Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie voor cardiogene shock

1.2K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/62052

⸱

1 september 2023

 ,  ,  , 
1Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic, 2Cardiovascular Medicine, University of Nebraska Medical Center, 3Cardiothoracic Surgery, University of Nebraska Medical Center

In dit artikel

Samenvatting

Het volgende artikel belicht verschillende stappen die betrokken zijn bij het initiëren en behouden van veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie bij patiënten met cardiogene shock.

Samenvatting

Cardiogene shock (CS) is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door onvoldoende weefselperfusie bij een laag hartminuutvolume. CS is de belangrijkste doodsoorzaak na een acuut myocardinfarct (AMI). Er zijn verschillende tijdelijke mechanische ondersteuningsapparaten beschikbaar voor hemodynamische ondersteuning bij CS totdat klinisch herstel volgt of totdat meer definitieve chirurgische ingrepen zijn uitgevoerd. Veno-arteriële (VA) extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) is geëvolueerd als een krachtige behandelingsoptie voor kortdurende ondersteuning van de bloedsomloop bij refractaire CS. Bij gebrek aan gerandomiseerde klinische onderzoeken is het gebruik van ECMO gebaseerd op klinische ervaring en gebaseerd op gegevens uit registers en observationele studies. Overleving tot ontslag uit het ziekenhuis met behulp van VA-ECMO varieert van 28-67%. De initiatie van ECMO vereist veneuze en arteriële canulatie, die percutaan of door chirurgische cutdown kan worden uitgevoerd. Componenten van een ECMO-circuit zijn onder meer een instroomcanule die bloed uit het veneuze systeem trekt, een pomp, een oxygenator en een uitstroomcanule die bloed terugvoert naar het arteriële systeem. Behandelingsoverwegingen na de start van de ECMO zijn onder meer systemische antistolling om trombose te voorkomen, strategieën voor het ontlasten van de linkerventrikel om het myocardherstel te vergroten, preventie van ischemie van de ledematen met een distale perfusiekatheter in geval van femorale arteriële canulatie, en preventie van andere complicaties zoals hemolyse, luchtembolie en syndroom van Harlekijn. ECMO is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde bloedingen, niet-gerepareerde aortadissectie, ernstige aorta-insufficiëntie en in zinloze gevallen zoals ernstig neurologisch letsel of gemetastaseerde maligniteiten. Een multidisciplinaire shockteambenadering wordt aanbevolen bij het overwegen van patiënten voor ECMO. Lopende studies zullen evalueren of de toevoeging van routinematige ECMO de overleving verbetert bij AMI-patiënten met CS die revascularisatie ondergaan.

Inleiding

Cardiogene shock (CS) is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door onvoldoende weefselperfusie bij een laag hartminuutvolume. Ondanks de vooruitgang in reperfusietherapie blijft acuut myocardinfarct (AMI) de belangrijkste oorzaak van CS. Volgens een analyse van de National Inpatient Sample (NIS) -database, die gegevens verzamelt van ongeveer 20% van alle ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten, was 55.4% van de 144,254 CS-gevallen tussen 2005 en 2014 secundair aan AMI1. Andere etiologieën van CS zijn onder meer gedecompenseerd hartfalen, fulminante myocarditis, postcardiotomieshock en longembolie (PE). CS wordt in verband gebracht met een hoog sterftecijfer in het ziekenhuis, variërend tussen 45-65%1,2. Snelle identificatie van CS en correctie van omkeerbare oorzaken is dus van cruciaal belang om de overleving van de patiënt te verbeteren. De Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)-studie toonde bijvoorbeeld aan dat een strategie van vroege revascularisatie geassocieerd was met een betere overleving na 6 maanden3 en 1 jaar4 in vergelijking met een strategie van initiële medische stabilisatie bij patiënten met CS die AMI compliceert.

Vasopressoren en inotropen kunnen worden gebruikt om hypotensie geassocieerd met CS te corrigeren, maar van geen van beide is aangetoond dat ze enig mortaliteitsvoordeel hebben 5,6,7. Aan de andere kant kunnen kortdurende mechanische ondersteuning van de bloedsomloop (MCS) hemodynamische ondersteuning bieden bij patiënten met refractaire CS als een brug naar herstel of als een brug naar een meer definitieve therapie. Het gebruik van MCS is de afgelopen tien jaar toegenomen; de incidentie van CS-ziekenhuisopnames is echter groter dan het gebruik van MCS8. Een dalende trend in het gebruik van intra-aortaballonpompen (IABP) is tegengegaan door een relatieve toename van de toepassing van intravasculaire micro-axiale linkerventrikelhulpmiddelen (LVAD) (bijv. Impella en TandemHeart) en veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO).

VA-ECMO kan debieten tot 4-6 l/min genereren en de toepassing ervan in CS is aanzienlijk populair geworden9. Volgens een wereldwijd register dat wordt bijgehouden door de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), is het gebruik van VA-ECMO toegenomen van minder dan 500 runs per jaar vóór 2010 tot 2.157 runs in 201510. Desalniettemin is VA-ECMO een resource-intensieve modaliteit en vereist het de klok rond beschikbaarheid van gespecialiseerde apparatuur en opgeleid personeel. Daarom is patiëntselectie van cruciaal belang voorafgaand aan de start en het onderhoud van ECMO om de resultaten te verbeteren en bijwerkingen tot een minimum te beperken. Dit artikel bespreekt de stappen die betrokken zijn bij het starten van VA-ECMO, onderhoud na initiatie, bewijs achter het gebruik ervan en bijbehorende complicaties.

