distaal vordert.
   3. Begin aan de linkerkant, snijd het achterste peritoneum in bij de wortel van het sigmoïde mesenterium en draag deze incisie proximaal en lateraal om de linker urineleider bloot te leggen die over de ipsilaterale gemeenschappelijke darmbeenslagader naar de blaas stroomt.
   4. Ontwikkel een kleine ruimte achter de urineleider; breng de Cadière-tang in deze ruimte in om de urineleider naar voren terug te trekken om eventuele vasculaire aanhechtingen aan de urineleider bloot te stellen die kunnen worden afgebonden met bipolaire diathermie en daaropvolgende scherpe deling. Op deze manier mobiliseert de urineleider proximaal van de gemeenschappelijke darmbeenslagader (3-5 cm) en distaal naar de blaas.
3. Uitgebreide bekkenlymfadenectomie en ureterale ligatie
   1. Begin aan de linkerkant en verdeel het peritoneum dat over de externe en gemeenschappelijke darmslagader ligt. Verdeel het peritoneum lateraal van het ipsilaterale mediale navelstrengligament en begin de ipsilaterale ruimte van Retzius te ontwikkelen. Voeg de twee peritoneale incisies samen en gebruik bipolaire diathermie om de ipsilaterale zaadleider te ligate voordat de vas scherp wordt verdeeld met een schaar.
      OPMERKING: PLND kan zowel links als rechts beginnen. De huidige techniek specificeert het starten aan de linkerkant, omdat het loslaten en mobiliseren van de sigmoïde dikke darm van zijn fysiologische aanhechtingen aan de linker bekkenzijwand typisch ook de linker gemeenschappelijke/externe iliacale slagader en de linker urineleider onthult, wat het starten van de lymfadenectomie aan die kant vergemakkelijkt.
   2. Zorg ervoor dat de ipsilaterale genitofemorale zenuw behouden blijft en ontleed lymfevaten lateraal van de externe iliacale slagader van hun aanhechtingen aan de voorste psoas fascia. Verdeel lymfeweefsel over het voorste aspect van de gemeenschappelijke en externe darmbeender.
   3. Lateraal van de externe iliacale slagader en ader, scheid lymfeweefsel van de mediale grens van de psoas en levatorspieren van de bekkenzijwand. Gebruik de Maryland bipolaire om perforerende vaten te besturen.
   4. Maak lymfeweefsel los van de mediale rand van de ipsilaterale interne iliacale slagader.
   5. Terwijl de dissectie distaal verloopt langs de interne iliacale slagader, let op het opstijgen van de uitgewiste navelstrengslagader (superieure vesicale slagader). Klem de uitgewiste navelstrengslagader vast met een grote niet-resorbeerbare vergrendelingsclip die door de assistent proximaal is geplaatst en lig vervolgens distaal met bipolaire diathermie voorafgaand aan de scherpe deling.
      OPMERKING: Deze manoeuvre, in het midden van de lymfadenectomie, vertegenwoordigt het begin van de deling van de ipsilaterale blaassteel.
   6. Identificeer prospectief de ipsilaterale obturatorzenuw en -bloedvaten voordat de externe iliacale, interne iliacale en obturatorlymfeklierpakketten worden verwijderd. Controleer vasculaire aanhechtingen met de Maryland bipolaire en ligate lymfekanalen met kleine en grote vergrendelingsclips. Gebruik tijdens deze stappen de Cadière-tang om mediale retractie toe te passen op de mediale navelstrengligament en/of externe darmvaten en/of distale/anterieure retractie van de zich ontwikkelende lymfepakketten.
   7. Trek de urineleider mediaal terug en verwijder vervolgens het gemeenschappelijke darmbeenvlies van de fossa van Marceille, een gebied dat lateraal wordt begrensd door de psoas, mediaal door de gemeenschappelijke darmbeenslagader en naar achteren door de nervus obturator.
