Het Lublin-protocol van de embolisatie van de baarmoederslagaders bij de behandeling van symptomatische baarmoederfibromen

Samenvatting

Hier presenteren we een embolisatiemethode van de baarmoederslagader voor de behandeling van symptomatische baarmoederfibromen, onderverdeeld in vijf secties: kwalificatie, voorbereiding, uitvoering, zorg na de procedure en vervolgbezoeken. Dit protocol vereist een nauwe samenwerking tussen gynaecologen en interventieradiologen, waardoor bovenstaande procedure goed kan worden uitgevoerd.

Samenvatting

Baarmoederfibromen zijn goedaardige tumoren die afkomstig zijn van glad spierweefsel, die het baarmoederspierstroma vormen. Baarmoederfibromen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren die bij vrouwen worden aangetroffen. Bij 20%-50% van de vrouwen zijn vleesbomen asymptomatisch en hebben ze geen behandeling nodig. De belangrijkste symptomen van baarmoederfibromen zijn hevige menstruatiebloedingen, abnormale baarmoederbloedingen en druksymptomen. Druksymptomen kunnen bekkenpijnsyndroom, plasstoornissen en obstipatie veroorzaken.

De behandelmethoden die momenteel worden gebruikt, zijn onder meer chirurgische behandeling, farmacologische therapie en minimaal invasieve procedures. De meest toegepaste minimaal invasieve methode is de embolisatie van baarmoederslagaders. Deze procedure is momenteel een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor symptomatische baarmoederfibromen en is als zodanig erkend door het National Institute for Health and Clinical Excellence in de richtlijnen voor zware menstruatiebloedingen.

Dit is een gecompliceerde procedure en vereist een nauwe samenwerking tussen gynaecologen en interventieradiologen. We presenteren een protocol dat van toepassing is op embolisatie van de baarmoederslagader bij de behandeling van symptomatische baarmoederfibromen. Het protocol is verdeeld in vijf delen. De eerste twee secties zijn bedoeld voor gynaecologen en interventionele radiologen, waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe een patiënt kan worden gekwalificeerd en voorbereid op embolisatie. Deel drie, dat gericht is op interventionele radiologen, legt uit hoe embolisatie moet worden uitgevoerd. Deel vier is gericht op gynaecologen of artsen op de ziekenhuisafdeling die voor de patiënten zorgen na embolisatie. Dit deel van het protocol biedt een methode voor de behandeling van pijn na embolisatie met behulp van de Patient Controlled Analgesia (PCA) pomp. Sectie vijf voltooit de procedure met een beoordeling van de effecten en late complicaties van embolisatie van de baarmoederslagader.

Alle vijf secties creëren een uniform protocol gericht op clinici, experts en onderzoekers die nieuw zijn in het veld.

Inleiding

Baarmoederfibromen zijn goedaardige tumoren die afkomstig zijn van glad spierweefsel, die het baarmoederspierstroma vormen. Het zijn monoklonale tumoren, bestaande uit een grote hoeveelheid extracellulaire stof die collageen, fibronectine en proteoglycanen bevat. De vleesbomen zijn omgeven door een dunne pseudocapsule gemaakt van samengeperste spiervezels, collageenvezels, neurovezels en bloedvaten ^1,2. De pathofysiologie van myomen wordt niet volledig begrepen, maar lijkt voornamelijk te berusten op monoklonale proliferatie veroorzaakt door selectieve en weefselspecifieke epigenetische veranderingen³. Er werd geen enkel gen gevonden dat baarmoederfibromen veroorzaakte. De aanwezigheid van zeldzame baarmoederfibroomsyndromen, zoals multiple cutane en baarmoederleiomyomatose, is echter toegeschreven aan een gen dat codeert voor fumaraathydratase, een mitochondriaal enzym dat betrokken is bij de Krebs-cyclus⁴. De aanwezigheid van chromosoom 7-deleties en translocaties in chromosomen 7, 12 en 14, die voorkomen bij 50% van de vleesbomen, lijkt eerder secundair dan primair ^5,6,7 te zijn.

De regulatoren van de groei van baarmoederfibromen zijn steroïde hormonen geproduceerd door eierstokken (oestrogenen en progesteron), groeifactoren, angiogenese en apoptose. Er zijn ook risicofactoren geïdentificeerd voor de ontwikkeling van baarmoederfibromen, waaronder leeftijd, vroege menarche, Afro-Amerikaans ras, erfelijkheid, nullipariteit, obesitas, polycysteus ovariumsyndroom, diabetes, hypertensie, vitamine D-tekort, gebruik van sojamelk, alcohol en cafeïneconsumptie⁸.

Baarmoederfibromen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren van voortplantingsorganen bij vrouwen. Deze tumoren werden voor het eerst beschreven in 1793 door Matthew Baillie in het St George's Hospital in Londen. Beschikbare epidemiologische gegevens geven geen nauwkeurig beeld van de incidentie van baarmoederfibromen, aangezien hun grote aandeel niet gediagnosticeerd is. Geschat wordt dat baarmoederfibromen bij 5,4% tot 77% van alle patiënten voorkomen. Hun prevalentie is hoger in de Verenigde Staten dan in Europa, met als waarschijnlijke oorzaak raciale verschillen⁸.

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan ongeveer 30% van de myomen klinische symptomen geven in de vorm van abnormale baarmoederbloedingen, wat resulteert in onvoldoende bloedtoevoer bij patiënten⁹. In de meeste gevallen hebben patiënten meer dan één myoom, dit zijn sferische laesies in de baarmoeder. Hun afmetingen en locatie kunnen variëren. In 90% van de gevallen bevinden ze zich in het lichaam van de baarmoeder. Hun diameter kan variëren van enkele millimeters tot 20 cm¹⁰.

De FIGO-classificatie (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) verdeelt ze in groepen van 0-8, afhankelijk van de nabijheid van het baarmoederslijmvlies (hoe lager het getal, dichterbij zal het baarmoederslijmvlies zijn) (Figuur 1)¹¹. In ongeveer 50%-75% van de gevallen zijn vleesbomen asymptomatisch. De meest voorkomende symptomen van baarmoederfibromen zijn hevige menstruatiebloedingen, abnormale baarmoederbloedingen en druksymptomen. Myomen worden geassocieerd met ongeveer 10% van de gevallen van onvruchtbaarheid, en in 1%-3% zijn ze de enige oorzaak¹². Asymptomatische baarmoederfibromen ondergaan meestal alleen een regelmatige medische controle, terwijl symptomatische vleesbomen een indicatie zijn voor behandeling¹³.

De behandelingsmethoden voor baarmoederfibromen die momenteel worden gebruikt, omvatten chirurgische behandeling, farmacologische therapie en minimaal invasieve procedures 13,14,15,16,17,18. Chirurgische behandeling omvat myomectomie (abdominaal en hysteroscopisch) en hysterectomie. Zowel myomectomie als hysterectomie hebben een positieve invloed op de kwaliteit van leven¹⁹. Hysterectomie wordt geassocieerd met onomkeerbaar verlies van vruchtbaarheid; Daarom zoeken veel vrouwen andere behandelingsopties²⁰.

Abdominale myomectomie zorgt voor het behoud van de vruchtbaarheid. Afhankelijk van de grootte en het aantal vleesbomen, evenals de ervaring van de chirurg, kan deze procedure worden uitgevoerd via laparotomie of laparoscopie. Hoewel bloedingen minder vaak voorkomen dan bij hysterectomie, is de algehele morbiditeit vergelijkbaar. Hysteroscopische myomectomie is een veiligere, minder invasieve methode dan abdominale myomectomie en maakt de behandeling van submuceuze vleesbomen (FIGO 0) mogelijk. Daaropvolgende hysteroscopische procedures kunnen nodig zijn om grotere vleesbomen van type 2 volledig te verwijderen²¹.

Levonorgestrel-vrijgevende spiraaltjes zijn een effectieve behandeling voor zware menstruatiebloedingen, maar ze verminderen de omvang van de vleesbomen niet. Het gebruik ervan is beperkt bij patiënten met de misvormde baarmoederholte. GnRH-analogen worden voornamelijk gebruikt als preoperatief middel om de grootte van vleesbomen en perioperatief bloedverlies te verminderen. Ze verminderen ook het percentage verticale incisies tijdens hysterectomie en myomectomie, terwijl ze de kans op een vaginale procedure vergroten²⁰.

Op korte termijn verminderen selectieve progesteronreceptormodulatoren het myoomvolume en induceren ze amenorroe. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn vereisen echter verder onderzoek. Naast aromataseremmers kunnen er andere opties zijn voor preoperatieve behandeling van bloedarmoede en vermindering van het myomavolume²². Sommige onderzoeken suggereren dat vitamine D de groei van vleesbomen en het begin van de symptomen kan vertragen of voorkomen²³.

Nieuwe methoden waarbij 2-methoxyestradiol in combinatie met nanodeeltjes wordt gebruikt, zijn ook in ontwikkeling²⁴. Minimaal invasieve methoden die worden gebruikt bij de behandeling van vleesbomen zijn onder meer embolisatie van de baarmoederslagader (VAE), magnetische resonantiegeleide gefocusseerde echografie (MRgFUS), laparoscopische occlusie van de baarmoederslagader (LUAO) en radiofrequente myolyse^14,25. Echogeleide High-Intensity Focused Ultrasound (US-HIFU) is een nieuwe, nog experimentele, minimaal invasieve methode^26,27.

Methoden voor therapeutische vasculaire occlusie en het blokkeren van de bloedtoevoer naar de baarmoeder werden meer dan 120 jaar geleden genoemd. In 1894 presenteerde Kelly de ligatie van interne iliacale slagaders tijdens een oncologische hysterectomie om hardnekkige bekkenbloedingen onder controle te houden, wat in die tijd een veel voorkomende complicatie was na de chirurgische ingreep²⁸. Vervolgens beschreef Sack (1973) het effectieve gebruik van dezelfde techniek bij de behandeling van massale postpartumbloeding na toediening van een tang. In beide gevallen werd hemostase bereikt zonder hysterectomie²⁹. In 1979 beschreven Heaston et al. en Brown et al. onafhankelijk van elkaar embolisatie van de bekkenslagaders met behulp van resorbeerbare gelatinesponzen om postpartumbloeding onder controle te houden^30,31.