Een ECMO-circuit bestaat uit een instroomcanule, centrifugaalpomp, oxygenator en uitstroomcanule (Figuur 1)11. De instroomcanule is via slangen verbonden met een centrifugaalpomp, waarbij een draaiende rotor debiet en druk genereert. Vanuit de pomp stroomt het bloed naar een membraanoxygenator waar gasuitwisseling plaatsvindt12. Hier is de hemoglobine verzadigd met zuurstof en wordt de mate van oxygenatie geregeld door het debiet te veranderen en de fractie ingeademde zuurstof (FiO2) die aan de oxygenator wordt toegevoerd, te verhogen of te verlagen. De verwijdering van kooldioxide wordt geregeld door de veegsnelheid van het tegenstroomgas dat door de oxygenator gaat aan te passen. Een warmtewisselaar wordt meestal aan de oxygenator bevestigd en zo kan de temperatuur van het bloed dat naar het lichaam terugkeert, worden aangepast. Vanuit de oxygenator wordt het bloed via een uitstroomcanule naar de patiënt teruggevoerd, hetzij perifeer in de dijbeenslagader of centraal in de aorta.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de institutionele ethische commissie voor menselijk onderzoek van het University of Nebraska Medical Center.

1. Selectie van patiënten

  1. Beschouw VA-ECMO bij patiënten met refractaire CS als een brug naar herstel wanneer de myocardfunctie naar verwachting zal verbeteren na de eerste belediging, als een brug naar besluitvorming, of als een brug naar een meer definitieve therapie zoals duurzame LVAD of harttransplantatie wanneer myocardiale disfunctie onomkeerbaar is.
    OPMERKING: Verschillende indicaties zijn onder meer CS secundair aan AMI, hartfalen in het eindstadium, fulminante myocarditis en cor pulmonale als gevolg van massale PE 13,14,15,16,17. Een ander gebied dat steeds meer wordt gebruikt, is bij patiënten die een hartoperatie ondergaan en die refractaire postcardiotomie CS18 ontwikkelen.
  2. Gebruik VA-ECMO bij geselecteerde patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis secundair aan refractaire ventriculaire fibrillatie/ventriculaire tachycardie voor cardiopulmonale ondersteuning als onderdeel van extracorporale cardiopulmonale reanimatie (ECPR).
    OPMERKING: Beperkt bewijs suggereert dat ECPR geassocieerd is met verbeterde overleving en is nu opgenomen in richtlijnen voor CPR19,20.
  3. Gebruik VA-ECMO niet in scenario's met ernstig onomkeerbaar eindorgaanfalen dat de overleving beperkt, zoals gevorderde maligniteit, hersenletsel, aortadissectie en wanneer de zorgdoelen van de patiënt niet overeenkomen met het gebruik van MCS21.
    OPMERKING: Enkele relatieve contra-indicaties zijn onder meer perifere vasculaire aandoeningen die canulatie belemmeren, ongecontroleerde bloedingen of een contra-indicatie voor het gebruik van anticoagulantia. Ouderdom (>70 jaar) is geen absolute contra-indicatie; Deze populatie heeft echter historisch gezien een slechte overleving in het ziekenhuis laten zien in vergelijking met jongere volwassenenvan 22 jaar.