   8. Verwijder de lymfeklierzakjes met een herbruikbare monsterzak van 10 mm.
   9. Herhaal stap 2.3.1-2.3.8 aan de rechterkant om de rechtszijdige lymfadenectomie te voltooien.
   10. Trek het mesenterium van de sigmoïde dikke darm (aan de rechterkant) naar voren terug om de wortel van het sigmoïde mesenterium bloot te leggen, en ontwikkel met behulp van selectieve elektrocauterisatie en stompe dissectie de presacrale ruimte achter het sigmoïde mesenterium, voortgaand van rechts naar links.
   11. Voer pre-sacrale lymfadenectomie pas uit nadat het gebied tussen de interne iliacale slagaders (pre-sacrale ruimte) is ontwikkeld.
   12. Bestuur tijdens deze stap kleine vasculaire en lymfekanalen met de Maryland bipolaire.
   13. Zorg ervoor dat u letsel aan de rechter gemeenschappelijke darmbeenader vermijdt, aangezien deze tijdens de presacrale dissectie onder de rechter gemeenschappelijke darmbeendering ligt.
       OPMERKING: Een vaatletsel op deze locatie is een uitdaging om onder controle te houden.
   14. Ligate elke urineleider distaal met twee grote borgclips die ~5 mm uit elkaar zijn geplaatst. Verdeel elke distale urineleider scherp over de clips.
   15. Vouw het distale aspect van de linker urineleider proximaal in de buurt van het venster achter het sigmoïde mesenterium. Gebruik de Cadière-tang om het sigmoïde anterieur terug te trekken en gebruik de distale ureterklem als handvat om de linker urineleider van links naar rechts achter het sigmoïde mesenterium te trekken.
4. Prostaat-apicale dissectie en deling van de resterende blaassteeltjes
   1. Zonder het urchasale ligament te verdelen dat de blaas aan de voorste buikwand hangt, ontwikkelt u de ruimte van Retzius en snijdt u de endopelvische fascia bilateraal in.
   2. Maak de bekkenbodemspiervezels los van de laterale aspecten van de prostaat en plaag lymfovetweefsel van het voorste aspect van de prostaat met behulp van de Maryland bipolaire om vasculaire aanhechtingen te controleren.
   3. Verdeel de puboprostatische ligamenten, wat scherp kan worden gedaan of door aanrakingstoepassing van monopolaire elektrocauterisatie.
   4. Ligate het dorsaal veneuze complex (DVC) met een 2-0 V-Loc (resorbeerbaar met weerhaken) hechtdraad (CT-1 of vergelijkbare naald). Om dit te doen, passeert u de hechtdraad van rechts naar links tussen het achterste aspect van de DVC en het voorste aspect van de urethra zo distaal mogelijk zonder de vezels van de pubourethralis-spier met de naald vast te houden. Breng de naald naar voren door de distale aspecten van de doorgesneden puboprostatische ligamenten (van links naar rechts) en vervolgens door de lus aan het uiteinde van de hechtdraad.
   5. Voer bovendien de 2-0 V-Loc opnieuw uit van rechts naar links door het midden van de DVC en passeer vervolgens de naald van links naar rechts door de synchondrose van de symfyse van de schaamstreek - dit katrolsysteem kan de hemostase versterken na deling van de DVC.
   6. Verdeel de DVC scherp, ~3 mm proximaal van de ligerende hechtdraad, waardoor de urethra en de prostaattop volledig kunnen worden blootgesteld.
   7. Als zenuwsparend gewenst en gepast is, snijd dan bilateraal in de laterale prostaatfascia in het midden van de prostaat en ontwikkel het vlak botweg totdat de neurovasculaire bundels worden losgelaten. Ga door totdat dat vlak samenkomt met het vlak achter de prostaat dat aan het begin van de casus is ontwikkeld.
   8. Verwissel de monopolaire schaar voor de robotvatsealer. Verdeel met behulp van de vaatafdichter de resterende blaassteeltjes. Zorg ervoor dat u achter de afgeknipte distale ureterstompen blijft, om een marge-negatieve resectie te garanderen.
   9. Klem in zenuwsparende gevallen de prostaatsteeltjes vast met grote borgclips en verdeel ze zonder thermische energie. Gebruik slechts één of twee grote polymeer ligatieclips om de prostaatsteel aan elke kant te ligateren.
