Laryngofaryngeale pH-monitoring is specifiek ontworpen om de blootstelling aan zuur boven de bovenste slokdarmsfincter te meten en vormt een aanvulling op diagnostische evaluatie bij patiënten die zich presenteren met voornamelijk extra-oesofageale refluxsymptomen. Patiënten met vermoedelijke laryngofaryngeale reflux (LPR) werden geëvalueerd met behulp van distale oesofageale en laryngofaryngeale pH-testen tegelijkertijd.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Gelijktijdige laryngofaryngeale en conventionele oesofageale pH-monitoring
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Naast typische refluxsymptomen vertonen veel patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) extra-oesofageale symptomen zoals hoesten, heesheid of astma, die kunnen worden veroorzaakt door laryngofaryngeale reflux (LPR). Vanwege hun multifactoriële oorsprong kunnen die symptomen een grote diagnostische en therapeutische uitdaging zijn. Oesofageale pH-monitoring wordt vaak gebruikt om abnormale blootstelling aan slokdarmzuur te bepalen en de diagnose gerd te bevestigen. Voor een betere evaluatie van de blootstelling aan zuur boven de bovenste slokdarmsfincter is nu echter een nieuw laryngofaryngeaal pH-meetsysteem beschikbaar dat kan leiden tot betrouwbaardere resultaten bij patiënten met overwegend extra-oesofageale symptomen. Dit artikel heeft tot doel een gestandaardiseerd protocol te presenteren voor gelijktijdige pH-metingen met behulp van slokdarm- en laryngofaryngeale pH-sondes om zuurblootstellingsscores van beide metingen te verkrijgen.
Inleiding
Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een van de meest voorkomende goedaardige ziekten die tot 20% van de mensen in westerse landentreffen 1. Naast typische symptomen zoals brandend maagzuur of regurgitatie, kunnen sommige patiënten last hebben van atypische symptomen zoals hoesten, heesheid of astma 2,3. Ondanks de overeenstemming dat chronische hoest, chronische laryngitis en astma een refluxgerelateerde oorsprong kunnen hebben en significant geassocieerd zijn met laryngofaryngeale reflux (LPR), blijft het exacte pathomechanisme nog steeds onduidelijk. Omdat deze symptomen meestal deel uitmaken van een multifactorieel proces, verbeelden ze een grote diagnostische en therapeutische uitdaging4.
Distale oesofageale pH-monitoring 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter wordt vaak gebruikt om abnormale blootstelling aan slokdarmzuur te bepalen bij patiënten met vermoedelijk GERD2. In een poging om dezelfde techniek te gebruiken, werd proximale conventionele pH-monitoring geïntroduceerd in de late jaren 1990 als een diagnostisch apparaat om abnormale zuurblootstelling aan de bovenste slokdarmsfincter (UES) te meten als de sonde op of iets boven de UES wordt geplaatst. Deze methode levert echter niet altijd geldige en nauwkeurige resultaten op, omdat de sonde niet is ontworpen voor een orofaryngeale omgeving die leidt tot het meten van ongeldige artefacten zoals pseudorefluxgebeurtenissen veroorzaakt door uitdroging van de sonde 5,6.
Onlangs werd laryngofaryngeale pH-monitoring geïntroduceerd als een nieuw diagnostisch apparaat dat speciaal is ontworpen om de blootstelling aan zuur in de orofarynx te meten, omdat de sonde boven de UES iets lateraal aan de huig wordt geplaatst (figuur 1). Aangezien eerder onderzoek heeft aangetoond dat het een positief voorspellende waarde van 80% heeft voor een succesvol resultaat na antirefluxchirurgie bij patiënten met voornamelijk atypische symptomen, is dit nieuwe hulpmiddel een waardevolle aanvulling geweest op de diagnostische route bij geselecteerde patiënten. De traandruppelsensor is uitgerust met een antimoontechnologie die vloeistof en aerosolzuur detecteert en geen direct mucosaal contact nodig heeft om geldige resultaten te meten. Bovendien kan de sensor, in tegenstelling tot proximale pH-bewaking, bestand zijn tegen uitdroging, wat kan leiden tot betrouwbaardere resultaten 7,8.
De huidige literatuur over de correlatie van gelijktijdige conventionele oesofageale en laryngofaryngeale pH-metingen is schaars. Eerdere studies omvatten slechts een klein aantal patiënten of voerden beide metingen niet tegelijkertijd uit 9,10,11. We hebben onlangs gegevens gepubliceerd over de correlatie tussen beide pH-metingen in een groot cohort van 101 patiënten met vermoedelijke GERD. We concludeerden dat laryngofaryngeale en oesofageale pH-metingen niet noodzakelijkerwijs hoeven overeen te komen vanwege het bestaan van een verscheidenheid aan verschillende refluxscenario's12. Verder ontwikkelden we een humaan refluxmodel met patiënten na oesofagectomie en reconstructie met een maaginterpositie die 100% correlatie laat zien tussen beide pH-monitoringmethoden in volume-refluxen13.