2. Canulatie en initiatie van VA-ECMO

  1. Faciliteer een interdisciplinaire teamdiscussie met specialisten op het gebied van gevorderd hartfalen, interventionele cardiologen, cardiothoracale chirurgen en intensive care-intensivisten voordat CS-patiënten worden geïnitieerd met VA-ECMO23.
  2. Voer de canulatie uit in het hartkatheterisatielaboratorium, de afdeling spoedeisende hulp of de intensive care voor een percutane benadering (perifere canulatie), of in de operatiekamer voor een chirurgische benadering (centrale canulatie)24.
  3. Voor de percutane benadering reinigt en bereidt u de toegangsplaatsen voor met een antiseptische oplossing zoals chloorhexidine.
  4. Verkrijg onder echografische begeleiding femorale veneuze toegang met behulp van een aangepaste Seldinger-techniek met een naald en plaats een 5 Fr microhuls25.
  5. Steek een flexibele J-tip voerdraad (0,038 inch x 180 cm) door de dijbeenader in de inferieure vena cava (IVC) en richt deze naar het rechter atrium.
  6. Verwijd de veneuze toegangsplaats met behulp van sequentiële dilatatoren om de canuledoorgang serieel te verwijden, waarbij u met één dilatator (2 Fr-maten) wordt opgevoerd. Plaats vervolgens een veneuze canule van de juiste grootte (enkel lumen).
    OPMERKING: De grootte van de canule wordt bepaald op basis van de leeftijd, het geslacht en de diameter van het bloedvat op de echografie, evenals de gewenste stromen. De veneuze canule is verkrijgbaar in de maten 21 Fr tot 25 Fr en een canule van 25 Fr is meestal voldoende voor de meeste volwassenen.
  7. Controleer of de punt van de veneuze canule zich op de kruising van het intrahepatische deel van de IVC en het rechter atrium bevindt met fluoroscopie of gewone röntgenfoto's.
  8. Verkrijg arteriële toegang, meestal in de contralaterale dijbeenslagader, op een vergelijkbare manier met behulp van de aangepaste Seldinger-techniek en plaats vervolgens een microomhulsel (5 Fr).
  9. Steek een flexibele J-tip voerdraad (0,038 inch X 180 cm) of een stijve voerdraad in de gemeenschappelijke dijbeenslagader en vervolgens in de aorta.
  10. Plaats een arteriële canule van de juiste grootte (15-21 Fr) na de progressieve verwijding van huid en onderhuids weefsel met dilatatoren.
    OPMERKING: De canulegrootte is geselecteerd om een hartindex van >2.4 L/min/m2 te bieden. Een arteriële canule van 19 Fr zal voor de meeste volwassenen voldoende ondersteuning bieden; Voor kleinere vrouwen moet echter een canule van een kleiner formaat worden gebruikt.
  11. Plaats een distale perfusiekatheter (DPC) voor antegrade perfusie in de ipsilaterale oppervlakkige dijbeenslagader door middel van de gemodificeerde Seldinger-techniek met behulp van een micropunctienaald. Introduceer een 5 Fr DPC en bevestig deze aan de zijpoort van de arteriële canule met behulp van 6-7" verlengslang26.
    OPMERKING: Steeds grotere arteriële canules verhogen het risico op ischemische complicaties in het ipsilaterale ledemaat, vooral bij patiënten met onderliggende perifere vasculaire aandoeningen.
  12. Zet zowel veneuze als arteriële canules op hun plaats door ze aan de huid te hechten met niet-resorbeerbare 2.0 zijden hechtingen.
    OPMERKING: Centrale canulatie wordt routinematig uitgevoerd in de operatiekamer en vereist doorgaans sternotomie.
  13. Voer directe cannulatie van het rechter atrium en de aorta uit na thoracotomie. Zet deze op hun plaats met behulp van 4.0 prolene-hechtingen, snuggers en tappen met een taskoord.
  14. Bevestig vervolgens de canules vanuit de holte aan de borstwand met behulp van meerdere hechtingen.
  15. Laat de borstkas open met een occlusief verband of gesloten aan het einde. Tunnel de canules door de huid als de borstkas gesloten is.
  16. Sluit de canules (arterieel en veneus) aan op het ECMO-circuit en verhoog de bloedstroom totdat ademhalings- en hemodynamische parameters zijn bereikt.