   10. Verdeel het urachale ligament dicht bij de aanhechting bij de navel met de monopolaire schaar.
   11. Ligate de uitgewiste navelstrengslagaders met de Maryland bipolaire voordat u ze verdeelt.
   12. Gebruik een combinatie van monopolaire elektrocauterisatie en stompe dissectie om de blaas te scheiden van de voorste buikwand.
   13. Ontleed het preparaat rondom, dat nu alleen nog aan de urethra is bevestigd. Laat de apicale aanhechtingen van de neurovasculaire bundels los als je zenuwsparend bent, omdat de zenuwbundels mediaal zijn vastgemaakt aan de posterolaterale aspecten van de urethra.
   14. Verwijder de foley-katheter.
   15. Ligate de vliezige urethra proximaal aan de prostaattop. Als u een orthotope neoblaas uitvoert, verdeel dan de urethra distaal hiervan scherp en zorg ervoor dat de maximale urethrale lengte behouden blijft. Als u urine-omleiding van ileale leidingen uitvoert, knipt u de vliezige urethra nog een keer zo distaal mogelijk af en verdeelt u de urethra tussen de clips.
   16. Vang het monster op in een endoscopische monsterzak van 12 mm om het vervolgens te verwijderen.
5. Darmsegment selecteren voor urineomleiding
   1. Wissel van instrument: plaats de Cadière-pincet in de linker robotarm en de rechter-laterale robotarm en de naalddriver in de rechter-mediale robotarm.
      OPMERKING: De Cadière-pincet kan worden gebruikt om de darm atraumatisch vast te pakken.
   2. Selecteer een segment van 15 cm distaal ileum op 20 cm afstand van de ileocecale klep. Gebruik een navelstrengband die tot 20 cm lang is geknipt, gemarkeerd in stappen van 5 cm, om te meten.
   3. Plaats seromusculaire markeringshechtingen op de darm met 3-0 zijden luchtknopen op het mesenteriale aspect van het ileum om de distale en proximale uiteinden van het darmsegment te markeren die als ileumkanaal zullen dienen.
   4. Plaats een hangende hechtdraad op het antimesenteriale aspect van het distale uiteinde van het darmsegment gekozen voor de ileumleiding met behulp van een 3-0 Vicryl-hechtdraad die op 20 cm wordt gesneden.
   5. Gebruik de monopolaire schaar om het buikvlies van het mesenterium te doorboren en spreid uit om twee mesenteriale vensters te maken aan de proximale en distale aspecten van het gekozen darmsegment, binnen 5 mm van het mesenteriale aspect van de darmwand.
   6. Steek door elk venster een uiteinde van een Endo-GIA-nietmachine met 80 mm paarse ladingen, klem en verdeel het darmsegment. Zorg ervoor dat de assistent de nietmachine in het veld plaatst via de linker zijdelingse poort van 12 mm.
   7. Gebruik een robotachtige vaatafdichter om het mesenterium van het geïsoleerde ileumbuissegment te verdelen.
      OPMERKING: Het is niet nodig om vasculaire arcades te visualiseren zolang de richting van de weefseldeling langs de as van de mesenteriale vaten loopt, wat kan worden verzekerd door anterieure terugtrekking van de darmsegmenten met een Cadière-tang. Doorgaans zijn slechts twee tot drie toepassingen van de vaatafdichter nodig op elk aspect (proximaal en distaal) van de ileale leiding.
   8. Zorg ervoor dat het segment van de ileumleiding caudaal wordt geplaatst.
6. Ileoileostomie
   1. Voer ileoileostomie uit als een zijwaarts geniete anastomose. Knip met de monopolaire schaar langs de nietlijn van de twee segmenten die moeten worden geanastomoseerd: begin bij het antimesenteriale aspect en ga ongeveer halverwege door in het lumen, waarbij voldoende lumen wordt blootgesteld om de nietmachinearmen bloot te leggen.
   2. Schuif met behulp van de Cadière-pincet voorzichtig elk van de darmsegmenten op een van de nietarmen. Voordat u de nietmachine sluit, gebruikt u de eerder geplaatste 3-0 zijdemarkeringshechtingen om tractie uit te oefenen om de mesenteriums van de darmsegmenten van elkaar af te draaien. Sluit de nietmachine over het gewenste weefsel door de ringhendel samen te knijpen en controleer of deze goed is geplaatst voordat u de nietmachine inzet.