Hier willen we instructies geven voor gelijktijdige pH-meting met behulp van distale oesofageale en laryngofaryngeale pH-monitoring. Daarnaast worden richtsnoeren gegeven voor de analyse van samengestelde zuurblootstellingsscores en correlatie tussen de resultaten die met beide methoden zijn verkregen. Verder presenteren we de nieuwste gegevens van een groot patiëntencohort dat is geëvalueerd met behulp van gelijktijdige oesofageale en laryngofaryngeale pH-monitoring.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het volgende onderzoeksprotocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van de medische faculteit van de Universiteit van Keulen.
OPMERKING: Zorg ervoor dat de patiënt NPO arriveert voor de volgende gastro-intestinale functietests. Voer een manometrie met hoge resolutie uit om de exacte locatie van de onderste slokdarmsfincter (LES) te bepalen en om slokdarmdysmotiliteitsstoornissen zoals achalasie uit te sluiten. De patiënt moet ten minste 7 dagen voorafgaand aan antisecretoire medicatie af zijn om een geldige pH-meting te garanderen.
1. Het pH-bewakingssysteem van de slokdarm instellen
- Plaats batterijen in het slokdarmbewakingssysteem.
- Sluit de pH-katheter van de slokdarm aan op het apparaat.
- Start het apparaat. Zorg ervoor dat de datum en tijd juist zijn. Selecteer Studie starten.
- Kalibreer de katheter in oplossingen met pH 4 en 7 en spoel de sonde in water. Zet de sonde apart voor het inbrengen.
2. Laryngofaryngeaal pH-bewakingssysteem instellen door eerst de SD-kaart te formatteren met patiëntgegevens.
- Plaats de SD-kaart in de computer en open de software voor laryngofaryngeale pH-bewaking (bijv. DataView 4). Voeg een nieuwe patiënt toe door op Nieuw te klikken en alle details over de patiënt in te voeren. Klik op Opslaan om de gegevens op de SD-kaart op te slaan. Werp de SD-kaart uit en plaats deze in de recorder.
- Plaats batterijen in de zender met behulp van de meegeleverde schroevendraaier om het deksel van de zenderbehuizing te verwijderen en installeer een nieuwe CR1632 lithiummuntbatterij.
- Plaats twee AA-batterijen in de recorder.
- Schakel de recorder in. Gebruik de toetsen omhoog/omlaag om Setup te selecteren. Druk op een willekeurige ronde toets om de instellingsmodus te selecteren. Wijzig indien nodig de tijd en datum door de toetsen omhoog/omlaag te gebruiken om de cijfers te wijzigen en een ronde sleutel om de betreffende waarde te selecteren. Als tijd en datum juist zijn, selecteert u Ja en gaat u verder.
- Selecteer Nee wanneer de recorder vraagt "Tst PSG Adapter?".
- Selecteer Studeren in het hoofdmenu.
- De zender wordt nu automatisch gedetecteerd. Controleer of de juiste zender is gedetecteerd en druk op een willekeurige ronde toets voor bevestiging. De zender geeft het serienummer weer dat is gekoppeld aan de recorder.
- Bevestig de sonde aan de zender.
OPMERKING: Bij aansluiting op de zender knippert de roodlichtdiode (LED) aan de sondepunt eenmaal per seconde. De LED stopt na vier uur met knipperen om de levensduur van de batterij te verlengen. - Selecteer Hydrateren voor het kalibratieproces. Hydrateer de sonde met de meegeleverde helderwateroplossing door de sondepunt in de helderwateroplossing te plaatsen en kort te roeren. Druk op een willekeurige ronde toets om het hydratatieproces te starten.
OPMERKING: De recorder geeft "Hydraterend" weer en telt af van "300 seconden" naar nul of gaat over naar 15 seconden aftellen wanneer de recorder detecteert dat de sonde gehydrateerd is. Zet de sonde apart voor het inbrengen.
3. Eerst de pH-katheter van de slokdarm plaatsen
- Zorg ervoor dat de patiënt rechtop zit, er recht uitziet en periodiek slikt. Voorzie een klein glas water van een rietje om het slikken te vergemakkelijken.
- Vraag de patiënt welke kant van zijn neus helderder en gemakkelijker te ademen is.
- Breng een actuele gel aan die een lokaal verdovingsmiddel bevat op de sondeschacht voor het gemakkelijk inbrengen.