3. Beheer na initiatie

  1. Patiënt monitoring
    1. Plaats een 7,5 Fr longslagaderkatheter ter ondersteuning van de klinische besluitvorming met periodieke metingen van de druk in de longslagader en de druk op de pulmonale capillaire wig als surrogaat voor de vuldruk van de linkerventrikel.
      OPMERKING: Dit helpt bij het identificeren van patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van longoedeem, aangezien VA-ECMO een shunt van rechts naar links creëert door veneus bloed uit het rechter atrium af te tappen en zuurstofrijk bloed terug te voeren naar de iliacale slagaders/dalende aorta. Hoewel de preload wordt verminderd, kan een toename van de afterload met VA-ECMO het risico op longoedeem verhogen bij patiënten met CS die al een onderliggende LV-disfunctie hebben.
    2. Plaats de arteriële lijnen in de rechter radiale of linker radiale slagaders met behulp van de micropunctuurtechniek met behulp van voerdraad27.
      OPMERKING: Dit helpt bij het bepalen van de locatie van het stroomgebied (gebied in de aortaboog waar de antegrade stroom van de linkerventrikel de retrograde stroom van de arteriële canule ontmoet)28.
    3. Bewaak de zuurstofverzadiging vanaf de plaats van de rechter radiale slagader om de oxygenatie van het bovenlichaam (cerebrale en rechter bovenste extremiteit) te beoordelen. Voer elke 8-12 uur een arteriële bloedgasanalyse uit om voldoende oxygenatie te garanderen29.
    4. Pas FiO2 aan op de oxygenator (draai de knop omhoog) om 60-100 mmHg PaO2 te behouden.
      OPMERKING: FiO2 wordt meestal ingesteld op 100% bij aanvang van VA-ECMO en wordt vervolgens getitreerd naarmate de oxygenatie verbetert.
    5. Optimaliseer de ventilatie en dus de verwijdering van kooldioxide door de veegsnelheid aan te passen tussen 3-7 l/min om eventuele respiratoire acidose te corrigeren.
    6. Bewaak serieel markers van eindorgaanperfusie zoals lactaat, SvO2, transaminasen en creatinineklaring door middel van veneuze gasanalyse30,31.
      OPMERKING: Doel SvO2 moet >70% zijn en lactaat minder dan 2,2 mmol/L.
  2. Aanpassing van de doorstroming en het beheer van veneuze geratel
    1. Pas de stroom door het circuit aan om voldoende perfusie van het eindorgaan mogelijk te maken (doeldebiet van 60 cc/kg/min). Verander het debiet door het toerental van de pomp aan te passen. Houd in eerste instantie na canulatie een debiet van 4-6 l/min aan.
      OPMERKING: Hogere snelheden van de pomp, hypovolemie en verkeerd gepositioneerde veneuze canule kunnen leiden tot veneus geratel, wat zich manifesteert als afzuigen of "puffen" van de veneuze canule32. Veneus geratel kan leiden tot hemolyse door een vacuüm in de pompkop te veroorzaken, omdat de rotor in de pomp blijft draaien en bloed uit de pomp afvoert.
    2. Corrigeer het veneuze geratel door vloeistofreanimatie in geval van hypovolemie. Verplaats de veneuze canule in geval van verkeerde positionering of knikken. Verlaag het toerental van de pomp in geval van hoge snelheid 33,34.
    3. Minimaliseer het veneuze geratel door een veneus reservoir of een inklapbare blaas aan de instroomcanule te bevestigen. Dit maakt het mogelijk om het afzuigen van de instroomcanule te verminderen door de pomp van volume te voorzien.
  3. Linkerventrikel lossen
    OPMERKING: Een toename van de afterload van de retrograde VA-ECMO-stroom kan leiden tot een hogere LV-einddiastolische druk (LVEDP) en zo longoedeem verergeren, en ernstige gevallen van LV-stilstand kunnen leiden tot trombusvorming door gestagneerd bloed35.
    1. Om de LV te ontladen en de afterload te verminderen, gebruikt u inotropen zoals dobutamine (startdosis van 1-2 μg/kg/min) of vaatverwijders zoals hydralazine of nitraten 36,37,38.
      OPMERKING: Deze zijn echter meestal onvoldoende en mechanisch ontladen van de LV kan nodig zijn.
    2. Plaats een ventriculair ondersteuningsapparaat (bijv. Impella) of intra-aortaballonpomp (IABP) percutaan om direct lossen van de LV te bereiken. Om de LV indirect te ontlasten, plaatst u percutaan een longslagadercanule of voert u een ballonseptostomie uit.
      OPMERKING: Chirurgische technieken, waaronder transseptale linker atriale drainage of directe canulatie van de LV-apex, kunnen ook worden gebruikt voor LV-ontlading39.
  4. Antistolling
    1. Start systemische antistolling op het moment van canulatie. Gebruik een bolus van 50-100 IE/kg intraveneuze heparine (aanbevolen) gevolgd door continue heparine zoals hieronder.
    2. Ga door met ongefractioneerde heparine om een geactiveerde partiële tromboplastinetijd of geactiveerde stollingstijd van ten minste 1,5 keer de bovengrens van normaal te behouden tijdens laboratoriumcontroles (elke 4-6 uur).
    3. Bij patiënten met door heparine geïnduceerde trombocytopenie moeten directe trombineremmers worden gebruikt, zoals bivalirudin (startdosis van 0,025-0,05 mg/kg/uur)40 of argatroban (startdosis van 0,05-2 μg/kg/min)41 om therapeutische niveaus te bereiken.

4. Preventie en behandeling van complicaties

  1. Harlekijn (Noord-Zuid) syndroom
    OPMERKING: Differentiële cyanose van het bovenlichaam kan optreden wanneer het stroomgebied (het gebied waar retrograde stroom met zuurstofrijk bloed uit de uitstroomcanule samenkomt met antegrade bloed van LV) distaal is van de oorsprong van aortaboogtakvaten in de setting van gelijktijdig ademhalingsfalen. Zuurstofarm bloed uit de LV voedt het bovenlichaam via de halsslagaders en subclavia, terwijl het onderlichaam wordt gevoed door het bloed uit de uitstroomcanule van VA-ECMO. Dit fenomeen wordt het Harlekijnsyndroom of het Noord-Zuidsyndroom genoemd (het bovenlichaam is blauw en het onderlichaam is roze).
    1. Beheer deze differentiële cyanose door de zuurstofverzadiging van het bloed dat terugkeert naar de LV te verhogen door ofwel de FiO2 of positieve eind-expiratoire druk te verhogen als de patiënt mechanisch wordt beademd, of door zuurstofrijk bloed terug te voeren naar het rechter atrium, meestal via een andere canule die wordt ingebracht in de interne halsader die is verbonden met de arteriële ledemaat van het ECMO-circuit (V-A-V ECMO).
    2. Bewaak de oxygenatieverzadiging van het bovenlichaam elke 8-12 uur met arteriële gasanalyse (ABG) vanuit de rechter radiale slagader. Voldoende weefseloxygenatie is verzekerd met 60-100 mmHg PaO2 op ABG42.
  2. Ischemie van de onderste ledematen
    OPMERKING: Een van de ernstigste complicaties van perifere arteriële canulatie is antegrade ischemie in de onderste extremiteit die zelden leidt tot compartimentsyndroom en, in extreme situaties, amputatie kan vereisen43. De incidentie van ischemie van ledematen is variabel, variërend van 10% tot 70%, zoals gerapporteerd door verschillende onderzoeken44.
    1. Kies een canule van de juiste maat op basis van de diameter van de dijbeenslagaders op de echografie, waardoor ischemische complicaties van de onderste ledematen mogelijk worden verminderd.
    2. Bewaak de circulatie van de onderste ledematen na canulatie met behulp van seriële pulsdoppler of nabij-infraroodspectroscopie (NIRS)44. NIRS is een niet-invasieve beeldvormingstool om toegang te krijgen tot weefseloxygenatie45.
    3. Voer een continue beoordeling uit van de oxygenatie van het weefsel van de onderste ledematen met behulp van NIRS. Plaats de sensorpads op de kuitspieren die zijn aangesloten op een oximeter om elke verandering in weefseloxygenatie gemakkelijk te detecteren, wat een indicator is van perfusie.
    4. Breng een antegrade perfusiekatheter (5-7 Fr) in de oppervlakkige dijbeenslagader in op het moment van ECMO-canulatie om ischemische complicaties in de onderste extremiteit te voorkomen.
  3. Bloeding en hemolyse
    OPMERKING: Een kleine mate van hemolyse komt vaak voor na VA-ECMO-initiatie. Oorzaken van significante hemolyse zijn onder meer pomptrombose en stolling in het ECMO-circuit.
    1. Controleer zorgvuldig op klinisch significante hemolyse. Meet dagelijks het hemoglobinegehalte, lactaatdehydrogenase, bilirubine en creatinine.
    2. Overweeg om de systemische antistolling te onderbreken bij patiënten met ernstige bloedingen en trombocytopenie46. Dit kan echter het risico op trombotische complicaties verhogen; Daarom moeten bloedingen en trombotische risico's zorgvuldig worden beoordeeld voordat antistolling wordt gehouden.
  4. Luchtembolie
    OPMERKING: Luchtinsluiting in het ECMO-circuit kan optreden door losse verbindingen, perifere of centrale veneuze toegang of breuk van het oxygenatormembraan47. Het kan leiden tot luchtembolie, wat een beroerte kan veroorzaken als luchtbellen in de cerebrale circulatie komen.
    1. Leg de patiënt in de Trendelenburg-positie terwijl hij aan de beademing ligt en klem het ECMO-circuit vast om luchtembolie te beheersen
    2. Ontlucht en vul het circuit opnieuw aan wanneer luchtembolie wordt vermoed. Af en toe moet het hele circuit worden vervangen.

