Methodenartikel

Gebruik van percutane ventriculaire hulpmiddelen bij acuut myocardinfarct gecompliceerd door cardiogene shock

3.1K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/62110

⸱

12 juni 2021

 ,  ,  , 
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

In dit artikel

Samenvatting

Percutane ventriculaire hulpmiddelen worden steeds vaker gebruikt bij patiënten met een acuut myocardinfarct en cardiogene shock. Hierin bespreken we het werkingsmechanisme en de hemodynamische effecten van dergelijke apparaten. We beoordelen ook algoritmen en best practices voor de implantatie, het beheer en het spenen van deze complexe apparaten.

Samenvatting

Cardiogene shock wordt gedefinieerd als aanhoudende hypotensie, vergezeld van bewijs van hypo-perfusie van het eindorgaan. Percutane ventriculaire hulpmiddelen (PVAD's) worden gebruikt voor de behandeling van cardiogene shock in een poging om de hemodynamiek te verbeteren. Impella is momenteel de meest voorkomende PVAD en pompt actief bloed uit de linker ventrikel in de aorta. PVAD's ontladen de linker ventrikel, verhogen de cardiale output en verbeteren de coronaire perfusie. PVAD's worden meestal in het hartkatheterisatielaboratorium geplaatst onder fluoroscopische begeleiding via de femorale slagader indien mogelijk. In gevallen van ernstige perifere arteriële ziekte kunnen PVADs worden geïmplanteerd via een alternatieve toegang. In dit artikel vatten we het werkingsmechanisme van PVAD samen en de gegevens die het gebruik ervan ondersteunen bij de behandeling van cardiogene shock.

Inleiding

Cardiogene shock (CS) wordt gedefinieerd als aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg gedurende >30 minuten, of de behoefte aan vasopressoren of inotropen), hypoperfusie van het eindorgaan (urineproductie <30 ml / h, koele ledematen of lactaat > 2 mmol / L), pulmonale congestie (pulmonale capillaire wigdruk (PCWP) ≥ 15 mmHg) en verminderde hartprestaties (cardiale index <2,2 figure-introduction-1 )1, 2 als gevolg van een primaire hartaandoening. Acuut myocardinfarct (AMI) is de meest voorkomende oorzaak van CS3. CS komt voor bij 5-10% van de AMI en is historisch geassocieerd met significantemortaliteit 3,4. Mechanische circulatoire ondersteuning (MCS) apparaten zoals intra-aorta ballonpomp (IABP), percutane ventriculaire hulpmiddelen (PVAD), extracorporale membraan oxygenatie (ECMO) en percutane linker atriale naar aorta apparaten worden vaak gebruikt bij patiënten met CS5. Routinematig gebruik van IABP heeft geen verbetering aangetoond in klinische uitkomsten of overleving in AMI-CS1. Gezien de slechte resultaten geassocieerd met AMI-CS, de moeilijkheden bij het uitvoeren van proeven in AMI-CS en de negatieve resultaten van IABP-gebruik in AMI-CS, kijken clinici steeds meer naar andere vormen van MCS.

PVADs worden steeds vaker gebruikt bij patiënten met AMI-CS6. In dit artikel zullen we onze discussie voornamelijk richten op de Impella CP, de meest voorkomende PVAD die momenteel wordt gebruikt6. Dit apparaat maakt gebruik van een axiale stroom Archimedes-schroefpomp die actief en continu bloed van de linker ventrikel (LV) in de opstijgende aorta drijft(figuur 1). Het apparaat wordt meestal in het hartkatheterisatielaboratorium geplaatst onder fluoroscopische begeleiding via de femorale slagader. Als alternatief kan het worden geïmplanteerd via een oksel- of transcavale toegang indien nodig7,8.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Dit protocol is de standaard van zorg in onze instelling.