De VAE werd voor het eerst gebruikt als behandelingsmethode voor symptomatische baarmoederfibromen in 1991 in Frankrijk³². Het werd aanvankelijk gebruikt om bloedverlies na myomectomie te verminderen. In 1995 stelden Ravina et al. deze procedure voor als de primaire behandelingsmethode voor symptomatische baarmoederfibromen³³. In de Verenigde Staten werd embolisatie van de baarmoederslagader in 1997 met succes uitgevoerd³⁴.

De groeiende belangstelling voor baarmoederconservering bij vrouwen met symptomatische vleesbomen plaatst de VAE in de voorhoede van de behandeling van minimaal invasieve vleesbomen 14,18,35,36,37. In 2000 werd de gezamenlijke werkgroep van het Royal College of Obstetricians and Gynecologists en het Royal College of Radiologists opgericht om richtlijnen uit te vaardigen over de VAE. In die tijd werd de VAE beschouwd als een experimentele methode (minder dan 7.000 procedures wereldwijd uitgevoerd). Sinds de publicatie van de richtlijnen zijn er wereldwijd meer dan 100.000 procedures in de VAE uitgevoerd. Er zijn ook vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd, waarbij de VAE werden vergeleken met andere chirurgische ingrepen. Onderzoeksresultaten geven aan dat de VAE zeer effectief is op korte tot middellange termijn (tot enkele jaren) met een laag risico op gemiddelde (bijv. baarmoederinfectie) en ernstige (levensbedreigende) complicaties^38,39. In gerandomiseerde onderzoeken spreken kortere ziekenhuisopnametijden, sneller herstel en terugkeer naar dagelijkse activiteiten in het voordeel van de VAE. Chirurgische ingrepen bleken goedkoper te zijn en vereisten minder vaak herinterventie met behoud van statistische significantie³². Deze procedure is momenteel een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor symptomatische baarmoederfibromen en is als zodanig erkend door het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in de richtlijnen voor zware menstruatiebloedingen⁴⁰.

Momenteel zijn er 11 aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van VAE bij de behandeling van symptomatische baarmoederfibromen, opgesteld door wetenschappelijke verenigingen uit Europa, Noord-Amerika en Australië. In de meeste gevallen zijn de aanbevelingen consistent, terwijl de divergentie betrekking heeft op twee discrepanties. De eerste is of gesteeld submucosale (FIGO 0) en subserosale (FIGO 7) myoom contra-indicaties zijn voor de VAE. De tweede is of vrouwen die een toekomstige zwangerschap verklaren, in aanmerking moeten komen voor deze procedure⁴¹. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2008) presenteerde een interessante richtlijn voor de behandeling van baarmoederfibromen. Op basis van consistent wetenschappelijk bewijs (niveau A) definieerde de ACOG de VAE als een effectieve en veilige methode voor voldoende gekwalificeerde vrouwen die de baarmoeder willen behouden met typische indicaties voor de behandeling van vleesbomen. Tegelijkertijd benadrukten de ACOG-aanbevelingen de noodzaak van nauwe samenwerking tussen gynaecologen en interventieradiologen. In de gepubliceerde richtlijnen erkende de ACOG de wens om de vruchtbaarheid te behouden als de enige contra-indicatie (relatief)⁴².

Een van de meest recente aanbevelingen werd in 2013 gedaan door het Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) en in 2015 door de Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)⁴¹. In het resterende deel van dit artikel zullen de auteurs de bovenstaande aanbevelingen gebruiken. Volgens de richtlijnen van RCOG en SOGC kan elke patiënt met symptomatische myomen in aanmerking komen voor embolisatie, op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn en de voordelen van de procedure (verdwijning van de symptomen) opwegen tegen het risico op complicaties. Opgemerkt moet worden dat de embolisatie van baarmoederfibromen als een minimaal invasieve procedure een verwaarloosbaar aantal ernstige complicaties met zich meebrengt. Daarom wegen de voordelen in de meeste gevallen op tegen het risico op complicaties 14,32,43.

Een passende patiëntkwalificatie is van cruciaal belang voor een hoge klinische effectiviteit en preventie van complicaties na de VAE. De belangrijkste indicatie voor de VAE zijn symptomatische baarmoederfibromen, resulterend in zware menstruatiebloedingen, dysmenorroe, pijn, dyspareunie en andere nadelige effecten op de urinewegen of het maagdarmkanaal. Het is noodzakelijk om vleesbomen te onderscheiden van adenomyose of vleesbomen die naast adenomyose bestaan, omdat in een dergelijke situatie de VAE minder effectief is en aanpassing van de proceduretechniek vereist 14,32,43,44,45,46,47. Specifieke indicaties voor het uitvoeren van de VAE-procedure bij vrouwen met symptomatische baarmoederfibromen zijn onder meer weigering van een operatie, geen toestemming voor bloedtransfusie en eerder mislukte baarmoederfibromenoperatie.

Bij de bovenstaande indicaties moet de VAE worden behandeld als een alternatief voor chirurgische behandeling. Patiënten moeten er echter op worden gewezen dat in een klein aantal gevallen complicaties na de procedure kunnen leiden tot de noodzaak van een chirurgische ingreep 14,32,43. Volgens de RCOG-richtlijnen vereist het gebruik van de VAE in een situatie waarin myoom een waarschijnlijke oorzaak van onvruchtbaarheid is, speciale zorg en een goede beoordeling van een gynaecoloog die gespecialiseerd is in de behandeling van onvruchtbaarheid en geassisteerde voortplanting. Onvruchtbaarheid door de aanwezigheid van vleesbomen is niet absoluut en veel vrouwen zullen zwanger worden zonder enige tussenkomst. Daarom is het redelijk om andere mogelijke oorzaken van onvruchtbaarheid uit te sluiten, inclusief beoordeling van de mannelijke partner 14,32,43.

Dus, volgens de aanbevelingen van RCOG en SOGC, zouden de kandidaten vrouwen moeten zijn met symptomatische baarmoederfibromen bij wie pathologieën in het bekken met vleesboomachtige klinische symptomen zijn uitgesloten^41,43.

Absolute contra-indicaties voor deze procedure zijn onder meer huidige of recente genitale infectie, diagnostische twijfels als gevolg van klinische factoren of ontoereikende beeldvorming, asymptomatische vleesbomen, levensvatbare zwangerschap en contra-indicaties voor het gebruik van radiologische contrastmiddelen.

Relatieve contra-indicaties zijn onder meer gesteelde submucosale (FIGO 0) en subserosale (FIGO 7) vleesbomen, die theoretisch kunnen loskomen van het baarmoederslijmvlies als gevolg van steelnecrose, in zeldzame gevallen resulterend in sepsis. In deze gevallen mag UAE alleen worden overwogen als hysteroscopische of laparoscopische verwijdering van gesteelde myoom voordat de procedure is gepland.

Ondanks het feit dat de huidige literatuur suggereert dat de grootte van de myoom op zichzelf geen contra-indicatie is, leert de ervaring dat uiterste voorzichtigheid geboden is bij het kwalificeren van patiënten met grote myomen (vooral geassocieerd met compressiesymptomen) voor de VAE, aangezien de vermindering van het volume onvoldoende kan zijn om de symptomen te verlichten en aan de verwachtingen van de patiënt te voldoen^{14,32, 43,48}.

Er zijn veel meldingen van een succesvolle zwangerschap na de VAE, maar het bestaande bewijs ondersteunt het gebruik ervan als alternatief voor farmacologische of chirurgische behandeling (myomectomie) bij jonge vrouwen^{niet volledig49}. Daarom moet deze procedure met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen die verklaren zwanger te willen worden (aangezien er een lager zwangerschapspercentage, een hoger aantal miskramen, baarmoederruptuur, placenta accreta en ongunstige zwangerschapsuitkomsten zijn na de VAE dan na myomectomie)32,50,51,52,53,54,55. Als gynaecologen raden we de VAE niet aan voor vrouwen die zwanger willen worden. Voor ons is het een relatieve contra-indicatie, op voorwaarde dat er aanvullende indicaties zijn voor de VAE, zoals weigering voor een operatie of bloedtransfusies, waarbij het gebrek aan behandeling levensbedreigend kan zijn.

Volgens de RCOG-richtlijnen is de wens om de vruchtbaarheid bij jonge vrouwen met symptomatische baarmoederfibromen te behouden of te verbeteren een relatieve contra-indicatie voor VAE³². Daarentegen bevelen SOGC-richtlijnen aan dat in vergelijkbare gevallen de VAE niet mag worden voorgesteld als behandelingsoptie voor vleesbomen, omdat de veiligheid en effectiviteit bij dergelijke vrouwen niet zijn vastgesteld^14,43. Een soortgelijk standpunt wordt vertegenwoordigd door andere wetenschappelijke verenigingen, waaronder de American Society for Reproductive Medicine (ASRM), het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), het American College of Radiology (ACR), het Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG) en anderen, daarbij verwijzend naar verbeterde vruchtbaarheidsresultaten na myomectomie 41,43,56 . UAE is door NICE alleen aanbevolen voor vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden of verbeteren, vooral met kenmerken die ongunstig zijn voor myomectomie (meerdere vleesbomen)⁵⁷.

Over het algemeen kunnen de procedures van de VAE in elk stadium van de menstruatiecyclus worden uitgevoerd³². Ervan uitgaande dat er echter geen ideale methode is om zwangerschap in het stadium van bevruchting of implantatie uit te sluiten, om vroege zwangerschap uit te sluiten, wordt deze in ons centrum uitgevoerd tot de 10e cyclusdag. In de meeste gevallen worden patiënten op de dag van de ingreep opgenomen op de afdeling gynaecologie. Het opnemen van een patiënt op de afdeling vaatchirurgie is toegestaan als de juiste onderzoeken en gynaecologische consultaties worden verstrekt. Een gynaecoloog en een interventieradioloog voeren kwalificatie uit voor embolisatie van vleesbomen. Gynaecologische kwalificatie omvat medische geschiedenis, onderzoek, een echografie van het voortplantingsorgaan en het myomatype. Om elke maligniteit in de baarmoeder uit te sluiten, zijn bovendien een uitstrijkje van de baarmoederhals (PAP) en een endometriumbiopsie noodzakelijk. In gevallen waarin de echografie van de eierstokken twijfelachtig is, is een ROMA-test (Risk of Ovarian Maligncy Algorithm) noodzakelijk.

