Gecombineerde endoscopische en transorale benadering voor totale maxillectomie

Samenvatting

De techniek van maxillectomie is herzien sinds deze voor het eerst werd beschreven in de jaren 1820. In het afgelopen decennium is de endoscopische benadering op grote schaal toegepast voor het reseceren van de bovenkaak. In vergelijking met de traditionele benaderingen heeft de gecombineerde endoscopische en transorale benadering veel voordelen, zoals het vermijden van incisies in het gezicht en postoperatieve littekens en een betere visualisatie van de chirurgische marge. Deze techniek is echter ingewikkeld om onder de knie te krijgen en heeft verschillende uitdagingen. Hier demonstreren we deze aanpak stap voor stap om te laten zien hoe u een totale maxillectomie uitvoert. We rapporteerden ook negen gevallen met kwaadaardige tumoren afkomstig van de bovenkaak, en voor al deze gevallen werd een totale maxillectomie uitgevoerd met een gecombineerde endoscopische en transorale benadering. Onze gegevens toonden aan dat de combinatie van de endoscopische en transorale benadering kon worden gebruikt om de totale bovenkaak met succes te verwijderen, hoewel de tumor die zich uitstrekte tot de fossa infratemporale en pterygopalatine zeer zorgvuldig moet worden behandeld om verspreiding in het lokale gebied te voorkomen. Bovendien moeten naast prothesen ook andere reconstructiemethoden worden geprobeerd om de postoperatieve kwaliteit van leven na de totale maxillectomie te verbeteren.

Inleiding

Het plaveiselcelcarcinoom van de maxillaire sinus rapporteert de hoogste incidentie van de tumorontwikkelingen in het sinonasale compartiment¹. Naast plaveiselcelcarcinoom omvatten de pathologische patronen van maxillaire tumoren ook verschillende histologische typen, zoals adenocarcinomen, melanoom en esthesieeuroblastoom, ^enz.2. Aangezien de symptomen in de vroege fasen sluimerend en niet-specifiek zijn, bevinden de meeste patiënten bij wie een kwaadaardige tumor afkomstig van de bovenkaak is vastgesteld, zich in een vergevorderd stadium op het moment van diagnose. Dit maakt de maxillaire kwaadaardige tumoren een van de ergste in vergelijking met andere hoofd-halstumoren.

De therapeutische opties voor patiënten met kwaadaardige tumoren omvatten bovenkaakoperaties in combinatie met radiotherapie, en in sommige gevallen chemotherapie ^3,4,5. Er zijn veel benaderingen van maxillectomie ontwikkeld om de bovenkaak te verwijderen sinds het voor het eerst werd gedemonstreerd in 1826⁶. Sinds kort kan de maxillectomie worden onderverdeeld in een benadering met en zonder een incisie in de huid. Van deze benaderingen worden laterale rinatomie en midfaciale degloving nog steeds toegepast bij totale maxillectomie. De nadelen van deze procedures zijn echter onder meer het achterlaten van een litteken in het gezicht en moeilijkheden bij de behandeling van de laesie die zich op of voorbij de achterrand van de bovenkaak bevindt vanwege het beperkte gezichtsveld, de beperkte werkruimte en de aanzienlijke bloeding van deze gebieden⁷. Vergeleken met deze traditionele benaderingen. Een gecombineerde endoscopische en transorale benadering is gepresenteerd voor totale maxillectomie zonder incisie in het gezicht ^8,9. Deze benadering, waarbij gebruik wordt gemaakt van de betere visualisatie van de endoscopie, kan leiden tot een betere vergroting van het operatieveld, vooral voor de chirurgische marges, wat resulteert in potentieel vergelijkbare resectieschalen maar met minder morbiditeit⁸. Bovendien blijven er geen littekens in het gezicht achter met deze aanpak, wat de toepassing ervan voor de totale maxillectomie in de toekomst zou kunnen versnellen. De techniek is echter ingewikkeld om onder de knie te krijgen en kent verschillende uitdagingen. Daarom presenteren we een stapsgewijs visueel protocol van een gecombineerde endoscopische en transorale benadering, die kan helpen bij het verkorten van de leercurve van deze aanpak.

Protocol

Deze procedure is goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Eye and ENT Hospital, Fudan University, China. Van alle ingeschreven patiënten werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen.

