We presenteren onze operatieve benadering van robotondersteunde disnatale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), waaruit blijkt dat de procedure veilig en haalbaar is met een goede planning, patiëntenselectie en chirurgervaring.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Kwaadaardige pancreastumoren waarbij de coeliakieslagader betrokken is, kunnen worden gereseceerd met een distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), afhankelijk van de collaterale stroom naar de lever via de gastroduodenale slagader (GDA). In het huidige manuscript wordt het technische gedrag van robot DP-CAR geschetst. De grotere kromming van de maag wordt met zorg gemobiliseerd om te voorkomen dat de gastro-epiploische vaten worden opgeofferd. De maag en lever zijn ingetrokken cephalad om dissectie van de porta hepatis te vergemakkelijken. De leverslagader (HA) wordt ontleed en omringt met een vaatlus. De gastroduodenale slagader (GDA) wordt zorgvuldig bewaard. De gemeenschappelijke HA wordt geklemd en triphasische stroming in de juiste HA via de GDA wordt bevestigd met behulp van intraoperatieve echografie. Een retropancreatische tunnel wordt gemaakt over de superieure mesenterische ader (SMV). De alvleesklier is verdeeld met een endovasculaire nietmachine in de nek. De inferieure mesenterische ader (IMV) en miltader zijn geligeerd. De HA is proximaal aan de GDA nieten. Het hele monster wordt lateraal ingetrokken met verdere dissectiecefalie om de superieure mesenterische slagader (SMA) bloot te leggen. De SMA wordt dan getraceerd naar de aorta. De dissectie gaat verder cephalad langs de aorta met het bipolaire energieapparaat dat wordt gebruikt om de crurale vezels en coeliakiezenuwplexus te verdelen. Het monster wordt gemobiliseerd van rechts naar links van de patiënt totdat de oorsprong van de coeliakie-as wordt geïdentificeerd en naar links is gericht. De stam is omlijnd en nieten. Extra dissectie met haak cauterie en het bipolaire energieapparaat mobiliseert volledig de pancreasstaart en milt. Het monster wordt verwijderd van de linker onderste kwadrant extractieplaats en een afvoer wordt achtergelaten in het resectiebed. Een laatste intraoperatieve echografie van de juiste HA bevestigt pulsatile, triphasische stroming in de slagader en leverparenchym. De maag wordt geïnspecteerd op bewijs van ischemie. Robotic DP-CAR is veilig, haalbaar en biedt bij gebruik in combinatie met multimodale therapie potentieel voor overleving op lange termijn bij geselecteerde patiënten.
Inleiding
Alvleesklierkanker waarbij het lichaam en de staart van de alvleesklier betrokken zijn, worden traditioneel chirurgisch behandeld met een distale pancreatectomie en splenectomie. Ongeveer 30% van de alvleesklierkankers aanwezig in een lokaal gevorderd stadium met betrokkenheid van structuren buiten de alvleesklier1. Een subset van deze patiënten aanwezig met betrokkenheid van de coeliakie-as of proximale leverslagader zonder betrokkenheid van de aorta. In deze omstandigheden wordt een agressieve preoperatieve strategie met neo-adjuvante chemotherapie van FOLFIRINOX2,3 of Gemcitabine-Abraxane4 met potentiële neoadjuvante bestraling voorafgaand aan chirurgische resectie met een aangepaste versie van de oorspronkelijke Appleby-procedure beschouwdals 5. De procedure omvat het reseceren van de coeliakie-as aan de oorsprong en het vertrouwen op een collaterale stroom naar de leverslagader die goed is via de GDA. Hoewel deze agressieve aanpak voor lokaal gevorderde alvleesklierkanker alleen wordt uitgevoerd bij hooggeselecteerde patiënten, is er suggestie van potentieel oncologisch voordeel in retrospectievereeksen 6,7,8.