Een apart onderwerp dat discussie behoeft, is baarmoedersarcoom, in het bijzonder leiomyosarcoom (LMS), dat verantwoordelijk is voor 70% van deze baarmoedertumoren. De prevalentie van LMS bij patiënten die geopereerd zijn aan myoma is laag en wordt geschat op 0,13%-0,29%^58,59. De toename van de incidentie van LMS wordt waargenomen bij vrouwen ouder dan 40 jaar. LMS is moeilijk te diagnosticeren vóór de behandeling, omdat het kan lijken op goedaardige vleesbomen⁶⁰. De meeste LMS'en zijn niet verwant aan reeds bestaande vleesbomen en er is geen bewijs van een verband tussen LMS en baarmoederfibromen⁶¹. Zowel baarmoederfibromen als LMS hebben de neiging om snel te groeien. De grootte of groeisnelheid is dus geen risicofactor voor een kwaadaardige baarmoedertumor⁶⁰.

Momenteel zijn er geen betrouwbare laboratorium- of beeldvormingstests waarmee we leiomyosarcoom duidelijk kunnen identificeren en onderscheiden van leiomyoom^60,62. De gevoeligheid van endometriumbiopsie bij de diagnose van leiomyosarcoom is 86%. Een negatief biopsieresultaat sluit dus het bestaan van een kwaadaardige baarmoedertumor niet uit. Contrastversterkte MRI is momenteel de optimale diagnostische methode voor baarmoedertumoren. De gevoeligheid van deze test bij de diagnose van LMS is 94%⁶⁰.

Zoals eerder vermeld, sluiten de bovenstaande tests niet 100% van de kwaadaardige baarmoedertumoren uit. Daarom is er een klein risico op verlenging van de diagnose van LMS na de behandeling, zonder de mogelijkheid van histopathologische verificatie van de baarmoedertumor. De patiënt dient hierover te worden geïnformeerd tijdens de kwalificatie voor de VAE.

Het uitvoeren van een volledig bloedbeeld (CBC) en stollingstesten (INR, APTT), nierpanel (creatinine, ureum), schildklierstimulerend hormoon (TSH), de concentratie van anti-Mulleriaans hormoon (AMH) (aanbevolen) of het follikelstimulerend hormoon (FSH) in de folliculaire fase, C-reactief proteïne (CRP), algemene urinetest en vaginaal uitstrijkje (aërobe vaginale cultuur) maken het mogelijk om mogelijke complicaties na embolisatie (infecties, iatrogene ovariële schade, intensivering van eerdere nierinsufficiëntie na contrastmiddelen op basis van gadolinium, thyreotoxicose in gevallen van hyperthyreoïdie na een contrastmiddel op basis van jodium)^63,64. Houd er rekening mee dat FSH-testen niet worden aanbevolen onder de leeftijd van 40 jaar, aangezien FSH geen gevoelige indicator is voor veranderingen in de ovariële reserve bij jonge vrouwen^{van 50,65} jaar.

Een interventieradioloog kwalificeert patiënten voor de procedure op basis van medische geschiedenis en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Bij het verzamelen van de medische geschiedenis moeten de voordelen en mogelijke complicaties, evenals de procedure zelf, met de patiënt worden besproken. De verwachtingen van de patiënt met betrekking tot de VAE moeten ook worden besproken. MRI heeft tot doel andere pathologieën van het voortplantingsorgaan en aangrenzende structuren uit te sluiten, evenals het beoordelen van de morfologie en locatie van vleesbomen en anatomie op de technische haalbaarheid van de procedure 35,36,37,57.

De VAE streeft ernaar het vaatstelsel van alle myomen volledig te blokkeren en tegelijkertijd de bloedtoevoer naar de baarmoeder, eierstokken en omliggende weefsels in het bekken te behouden. De technische aspecten van de VAE zijn tot op zekere hoogte nog steeds in ontwikkeling.

De embolisatie van baarmoederslagaders wordt uitgevoerd door interventionele radiologen met de juiste competentie op het gebied van intravasculaire embolisatie. De procedure wordt uitgevoerd onder begeleiding van fluoroscopie. Het omvat het percutaan inbrengen van een vasculaire katheter vanaf de punctie in de liesstreek in de dijbeenslagader, de aorta, de interne darmbeenslagader, tot aan de baarmoederslagader. Nadat de katheter diep in de baarmoederslagader is geplaatst en een stabiele positie is bereikt, wordt het embolisatiemiddel gemengd met contrast onder fluoroscopische controle geïnjecteerd op een zodanige manier dat reflux en "niet-doelwit" embolisatie worden voorkomen. Het vaatbed van myomen wordt gesloten met deeltjes van 500-900 μm, afhankelijk van het type embolisatiemateriaal - de gebruikelijke afmetingen zijn 700 μm. Embolisatie wordt voortgezet totdat de stasis bloedstroom is bereikt. Aan het einde van de procedure wordt de katheter verwijderd en wordt de vasculaire toegangsplaats vastgezet met handmatige druk en verband of mechanische sluiter. De procedure duurt ongeveer 0,5-1,0 uur. De gemiddelde ioniserende stralingsdosis die door de eierstok wordt geabsorbeerd tijdens de VAE varieert van 0,04-0,22 (Gy: grijs) en de gemiddelde geschatte effectieve dosis varieert van 22-34 (mSv: millisievert). De gemiddelde fluoroscopische tijd is ongeveer 22 minuten^66,67.

Het vaatstelsel van de meeste vleesbomen komt uit de baarmoederslagaders. Slechts ongeveer 5%-10% van de vleesbomen wordt bovendien gevoed door eierstokslagaders. Arteriële baarmoederanastomosen komen in ongeveer 10% van de gevallen voor, terwijl utero-eierstok in 10%-30% voorkomt. Het afsnijden van de bloedtoevoer naar de geëmboliseerde weefsels veroorzaakt ischemische necrose, gevolgd door hyaliene degeneratie of coagulatieve necrose. Dit proces duurt enkele maanden ^68,69.

De effectiviteit van de VAE hangt af van het verdwijnen van de symptomen of de mate van vermindering ervan. Voor de behandeling van overmatige menstruatiebloedingen, bekkenpijn en druksymptomen is de klinische effectiviteitsindex voor de VAE respectievelijk 81%-96%, 70%-100% en 46%-100%. Binnen 3-6 maanden na de ingreep was de waargenomen vermindering van het volume van vleesbomen 25%-60%33,70,71,72. De gemiddelde diameterreductie van de myoma was 2,2 cm⁵⁷.

De vermindering van het volume van vleesbomen correleert niet altijd met het verdwijnen of verminderen van klinische symptomen. Bij langdurige follow-up na de VAE meldde meer dan 70% van de patiënten dat de klinische symptomen binnen 5 jaar na de procedure verdwenen of significant waren verminderd, terwijl 16%-23% van hen herinterventie nodig had^73,74.

Bij het beoordelen van het vroege VAE-effect stellen de auteurs van deze publicatie het gebruik van driedimensionale (3D) echografie voor, met behulp van Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL), waarbij metingen worden uitgevoerd van vasculaire indices: vascularisatie-index (VI), flow-index (FI) en vascularisatie-flowindex (VFI)⁷⁵.

Pijn na embolisatie is een vroege (die ongeveer 24 uur aanhoudt) verwachte nawerking van succesvolle VAE (niet te verwarren met een complicatie) en moet actief worden behandeld. Dit klinische symptoom wordt veroorzaakt door het vrijkomen van weefselafbraakproducten van ischemisch myoom. De behandeling omvat voldoende pijnbestrijding, hydratatie en mogelijke antibioticatherapie^32,43. Epidurale anesthesie (EA) die 24 uur na de procedure wordt volgehouden, vermindert de pijn aanzienlijk tot een volledig aanvaardbaar niveau, maar tegen hogere kosten en een verhoogd risico op complicaties in vergelijking met patiëntgecontroleerde analgesie (PCA)⁷⁶.

Andere benaderingen zijn ook beschikbaar in beoordelingen van pijnbestrijding na embolisatie. Het is vermeldenswaard het gebruik van mengsels van pijnstillers met polyvinylalcoholmoleculen en elektroacupunctuur-anesthesie tijdens de VAE. Beide methoden waren bedoeld om het aantal procedures in de VAE dat in een ziekenhuisomgeving werd uitgevoerd,^{te beperken tot 77,78}. We gebruiken deze methoden niet in onze en samenwerkende centra.

De vroege complicaties van UAE zijn meestal lokale complicaties die verband houden met de angiografieprocedure. Deze groep bijwerkingen is zeldzaam (ze komen voor in minder dan 1% van de gevallen) en heeft voornamelijk betrekking op lieshematoom, arteriële trombose, arteriële dissectie en pseudo-aneurysma, allergische reacties op contrastmiddelen, een spasme in de baarmoederslagader veroorzaakt door manipulatie van de katheter in het bloedvat tijdens de procedure (behandeld als een tijdelijke gebeurtenis nadat er enkele minuten zijn verstreken en de procedure kan worden voortgezet, als de spasmen aanhouden, kan verapamil (2,5-5 mg) of nitraat (100-150 μg) intra-arterieel worden gegeven) en "niet-doelwit" embolisatie 32,37,38.

Er zijn ook verschillende meldingen geweest van "niet-doelwit" embolisatie van andere bekkenorganen en de daaropvolgende ischemie. Deze complicatie kan optreden als gevolg van een slechte uitvoering van de procedure, maar ook als gevolg van de aanwezigheid van anastomosen en anatomische varianten van het bekkenvaatstelsel. Een speciaal geval van niet-doelembolisatie is ovariële schade die het gevolg is van anastomosen tussen de vaten van de baarmoeder en de eierstokken bij sommige patiënten^79,80.

Het gevolg van myomanecrose is een post-embolisatiesyndroom dat optreedt binnen 30 dagen na de procedure bij ongeveer 10%-15% van de patiënten. De symptomen van dit syndroom, die samen of afzonderlijk kunnen voorkomen, zijn misselijkheid, braken, malaise, lichte koorts, pijn in de onderbuik en verhoogde leukocytenspiegels. Dit is meestal een zelfbeperkend syndroom dat meestal binnen 10-14 dagen verdwijnt. Pijnstillers en ontstekingsremmende geneesmiddelen worden gebruikt om deze complicatie te behandelen³². Het is belangrijk om de symptomen van een post-embolisatiesyndroom te differentiëren met ernstigere complicaties zoals sepsis. Dit is met name het geval in gevallen waarin de genoemde symptomen langer dan twee weken aanhouden 32,37,38.