   3. Implementeer het 80 mm nietsysteem: druk op de groene veiligheidsknop boven de handgrepen en knijp vervolgens langzaam achter elkaar in de ringgreep totdat de nieteenheid volledig is afgevuurd. Open vervolgens de kaken van het instrument door de zwarte retourknoppen naar hun oorspronkelijke positie te trekken.
   4. Om de ileoileostomie te voltooien, gebruikt u de eerder gedeeltelijk verdeelde nietlijnen als handvatten om de anastomose naar voren in te trekken. Sluit het resterende open deel van de darm, omdat het op deze manier optimaal wordt blootgesteld, met een laatste nietmachinebelasting van 80 mm.
   5. Versterk de binnenste hoekpunt (kruis) van de darmanastomose met behulp van een 3-0 zijden hechtdraad.
   6. Sluit de mesenteriale val met ongeveer vier 3-0 zijden figuren van acht hechtingen.
7. Ureteroileale anastomose
   1. Hang de ileumleiding aan de voorste buikwand op door de eerder geplaatste 20 cm 3-0 vicrylhechting aan het distale aspect van de leiding door de buikwand te trekken met behulp van een naald met een sluitsysteem. Steek de naald door de buikwand en druk op de bovenkant van het Carter-apparaat om de kaken van de naald te openen; Pak de Vicryl-hechtdraad vast en zet deze vast in de kaken. Trek de hechting omhoog door de buikwand en zet de hechting vast met een hemostaat die op huidniveau wordt aangebracht.
      OPMERKING: De positie voor ophanging is zo gekozen dat het distale uiteinde van de leiding net distaal is van het binnenste aspect van de rechter laterale robottrocar.
   2. Open het distale uiteinde van de leiding met monopolaire elektrocauterisatie door langs de nietlijn te snijden, te beginnen met het antimesenteriale aspect.
   3. Maak twee enterotomieën van 6 mm scherp in het proximale uiteinde van de leiding om ontvangende plaatsen voor elke urineleider te maken.
      OPMERKING: Beide enterotomieën kunnen worden gemaakt op het mediale (cameragerichte) aspect van de leiding.
   4. Hang de linker urineleider op met behulp van de distale clip als handvat en snijd scherp in het lumen van de urineleider (~75% doorsnijding) en proximaal spatelvormig 10 mm van de urineleider.
   5. Begin de ureteroenterische anastomose met behulp van een dubbelarmige 4-0 monocryl-hechtdraad op een PS-2 omgekeerde snijnaald.
      OPMERKING: De hechtdraad wordt gevormd tot een dubbelarmige hechtdraad door twee hechtdraden van 12 cm aan elkaar te binden.
   6. Plaats de eerste hechting die de urineleider tot darm benadert op een 'out-to-in'-manier met elke naald en zet vast met drie knopen.
      OPMERKING: Op het mediale aspect van deze anastomose is het gemakkelijker om de lopende hechting 'in-to-out' op de darm te starten. Aan de laterale kant van deze anastomose is het gemakkelijker om de lopende hechtdraad 'in-to-out' op de urineleider te starten. Zodra de anastomose halverwege is voltooid, begint u met het proces van het plaatsen van een ureterale stent.
   7. Span een korte laparoscopische zuigtip voor met een 6F enkele J-stent die is gesmeerd en zelf is voorgeladen met een natte voerdraad.
      OPMERKING: De laparoscopische zuigtip stelt de bedassistent in staat om de stent in de anastomose te richten.
   8. Verwijder het robotinstrument in de rechter laterale trocar en steek de zuigtip (die functioneert als een stent-introducer) in het open/distale uiteinde van de ileumleiding en leid deze naar de gedeeltelijk volledige linker ureteranastomose.
   9. Leid de stent met behulp van de robotinstrumenten in de urineleider en het linker nierbekken totdat aan weerstand is voldaan. Verwijder de voerdraad gedeeltelijk om de spoel van het proximale aspect van de stent te laten vormen en schuif de stent proximaal nog 2-3 cm verder totdat aan de weerstand is voldaan.