1. Voorbereiding op de operatie

1. Onderzoek vóór de operatie de patiënten met anterieure rhinoscopie, 4 mm endoscopie, computertomografie (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) scans om te bevestigen dat het bovenkaakbot door de tumor is binnengedrongen en dat een totale maxillectomie nodig is. Maak het chirurgische plan op basis van de locatie van de tumor.
2. Leg de patiënt op de dag van de operatie op de operatietafel en geef vervolgens algehele narcose. Plaats de anesthesie-intubatie in de mond aan de andere kant van de tumor om de volgende transorale benadering te vergemakkelijken.
3. Kantel de operatietafel in een hoek van 30° (ten opzichte van de dorsale verhoogde positie) en plaats het hoofd van de patiënt in een neutrale positie (niet gebogen of uitgestrekt).
4. Doordrenk het gaasje met jodium en steriliseer vervolgens de gingivobuccale sulcus met het gaasje.

2. Chirurgische ingreep

1. Week 8 gaasjes (6 cm x 60 cm) in een mengsel van 20 ml 1% tetracaïne en 4 ml 0,1% adrenaline. Om het neusslijmvlies te verkleinen, plaatst u gedurende 5 minuten meerdere stukken geweekt gaas in elke neusholte.
2. Snijd de middelste neusschelp af en voer vervolgens een routinematige ethmoidectomie en sphenoidectomie uit. Verbreed het osteum van de frontale en maxillaire sinussen aan de zijkant van de laesie door de quadcut en gebogen sinusbladen, aangedreven door het dynamische planningssysteem.
   OPMERKING: Om bloedingen te verminderen, kunnen de bovengenoemde procedures ook met plasma worden uitgevoerd.
3. Knip de inferieure neusschelp af en verwijder de slijmvlieslaag op de zijwand van de neusholte met de mayoschaar en het plasma.
4. Boor de processus frontalis en het traanbot met de trans-nasale schedelbasis boor en leg de naso-traanbuis en de traanzak bloot. Snijd vervolgens de ductus naso-traangas af en maak de incisie in de traanzak met het mes en zorg ervoor dat de slijmvliesflappen op de laterale neuswand liggen.
5. Veeg de mediale wand van de bovenkaak af met de trans-nasale schedelbasis van het niveau van de processus maxillair-palatinus inferieur, naar het niveau van de inferieure wand van de oogkas, naar de piriforme opening naar voren en naar het gehemeltebot naar achteren.
6. Verwijder de loodrechte plaat van het palatinebot van de mediale zijde naar de laterale zijde met de trans-nasale schedelbasis boor. Leg het palatinekanaal bloot en schroei de grote en kleine palatinale slagaders dicht met de monopolaire elektrocoagulatie.
   OPMERKING: In deze stap kan de conchal-kam worden gebruikt als een oriëntatiepunt om de loodrechte plaat van het palatinebot en de mediale pterygoïde plaat te onderscheiden.
7. Zoek het sphenopalatine foramen, dat zich achter de ethmoïdale kam bevindt. Breng de Kerrison-pons in het foramen en verwijder de achterwand van de maxillaire sinus anterieur van de fossa pterygopalatine.
8. Gebruik een naald die is aangesloten op een spuit van 5 ml om de tandvleesbuccale groef onder te dompelen in enkele milliliters van een gemengde oplossing van 20 ml 0,9% NaCl en 0,05 ml 0,1% adrenaline in de subperiostale vlakken aan de zijkant van de tumor vanaf het niveau van de centrale snijtand tot het niveau van de derde ipsilaterale kies.
9. Maak de incisie in de gingivobuccale sulcus met het mes of de monopolaire elektrocoagulatie; begin bij de centrale snijtand tot de derde ipsilaterale kies (Figuur 1A).
10. Ontleed de zachte weefsels subperiostale met de zuiglift, elektrocoagulatie en plasma langs de voorwand van de maxillaire sinus totdat de infraorbitale rand bloot komt te liggen (Figuur 1B).
    OPMERKING: De nervus infraorbitalis moet behouden blijven als deze niet betrokken was bij de maligniteit. Of de infraorbitale zenuw betrokken was bij de tumor werd geïdentificeerd op basis van de MRI- en CT-scan vóór de operatie en bevestigd tijdens de operatie.
11. Scheid het zachte weefsel van het onderste bot tot het pyrietforme openingsniveau mediaal, tot het jukbeenderaxillaire spleetniveau lateraal en tot de mandibulaire knobbeltjes naar achteren.
12. Trek het zachte weefsel van het gezicht in en bescherm het superieur met het mastoïdretractor. Veeg de voorwand van de bovenkaak af met de trans-nasale schedelbasis boor. Verwijder het resterende bot van de piriforme opening.
    1. Probeer de periostea en het slijmvlies in de kaakholte intact te houden bij het afvegen van de voorste benige wand van de bovenkaak, dit zou het bloeden kunnen verminderen. Om dit doel te bereiken, verandert u in deze stap de trans-nasale schedelbasis van de boor in de carborundumboor.
       OPMERKING: Na het afvegen van de voorste benige wand van de bovenkaak, zullen de periostea en het slijmvlies eronder te zien zijn. De periostea en het slijmvlies moeten heel duidelijk zijn, als het niet betrokken is bij de tumor.
13. Verwijder vervolgens de achterste zijwand van de maxillaire sinus bij de trans-nasale schedelbasis boor en de carborundumboor. Als de infratemporale fossa niet betrokken was bij de tumor, moet de periostea die de tumor bedekt, in deze stap intact worden gehouden.
14. Scheid mediaal de verbinding van het verticale en het horizontale proces van het gehemelte door het piramidale proces te schuren met de carborundumboor. Scheid lateraal de maxillaire tuberositas van de laterale pterygoïde plaat met de carborundumboor.
15. Gebruik de carborundumboor om de laterale en de processus jular te verwijderen om respectievelijk de superieure en de inferieure orbitale wanden te verwijderen.
16. Trek de ipsilaterale centrale snijtand naar buiten. Maak een gat tussen het zachte gehemelte en het harde gehemelte met de elektrioagulatie op de middellijn van het harde gehemelte. Trek de figuurzaag door het gat en maak een sagittale incisie langs het harde gehemelte van achteren naar voren (Figuur 1C,D).
    OPMERKING: Bij deze stap moet de bovenlip naar boven worden ingetrokken en zorgvuldig worden beschermd.
17. Scheid het harde gehemelte van het zachte gehemelte met de Metzenbaum-schaar. Haal vervolgens de bovenkaak uit de mond.
18. Breng het warme gaasje (40 °C) onmiddellijk gedurende enkele minuten in het operatiegebied om het bloeden te stoppen. Controleer vervolgens de bloeding door elektrogoagulatie.
19. Spoel de operatieholte af met warm water van 40 °C.
20. Bevestig het kunstgebit om het defecte harde gehemelte te reconstrueren. Breng het zachte weefsel van het gezicht terug naar de normale positie.
21. Bedek het oppervlak van de chirurgische marge met een gelatinespons. Vul vervolgens de neusholte in met jodovormgaas en een opblaasspons.