- Breng de sonde door de neus van de patiënt, recht naar binnen en niet omhoog. Een meetschaal op de sondeas helpt om de juiste positie te bepalen.
OPMERKING: De juiste positie is 5 cm boven de LES zoals eerder bepaald door manometrie met hoge resolutie.
4. Beveiliging van de pH-katheter van de slokdarm
- Bevestig de sonde zo dicht mogelijk bij de neusgaten om ervoor te zorgen dat deze tijdens het onderzoek niet beweegt met behulp van chirurgische tape.
- Bevestig de sonde aan de wang, in de buurt van de neus.
- Loop de sonde over het oor en gebruik tape om de sonde in de nek, achter en onder het oor te bevestigen.
5. Plaatsen van de laryngofaryngeale pH-katheter
- Zorg ervoor dat de patiënt rechtop zit, er recht uitziet en periodiek slikt.
- Breng een actuele gel aan die een lokaal verdovingsmiddel bevat op het distale uiteinde van de sondeschacht voor het gemakkelijk inbrengen.
Voorzichtigheid: Breng GEEN topische gel aan op de sondepunt waar de sensor zich bevindt. - Breng de sonde in door het tegenoverliggende neusgat van de slokdarmkatheter van de patiënt, recht naar achteren en niet omhoog.
OPMERKING: De ronde sondepunt helpt het rond en door de velofaryngeale poort naar de orofarynx te buigen. De afstand van de neusgaten van de patiënt tot de orofarynx kan vaak worden geschat door gebruik te maken van de afstand van de neusgaten tot de oorlel. - Controleer of het rode lampje duidelijk zichtbaar is, zijdelings naar of iets onder de huig. Gebruik indien nodig een tongdepressor voor duidelijk zicht.
OPMERKING: Als de kokhalsreflex van de patiënt wordt geactiveerd, trekt u de sonde terug naar een hogere positie in de orofarynx.
6. Het vastzetten van de sonde en zender
- Bevestig de sonde zo dicht mogelijk bij de neusgaten om ervoor te zorgen dat deze tijdens het onderzoek niet beweegt met behulp van chirurgische tape.
- Bevestig de sonde aan de wang, in de buurt van de neus.
- Loop de sonde over het oor en gebruik tape om de sonde in de nek, achter en onder het oor te bevestigen.
- Bevestig de zender aan de kleding van de patiënt met de clip-on zender draagtas.
7. Ervoor zorgen dat gelijktijdige pH-metingen worden uitgevoerd
- Zorg ervoor dat de interne klokken van beide pH-meetapparaten zijn gesynchroniseerd. Pas de tijden indien nodig handmatig aan.
- Start gelijktijdig slokdarm- en laryngofaryngeale pH-onderzoeken. Selecteer een 24-uurs onderzoek voor het laryngofaryngeale pH-meetapparaat.
8. Patiëntendagboek en instructies
- Vraag de patiënt om een gedetailleerd dagboek in te vullen met maaltijden, exacte tijd van rugligging en symptomen die ze ervaren tijdens de tijd van het onderzoek.
- Geef de volgende instructies voor de 24-uurs meetperiode aan de patiënt om een succesvolle gegevensregistratie te garanderen:
Drie maaltijden op dag 1 van het onderzoek, éénmaaltijd op dag 2 van het onderzoek.
Geen ruggenprikken voor 21.00 uur.
Eet, drink en gedraag je zoals gewoonlijk (dagelijkse activiteiten kunnen worden gedaan).
Voorzichtigheid: Apparaten zijn NIET waterdicht.
9. Verwijdering van de slokdarm- en strottenhoofdsonde nadat de onderzoeksperiode van 24 uur is voltooid
- Beëindig tegelijkertijd het onderzoek op beide apparaten.
- Beëindig het slokdarm pH-onderzoek door tegelijkertijd op de twee knoppen in het midden te drukken totdat "later uploaden" op het display verschijnt.
- Beëindig het laryngofaryngeale pH-onderzoek door tegelijkertijd op de knop hoesten, ESC en brandend maagzuur te drukken totdat "voltooid" op het display verschijnt.
- Verwijder tape en trek voorzichtig beide katheters eruit.
10. Interpretatie van de resultaten van het slokdarm pH-onderzoek
- Sluit het apparaat aan op een computer. Open de software die wordt gebruikt voor het analyseren van de resultaten van het slokdarm pH-meetapparaat en upload de studie van de patiënt.
- Typ handmatig de gegevens van de patiënt en de informatie die wordt verkregen door het dagboek van de patiënt, zoals maaltijden, rechtopstaande en liggende periodes en symptomen die tijdens de onderzoeksperiode worden ervaren. Verwijder alle knopdrukken die mogelijk per ongeluk door de patiënt zijn uitgevoerd tijdens de onderzoeksperiode.