5. Spenen van ECMO

  1. Beoordeel de patiënten voor het spenen zodra ze hersteld zijn van de eerste belediging die aanleiding gaf tot het gebruik van VA-ECMO.
    OPMERKING: Gelijktijdig ademhalingsfalen moet vóór het spenen zijn verholpen.
  2. Voer seriële echocardiogrammen uit om te beoordelen of de hartfunctie verbetert en of men klaar is om te spenen.
  3. Bevestig de hemodynamische stabiliteit voordat een patiënt wordt gespeend van VA-ECMO.
    OPMERKING: Patiënten moeten gedurende ten minste 24 uur de pulserende arteriële golfvorm hebben hersteld en de gemiddelde arteriële druk moet >60 mmHg zijn bij afwezigheid van of bij gebruik van een lage dosis vasopressoren48.
  4. Voer tijdens het spenen een echocardiografisch turndown-onderzoek uit, waarbij de ECMO-stroom geleidelijk wordt verlaagd tot een minimum van 1-1,5 l/min. Zorg voor hemodynamische stabiliteit en beoordeel de hartfunctie op een echocardiogram.
    OPMERKING: Linkerventrikel (LV) ejectiefractie van >20%-25%, aortasnelheid-tijdintegraal van >10 cm en systolische piek van de laterale mitralisannulus van >6 cm/s tijdens het turndownonderzoek zijn voorspellers van succesvol spenen49.
  5. Bewaak laboratoriumparameters van eindorgaanperfusie zoals lactaat, SvO2 en nierfunctie terwijl patiënten worden gespeend.
  6. Om het ontwennen te vergemakkelijken, plaatst u een vereenvoudigde speenbrug50 tussen de patiënt en het ECMO-circuit voordat u wordt gedecannuleerd (deze stap is optioneel).
    OPMERKING: Met de speenbrug kunnen patiënten worden geobserveerd zonder ECMO-ondersteuning en kan het ECMO-circuit binnen enkele minuten weer worden ingeschakeld wanneer dat nodig is. Het bestaat uit een lange slang die instroom- en uitstroomcanules met elkaar verbindt.
  7. Plaats klemmen op zowel de instroom- als de uitstroomcanules proximaal van de speenbrug, in de richting van de patiëntzijde, waardoor de patiënt wordt gescheiden van het ECMO-circuit en het bloed binnen het ECMO-circuit kan circuleren.
  8. Observeer de patiënten na het afklemmen van het circuit tot 24 uur voordat u de decannulatie uitvoert. Als hemodynamische ondersteuning nodig is, start u de ECMO-stroom opnieuw op door simpelweg de slangklemmen te verwijderen.
  9. Om het spenen verder te verbeteren, gebruikt u een ventrikelsteunapparaat (bijv. Impella) dat tot 5 l/min stroom kan leveren. Verhoog de stroom van het ventriculaire ondersteuningsapparaat en verlaag de VA-ECMO-stroom systematisch terwijl de hemodynamische stabiliteit wordt gegarandeerd.
    OPMERKING: Een van de voordelen van het ventriculaire ondersteuningsapparaat is dat het kan worden geïmplanteerd met behulp van een axillaire benadering, waardoor vroeg lopen mogelijk is na het verwijderen van VA-ECMO51.
  10. Zodra de patiënt in aanmerking komt voor verwijdering van VA-ECMO, voert u decannulatie uit in de operatiekamer of het hartkatheterisatielaboratorium.
    OPMERKING: De meeste patiënten met perifere arteriële canulatie hebben een zekere mate van vasculair herstel nodig.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De overleving tot ontslag uit het ziekenhuis na gebruik van VA-ECMO bij refractair CS varieert van 28-67%13,15,52,53,54,55,56, zoals gerapporteerd door verschillende observationele studies (Tabel 1). De uitkomsten variëren op basis van de et...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