1. Invoeging van de PVAD (bijv. Impella CP)

  1. Verkrijg gemeenschappelijke femorale toegang over de onderste helft van de heupkop onder fluoroscopische en ultrasone begeleiding met behulp van een micro-punctienaald9,10. Plaats de micro-punctiemantel en verkrijg een angiogram van de dijbeenslagader om de juiste arteriotomielocatie te bevestigen11.
  2. Plaats een 6 Fr schede in de dijbeenslagader.
  3. Als er bezorgdheid is over ilio-femorale ziekte, breng dan een pigtail-katheter in het inferieure deel van de abdominale aorta in en voer een angiogram van het iliofemorale systeem uit om ervoor te zorgen dat er geen significante perifere slagaderziekte (PAD) is die PVAD-insertie kan uitsluiten. Als er sprake is van matige ziekte of verkalking van de iliacale slagaders, overweeg dan om een langere 25 cm 14 Franse schede te gebruiken, zodat de punt van de schede zich in een relatief gezond segment van de abdominale aorta bevindt.
  4. Verwijd de arteriotomieplaats serieel over een stijve .035"-draad met behulp van 8, 10 en 12 Fr-dilatatoren achtereenvolgens. Plaats vervolgens de 14 Fr peeling weg mantel onder fluoroscopische begeleiding, zodat de punt zonder weerstand vooruitgaat.
  5. Dien heparine bolus (~100 U/kg lichaamsgewicht) toe voor een ACT doel van 250 tot 300 s. Alternatieve antistolling omvat bivalirudine en argatroban.
  6. Gebruik een pigtail-katheter om in de LV te kruisen met behulp van een .035 "J-tipdraad. Verwijder de J-draad en controleer een LVEDP.
  7. Vorm de punt van de wissellengte 0,018 "draad die in de kit is inbegrepen en steek deze in de LV zodat deze een stabiele curve vormt aan de LV-top.
  8. Zorg ervoor dat ACT op doel is (250 tot 300 s) voordat u12,13invoegt.
  9. Verwijder de pigtail-katheter en plaats de pomp door de draad op het voorgemonteerde ladende rode lumen (bijv. EasyGuide) te laden totdat deze in de buurt van het etiket komt.
  10. Verwijder het ladende rode lumen door voorzichtig aan het etiket te trekken terwijl u de katheter vasthoudt.
  11. Breng het apparaat in kleine stappen onder fluoroscopische geleiding in de LV over de 0,018"-draad.
  12. Plaats de pomp in de LV met zijn inlaat 4 cm onder de aortaklep en zorg ervoor dat deze vrij is van de mitralis chordae. Te dicht bij de top zijn kan PVC's veroorzaken en "zuigalarmen" activeren. Verwijder de .018"-draad en start de pomp na verwijdering. Verwijder overtollige speling zodat de pomp tegen de kleinere kromming van de aorta rust.
  13. Controleer de console om ervoor te zorgen dat de motorstroom pulserend is en de aortagolfvorm wordt weergegeven. Als een ventriculaire golfvorm wordt weergegeven, moet de pomp mogelijk worden teruggetrokken.
  14. Als het apparaat ter plaatse moet worden gelaten, verwijdert u de wegneemmantel en plaatst u de herpositioneringsmantel die vooraf op het apparaat is geladen.
  15. Controleer de positie van het apparaat op fluoroscopie en de golfvormen op de console opnieuw.
  16. Palpiëren (of voelen met Doppler) de distale arteriële pulsen van de onderste extremiteit, waaronder dorsalis pedis en achterste tibiale voor en na het inbrengen van het apparaat. Documenteer dit op de juiste manier in het medisch dossier van de patiënt.
  17. Als er geen pulsen of dopplers kunnen worden verkregen, overweeg dan om een angiogram van de onderste extremiteit te maken met behulp van de draadherintroductiepoort aan de zijkant van het apparaat of een andere toegang om een niet-obstructieve stroom naar de onderste ledemaat te garanderen.
  18. Als de stroom wordt belemmerd, plaats dan een reperfusieshulde voordat u de patiënt naar de CCU overbrengt. Bij patiënten met PAD die een hoog risico lopen op obstructieve stroom, overweeg dan sterk om de reperfusieshulde in te brengen voorafgaand aan het plaatsen van de 14 Fr-schede (d.w.z. na stap 1.4 hierboven vermeld).
  19. Monitor patiënten die worden behandeld met een PVAD op de intensive care unit (CCU) door personeel dat is opgeleid in het gebruik ervan.

2. Post-procedurele zorg

  1. Breng steriel verband aan.
  2. Plaats het apparaat in een hoek van 45° bij het betreden van de huid (gaas onder de herpositioneringsmantel kan nuttig zijn om deze hoek te behouden). Als u dit niet doet, kan dit ertoe leiden dat de arteriotomie sijpelt, wat leidt tot de vorming van een hematoom. Het is ook nuttig om hechtingen met voorwaartse druk te plaatsen om apparaatmigratie te voorkomen en bloedingen te voorkomen.
    OPMERKING: Het beveiligen van de onderste extremiteit met een knie-immobilisator kan ook de migratie van het apparaat beperken als een herinnering aan de patiënt om de getroffen ledemaat niet te buigen / verplaatsen. Dit mag niet te strak worden vastgemaakt om de bloedsomloop niet in gevaar te brengen.
  3. Blijf routinematige polscontroles uitvoeren (palpable of Doppler).