Het robotische chirurgische platform biedt tal van technische voordelen in vergelijking met open en laparoscopische technieken, waaronder verbeterde driedimensionale visualisatie, instrumentpols articulatie en de mogelijkheid voor de operatiechirurg om meerdere instrumenten en de camera te besturen. Bovendien hebben beperkte retrospectieve gevallen van patiënten die robotische pancreaschirurgie ondergaan, gesuggereerd dat het intraoperatieve bloedverlies, verminderde perioperatieve pijn, lagere pancreasfistelsnelheden en verbeterd herstel in vergelijking met open pancreasresecties9,10,11,12,13,14. Deze technische en klinische voordelen, samen met verhoogde robottraining, hebben geleid tot een uitbreiding van de robotbenadering in pancreaschirurgie, wat de veelzijdigheid van het platform aantoont om een verscheidenheid aan pancreasresecties en -procedures uit te voeren, waaronder pancreaticoduodenectomie en distale pancreatectomie met en zonder miltbehoud. Hierin zullen we de prechirurgische en chirurgische evaluatie en besluitvorming bieden die betrokken is bij een goede selectie van patiënten, evenals de patiëntkenmerken, preoperatieve behandeling en een gedetailleerde beoordeling van de chirurgische techniek van de DP-CAR uitgevoerd met het robotplatform op een unieke patiënt in onze praktijk.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Alle aspecten van dit protocol vallen binnen de ethische richtlijnen van onze instellingen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek
1. Preoperatieve planning
- Evalueer de patiënt preoperatief.
OPMERKING: Patiënten vertonen over het algemeen vage buikklachten en zullen voornamelijk worden gediagnosticeerd door beeldvormende studies. Deze patiënt is een 65-jarige Kaukasische vrouw die vage buikpijn heeft en verschillende CT-beeldvormingsstudies heeft ondergaan, wat uiteindelijk resulteerde in een diagnose van pancreasmassa waarbij het lichaam van de alvleesklier betrokken was en de gewone lever- en miltslagaders werden omarmd (figuur 1). - Preoperatieve beeldvorming en biopsie
- Ga in eerste instantie verder met cross-sectionele beeldvorming om de massa te diagnosticeren en anatomische relaties, arteriële / veneuze betrokkenheid en elke afwijkende arteriële en veneuze anatomie te identificeren. Eenmaal geïdentificeerd, ga verder met biopsie voor weefseldiagnose, als de massa toegankelijk is. De laesie van deze patiënt werd tijdens EUS gebioptied en bevestigd als pancreas ductaal adenocarcinoom.
- Let zorgvuldig op en overweeg elke afwijkende arteriële anatomie of portosplenic confluence aberrancies en betrokkenheid van extra structuur buiten de coeliakie-as voorafgaand aan het nastreven van chirurgische resectie.
- Overweeg preoperatieve therapie.
OPMERKING: Er zijn veel verschillende preoperatieve behandelingsprotocollen beschikbaar voor de behandeling van lokaal gevorderde alvleesklierkanker. Patiënttolerantie en praktijkstandaarden bij verschillende instellingen kunnen de therapie begeleiden. In het geval van onze patiënt werd ze aanvankelijk gestart met FOLFIRINOX, maar na een aanzienlijke intolerantie die ziekenhuisopname vereiste, werd ze uiteindelijk overgezet naar gemcitabine / nab-paclitaxel en voltooide ze 6 maanden behandeling. - Herhaal beeldvorming en serumonderzoek.
- Overweeg follow-up beeldvorming om de behandelingsrespons te evalueren voordat u verder gaat met resectie. Serumstudies, zoals CA 19-9, zullen bovendien helpen bij het evalueren van de behandelingsrespons. Bij onze patiënt toonde beeldvorming een veelbelovende behandelingsrespons en een vermindering van 94% in haar serum CA 19-9 niveaus. Ze bleef echter aanhoudende infiltratie van zacht weefsel van haar coeliakie-as hebben bij herhaalde beeldvorming (figuur 2). Als gevolg hiervan was ze gepland voor een robot DP-CAR.