   10. Gebruik de robotgrijper om de stent inwendig bij de anastomose vast te zetten, verwijder de voerdraad volledig. Snijd de stent gelijk met het uitwendige aspect van de robottrocar en trek de stent door de trocar in de buik.
   11. Voltooi de lopende anastomose over de stent. Gebruik het distale ureterweefsel als handvat totdat het niet meer nodig is en verdeel het vervolgens scherp met behulp van de endoscopische schaar van de assistent. Stuur de distale urineleider als een laatste uretermarge.
   12. Herhaal dezelfde procedure voor de rechter urineleider.
   13. Verwijder alle robotinstrumenten en koppel de robot los.
   14. Zorg ervoor dat de chirurg links van de patiënt gaat staan (voor een ileumleiding aan de rechterkant, zoals gebruikelijk) en het distale aspect van de ileumleiding vastpakt met laparoscopische darmgrijpers (lang D&G) met behulp van de robotcamera als een draagbare laparoscoop.
   15. Knip de verankeringsvicrylhechting kort buiten de buikwand en trek de resterende hechtdraad in de buik.
8. Stoma rijpen en sluiten
   1. Op een vooraf gekozen urostomaplaats op de rechter buikwand, snijdt u een cirkelvormige peddel van huid en onderhuids vet weg en verwijdert u de voorste rectus fascia. Maak een kruisincisie met elektrocauterisatie door de fascia. Spreid de rectusspiervezels in een schedel-caudale as met behulp van een klem van het type Tonsil/Reinhoff, prik vervolgens door het voorste peritoneum en spreid net genoeg om externalisatie van de leiding mogelijk te maken.
   2. Door deze opening, vanaf de rechterkant van de patiënt, wordt een Babcock-klem ingebracht en het distale uiteinde van de ileumleiding vastgepakt, dat wordt 'overhandigd' door de chirurg aan de linkerkant van de patiënt met behulp van de laparoscopische darmgrijper.
      OPMERKING: Een soepele overdracht in één stap bij deze stap zorgt voor orthotope oriëntatie van de leiding.
   3. Breng met behulp van de Babcock-klem het distale uiteinde van de ileumleiding door de buikwand. Externaliseer de stents voorzichtig zonder ze uit de leiding zelf te trekken. Zet de leiding vast in zijn huidige positie met een Babcock-klem.
   4. Plaats een 19 Franse drain in het bekken via de linker robotpoort als introducer. Plaats met behulp van de laparoscopische grijpers de drain in een 'ondersteboven-U'-configuratie, zodat het distale uiteinde in de rechter obturator fossa wordt geplaatst, het middelste gedeelte nabij de vliezige urethra vóór het rectum en het proximale aspect naast de linker obturator fossa.
   5. Zet de operatietafel waterpas en schakel de insufflatie uit. Verwijder alle robottrocars.
   6. Verwijder de 12 mm-poort en knoop de vooraf geplaatste 0-Vicryl fasciale hechtingen vast.
   7. Verleng de incisie van de supraumbilicale camerapoort tot 4-5 cm en neem het monster eruit.
   8. Laat de stoma rijpen door de darm serosa aan de dermis te hechten met onderbroken 3-0 vicrylhechtingen in 4 kwadranten, waarbij de distale leiding wordt omgedraaid om een rozenknop te creëren door drievoudshechtingen¹⁶ te plaatsen.