Infectie is mogelijk de ernstigste complicatie na de VAE en komt voor in ongeveer 0.5% van de gevallen^32,38. In geval van aanhoudende, hoge koorts (38,5 °C en hoger) gedurende 24-48 uur en harde en pijnlijke buik, moet een sepsis worden vermoed. In dit geval kan de behandeling niet alleen het gebruik van antibiotica vereisen, maar ook de noodzaak om de baarmoeder te verwijderen. In het laatste geval kan het in minder dan 1% van de gevallen een bedreiging vormen voor het leven van de patiënt. Sepsis komt vaker voor wanneer UAE wordt uitgevoerd op een grote baarmoeder (meer dan 20 cm of wanneer de diameter van een enkele myoom groter is dan 9 cm, en ook in het geval van coëxistentie van grote submuceuze vleesbomen)^37,38.

Een late complicatie na UAE (meer dan 30 dagen na de procedure), die optreedt na embolisatie van submuceuze vleesbomen, is de uitscheiding van gemarkeerde, necrotische fragmenten van vleesbomen door het cervicale kanaal. Het gebeurt in ongeveer 10% van de gevallen 32,81,82. Ongeveer 16% van de vrouwen, na de VAE, kan gedurende enkele weken tot vele maanden overvloedige vaginale afscheiding hebben als gevolg van de uitscheiding van necrotische vleesbomen uit de baarmoeder⁸³. Na de VAE-procedure wordt een aanzienlijke verkorting van de menstruatie en een afname van de overvloed ervan waargenomen, wat als een gunstig effect van deze procedure wordt beschouwd. Volledige amenorroe wordt echter behandeld als het effect van ovariumfalen na embolisatie^50,84.

Amenorroe na de VAE is meestal van voorbijgaande aard en beperkt tot enkele cycli. Permanente amenorroe komt voor bij ongeveer 15% van de vrouwen ouder dan 40 jaar en bij ongeveer 1% van de vrouwen jonger dan deze leeftijd, en veroorzaakt symptomen van vroegtijdige menopauze. In ons eigen onderzoek werd een afname van de vruchtbaarheid bij jonge vrouwen (33-40 jaar) gevonden als gevolg van de vermindering van de ovariële reserve⁶⁵. Geschat wordt dat ongeveer 85% van de vrouwen die amenorroe melden na de VAE ouder zijn dan 45 jaar⁸⁵. Er is betoogd dat de reden voor de toename van de incidentie van amenorroe bij oudere vrouwen te wijten is aan de verminderde ovariële reserve en een grotere gevoeligheid van eierstokweefsel voor ischemie veroorzaakt door "niet-doelwit" embolisatie⁸⁶.

De VAE-procedure heeft ook invloed op de seksuele functie van vrouwen die de procedure ondergaan. Verbetering van de seksuele functie na de VAE werd gemeld door 26% van de vrouwen, verslechtering werd gevonden bij 10% en onveranderd bij de overige 64% van de vrouwen. Een mogelijke oorzaak van seksuele disfunctie is een abnormaal vaatstelsel van de clitoris, baarmoederhals en corpus uteri als gevolg van de VAE-procedure⁷⁴.

Protocol

De auteurs verklaren dat het protocol de richtlijnen volgt van de lokale ethische commissie van de Medische Universiteit van Lublin.

1. Kwalificatie voor de VAE-procedure

OPMERKING: Dit is gericht aan gynaecologen en interventieradiologen.

1. Informeer de patiënt over de details van de procedure in de VAE.
   1. Bespreek indicaties en contra-indicaties voor de VAE-procedure.
   2. Bespreek met de patiënt de aannames van de VAE en alternatieve methoden (beschreven in de inleiding) bij de behandeling van baarmoederfibromen.
   3. WAARSCHUWING! Informeer de patiënt dat de VAE geen radicale procedure is (de myoom wordt niet verwijderd).
   4. WAARSCHUWING! Informeer de patiënt dat ze na de VAE geen histopathologisch rapport van baarmoederfibromen zal ontvangen.
   5. WAARSCHUWING! Informeer de patiënt dat 1-3 van de 1.000 baarmoedertumoren kwaadaardig kunnen zijn (LMS). Bespreek met de patiënt dat de endometriumbiopsie en MRI die tijdens de kwalificatie van de VAE worden uitgevoerd, zeer gevoelig is voor de diagnose van leiomyosarcoom, maar niet 100%. Informeer de patiënt dat het uitvoeren van UAE voor leiomyosarcoom de diagnose en de juiste behandeling kan vertragen. Noteer dat feit in het medisch dossier.
   6. Als de patiënt willens en wetens wil dat UAE wordt uitgevoerd, ga dan door met dit protocol.
   7. Informeer de patiënt dat de kwalificatie in twee fasen plaatsvindt. Kwalificatie door een gynaecoloog omvat analyse van indicaties en contra-indicaties, terwijl een interventionele radioloog de technische mogelijkheden van de VAE beoordeelt.
   8. Plan of voer een gynaecologisch consult uit en plan een consult met de interventieradioloog vóór de VAE.
   9. Voer indien mogelijk zoveel mogelijk van de kwalificatieprocedures uit op de polikliniek.
2. Zorg ervoor dat de patiënt indicaties heeft voor VAE: symptomatische baarmoederfibromen (menometrorragie, metrorragie, dysmenorroe, dyspareunie, chronische bekkenpijn); de weigering van een chirurgische behandeling; geen toestemming voor bloedtransfusie; eerder mislukte operatie aan baarmoederfibromen. Noteer ze in de medische geschiedenis.
   1. Vraag de patiënt naar de symptomen van vleesboom(en).
   2. Bespreek de effectiviteit van UAE en de verwachtingen van de patiënt (in de representatieve resultaten).
   3. Vraag of de patiënt eerder is behandeld voor baarmoederfibromen. Zorg ervoor dat de methode is gebruikt.
   4. Als de patiënt een chirurgische behandeling of bloedtransfusie weigert, neem dan een schriftelijke verklaring af.
3. Zorg ervoor dat de patiënt die in aanmerking kwam voor de VAE-procedure geen absolute contra-indicaties heeft: asymptomatische vleesbomen; een levensvatbare zwangerschap; huidige of recente genitale infectie; diagnostische twijfels als gevolg van klinische factoren of ontoereikende beeldvorming; contra-indicaties voor het gebruik van radiologische contrastmiddelen; kenmerken van leiomyosarcoom op MRI; Baarmoeder of eierstok kwaadaardige tumor, tenzij deze wordt uitgevoerd voor palliatie of als aanvulling op een operatie⁸⁷. Noteer ze in de medische geschiedenis.
   1. Als de patiënt ondanks asymptomatische vleesbomen VAE eist, leg dan uit dat dergelijke gevallen niet in aanmerking komen voor de procedure. Leg de patiënt uit dat asymptomatische vleesbomen alleen regelmatige gynaecologische monitoring nodig hebben.
4. Als er relatieve contra-indicaties zijn voor de VAE (grote vleesbomen en voortplantingsplannen), bespreek deze dan met de patiënt en noteer dat feit in het medisch dossier.
   1. Concentreer u op de mogelijke complicaties die verband houden met relatieve contra-indicatie, beschreven in de inleiding, zorg ervoor dat de patiënt de procedure begrijpt en ermee instemt.
5. Bespreek de nawerking en complicaties van embolisatie van de baarmoederslagader met de patiënt (zie inleiding) en noteer dat feit in het medisch dossier.
   1. Wanneer u met de patiënt praat, let dan vooral op de pijn na embolisatie.
   2. Bespreken post-embolisatie pijnbehandelingen.
6. Voer een gynaecologische kwalificatie uit.
   1. Verzamel medische geschiedenis en voer een gynaecologisch onderzoek uit.
   2. Voer een echografie uit van de voortplantingsorganen om de grootte en het type vleesbomen te evalueren (FIGO-classificatie)⁸⁸.
      1. Gebruik een vaginale sonde om de grootte en locatie van de myoom te schatten (Figuur 2). De baarmoederfibromen die met UAE worden behandeld, moeten 2-5 (idealiter 3-4) zijn volgens de FIGO-classificatie en de diameter mag niet groter zijn dan 10 cm.
      2. Neem het protocol van de echografie van het bekken op in het medisch dossier.
      3. Zorg ervoor dat het resultaat van de echografie indicaties geeft voor kwalificatie voor de VAE-procedure.
   3. Sluit kwaadaardige processen in het bekken uit.
      1. Zorg ervoor dat de patiënt een actueel (bij voorkeur binnen 6 maanden) resultaat heeft gehad van een cervicaal (PAP) uitstrijkje en endometriumbiopsie.
      2. Gebruik tijdens een echografie van het bekken de vaginale sonde om de eierstokken te evalueren en te bevestigen dat hun structuur correct is. Controleer bij twijfel de vorige echo of voer de ROMA-test uit.
      3. Bestel een MRI om de baarmoedertumor te evalueren op LMS-kenmerken en technische mogelijkheden van de VAE.
      4. Noteer de resultaten van het baarmoederhalsuitstrijkje (PAP), de endometriumbiopsie, de echografie (mogelijk de ROMA-test) en de MRI in het medisch dossier.
      5. Als de resultaten onjuist zijn, diskwalificeer de patiënt dan voor de procedure.
   4. Informeer de patiënten over de resultaten van de gynaecologische kwalificatie.
      1. Noteer dat feit in het medisch dossier. Verwijs de patiënt door naar het ziekenhuis.
      2. Maak een afspraak voor de VAE-procedure en vergeet niet dat de patiënt vóór de 10e dag van de cyclus moet zijn.
      3. Vraag de patiënt of ze een operatie weigert. In geval van weigering vermeldt u dit in de geïnformeerde toestemming van de patiënt of in het medisch dossier.
      4. Patiënten met symptomatische vleesbomen die een operatie weigeren, komen in aanmerking voor de VAE.
   5. Voer de volgende tests ten minste 7 dagen vóór de VAE uit om mogelijke complicaties te beoordelen en te voorkomen: microbiologische test van vaginaal uitstrijkje (aërobe vaginale cultuur); urineonderzoek; geselecteerde bloedonderzoeken: CBC, stollingstesten (INR, APPT), nierpanel (creatine, ureum), TSH, CRP.
      1. Beschrijf de resultaten in het medisch dossier.
      2. Informeer de patiënt dat onjuiste resultaten haar diskwalificeren voor de procedure.
   6. Controleer de ovariële reserve van de patiënt door AMH (aanbevolen) of FSH (niet aanbevolen onder de 40 jaar) serumspiegels in de folliculaire fase te testen. Bespreek met de patiënt dat de bovenstaande test nuttig zal zijn om eierstokschade als gevolg van niet-doelembolisatie te beoordelen. Noteer dat feit in het medisch dossier.
   7. Patiënten die in aanmerking komen voor de VAE mogen de wil om zwanger te worden niet verklaren vanwege het verhoogde risico op zwangerschapscomplicaties 14,32,38,50,51,52,89,90,91.
      1. Informeer de patiënt over het verhoogde risico op zwangerschapscomplicaties na de VAE.
      2. Houd er rekening mee dat de patiënt de wil om zwanger te worden niet verklaart in de geïnformeerde toestemming van de patiënt of in het medisch dossier.
      3. Als de patiënt zwangerschap in de toekomst nog steeds niet uitsluit, maar VAE nodig heeft, neem dan een schriftelijke verklaring mee dat ze is geïnformeerd over mogelijke zwangerschapscomplicaties na de VAE.
7. Voer radiologische kwalificatie uit.
   1. Zorg ervoor dat er een MRI van het bekken is uitgevoerd. MRI-onderzoek maakt het mogelijk om andere pathologieën van het voortplantingsorgaan en aangrenzende structuren uit te sluiten (stap 1.6.3.3. van de kwalificatie voor de VAE-procedure), de morfologie en locatie van vleesbomen en anatomie te beoordelen op de technische haalbaarheid van embolisatie (Figuur 3, Figuur 4). Zo niet, regel dan het MRI-onderzoek en het consult met een interventieradioloog.
   2. Analyseer de beeldvormende onderzoeken en beoordeel het type en de grootte van vleesbomen.
      1. Als er submucosale (FIGO 0-1) vleesbomen worden gevonden, informeer de patiënt dan over het risico van vervelling in de baarmoederholte. Volledige uitscheiding kan sepsis veroorzaken, terwijl uitscheiding in fragmenten meestal asymptomatisch is⁵⁰.
      2. Als subserosale smalgesteelde, gesteelde (FIGO 7) vleesbomen worden gevonden, informeer de patiënt dan over het risico van loslating van de vleesboom na embolisatie in de buikholte. Het kan leiden tot acute ontsteking en laparoscopische heroperatie kan nodig zijn⁹².
      3. Als er grote vleesbomen worden gevonden, informeer de patiënt dan dat het risico op complicaties ongewijzigd blijft, maar dat de uitkomst van de procedure beter is voor kleine vleesbomen⁹³.
      4. Noteer dat feit in de geïnformeerde toestemming van de patiënt of medisch dossier.