3. Procedure en beoordeling na de operatie

1. Haal het gaasje en de spons 4 dagen na de operatie eruit. Onderzoek vervolgens onmiddellijk door middel van verbeterde CT of MRI.
   OPMERKING: Verwijder het kunstgebit vóór het MRI-onderzoek.
2. Bekijk de patiënt 2 weken na de operatie om het operatieveld te controleren en schoon te maken. Beoordeel vervolgens de patiënt volgens de NCCN-richtlijnen¹⁰.

Resultaten

In deze studie presenteerden we de details van het chirurgische protocol om de totale maxillectomie te resecteren met een gecombineerde endoscopische en transorale benadering. We hebben ook negen gevallen geïncludeerd bij wie de diagnose kwaadaardige tumoren is gesteld die afkomstig zijn van de maxillaire sinus en die werden behandeld in het oog- en KNO-ziekenhuis van de Fudan University. De gecombineerde endoscopische en transorale benadering werd bij alle patiënten uitgevoerd en bij al...

Discussie

In dit werk hebben we een endoscopische benadering gedemonstreerd om de totale bovenkaak te verwijderen. Onze resultaten toonden aan dat deze aanpak effectief en veilig was om zijn doel te bereiken, wat consistent is met eerdere kadavers⁸ en klinische studies⁹. Negen patiënten met een kwaadaardige tumor afkomstig van de maxillaire sinus werden met deze endoscopische benadering behandeld. Al hun informatie werd geregistreerd en de duur van h...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Carborundum boor	Medtronic, Inc.	REF15BA60D
Gebogen sinusblad	Medtronic, Inc.	REF1884006	11 cm x 4 mm
Dynamisch planingsysteem	Medtronic, Inc.	REF1898001
Elektrocoagulatie	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
Epinefrine	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Fret Saw Draadinstrumenten	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	N30030
Gaas	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
Mastoid retractor	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	NH6F090	Lengte: 16 cm
Mayo schaar	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	J22040	Lengte: 16 cm
Metzenbaum schaar	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	JC2514	Lengte: 25 cm
Nasale endoscopie	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Plasma (EVAC 70 Xtra HP met geïntegreerde kabel)	Smith & Nephew	EIC5874-01
Quadcut blad	Medtronic, Inc.	REF1884380HR	4,3 mm
Zuigelevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Breedte: 4 mm
Tetracaïne	Eye & ENT Ziekenhuis van de Fudan Universiteit	180130
Trans-nasale schedelbasis frezen	Medtronic, Inc.	REFTN45RCD	13 cm x 4,5 mm