   9. Gebruik 4-6 extra 3-0 vicrylhechtingen om eventuele openingen tussen de rand van de leiding en de huid te dichten.
   10. Zet beide stents en de afvoer vast met 2-0 nylon hechtingen.
   11. Sluit de fascia van de extractieincisie met 0-PDS onderbroken hechtingen. Spoel alle wonden overvloedig.
   12. Benader de huid van alle chirurgische wonden opnieuw met 4-0 hechting en kleed aan met chirurgische huidlijm.
9. Overwegingen bij de vrouwelijke patiënt
   OPMERKING: Variabelen waarmee rekening moet worden gehouden, zijn onder meer de chirurgische voorgeschiedenis (chirurgische afwezigheid van eierstokken en/of baarmoeder), de wens om de baarmoeder/vaginale organen te behouden om de postoperatieve seksuele functie en/of ondersteuning van de orthotope neoblaas te optimaliseren, en de haalbaarheid van het sparen van de voorste vaginale wand vanwege de locatie en omvang van de tumor. De positionering kan dorsale lithotomie zijn om urethrale dissectie en verwijdering van het monster te vergemakkelijken (zelfs als de Xi-robot wordt gebruikt) of liggend met de heupen lateraal gedraaid zodat de knieën lateraal worden gedraaid en de hielen van de patiënt dicht bij elkaar staan (ervoor zorgen dat alle drukpunten zorgvuldig worden opgevuld).
   1. Voer de plaatsing van de poort op dezelfde manier uit als bij mannetjes.
   2. Als alle bekkenorganen zich in situ bevinden en exenteratie van het voorste bekken is gepland, identificeer dan het infundibulopelvische ligament aan elke kant door de ipsilaterale eierstok anterieur en caudaal terug te trekken. Ontwikkel de bloedvaten waaruit het ligament bestaat en lig ze proximaal met een grote clip, distaal met bipolaire diathermie en verdeel.
   3. Isoleer de urineleiders en voer een uitgebreide bekkenlymfadenectomie uit.
      OPMERKING: Als de baarmoeder in situ is, of deze nu gespaard blijft of niet, is het belangrijk om de baarmoederslagader aan elke kant te identificeren en te verdelen. Dit is vaak afkomstig van de ipsilaterale vernietigde navelstrengslagader in de buurt van de start en kruist anterieur van de urineleider terwijl het mediaal reist.
   4. Ligate de baarmoederslagaders met kleine vergrendelingsclips of bipolaire diathermie.
      OPMERKING: Posterieure dissectie bij vrouwen treedt op na mobilisatie/deling van de ureter en lymfadenectomie, in tegenstelling tot mannen.
   5. In het geval van exenteratie van het voorste bekken met en bloc excisie van de voorste vaginawand, steekt u een gesmeerde sponsstok in de vagina om de proximale vaginale manchet gemakkelijk te identificeren. Gebruik monopolaire elektrocauterisatie om een transversale incisie van 2 cm in de vagina over de sponsstok te maken.
   6. Verwissel de monopolaire schaar voor een robotachtige vaatafdichter, die wordt gebruikt om de anterolaterale vaginale wand aan elke kant te ligate en te verdelen, distaal in de richting van de blaashals.
      OPMERKING: Deze manoeuvre resulteert ook in de deling van de vasculaire steeltjes van de blaas.
   7. Verdeel de urachus en ontwikkel de ruimte van Retzius om de blaas los te maken van zijn aanhechtingen aan de voorste buikwand. Verdeel de endopelvische fascia en ligeer en verdeel de DVC.
   8. Als een neoblaas gepland is, ontleed dan de urethra rondom, verwijder de foley-katheter, lig de proximale urethra met een grote clip net distaal van de blaashals en verdeel de urethra.
   9. Als er een ileumleiding is gepland, houd dan de foley-katheter op zijn plaats. Zorg ervoor dat de chirurg aan het bed een bovie gebruikt om een 'ondersteboven-U'-incisie anterieur en lateraal van de urethra uitwendig te maken, en gebruik een Metzenbaum-schaar om het vlak anterieur van de urethra te ontleden.
   10. Merk op dat de robotchirurg de uiteinden van de Metzenbaum-schaar relatief snel kan zien en vervolgens de monopolaire schaar kan gebruiken om de urethra te bevrijden van de resterende aanhechtingen met de zekerheid dat de urethra in zijn geheel is verwijderd.
   11. Zorg ervoor dat de chirurg aan het bed de foley-katheter met een grote clip net distaal van de urethrale meatus vastklikt en deze verdeelt, en de consolechirurg trekt vervolgens het bevrijde exemplaar in het bekken.
   12. Behoud pneumoperitoneum dankzij het insufflatiesysteem.
   13. Zorg ervoor dat de chirurg aan het bed een endoscopische monsterextractiezak van 15 mm door de vaginotomie inbrengt voor de verwijdering van het monster door de vaginotomie.