2. Voorbereiding op de VAE-procedure

OPMERKING: Dit is gericht aan gynaecologen of vaatchirurgen en interventieradiologen.

1. Neem de patiënt op in het ziekenhuis (afdeling gynaecologische of vaatchirurgie).
   1. Zorg ervoor dat ze voor de 10e dag van de cyclus bij opname is.
2. Voer of bestel een gynaecologisch onderzoek en een echografie van het bekken.
   1. Zorg ervoor dat de diagnose en kwalificatie voor de VAE-procedure correct zijn.
   2. Zorg ervoor dat er geen nieuwe contra-indicaties zijn verschenen sinds de kwalificatie voor de VAE. Als dat het geval is, stel dan andere behandelingsopties voor en wijzig de datum van de procedure.
   3. Voer de 3D transvaginale echografie (TVUS) uit en bereken het volume en de vascularisatie-indexen van de vleesboom (VI, FI en VFI) met behulp van het VOCAL-software-examen (dat wordt gebruikt om de effectiviteit van de VAE-procedure te beoordelen^72,75) (beschreven in de inleiding) (Figuur 5 en Figuur 6).
   4. Noteer dat feit in het medisch dossier.
3. Zorg ervoor dat de patiënt die gekwalificeerd is voor de VAE tests heeft uitgevoerd tijdens de kwalificatie voor de VAE (beschreven in de stappen 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 en 1.6.6 van Kwalificatie voor de VAE).
   1. Als de patiënt vooraf is gekwalificeerd door een gynaecoloog en geen bloedonderzoek, een urinetest en een MRI heeft, bestel dan de tests en maak een afspraak met een interventieradioloog (stap 1.7 van Kwalificatie voor VAE).
   2. Beoordeel of bestel AMH (aanbevolen) of FSH (niet aanbevolen onder de 40 jaar) serumspiegel vóór de VAE om de beoordeling van eierstokschade als gevolg van "niet-doelwit" embolisatie mogelijk te maken.
   3. Informeer de patiënt dat de testresultaten binnen ongeveer een dag beschikbaar zullen zijn en dat de VAE-procedure pas mogelijk zal zijn na ontvangst van deze resultaten.
   4. Informeer de patiënt dat onjuiste resultaten haar diskwalificeren voor de procedure.
   5. WAARSCHUWING! In het geval van ontbrekende of onjuiste resultaten van PAP-uitstrijkje, endometriumbiopsie; de microbiologische test van vaginaal uitstrijkje, diskwalificeer de patiënt uit de VAE (te veel tijd om deze resultaten te verkrijgen). Kwalificeer je opnieuw na het behalen van de juiste resultaten.
   6. Noteer dat feit in het medisch dossier.
4. Verkrijg een geïnformeerde toestemming om VAE uit te voeren.
   1. Geef de patiënt alle informatie over de VAE.
   2. Bespreek de mogelijke complicaties van de VAE (beschreven in de inleiding).
   3. Laat de patiënt de tijd om na te denken en vragen te stellen; de patiënt toestaan geïnformeerde toestemming te geven om de VAE-procedure uit te voeren.
5. Informeer de patiënt dat ze het recht heeft om haar beslissing te wijzigen totdat de VAE begint.
   1. Als de patiënt haar beslissing met betrekking tot de VAE wijzigt, stel dan andere behandelingsopties voor baarmoederfibromen voor (beschreven in de inleiding).
   2. Noteer dat feit in de geïnformeerde toestemming van de patiënt of medisch dossier.
6. Controleer onmiddellijk vóór de VAE-procedure en zorg ervoor dat de tests beschreven in de secties 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 en 1.6.6 van Kwalificatie voor VAE, evenals 3D TVUS, MRI en overleg met een interventionele radioloog zijn uitgevoerd en dat de resultaten correct zijn.
   1. Diskwalificeer een patiënt uit de VAE als de tests ontbreken of de resultaten onjuist zijn.
   2. Noteer dat feit in het medisch dossier.
7. Informeer de patiënt en zorg voor het verbod op het innemen van voedsel en vloeistoffen vanaf de ochtend tot de ingreep. De uitzondering is een kleine hoeveelheid vloeistof die nodig is om de ochtenddosis medicatie in te nemen.
   1. Zorg er 's ochtends (vóór de VAE) voor dat de patiënt aan het vasten is.
   2. Zorg ervoor dat de patiënt de medicijnen voor zijn eigen chronische ziekten heeft ingenomen.
   3. Noteer dat feit in het medisch dossier.
8. Bestel de patiënt de volgende medicijnen: 1 tablet anxiolyticum (bijvoorbeeld Estazolam) oraal, 1 dosis intraveneuze antibiotica, 1 bolletje metronidazol intravaginaal, Diclofenac 100 mg rectale zetpil.
   1. Geef de bovenstaande medicijnen ongeveer 30-40 minuten voor aanvang van de VAE.
   2. Noteer dat feit in het medisch dossier.
9. Bereid het operatieveld voor door ervoor te zorgen dat de linker oksel en rechter lies geschoren zijn.
   1. Als de bovenstaande delen van de huid niet geschoren zijn, scheer ze dan voorzichtig.
   2. Noteer dat feit in het medisch dossier.
10. Zorg ervoor dat de patiënt geen spiraaltje (IUD) heeft.
    1. Als de patiënt een spiraaltje in de baarmoeder heeft, informeer haar dan over het verhoogde risico op infectie in de baarmoederholte en bied aan om het te verwijderen voordat u de VAE gebruikt.
    2. Als de patiënt niet akkoord gaat met het verwijderen van het spiraaltje, noteer dat dan in de geïnformeerde toestemming van de patiënt of in het medisch dossier.
11. Zorg ervoor dat de patiënt allergische reacties op medicijnen, contrastmiddelen en ontsmettingsmiddelen meldt en noteer dat feit en de resultaten in het medisch dossier.

3. Uitvoering van de VAE-procedure

OPMERKING: Dit is gericht aan interventionele radiologen en anesthesisten.