2. Initiële operatieve stappen: diagnostische laparoscopie en robotdocking
- Begin met een diagnostische laparoscopie om geen bewijs van gemetastaseerde ziekte te garanderen.
- Zodra er geen gemetastaseerde ziekte is bevestigd, plaatst u de rest van de poorten en legt u de robot aan de rechterkant van de operatietafel.
OPMERKING: Verschillende variaties van poortplaatsing zijn met succes gebruikt. Onze aanpak maakt echter gebruik van 4 robotpoorten over de bovenbuik, twee assistentpoorten en een leverinrolmechanisme. Een bekwame bedassistent is van cruciaal belang voor een succesvolle voltooiing van de procedure, waarbij de twee assistentpoorten worden gebruikt voor het bedienen van het bipolaire afdichtapparaat, de zuiging en de endovasculaire nietmachine.
3. Robot-Assisted Dissectie
- Open de kleinere zak en mobiliseer de maag langs een grotere curve.
- Na het aanmeren van de robot gaat u verder met het openen van de kleinere zak met elektrocauterie en bipolaire scheepsafdichter.
- Mobiliseer de grotere kromming van de maag volledig met zorg om te voorkomen dat de gastro-epiploische vaten worden opgeofferd (figuur 3).
- Cauteriseer de korte maagslagaders met vaatafdichtingsapparaat tot het niveau van het diafragma. Trek vervolgens de maag en leverrandcefalie in om dissectie van de porta hepatis mogelijk te maken.
- Identificeer de leverslagaderanatomie en beoordeel op een adequate retrograde stroom naar de juiste leverslagader en lever via de gastroduodenale slagader.
- Na cephalad intrekking van de maag en lever, identificeer de porta hepatis. Ontleed en isoleer de leverslagaderknoop (station 8a) voor verwijdering en permanente pathologische evaluatie.
- Ontleed en identificeer op dit moment zorgvuldig de gastroduodenale slagader (GDA). Evalueer op voldoende retrograde stroming door de GDA in de levercirculatie met intraoperatieve Doppler-echografie.
- Identificeer de pulsatiele stroming in de lever en GDA voor en na het klemmen van de gemeenschappelijke leverslagader (Figuur 4).
- Ontleed de inferieure rand van de alvleesklier en creëer een retropancreatische tunnel.
- Na identificatie van voldoende retrograde stroom door de GDA, ontleden langs de inferieure rand van de alvleesklier. Ga verder met dissectie met elektrocauterie en bipolaire vaatafdichter om de superieure mesenterische ader te identificeren.
- Maak een retropancreatische tunnel over de ader met voldoende marge van de tumor (Figuur 5).
- Verdeel de alvleesklier en ga verder met de retropancreatische dissectie om de miltader en coronaire ader te verdelen.
- Verdeel de alvleesklier met een endovasculaire nietmachine. Mobiliseer de inferieure en achterste rand van de alvleesklier lateraal met elektrocauterie en bipolaire geassisteerde dissectie.
- Verdeel de miltader en de kransslagader om te helpen bij het visualiseren van de arteriële anatomie en retractie. Bovendien kan de inferieure mesenterische ader worden ligated als het in de miltader invoegt.
- Verdeel de leverslagader en stel de superieure mesenterische slagader bloot.
- Keer de aandacht terug naar de leverslagader en ga door met dissectie om de anatomie indien nodig volledig af te baken. Verdeel de leverslagader proximaal over de gastroduodenale slagader (figuur 6).
- Zodra de leverslagader is verdeeld, trekt u het monster zijdelings in en blijft u de alvleesklier mobiliseren om de superieure mesenterische slagader (SMA) bloot te leggen.
- Identificeer en traceer de superieure mesenterische slagader naar de wortel op de aorta.
- Zodra de SMA is geïdentificeerd, ontleedt u cephalad langs de superieure grens om deze terug te leiden naar de oorsprong op de aorta (figuur 7). Ga verder met de dissectiecefalie met elektrocauterie en bipolaire cauterie door dicht bindweefsel.