- Sluit maaltijden uit van de data-analyse.
- Kijk in het rapport naar belangrijke parameters en drempels die zijn verstrekt om een abnormale blootstelling aan slokdarmzuur te bepalen, zoals de samengestelde score, het totale percentage pH onder baseline (rechtop en rugligging) en het totale aantal voorvallen.
- Bereken een samengestelde score (DeMeester-score) voor de onderzoeksperiode met behulp van % pH-tijd < totaal 4, rechtop en rugligging, totaal aantal voorvallen, aantal voorvallen dat langer dan 5 minuten duurt en de duur van de langste gebeurtenis14. Zorg ervoor dat in het rapport de samengestelde score wordt weergegeven.
OPMERKING: Een DeMeester-score > 14,72 geeft een abnormale blootstelling aan slokdarmzuur weer.
11. Interpretatie van de resultaten van laryngofaryngeale pH-monitoring
- Plaats de SD-kaart in de computer en open de software die wordt gebruikt voor de analyse van de resultaten die zijn verkregen door het laryngofaryngeale pH-meetsysteem. Om het onderzoek te uploaden, klikt u op Ophalen.
- Voeg handmatig de informatie toe die is verkregen door het dagboek van de patiënt, zoals maaltijden, rechtopstaande en liggende periodes en symptomen die tijdens de onderzoeksperiode worden ervaren. Klik met de linkermuisknop op de grafiek en sleep en markeer het gebied waaraan u de gebeurtenis wilt toevoegen en kies de betreffende gebeurtenis. Verwijder alle knopdrukken die mogelijk per ongeluk door de patiënt zijn uitgevoerd tijdens de onderzoeksperiode.
- Sluit maaltijden uit van de data-analyse.
- Klik op Rapport om een grafiek te zien met de blootstelling aan zuur in de orofarynx tijdens de onderzoeksperiode, inclusief rugligging, symptomen en maaltijden, evenals een onderzoekssamenvatting.
- Kijk in het rapport naar belangrijke parameters en drempels om een abnormale blootstelling aan orofaryngeaalzuur te bepalen, zoals de samengestelde score, het totale percentage pH onder baseline (pH < 5,5 rechtop en pH < 5 rugligging) en het totale aantal voorvallen.
- Bereken een samengestelde score (RYAN-score) voor zowel de rechtopstaande als de liggende periode met behulp van de % pH-tijd lager dan 5,5 rechtop en 5 rugligging, het totale aantal gebeurtenissen en de duur van de langste gebeurtenis8. Zorg ervoor dat een samengestelde score voor de rechtopstaande en liggende periode wordt weergegeven in het rapport.
OPMERKING: Een RYAN-score van > 9,4 rechtop en > 6,8 rugligging toont een ernstig abnormale blootstelling aan orofaryngeaalzuur.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal werden 181 patiënten geëvalueerd met behulp van het eerder beschreven gestandaardiseerde protocol. Resultaten van de eerste 101 patiënten zijn eerder gepubliceerd12. De volgende gegevens tonen een uitbreiding van het eerder gepubliceerde cohort, echter geëvalueerd met behulp van de nieuwe software voor analyse van resultaten verkregen door laryngofaryngeale pH-testen15. Demografische gegevens zijn weergegeven in tabel 1. Alle patiënten vertoonden ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Oesofageale pH-monitoring wordt vaak gebruikt om de diagnose gerd te bevestigen bij patiënten met typische refluxsymptomen. Veel patiënten presenteren zich echter, naast typische refluxsymptomen, met atypische refluxsymptomen zoals hoesten of heesheid die hoogstwaarschijnlijk verband houden met LPR. De huidige richtlijnen suggereren een empirische studie met PPI's om een refluxgerelateerde oorsprong van die symptomen aan te tonen en een gestandaardiseerde objectieve meting ontbreekt2. Laryngofaryn...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Dolores Müller ontving een onderwijsbeurs van Restech. Alle andere auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs willen Restech bedanken voor het verstrekken van een onderwijsbeurs.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| AA Batterij | - | - | - |
| Calibratieoplossing pH 4 en 7 | Medtronic | onderdeel van het Digitrapper Reflux Testsysteem | |
| CR 1632 Lithium muntbatterij | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedantiekatheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topische gel | |
| Hydratievial met helder water | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | chirurgisch tape | |
| Restech Dx pH sonde | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| Restech Zender | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| Schroevendraaier | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| SD Kaart plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | onderdeel van het Restech Dx pH-systeem | |
| Tongetje | NOBAMED | houten |
Referenties
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436(2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