In dit protocol worden verschillende stappen beschreven die betrokken zijn bij het initiëren en onderhouden van VA-ECMO bij patiënten met refractair CS. Enkele van de belangrijkste complicaties, speenparameters en resultaten van het gebruik van VA-ECMO zijn ook besproken.

VA-ECMO wordt meestal gebruikt als reddingstherapie wanneer andere managementstrategieën er niet in slagen om voldoende hemodynamische ondersteuning te bieden bij CS. Canulatie omvat vasculai...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

John Um is consultant voor Abbott Laboratories en consultant voor Medtronic. Poonam Velagapudi maakt bekend dat hij spreekgeld ontvangt van Abiomed, Medtronic, Opsens en Shockwave Medical en een vergoeding voor deelname aan adviesraden bij Abiomed en Sanofi. De andere auteurs hebben niets te onthullen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Amplatz Super Stiff guidewireBoston Scientific46-500, 46-501, 46-502. 46-503, 46-504, 46-517, 46-519, 46-520, 46-523, 46-525, 46-526, 46-563, 46-564, 46-509, 46-510, 46-518, 46-524Maakt levering van katheters mogelijk door kronkelige anatomieën heen
ImpellaAbiomedImpella 2.5, Impella CP, Impella 5.0, Impella 5.5, Impella RPPercutaan ingebrachte linkerventrikelondersteuningsapparaat dat hemodynamische ondersteuning biedt bij cardiogene shock 
Inflow CannulaSurge CardiovascularFEM-V1020, FEM-V1022, FEM-V1024, FEM-V1026,FEM-V1028Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryBiomedicus 96600-019,021,023,025,027,029Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryBiomedicus Femoral Venous 96670 - 017,019, 021, 023Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryBiomedicus Multi-Stage Femoral Venous 96880-019,021,025Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryBiomedicus NextGen 96600 - 115, 117, 119, 121, 123, 125, 127, 129Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryCarmeda Biomedicus CB96605-015,017,019,021,023,025,29 Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryCortiva Biomedicus Femoral Venous CB96670-015,017,019,021Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryDLP Carmeda Venous CB75008, CB66112, CB66114, CB66116, CB66118, CB66120, CB66122,CB66124Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaGetingeAvalon Elite Bicaval - 10013, 10016, 10019, 10020, 10023, 10027, 10031Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaGetingeHLS Cannula Venous Bioline - BE PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaGetingeHLS Cannula Venous Softline - BO PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaGetingeHLS Cannula Venous - PVS 1938, 2138, 2155, 2338, 2355, 2538, 2555, 2955Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryLife Support Bio-Medicus Drainage Catheter and Introducers - LS96218 - 015, 017, 019, 021, 023, 025 ; LS96438 - 021, 023, 025, LS 96555 - 019, 021, 023, 025, LS 96355 - 021, LS96360 -023, 025, 027, 029Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaFreseniusMedos Femoral Cannula MEFKV 18,20,22,24,26,28Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaMedtronic CardiopulmonaryMedtronic 2 stage venous - 91228, 91240, 91246, 91236,91251Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaSenko/MeraPCKC-V-24, PCKC-V2-18, PCKC-V-18, PCKC-V2-20, PCKC-V-20, PCKC-V-22, PCKC-V2-24, PCKC-V-24Verwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaTandemLife/Livanova29,31 FrVerwijdert gedeeltelijk geoxideerd bloed uit de centrale veneuze circulatie naar het ECMO-circuit
Inflow CannulaFreelife MedicalFLK V19 B18, FLK V19 B18R, FLK VV 19R, FLK V20 B20, FLK V20 B20R, FLK V19 B20, FLK V19 B20R, FLK V20 B22, FLK V20 B22R, FLK V10S B22, FLK V19 B22,