- Ontleed cephalad van de wortel van de SMA door dicht bindweefsel, zenuwbundels en lymfeweefsel totdat spiervezels van de diafgramatische crura worden geïdentificeerd.
- Tijdens deze en bloc mobilisatie van het weefsel dat de superieure mesenterische slagader en coeliakie-as overstijgen, evenals de laatste laterale dissectie, bemonsteren lymfeklierstations 14, 16 en 18.
- Ligateer de linker maagslagader in de buurt van zijn oorsprong met een endovasculaire nietmachine om de collaterale bloedtoevoer naar de maag te maximaliseren.
- Stel de coeliakie-as bloot en verdeel deze.
- Ga door met het terugtrekken van het monster aan de linkerkant van de patiënt en ontleed door de crurale spiervezels totdat de oorsprong van de coeliakie-as wordt gevisualiseerd (figuur 8). Het is van het grootste belang om voldoende laterale retractie op het monster te behouden om de coeliakie-as links van de patiënt te roteren. Dit vergemakkelijkt de ligatie van de coeliakiestam door een gunstige hoek te bieden voor het endovasculaire nietapparaat.
- Ga verder met retroperitoneale dissectie lateraal om de alvleesklier en milt volledig te mobiliseren en het monster te verwijderen.
- Vervolg de retroperitoneale dissectie lateraal met een combinatie van haak en bipolaire cauterie. Verwijder het monster door de linker onderste kwadrantincisie, die indien nodig kan worden verlengd. Een gedetailleerd overzicht van de vasculaire anatomie van het laatste resectiebed is beschikbaar in de aanvullende cijfers (figuur 9).
- Voltooi een laatste intraoperatieve echografie van de juiste leverslagader blijft pulsatile, triphasische stroming in de slagader en parenchym van de lever aantonen. Evalueer de maag op externe tekenen van ischemie.
- Zodra een laatste inspectie is voltooid, ontkoppelt u de robot en sluit u de fascia en huid. De procedure is voltooid.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De duur van de procedure was 228 minuten met een bloedverlies van 50 ml. Na de behandeling onthulde definitieve pathologie een matig gedifferentieerd (G2) ypT1c ductaal adenocarcinoom. Er werd geen nodale betrokkenheid opgemerkt (0/21 totale knooppunten). De omtrekresectiemarge was negatief. De postoperatieve cursus van de patiënt was ongecompliceerd. Haar drain amylase niveaus postoperatief waren in het normale bereik en de drain werd verwijderd op postoperatieve dag 3. Ze werd naar huis ontslagen op postoperatieve dag ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Met de juiste preoperatieve planning, patiëntenselectie en chirurgervaring is het klinisch haalbaar en veilig om lokaal geavanceerde pancreastumoren van het lichaam / de staart van de alvleesklier te benaderen met coeliakie-betrokkenheid bij robotondersteunde distale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie. Een goede selectie van de patiënt vereist een uitgebreide preoperatieve planning met cross-sectionele beeldvorming om de tumor en de anatomische relatie met de omringende vasculaire structuren te identif...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Geen financiële belangenconflicten om bekend te maken door een van de betrokken auteurs.
Dankbetuigingen
Onderzoek dat in deze publicatie werd gerapporteerd, werd ondersteund door het National Institute of General Medical Sciences van de National Institutes of Health onder toekenningsnummer 5U54GM104942-04 (BAB).
De inhoud valt uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële opvattingen van de National Institutes of Health.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editor | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
Referenties
- American Cancer Society. American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures. American Cancer Society. , (2016).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Faris, J. E., et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).
- Ueno, H., et al. Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study. Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).
- Hirono, S., et al. Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement. Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).
- Schmocker, R. K., et al. An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR). Annals of Surgical Oncology. , (2020).
- Klompmaker, S., et al. E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis. Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).
- Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).
- Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).
- Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).
- Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Chun, Y. S. Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer. Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