3. Positionering

  1. Gebruik transthoracaal echocardiogram aan het bed om de juiste positie van het apparaat te bevestigen, hetzij vóór de overdracht of onmiddellijk bij aankomst op de cardiale ICU, afhankelijk van de beschikbaarheid van een point of care echografie.
  2. Gebruik een parasternale weergave met lange assen om de positie van het apparaat te beoordelen. Een subxyphoid view kan ook worden gebruikt als parasternal long axis view niet beschikbaar is. Een meting van de aortaklep naar de inlaat van het apparaat moet idealiter 3-4 cm zijn voor de juiste positionering van het apparaat.
  3. Gebruik echocardiogrammen om de positie van het apparaat te noteren met betrekking tot de mitralisklep.
  4. Wanneer een apparaat moet worden verplaatst, zet u het apparaat lager op P2, schroeft u het vergrendelingsmechanisme op het steriele deksel los om het apparaat vooruit te schuiven of in te trekken. Men kan aan- of uitwijken als de pigtail of inlaat te dicht bij de mitralisklep zit.
  5. Vergrendel het apparaat in de nieuwe positie en documenteer de nieuwe positie.
  6. Verhoog hierna het apparaat naar het gewenste ondersteuningsniveau.
  7. Nadat u het ondersteuningsniveau hebt verhoogd, evalueert u de positie van het apparaat opnieuw, omdat het apparaat naar voren kan springen wanneer de snelheid toeneemt.
    OPMERKING: Als het apparaat over de aortaklep is teruggetrokken, kan herpositionering beter worden gedaan in het cathlab onder fluoroscopiebegeleiding.

4. Spenen

  1. Overweeg spenen wanneer vasopressoren / inotropen in lage doses zijn of volledig zijn gespeend. Hemodynamiek moet continu worden gecontroleerd om een CPO-> 0,6 W te behouden. Controleer zorgvuldig de hemodynamiek van de rechterventrikel (RV) met als doel de juiste atriale druk (RAP) te behouden <12 mmHg en pulmonale arteriepulsatiliteitsindex (PAPI) >1,014. Overweeg ook om elke 2-6 uur pH, gemengde veneuze verzadigingen en lactaat te verkrijgen om hartwerk en eindorgaanperfusie te controleren.
  2. Verlaag het vermogen met 1-2 niveaus gedurende 2 uur, waarbij CPO, PAPI, RAP, MAP en urine-output worden opgemerkt. Als de CPO daalt <0,6 W, begint de RAP toe te nemen, daalt de urineproductie > 20 ml / h of MAP <60 mmHg, verhoog het vermogen tot het vorige niveau.

5. Verwijdering12

  1. Gebruik vasculaire sluitingsapparaten om de arteriotomietoegangsplaats te sluiten met volledige inzet van het apparaat dat wordt uitgevoerd wanneer de grote boringsmantel wordt verwijderd14. Tijdelijke endovasculaire ballontamponade of "dry field closure technique" is een effectieve en veilige manier om hemostase van de grote boring toegangsplaats15te garanderen.
  2. Kies naar P1 en trek het apparaat terug in de aorta, gevolgd door de verandering naar P0 en koppel het apparaat los van de console terwijl de katheter uit het lichaam wordt getrokken.
    1. Merk op dat het apparaat niet bij P0 over de aortaklep mag worden achtergelaten vanwege het risico op aortaregurgitatie.
  3. Als u handmatige hemostase overweegt, wacht dan tot ACT <150 en houd 3 minuten druk per Franse maat.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Tabel 1 toont de veiligheid en werkzaamheid van PVAD-implantatie35,36,37,38,39,40.

Pvad-resultaten optimaliseren
PVAD's zijn een interventie met veel middelen die aanzienlijke ervaring en expertise vereist om de resultaten te optimaliseren. De volgende beste pra...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Het minimaliseren van de risico's en complicaties van PVAD(Tabel 2)
De hemodynamische voordelen van PVAD kunnen aanzienlijk worden geneutraliseerd als complicaties van toegang tot grote boringen optreden, zoals ernstige bloedingen en acute ischemie van ledematen28,29. Het is dus essentieel om het risico en de complicaties van het apparaat te minimaliseren.

Om complicaties op de toegangsplaats te verminderen en het a...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

Dr. Aditya Bharadwaj is een consultant, proctor en lid van het Speakers Bureau voor Abiomed.

Dr. Mir Basir is een consultant voor Abbott Vasculair, Abiomed, Cardiovasculair Systeem, Chiesi, Procyrion en Zoll.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
4 Fr-018-10 cm Silhouette Verstevigde Micropuncture SetCookG48002Microvasculaire toegang
5 Fr Infiniti Pigtail CatheterCordis524-550Spigtail katheter
Impella CP Intra-cardiac Assist CatheterABIOMED0048-0003Impella katheter kit

Referenties

  1. Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
  2. Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
  3. van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
  4. Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590(2014).
  5. Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337(2017).
  6. Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
  7. Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
  8. Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235(2020).
  9. Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
  10. Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
  11. Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
  12. Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
  13. Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
  14. Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  15. Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
  16. Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
  17. Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
  18. Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
  19. Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987(2019).
  20. Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
  21. O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
  22. O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
  23. Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
  24. Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
  25. Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
  26. Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
  27. Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
  28. Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  29. Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
  30. Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
  31. Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
  32. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
  33. Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
  34. Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
  35. Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  36. Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
  37. Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
  38. Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
  39. Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  40. Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127(2016).
  41. Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Impella apparaatfemorale arteri le toegangvasculaire complicatiesondersteuning van de linker ventrikelfluoroscopische begeleidingledemaatischemieprotocolgebaseerde aanpak

Gerelateerde artikelen