1. Voer de procedure uit in steriele omstandigheden.
   1. Leg de patiënt op de operatietafel en desinfecteer de rechter liesstreek op grote schaal met een ziekenhuisontsmettingsmiddel (met de juiste goedkeuring).
   2. Lijm het chirurgisch laken rond de operatieplaats (rechter lies).
2. Selecteer het type anesthesie: lokale of epidurale anesthesie (EA) en noteer de keuze van de patiënt in het medisch dossier.
3. VAE onder plaatselijke verdoving.
   1. Verdoving (subcutane toediening) 2% lignocaïne-oplossing op de plaats van de operatie.
   2. Dien indien nodig 5 mg morfine intraveneus toe.
   3. Voordat u met de VAE-procedure begint, moet u ervoor zorgen dat de lokale anesthesie operationeel is.
4. VAE onder EA
   1. Bereid de patiënt goed voor op de EA.
   2. Voer de EA uit voordat u het chirurgisch laken lijmt.
   3. Zorg ervoor dat de patiënt die in aanmerking komt voor de EA-procedure niet de volgende contra-indicaties EA heeft: weigering van de procedure, coagulopathie, trombocytopenie, hemolytische ziekte, gebruik van anticoagulantia, shock, infectie op de plaats van epidurale injectie, bacteriëmie, allergie voor lokale anesthetica, anatomische misvormingen van de wervelkolom, verhoogde intracraniale druk, neurologische aandoening, ernstige aorta- of mitralisstenose⁹⁴. Noteer dat feit in het medisch dossier.
   4. Bel een anesthesist en vraag naar EA.
   5. Plaats een dunne katheter op de epidurale ruimte in de lumbale regio en geef een verdoving (procedure bedoeld voor anesthesiologen).
   6. Voordat u de VAE-procedure start, moet u ervoor zorgen dat de EA operationeel is.
5. De procedure van de VAE
   1. Voer de VAE-procedure uit in Angio Suit onder begeleiding van fluoroscopie.
   2. Krijg toegang tot het vasculaire systeem met behulp van de Seldinger-techniek^95,96 (Figuur 7, Figuur 8 en Figuur 9).
   3. Breng een varkensstaartkatheter in de abdominale aorta net onder de nierslagaders.
   4. Voer angiografie uit om de bloedvaten te visualiseren.
   5. Voer aortonefrografie uit om de anatomie van de bloedvaten die de vleesbomen voeden te beoordelen en om de procedure te plannen (Figuur 10).
   6. Voer angiografie uit van de interne darmbeenslagader in anterieure-posterieure en schuine projectie om het ostium van de baarmoederslagader te onthullen.
      1. Begin aan de linkerkant en dan aan de rechterkant, vanwege de plaats van een punctie en de specifieke vorm van de katheter. Afhankelijk van het kaliber van het bloedvat wordt de hoofdkatheter of microkatheter selectief in de baarmoederslagader ingebracht (figuur 11).
   7. Plaats de katheter diep in de baarmoederslagader. Emboliseer het vat met hydrogeldeeltjes. Vanwege de aanwezigheid van baarmoeder-eierstokanastomose, waarvan de grootte wordt geschat op ongeveer 500 μm, is de voorgestelde grootte van de deeltjes voor embolisatie 700 μm om het risico op "niet-doelembolisatie" te verminderen.
   8. Ga door met embolisatie totdat de bloedstroom in het bloedvat volledig is geblokkeerd. Het eindpunt van de behandeling is contraststasis in het bloedvat, wat de effectieve sluiting bewijst.
   9. Voer de embolisatie van de baarmoederslagader aan de andere kant uit met dezelfde toegang. De behandeling duurt ongeveer 0,5 tot 1,0 uur^66,67 (Figuur 12).
   10. Beoordeel de effectiviteit van de embolisatie van een katheter die in de interne darmbeenslagader is geplaatst tijdens controle-angiografie. De afwezigheid van een actieve instroom van schaduwbloed (naar de baarmoederslagaders) geeft aan dat de procedure als technisch correct wordt beschouwd (figuur 13).
   11. Verwijder de katheter voorzichtig.
   12. Sluit de prikplaats af door handmatige compressie met drukverband, die de volgende 6 uur of sluitingsapparaat moet worden aangehouden (Figuur 14).
   13. Beschrijf de koers van de VAE in het medisch dossier.

4. Patiëntenzorg na de VAE-procedure

OPMERKING: Dit is gericht aan gynaecologen of vaatchirurgen en anesthesiologen.

1. Start analgetische behandeling: patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) pomp of EA.
   1. Informeer en bespreek de mogelijkheden van een pijnstillende behandeling met de patiënt.
   2. Informeer de patiënt dat EA zorgt voor een betere pijnbeheersing en snellere revalidatie in vergelijking met de PCA-pomp⁷⁶.
   3. Noteer dat feit en de keuze van de patiënt in het medisch dossier.
2. Pijnstillende behandeling van pijn na embolisatie met behulp van een PCA-pomp.
   1. Bereid de spuit voor de PCA-pomp voor met de morfineoplossing.
      1. Vul de spuit van 50 ml voor de PCA-pomp met 50 mg morfine en een oplossing van 0,9% NaCl (concentratie 1 mg/ml).
   2. Bereid de PCA-pomp voor op intraveneus gebruik.
      1. Sluit de afvoer aan op de spuit.
      2. Breng de venapunctie in met behulp van een canule.
      3. Steek de spuit in de PCA-pomp.
      4. Vul de afvoer, start de PCA-pomp.
      5. Zet de START-knop aan.
      6. Vergrendel de PCA-pomp.
   3. Stel de PCA-pompparameters in (hieronder vermeld) (Figuur 15).
      WAARSCHUWING! Hogere doses morfine kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
      1. Gebruik een morfineconcentratie van 1 mg/ml. Gebruik een dosis morfine-infusie on-demand (intraveneuze bolus) (Bolus p.) van 0,5 mg met een tijdsinterval waarna de volgende on-demand infusie kan worden gegeven (lockout-interval/[Karencja]) van 5 minuten (om ademhalingsdepressie te voorkomen). Gebruik een tijd van intraveneuze morfine-injectie tijdens on-demand infusie van 10 s.
   4. Zorg ervoor dat alle bovenstaande stappen zijn uitgevoerd.
   5. Bestel morfine in de PCA-pomp voor maximaal 24 uur.
      1. Bewaak pijn volgens de Numerical Rating Scale (NRS). Noteer de NRS-waarde in het medisch dossier.
      2. Gebruik de Pain Assessment Card (PAC).
   6. Informeer de patiënt dat wanneer de pijnsymptomen optreden, ze zelf op de "vreugdestok" moet drukken, waardoor ze het medicijn op verzoek kan verkrijgen.
      1. Zorg ervoor dat de patiënt de instructies begrijpt.
      2. Let op de hoeveelheid on-demand "intraveneuze bolus" op "lege bolus" (gelanceerd tijdens het lockout-interval - sectie 4.2.3 van de Patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL) (Figuur 16).
      3. Als de verhouding van "lege bolus" tot on-demand "intraveneuze bolus" een waarde bereikt die hoger is dan 2/1 (67% / 33%), gebruik dan de onderstaande procedure (Figuur 17, Figuur 18).
      4. Om de effectiviteit van pijnstillende therapie met behulp van een PCA-pomp te verbeteren en het risico op morfine-bijwerkingen te verminderen, kunt u overwegen paracetamol of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te gebruiken in intraveneuze injecties en standaarddoses.
   7. Zorg voor de situaties waarin de patiënt het bed moet verlaten.
      1. Zet de pomp niet uit.
      2. Koppel de afvoer los en zet deze vast met een stop.
      3. Wanneer de patiënt terugkeert, sluit u de afvoer weer aan.
3. Pijnstillende behandeling van pijn na embolisatie met behulp van EA.
   1. Ga door met EA als het is gebruikt voor de VAE-procedure.
   2. Als lokale anesthesie is gebruikt voor de VAE-procedure en de patiënt EA bestelt, vóór het plaatsen van de epidurale katheter, zorg er dan voor dat CBC- en stollingstests correct zijn.
   3. Zorg ervoor dat de patiënt die gekwalificeerd is voor de EA-procedure niet de tegenstrijdigheden heeft die worden beschreven in paragraaf 3.4.3 van Het uitvoeren van de UAE-procedure. Noteer dat feit in het medisch dossier.
   4. Bel een anesthesist en vraag naar EA.
   5. Zorg ervoor dat de EA operationeel is.
   6. Bepaal samen met de anesthesist de EA-werkmodus (bolus of continu). Noteer dat feit in het medisch dossier.
      1. Raadpleeg in de continue modus (CEA) een anesthesist en controleer de instellingen van de infuuspomp.
      2. Bespreek in bolusmodus (BEA) met de anesthesioloog de tijdsintervallen tussen het toedienen van het plaatselijke anestheticum.
   7. Houd de katheter 24-48 uur aan, afhankelijk van de behoeften.
      1. Bewaak de pijn met de NRS-weegschaal. Noteer de NRS-waarde in het medisch dossier.
      2. Gebruik de PAC.
      3. Ga door met CEA/BEA tot dat nodig is, niet langer dan 48 uur.
   8. Ga indien nodig door met de pijnstillende behandeling na PCA of EA.
      1. Bestel Paracetamol 3 x 1,0 g intraveneus.
      2. Bestel Diclofenac 2 x 50 mg rectale zetpil.
   9. Als de bovenstaande pijnstillende behandeling niet voldoende is, neem dan ondersteunende pijnstillers op.
      1. Bestel Ketoprofen 2 x 100 mg intraveneus.
   10. Behandel urinewegklachten door Furazidin 3 x 100 mg oraal te bestellen.

5. Controlebezoek na de procedure van de VAE

OPMERKING: Dit is gericht aan gynaecologen.

1. Voer het eerste controleonderzoek uit op de eerste dag na de VAE.
   1. Beoordeel de algemene toestand van de patiënt.
   2. Meet de lichaamstemperatuur van de patiënt.
   3. Beoordeel pijn na de VAE volgens de NRS-schaal. Gebruik de PAC.
   4. Beoordeel de wond waar de vaatkatheter is ingebracht.
   5. Voer CBC- en stollingstesten uit.
   6. Voer een TVUS uit om de toestand van de bekkenorganen na de VAE te beoordelen.
   7. Voer een 3D-TVUS uit met behulp van een volumesonde om het volume en de vascularisatie-indexen van de vleesboom (VI, FI en VFI) te beoordelen.
2. Als er geen complicaties zijn en de pijn na embolisatie onder controle is gehouden door orale pijnstillers, ontsla de patiënt dan naar huis.
   1. Informeer de patiënt dat als koorts, buikpijn en etterende vaginale afscheiding optreden na ziekenhuisopname, de patiënt onmiddellijk medische hulp moet inroepen.
3. Voer het volgende controlebezoek 3 maanden na de VAE uit.
   1. Voer een gynaecologisch onderzoek, CBC-test en AMH- of FSH-serumspiegel uit.
   2. Voer een MRI of TVUS uit om de toestand van de bekkenorganen na de VAE te beoordelen (Figuur 19).
   3. Voer 3D TVUS uit met behulp van een volumesonde om het volume en de vascularisatie-indexen van de vleesboom (VI, FI en VFI) te beoordelen.
4. Voer het laatste controlebezoek 6 maanden na de VAE uit.
   1. Voer een gynaecologisch onderzoek, CBC-test en AMH- of FSH-serumspiegel uit.
   2. Voer een TVUS uit om de toestand van de bekkenorganen na de VAE te beoordelen.
   3. Voer 3D TVUS uit met behulp van een volumesonde om het volume en de vascularisatie-indexen van de vleesboom (VI, FI en VFI) te beoordelen.
5. Beoordeel de effectiviteit van de VAE.
   1. Vergelijk de resultaten van de CBC-test voor en na de VAE.
   2. Vergelijk de volumes en vascularisatie-indexen van de vleesboom (VI, FI en VFI) voor en na de VAE.
6. Vergelijk serum-AMH- of FSH-spiegels voor en na de VAE om de mogelijkheid van iatrogene schade aan de eierstokken tijdens de VAE te beoordelen als gevolg van "niet-doelwit" embolisatie.
7. Informeer de patiënt dat ze na embolisatie van de baarmoederslagader regelmatig gynaecologische controles moet ondergaan.
8. In geselecteerde gevallen (geen vermindering van de symptomen van vleesbomen, vermoedelijke weefselafbakening of twijfel bij andere aanvullende onderzoeken), voer een jaar na de VAE een MRI uit (Figuur 20).