Referenties

  1. Shah, M., et al. Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in the United States. Clinical Research in Cardiology. 107 (4), 287-303 (2018).
  2. Goldberg, R. J., Spencer, F. A., Gore, J. M., Lessard, D., Yarzebski, J. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation. 119 (9), 1211-1219 (2009).
  3. Hochman, J. S., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. The New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
  4. Hochman, J. S., et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA. 285 (2), 190-192 (2001).
  5. Schumann, J., et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (1), 009669(2018).
  6. Léopold, V., et al. Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2583 patients. Intensive Care Medicine. 44 (6), 847-856 (2018).
  7. De Backer, D., et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. The New England Journal of Medicine. 362 (9), 779-789 (2010).
  8. Strom, J. B., et al. National trends, predictors of use, and in-hospital outcomes in mechanical circulatory support for cardiogenic shock. EuroIntervention. 13 (18), 2152-2159 (2018).
  9. Stentz, M. J., et al. Trends in extracorporeal membrane oxygenation growth in the United States, 2011-2014. ASAIO Journal. 65 (7), 712-717 (2019).
  10. Thiagarajan, R. R., et al. Extracorporeal life support organization registry international report 2016. ASAIO Journal. 63 (1), 60-67 (2017).
  11. Lequier, L., Horton, S. B., McMullan, D. M., Bartlett, R. H. Extracorporeal membrane oxygenation circuitry. Pediatric Critical Care Medicine. 14 (5), 7-12 (2013).
  12. Schmidt, M., et al. Blood oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in adults. Intensive Care Medicine. 39 (5), 838-846 (2013).
  13. Sheu, J. J., et al. Early extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Critical Care Medicine. 38 (9), 1810-1817 (2010).
  14. Belohlavek, J., et al. Veno-arterial ECMO in severe acute right ventricular failure with pulmonary obstructive hemodynamic pattern. The Journal of Invasive Cardiology. 22 (8), 365-369 (2010).
  15. Aso, S., Matsui, H., Fushimi, K., Yasunaga, H. In-hospital mortality and successful weaning from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: analysis of 5,263 patients using a national inpatient database in Japan. Critical Care. 20, 80(2016).
  16. Asaumi, Y., et al. Favourable clinical outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant myocarditis supported by percutaneous extracorporeal membrane oxygenation. European Heart Journal. 26 (20), 2185-2192 (2005).
  17. Religa, G., Jasińska, M., Czyżewski, Ł, Torba, K., Różański, J. The effect of the sequential therapy in end-stage heart failure (ESHF)-from ECMO, through the use of implantable pump for a pneumatic heart assist system, Religa Heart EXT, as a bridge for orthotopic heart transplant (OHT). Case study. Annals of Transplantation. 19, 537-540 (2014).
  18. Meani, P., et al. Long-term survival and major outcomes in post-cardiotomy extracorporeal membrane oxygenation for adult patients in cardiogenic shock. Annals of Cardiothoracic Surgery. 8 (1), 116-122 (2019).
  19. Bartos, J. A., et al. Improved survival with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation despite progressive metabolic derangement associated with prolonged resuscitation. Circulation. 141 (11), 877-886 (2020).
  20. Brooks, S. C., et al. Part 6: Alternative techniques and ancillary devices for cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 132 (18), suppl 2 436-443 (2015).
  21. Guglin, M., et al. Venoarterial ECMO for adults: JACC scientific expert panel. Journal of the American College of Cardiology. 73 (6), 698-716 (2019).
  22. Lorusso, R., et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock in elderly patients: Trends in application and outcome from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Registry. The Annals of Thoracic Surgery. 104 (1), 62-69 (2017).
  23. Tehrani, B. N., et al. Standardized team-based care for cardiogenic shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
  24. Pavlushkov, E., Berman, M., Valchanov, K. Cannulation techniques for extracorporeal life support. Annals of Translational Medicine. 5 (4), 70(2017).
  25. Burrell, A. J. C., Ihle, J. F., Pellegrino, V. A., Sheldrake, J., Nixon, P. T. Cannulation technique: femoro-femoral. Journal of Thoracic Disease. 10, Suppl 5 616-623 (2018).
  26. Lamb, K. M., et al. Arterial protocol including prophylactic distal perfusion catheter decreases limb ischemia complications in patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Journal of Vascular Surgery. 65 (4), 1074-1079 (2017).
  27. Pancholy, S. B., Shah, S., Patel, T. M. Radial artery access, hemostasis, and radial artery occlusion. Interventional Cardiology Clinics. 4 (2), 121-125 (2015).
  28. Hoeper, M. M., et al. Extracorporeal membrane oxygenation watershed. Circulation. 130 (10), 864-865 (2014).
  29. Chung, M., Shiloh, A. L., Carlese, A. Monitoring of the adult patient on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. The Scientific World Journal. 2014, 393258(2014).
  30. Mungan, İ, Kazancı, B. Ş, Ademoglu, D., Turan, S. Does lactate clearance prognosticates outcomes in ECMO therapy: a retrospective observational study. BMC Anesthesiology. 18 (1), 152(2018).
  31. Su, Y., et al. Hemodynamic monitoring in patients with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Annals of Translational Medicine. 8 (12), 792(2020).
  32. Walter, J. M., Kurihara, C., Corbridge, T. C., Bharat, A. Chugging in patients on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: An under-recognized driver of intravenous fluid administration in patients with acute respiratory distress syndrome. Heart & Lung. 47 (4), 398-400 (2018).
  33. Kim, H., et al. Permissive fluid volume in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation treatment. Critical Care. 22 (1), 270(2018).
  34. Kalbhenn, J., Maier, S., Heinrich, S., Schallner, N. Bedside repositioning of a dislocated Avalon-cannula in a running veno-venous ECMO. Journal of Artificial Organs. 20 (3), 285-288 (2017).