   14. Mobiliseer indien nodig de laterale en proximale flappen van vaginaal weefsel vanaf de voorste rectale wand.
   15. Gebruik een 2-0 V-loc om de proximale vaginale wand naar de voorste/apicale vaginale wand te brengen en laat deze hechting proximaal lopen totdat het juiste aspect van de vaginale sluiting is voltooid. Herhaal deze procedure om de linkerkant te sluiten.
   16. Voer intracorporale ileale buisomleiding uit zoals hierboven beschreven.
       OPMERKING: Er is geen aparte fasciale incisie of sluiting in de middellijn omdat het monster al is geëxtraheerd. Dit kenmerk van robotische radicale cystectomie bij vrouwen biedt het voordeel dat de mogelijkheid van fasciale dehiscentie wordt geëlimineerd.

Resultaten

Representatieve resultaten van de beschreven benadering van robotische radicale cystectomie, bekkenlymfeklierdissectie en intracorporale ileale buisomleiding van de urine worden weergegeven in tabel 1. De drie geselecteerde patiënten ondergingen de procedure door een enkele chirurg (DS) tussen december 2019 en juni 2020. Alle procedures werden voltooid op de Da Vinci Xi-robot met behulp van de plaatsing van de poort, zoals geïllustreerd i...

Discussie

Robotische radicale cystectomie werd voor het eerst beschreven in 2003^17,18. In tegenstelling tot de wijdverbreide acceptatie van de robotbenadering voor radicale prostatectomie voor prostaatkanker, wordt minder dan 20% van de radicale cystectomieën robotisch uitgevoerd in de VS¹⁸. Naarmate de acceptatie van RARC in de loop van de tijd toeneemt, wordt de overgrote meerderheid van de gevallen van cystectomi...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
19 Fr drain	N/A	N/A	Pelvic drain
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 mm assistentpoort die een stabiel pneumoperitoneum handhaaft ondanks suctionering
Anchor Endo Catch Specimen Bags	ConMed	TRS100SB2	10 mm herbruikbare specimen zak voor lymfklier pakketten; 12 mm zak voor blaas specimen
Babcock clamp	N/A	N/A	Wordt gebruikt om de ileal conduit extern te maken
Biosyn suture	N/A	N/A	4-0 hechtdraad gebruikt om huidsneden te sluiten
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	Wordt gebruikt voor fascia sluiting en om de ileal conduit aan de buikwand op te hangen
Da Vinci Xi or Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm (paars) ladingen voor het verdelen van de darm om ileal conduit te creëren
Guidewire	N/A	N/A	Wordt gebruikt om de ureterale stents te laden
Hem-o-Lok Clip Applier and Clips	Weck	544995	Ligatie van prostaat pedikel
Laparoscopic Suction Tip	N/A	N/A	Wordt gebruikt om de ureterale stents voor te laden
Luer lock syringe, 10 mL	N/A	N/A	Wordt gebruikt om de fysiologische zoutoplossing druppeltest uit te voeren en om de foleyballon op te blazen.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Robotic vaatsealer
Monocryl suture	N/A	N/A	4-0 hechtdraad op een PS-2 omgekeerd snijdende naald
Nylon sutures	N/A	N/A	2-0, gebruikt om de drain en ureterale stents aan de buikwand te bevestigen
Robotic cadiere grasping forceps	Da Vinci	470049
Robotic maryland bipolar forceps	Da Vinci	470172
Robotic monopolar scissors	Da Vinci	470179
Silk suture	N/A	N/A	3-0 zijdedraad voor het markeren van de darmsegment voor ileal conduit creatie
Single J Ureteral stent	N/A	N/A	6 Fr
Symmetric Stratafix Suture	Ethicon	SXPP1A406	0 stekelige hechtdraad
Tonsil clamp	N/A	N/A	Wordt gebruikt bij het voltooien van de stoma
Vicryl suture	N/A	N/A	3-0 vicryl hechtdraad gesneden tot 20 cm om te worden gebruikt als een ophangdraad voor de ileal conduit
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 op CT-1 naald. Stekelige absorberbare hechtdraad.