Resultaten

In de periode van 2009 tot 2019 werden 557 VAE-procedures uitgevoerd. Een gemiddelde leeftijd van de patiënten was 38 jaar (31-53 jaar). Technisch succes werd behaald bij 547 patiënten (98,2%).

De gemiddelde vermindering van het vleesboomvolume (MRI-volumebeoordeling) 3 maanden na de VAE-procedure uitgevoerd in de periode van 2009 tot 2013 in de groep van 206 patiënten in de leeftijd van 32 tot 52 jaar (gemiddelde leeftijd: 39 jaar) was 62%. De kleinste vermindering was 9% (patiënt met gehyaliniseerde vleesboom). Volledige reductie (100%) werd bereikt bij patiënten met de gescheiden submucosale vleesboom (FIGO 0). 90% van de patiënten meldde tevredenheid na de procedure in de VAE⁶⁴.

De gemiddelde vermindering van het vleesboomvolume 3 maanden na de VAE (echografie VOCAL volumebeoordeling) in een groep van 65 patiënten in de leeftijd van 29-52 jaar (gemiddelde leeftijd: 43,1 jaar) was 50,1% (2,7%-93,5%). Vóór de VAE-procedure was het mediane vleesboomvolume 101 cm³ (bereik van 23,6 tot 610,0 cm³), terwijl na 3 maanden de vermindering van het mediane vleesboomvolume tot 50,4 cm³ (bereik van 6,9 tot 193,9 cm³) werd waargenomen. De Spearman-correlatietest toonde een statistisch significante, maar relatief zwakke, positieve correlatie (R = 0,33; p = 0,006) tussen het initiële dominante vleesboomvolume en de procentuele volumevermindering. Interessant is dat kleinere vleesbomen 3 maanden na de VAE een grote variabiliteit vertoonden in de vermindering van het vleesboomvolume, terwijl grotere vleesbomen een stabiele, voorspelbare reactie op UAE⁷² vertoonden.

Verlaging van doppler-vasculaire indices (VI, FI en VFI) in de groep van 17 patiënten 3 maanden nadat UAE was waargenomen. De procentuele vermindering in VI en VFI bedroeg 95,4%, terwijl de vermindering in FI 58,3% ^bedroeg75.

Beoordeling van de ovariële reserve werd uitgevoerd bij 30 patiënten in de leeftijd van 33-40 jaar (gemiddelde leeftijd: 35 jaar) 3 maanden na de VAE. Het gemiddelde dominante vleesboomvolume was 107,75 cm³ (bereik van 87,4 tot 131,1 cm³). De volgende markers van de ovariële reserve werden onderzocht: aantal antrale follikels (AFC), AMH, inhibine B (INHB), FSH en oestradiol (E2). Een significante afname in AFC (56,7%; p < 0,001), AHM (36,7%; p < 0,001), INHB (46,7%; p < 0,001) en E2 (43,3%; p < 0,001) werd waargenomen. Tegelijkertijd werd een significante toename van de FSH-serumspiegel (43,4%; p < 0,001) waargenomen⁶⁵.

Drie maanden na de procedure in de VAE werd bij twee patiënten met submucosale vleesbomen (FIGO 0) (met een diameter van 6 cm en 8 cm) baarmoederinversie waargenomen tijdens de uitscheiding van gemarkeerde, necrotische fragmenten van vleesbomen via het cervicale kanaal, wat resulteerde in een noodhysterectomie.

Pijnvermindering na embolisatie (volgens PAC) met behulp van PCA (procedure 4.2 van de patiëntenzorg na het VAE-protocol) werd beoordeeld bij 60 patiënten op de NRS-schaal op de dag na de VAE-procedure. De mediane NRS onmiddellijk na UAE was 10 (bereik 5-10), terwijl na behandeling de mediane NRS een 4 werd beoordeeld (bereik 1-5). De correlatietest van Spearman tussen het initiële volume van vleesbomen (mediaan 194,5 cm³, bereik 79-411 cm³) en NRS onmiddellijk na UAE toonde een statistisch significante, sterke positieve correlatie (R = 0,6; p < 0,001), terwijl de correlatie tussen het initiële volume van vleesbomen en NRS na behandeling een statistisch significante, zwak positieve correlatie vertoonde (R = 0,34; p < 0,001). Bij het analyseren van de bovenstaande relaties kan worden geconcludeerd dat belangrijke vleesbomen na de VAE sterkere pijn na embolisatie veroorzaken na de VAE. De behandeling van post-embolisatiepijn na UAE van kleinere vleesbomen met behulp van PCA geeft echter betere resultaten.

Samengevatte gegevens voor representatieve resultaten worden gegeven in tabel 1.

Figuur 1: FIGO baarmoederfibromen classificatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Bekkenonderzoek met behulp van een transvaginale echografie.
Zichtbaar een baarmoederfibroom (FIGO 5) met afmetingen van 73 x 50 x 55 mm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: MRI-onderzoek van het bekken in pre-kwalificatie voor de VAE.
Zichtbaar in het sagittale gedeelte een grote baarmoederfibroom (FIGO 2-5) met massa-effect. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: MRI-onderzoek van het bekken in pre-kwalificatie voor de VAE.
Zichtbaar in het sagittale gedeelte een baarmoederfibroom (FIGO 2-5). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Beoordeling van het volume van de baarmoederfibroom met behulp van VOCAL-software.
In dit geval wordt het volume geschat op 119,7 cm³. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 6: Beoordeling van de vascularisatie van baarmoederfibromen met behulp van VOCAL-software.
In dit geval werden de vascularisatie-indexen berekend (VI 4,85, FI 25,38 en VFI 1,23). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 7: De foto toont een fragment van het angiografisch laboratorium.
In de linkerbenedenhoek de patiënt met een blootgestelde lies waardoor meer hulpmiddelen worden ingebracht. In de linkerbovenhoek is de C-arm van de angiograaf te zien. In de rechterbovenhoek zijn de monitoren zichtbaar, waar de operator de invoertool volgt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 8: Een set voor arteriële puncties.
Vanaf de onderkant: een naald, een vaatslot met een introducer en een geleider. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 9: Close-up van de lies met zichtbare vaatvergrendeling ingebracht in de dijbeenslagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 10: Links, angiografie van een katheter die in de abdominale aorta is geplaatst.
De zichtbare vasculaire houding van baarmoedermyomen. Ter vergelijking (rechts), een controletest uitgevoerd na de VAE. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 11: Selectieve angiografie met behulp van een RUC-katheter die in de proximale delen van de baarmoederslagaders wordt geplaatst.
Zichtbaar vaatbed van baarmoederfibromen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 12: De enkelvoudige röntgenfoto die de stasis van het contrastmiddel in de rechter baarmoederslagader laat zien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 13: Controle-angiografie uitgevoerd vanaf de hoofdkatheter die zich respectievelijk in de linker en rechter darmbeenslagader bevindt, bevestigt het gebrek aan instroom van vers bloed (schaduw) in de baarmoederslagaders. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 14: De vasculaire toegangsplaats na de voltooiing van de VAE.
Zichtbare incisie van 2 mm bij de rechter lies. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 15: PCA-pompparameterinstellingen voor pijn na embolisatie na behandeling in de VAE (sectie 4.2.3 van het Patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 16: PCA-pomp in bedrijf.
De verhouding tussen on-demand intraveneuze bolus en "lege bolus" (sectie 4.2.6.2. van de patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL) 1:1 (50%:50%). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 17: PCA-pomp in bedrijf.
De verhouding tussen on-demand intraveneuze bolus en "lege bolus" (sectie 4.2.6.3. van de patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL) 1:2 (33%:67%). Dit vereist een aanvullende pijnstillende behandeling (procedure 4.2.6.4. van de patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Afbeelding 18: PCA-pomp in bedrijf.
De verhouding tussen on-demand intraveneuze bolus en "lege bolus" (sectie 4.2.6.3. van de patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL) 1:3 (25%:75%). Dit vereist voortzetting van aanvullende pijnstillende behandeling (procedure 4.2.6.4. van de patiëntenzorg na het VAE-PROTOCOL). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 19: MRI-onderzoek van het bekken 3 maanden na de procedure in de VAE (hetzelfde geval als in figuur 3).
Zichtbaar in het sagittale gedeelte is een baarmoederfibroom (FIGO 5), aanzienlijk kleiner dan vóór de procedure, verschillende dichtheid van het vleesboomweefsel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 20: MRI-onderzoek van het bekken 1 jaar na de procedure in de VAE (hetzelfde geval als in figuur 4).
Zichtbaar in het sagittale gedeelte is een baarmoederfibroom (FIGO 2-5), met een zeer grote volumevermindering na UAE. MRI werd uitgevoerd vanwege vermoedelijke weefselafbakening na de procedure (geen mogelijkheid om de vleesboomstructuur te beoordelen in een bimanueel onderzoek). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

REPRESENTATIEVE RESULTATEN / HET LUBLIN-PROTOCOL 64,65,72
Het aantal VAE-procedures dat is uitgevoerd in de periode van 2009 tot 2019		557
Technisch succes		Bereikt bij 547 patiënten (98,2%)
De gemiddelde vermindering van het vleesboomvolume (MRI-volumebeoordeling) 3 maanden na UAE in de groep van 206 patiënten van 32 tot 52 jaar (gemiddelde leeftijd - 39 jaar)		62.0% (9.0-100.0%)
De gemiddelde vermindering van het vleesboomvolume (echografie VOCAL volumebeoordeling) 3 maanden na UAE in de groep van 65 patiënten in de leeftijd van 29-52 jaar (gemiddelde leeftijd – 43,1 jaar)		50.1% (2.7-93.5%)
Beoordeling van de ovariële reserve	Afname van AFC	56,7% (p<0,001)
	Afname van AMH	36,7% (p<0,001)
	Daling van INHB	46,7% (p<0,001)
	Afname in E2	43,3% (p<0,001)
	Toename van FSH	43,4% (p<0,001)
Pijnvermindering na embolisatie (volgens PAC) met behulp van PCA (procedure 2. van het PROTOCOL "Patiëntenzorg na de VAE") beoordeeld in de groep van 60 patiënten	De mediane NRS onmiddellijk na de VAE	10 (bereik 5-10)
	De mediane NRS op de dag na de VAE	4 (bereik 1-5)

Tabel 1: Representatieve resultaten van de VAE-techniek bij de behandeling van symptomatische baarmoederfibromen uitgevoerd in overeenstemming met het Lublin-protocol.