  35. Weber, C., et al. Left ventricular thrombus formation in patients undergoing femoral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 33 (4), 283-288 (2018).
  36. Tariq, S., Aronow, W. S. Use of inotropic agents in treatment of systolic heart failure. International Journal of Molecular Sciences. 16 (12), 29060-29068 (2015).
  37. Thiele, H., Ohman, E. M., Desch, S., Eitel, I., de Waha, S. Management of cardiogenic shock. European Heart Journal. 36 (20), 1223-1230 (2015).
  38. Mason, D. T. Afterload reduction in the treatment of cardiac failure. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. 108 (44), 1695-1703 (1978).
  39. Meani, P., et al. Modalities and effects of left ventricle unloading on extracorporeal life support: A review of the current literature. European Journal of Heart Failure. 19, Suppl 2 84-91 (2017).
  40. Taylor, T., Campbell, C. T., Kelly, B. A review of bivalirudin for pediatric and adult mechanical circulatory support. American Journal of Cardiovascular Drugs. 21 (4), 395-409 (2021).
  41. Geli, J., Capoccia, M., Maybauer, D. M., Maybauer, M. O. Argatroban anticoagulation for adult extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review. Journal of Intensive Care Medicine. 37 (4), 459-471 (2022).
  42. Patel, B., Arcaro, M., Chatterjee, S. Bedside troubleshooting during venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Journal of Thoracic Disease. 11, Suppl 14 1698-1707 (2019).
  43. Cheng, R., et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. The Annals of Thoracic Surgery. 97 (2), 610-616 (2014).
  44. Bonicolini, E., et al. Limb ischemia in peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a narrative review of incidence, prevention, monitoring, and treatment. Critical Care. 23 (1), 266(2019).
  45. Moerman, A., Wouters, P. Near-infrared spectroscopy (NIRS) monitoring in contemporary anesthesia and critical care. Acta Anaesthesiologica Belgica. 61 (4), 185-194 (2010).
  46. Chung, Y. S., et al. Is stopping heparin safe in patients on extracorporeal membrane oxygenation treatment. ASAIO Journal. 63 (1), 32-36 (2017).
  47. Kumar, A., Keshavamurthy, S., Abraham, J. G., Toyoda, Y. Massive air embolism caused by a central venous catheter during extracorporeal membrane oxygenation. The Journal of Extra-Corporeal Technology. 51 (1), 9-11 (2019).
  48. Ortuno, S., et al. Weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: which strategy to use. Annals of Cardiothoracic Surgery. 8 (1), 1-8 (2019).
  49. Aissaoui, N., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Medicine. 37 (11), 1738-1745 (2011).
  50. Vida, V. L., et al. Extracorporeal membrane oxygenation: the simplified weaning bridge. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (4), 27-28 (2012).
  51. Esposito, M. L., Jablonksi, J., Kras, A., Krasney, S., Kapur, N. K. Maximum level of mobility with axillary deployment of the Impella 5.0 is associated with improved survival. The International Journal of Artificial Organs. 41 (4), 236-239 (2018).
  52. Smith, M., et al. Duration of veno-arterial extracorporeal life support (VA ECMO) and outcome: an analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry. Critical Care. 21 (1), 45(2017).
  53. Chen, S. W., et al. Long-term outcomes of extracorporeal membrane oxygenation support for postcardiotomy shock. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 154 (2), 469-477 (2017).
  54. Rastan, A. J., et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 139 (2), 302-311 (2010).
  55. Tsao, N. W., et al. Extracorporeal membrane oxygenation-assisted primary percutaneous coronary intervention may improve survival of patients with acute myocardial infarction complicated by profound cardiogenic shock. Journal of Critical Care. 27 (5), 1-11 (2012).
  56. Sakamoto, S., Taniguchi, N., Nakajima, S., Takahashi, A. Extracorporeal life support for cardiogenic shock or cardiac arrest due to acute coronary syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 94 (1), 1-7 (2012).
  57. Russo, J. J., et al. Left ventricular unloading during extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (6), 654-662 (2019).
  58. Ou de Lansink-Hartgring, A., de Vries, A. J., Droogh, J. H., vanden Bergh, W. M. Hemorrhagic complications during extracorporeal membrane oxygenation-The role of anticoagulation and platelets. Journal of Critical Care. 54, 239-243 (2019).
  59. Aubron, C., et al. Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Annals of Intensive Care. 6 (1), 97(2016).
  60. Chang, W. W., et al. Predictors of mortality in patients successfully weaned from extracorporeal membrane oxygenation. PLoS One. 7 (8), 42687(2012).
  61. Schmidt, M., et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. European Heart Journal. 36 (33), 2246-2256 (2015).
  62. Ostadal, P., et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation. , (2022).
  63. Yannopoulos, D., et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 396 (10265), 1807-1816 (2020).
  64. Chen, W. C., et al. The modified SAVE score: predicting survival using urgent veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation within 24 hours of arrival at the emergency department. Critical Care. 20 (1), 336(2016).
  65. Wengenmayer, T., et al. Development and validation of a prognostic model for survival in patients treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: the PREDICT VA-ECMO score. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care. 8 (4), 350-359 (2019).
  66. Huitema, A. A., Harkness, K., Heckman, G. A., McKelvie, R. S. The spoke-hub-and-node model of integrated heart failure care. The Canadian Journal of Cardiology. 34 (7), 863-870 (2018).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Veno-arteriële ECMOmechanische circulatoire ondersteuningacuut myocardinfarcthemodynamische ondersteuningveneuze canulatiearteriële canulatieontlasting van de linker ventrikelpreventie van ledemaatische ischemie

Dit artikel is gepubliceerd

Video binnenkort beschikbaar

Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.