Discussie

Vanwege de verschillen in structuur, grootte, lokalisatie en symptomen van baarmoederfibromen, was het opstellen van een uniform VAE-protocol geen gemakkelijke taak. Er zijn veel discrepanties geweest met betrekking tot de aannames van deze therapeutische methode met de verwachtingen van patiënten, zowel in het stadium van kwalificatie als in de effecten van de behandeling. Meer dan eens meldden patiënten die naar de VAE waren verwezen geen klinische symptomen van vleesbomen en waren ze zich er niet van bewust dat deze baarmoedertumoren niet radicaal zouden worden verwijderd. De enige expliciete verwachting was om zonder operatie van vleesbomen af te komen.

Daarom is het belangrijk dat de patiënt de aannames van deze methode begrijpt, deze accepteert en de verschillen kent met betrekking tot alternatieve methoden voor de behandeling van baarmoederfibromen. Haar bewuste keuze (sectie 1.1. van het Qualification for UAE Protocol) is een cruciaal punt, en de juiste implementatie ervan zal het mogelijk maken om het protocol voort te zetten.

Tijdens de uitvoering van het protocol worden sommige procedures herhaald. Dit is bedoeld en vloeit voort uit de formule die door dit tijdschrift is aangenomen, waarin individuele commando's in gebiedende wijs worden geschreven en aan één persoon worden gericht. Er zijn echter vaak meerdere artsen betrokken bij de kwalificatie, voorbereiding en andere fasen van de VAE. Dit zijn ook kritische punten van het protocol; het weglaten ervan kan leiden tot niet-optimale omstandigheden in de VAE of met de aanwezigheid van contra-indicaties. Vandaar de opdeling van het protocol in 5 hoofdstukken. Hierdoor kan het door verschillende specialisten worden voortgezet en worden de herhaalde protocolpunten vervolgens onafhankelijk gecontroleerd.

Een extra moeilijkheid bij het creëren van een uniform protocol voor embolisatie van de baarmoederslagader bij de behandeling van baarmoederfibromen is het huidige grote aantal aanbevelingen (maar liefst 11) die betrekking hebben op dezelfde procedure⁴¹. Hoewel hun aannames vergelijkbaar zijn, zoals altijd, "zit de duivel in de details", welke details eenwording vereisten. Relatieve contra-indicaties met betrekking tot de locatie van vleesbomen of voortplantingsplannen van patiënten die UAE ondergaan, zijn het meest controversieel tijdens kwalificaties. Door toepassing van strengere criteria voorgesteld door SOGC, moeten patiënten worden uitgesloten van deze procedure, terwijl meer liberale RCOG-aanbevelingen kwalificatie voor VAE 14,32,43 mogelijk maken. De vraag is wat te doen. Tijdens het opstellen van het protocol hebben we de beslissing (naast uitgebreide literatuur) gebaseerd op de analyse van onze casussen en opgedane ervaring, wat een individuele benadering van elke patiënt vereist. Daarom sluit het protocol de prestaties van UAE niet uit bij patiënten met relatieve contra-indicaties (secties 1.4 van de kwalificatie voor het UAE-protocol). De juiste kwalificatie en voorbereiding voor de VAE lijken de sleutel tot therapeutisch succes te zijn. De techniek zelf is ook erg belangrijk, evenals de zorg in de VAE, die niet alleen zorgt voor therapeutisch succes of patiënttevredenheid, maar ook voor het ontbreken van hierboven beschreven complicaties.

Ongeacht het aantal vleesbomen, worden alle laesies tijdens één procedure geëmboliseerd. Meestal, meer vleesbomen, meer zal het embolisatiemateriaal zijn dat zal worden geïnjecteerd. Dit verlengt de duur van de embolisatie, maar verandert niets aan de procedure. UAE kan worden gewijzigd als we een duidelijk verband zien met de eierstokslagader, wat kan resulteren in een verhoogd risico op embolisatie van niet-doelen. We kunnen dan zo'n verbinding sluiten (bijvoorbeeld met behulp van spoelen), waardoor de toevoer van de eierstokken en de baarmoeder wordt gescheiden, en dan doorgaan met embolisatie met behulp van 700 μm-deeltjes. Als het niet mogelijk is om spoelen te implanteren, vergroten we de deeltjesdiameter tot 900 μm.

Er zijn ook enkele gevallen waarin de vleesbomen vanaf de zijkant van de eierstokslagaders kunnen worden aangevoerd; Dan zijn de baarmoederslagaders hypoplastisch. In deze gevallen moet, om embolisatie met succes uit te voeren, een microkatheter in de eierstokslagader en langs de eierstok worden ingebracht, waarbij het embolisatiemateriaal in het baarmoedervaatbed wordt afgezet, met behoud van de juiste ovariële toevoer.

Het onbetwiste voordeel van embolisatie is het feit dat het geen technisch moeilijke procedure is en geen geavanceerde apparatuur vereist.

De sterke punten van het protocol zijn de punten met betrekking tot de behandeling van pijn na embolisatie, waar ten minste de helft van de patiënten nog nooit van had gehoord toen ze in aanmerking kwamen voor de VAE. De standaardprocedure die we voorstellen is het gebruik van een PCA-pomp (sectie 4.2 van de Patiëntenzorg na het VAE-protocol), en de verkregen resultaten bevestigen de hoge effectiviteit van een dergelijke behandeling.

Met betrekking tot toekomstige wijzigingen in het VAE-protocol lijkt het mogelijk om sectie 10 van het voorbereidingsprotocol voor het VAE-protocol te wijzigen, dat verwijdering van het spiraaltje uit de baarmoeder vóór de procedure vereist vanwege het risico op ontsteking en sepsis. In grote vervolgstudies is het risico op infectie in het bekken in combinatie met de aanwezigheid van een spiraaltje minder dan 1 op 1300⁴⁹.

De VAE is sinds het eerste gebruik behandeld als een experimentele methode, omdat het nodig was om de effectiviteit te beoordelen en de complicaties te onderzoeken die deze procedure op korte en lange termijn kan geven. Gedurende deze jaren zijn indicaties en contra-indicaties gewijzigd op basis van nieuwe testresultaten en klinische observatie. Huidige gegevens, waaronder verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, erkennen de VAE als een waardevolle behandelingsmethode voor symptomatische baarmoederfibromen, waarvan de effectiviteit en veiligheid goed zijn ingeburgerd.

De totstandkoming van het bovenstaande protocol is het resultaat van een grondige analyse van de huidige literatuur, relevante aanbevelingen en ervaring die is opgedaan als gevolg van de nauwe samenwerking tussen gynaecologen en chirurgische radiologen gedurende het decennium.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
2% lignocaine in een ampul			Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Toegang tot Angio Suite voor minimaal invasieve vaatchirurgie			Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Angiografische set	Balton	INT5F	(5 Fr schede, naald, geleidedraad) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Angiografisch kit	Panep	44000291	(Steriele Wegwerp Angiografie DRAPE) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Cervicale (PAP) uitstrijkjeskit			Alleen bestemd voor de gynaecoloog (sectie 1)
Diagnostisch lab (mogelijkheid tot gebruik)			Noodzakelijk voor het uitvoeren van laboratoriumtests (sectie 1, 2 en 5)
Ontsmettingsmiddel			Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Verband			Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Embozene 700 μm	Varian Medical	17020-SI	(Deeltjes) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Epidural anesthesie kit			Alleen bestemd voor de anesthesist (sectie 3 en 4)
Apparatuur voor gynaecologisch onderzoek			Alleen bestemd voor de gynaecoloog (sectie 1 en 2)
Intravaginal antibioticum			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 2)
Intraveneus antibioticum			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 2)
Intraveneus niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Morfine in ampullen			Bestemd voor interventionele radioloog en gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 3, 4)
MRI lab (mogelijkheid tot gebruik)			Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 1 en 2)
Oraal anxiolytisch middel			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 2)
Oraal Furazidin			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Oraal Paracetamol of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Pijnbeoordelingskaart			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Door de patiënt bestuurde pijnstillingspomp			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Progreate Microcathete PROGREA 2.7 Fr x 130 cm STR w/Marker + GW 100 mm x 2.7 Fr	Terumo	MC-PE27131	(Microcatheter) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
RADIFOCUS GUIDE WIRE M Standard Angled 0.032”/0.81 mm 180 cm 30 mm flex	Terumo	RF-GA32183M	(Geleidedraad) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm Cobra 2 Middle SH0	Terumo	RH-AB55108M	(Catheter) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm UFE Type 1 19 SH0	Terumo	RH-AUB5108M	(Catheter) Bestemd voor interventionele radioloog (sectie 3)
Rectaal niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 2, 4)
Shavekit			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 2)
Eenmalig gebruikbaar endometriumbiopsieset			Alleen bestemd voor de gynaecoloog (sectie 1)
Oplossing van 0,9% NaCl			Bestemd voor de gynaecoloog of vaatchirurgen (sectie 4)
Echografieapparaat met 3D-transvaginale sonde			Alleen bestemd voor de gynaecoloog (sectie 2 en 5)
Echografieapparaat met transvaginale sonde			Alleen bestemd voor de gynaecoloog (sectie 1 en 2)