Dit protocol presenteert de acetylcholine-herprovocatie na nitroglycerine als een aanvullende procedure voor het testen van spasme-provocaties. Het doel van deze techniek is om naast elkaar bestaande microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen te ontmaskeren en om de beschermende werkzaamheid van nitroglycerine per patiënt te beoordelen om medische therapie te begeleiden.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Acetylcholine Re-Challenge na intracoronaire toediening van nitroglycerine
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Coronaire spasmen (CAS) kunnen worden gediagnosticeerd bij een groot deel van de patiënten met recidiverende angina pectoris met niet-obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA) met behulp van acetylcholine (ACh) spasme-provocatietesten. CAS kan verder worden onderverdeeld in verschillende subtypes (bijv. focaal, diffuus epicardiaal of microvasculair spasme), elk met verschillende pathofysiologische mechanismen die mogelijk een op maat gemaakte medicamenteuze behandeling vereisen. Het bewijs achter de rol van nitraten in de setting van elk CAS-subtype ontbreekt en de effectiviteit kan per patiënt verschillen. Om per patiënt te beoordelen of nitroglycerine (NTG) induceerbare spasmen kan voorkomen, kan de vasospastische ACh-dosis opnieuw worden toegediend na toediening van NTG als onderdeel van de spasme-provocatietest. Het preventieve effect van NTG wordt beoordeeld door verbeteringen in de ernst van geïnduceerde symptomen, ischemische ECG-veranderingen te evalueren en door de plaats en modus van spasmen opnieuw te beoordelen op angiografie. Deze techniek kan daarom worden gebruikt om de nitraatresponsiviteit per patiënt te beoordelen en co-existente microvasculaire spasmen te ontmaskeren bij patiënten met epicardiale spasmen die worden voorkomen met NTG. De NTG-rechallenge maakt het daarom mogelijk om gerichte therapie voor CAS verder te begeleiden en nieuwe inzichten te verschaffen in het pathofysiologische mechanisme achter vasospastische aandoeningen.
Inleiding
Coronaire spasmen (CAS) kunnen worden gediagnosticeerd bij een groot deel van de patiënten met recidiverende angina pectoris en niet-obstructieve coronaire hartziekte (ANOCA) door middel van spasme-provocatietesten met acetylcholine (ACh)1,2,3,4. De recente CorMicA-studie toonde aan dat identificatie en gelijktijdige behandeling van CAS op maat de kwaliteit van leven van de patiënt blijvend verbeteren en de last van angina pectoris verminderen. Meestal, zodra CAS is gediagnosticeerd, wordt het beschouwd als één afzonderlijke ziekte en behandeld met anti-vasospastische medicatie, zoals calciumantagonisten ennitraten. Hoewel CAS kan worden onderverdeeld in verschillende subtypes met verschillende pathofysiologische mechanismen die mogelijk een op maat gemaakte medicamenteuze behandeling vereisen6. CAS kan voorkomen op epicardiaal niveau, focaal of diffuus, in de epicardiale kransslagaders of op microvasculair niveau. De eerste wordt gedefinieerd als vasospastische angina pectoris (VSA) en de laatste als microvasculaire angina pectoris (MVA) als gevolg van microvasculair spasme volgens de COronary VAsomotor DISorders study group (COVADIS)3,4. Bovendien kunnen combinaties van endotypes van CAS naast elkaar bestaan die een behandeling op maat verder kunnen bemoeilijken. Dit is vooral belangrijk omdat het optreden van microvasculaire spasmen kan worden gemaskeerd tijdens het provoceren van spasmen wanneer een gelijktijdige epicardiale spasme optreedt.
Als gevolg hiervan kan de behandeling van deze patiënten in de klinische praktijk omslachtig zijn en begint een periode van op vallen en opstaan gebaseerde behandeling met verschillende anti-vasospastische of anti-anginale medicijnen. Met name nitraten worden vaak gestart als eerstelijnsbehandeling in kortwerkende vorm als noodmedicatie voor acute angina-aanvallen of in de langwerkende vorm als onderhoudstherapie. Het bewijs achter de rol van nitraten in de setting van elk CAS-subtype ontbreekt en de effectiviteit kan per patiënt verschillen. Vooral in het geval van microvasculaire of diffuse distale epicardiale spasmen is het effect van NTG controversieel 7,8. Bovendien moet de therapeutische werkzaamheid van chronische NTG-behandeling worden afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen, zoals ernstige hoofdpijn en een verslechterde inspanningscapaciteit 9,10,11.
Onlangs hebben Seitz et al. het klinische nut aangetoond van de ACh-reprovocatietechniek na toediening van NTG als een aanvullende procedure voor de spasme-provocatietest12. Dit wordt uitgevoerd na een positieve spasme-provocatietest door de vasospastische dosis ACh opnieuw toe te dienen op dezelfde manier als de vasospastische dosis zelf 3 minuten na NTG-toediening. Daartoe worden de COVADIS-criteria opnieuw bekeken om het preventieve effect van NTG te evalueren, bijv. verbetering van symptomen, ischemische ECG-veranderingen en herbeoordeling van de plaats en modus van spasmen door angiografie 3,4. Bovendien kan preventie van epicardiale spasmen tijdens reprovocatie het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen ontmaskeren.
Het doel van de hernieuwde provocatie na NTG is daarom tweeledig: (1) het preventieve effect van NTG op het opnieuw optreden van spasmen op het niveau van de patiënt beoordelen om de klinische resultaten te verbeteren en de behandeling onmiddellijk na de diagnose die wordt gesteld tijdens het uitlokken van spasmen op maat te maken en (2) het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale coronaire spasmen10, 13. okt.
Een eerdere publicatie van Ong et al. behandelde uitgebreid de spasme-provocatietest14. In ons instituut gebruiken we een variatie op dit protocol waarbij de ACh-doseringen in 60 s worden toegediend in plaats van 20 s. Het doel van dit artikel is om de NTG-heruitdaging te beschrijven als een aanvullende procedure bij de ACh-spasme-provocatietest. Deze techniek kan met elk type protocol worden uitgevoerd, zoals aangetoond door Seitz et al., aangezien de resultaten van de NTG-heruitdaging niet verschilden tussen de deelnemende centra die verschillende protocollen gebruikten.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Intracoronaire ACh-testen zijn goedgekeurd door de lokale ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum en het protocol volgt de richtlijnen van Amsterdam UMC voor humane onderzoek.
1. Bereiding van de ACh-voorraadoplossing
- Meng de 20 mg ACh met de 2 ml oplosmiddel die bij de verpakking is geleverd (Materiaaltabel).
- Voeg 1 ml ACh-oplossing toe aan 499 ml 0,9% NaCl om de stockoplossing te maken, wat overeenkomt met een dosis van 20 μg/ml.
- Vul een steriele schaal met 50 ml van de bouillonoplossing, die zal worden gebruikt om de spuiten onder steriele omstandigheden te bereiden.
2. Voorbereiding van de spuiten die ACh bevatten voor intracoronaire injectie
- Bereid vijf spuiten van 10 ml onder steriele omstandigheden voor op de intracoronaire injectie volgens het aanvullende materiaal.
OPMERKING: Het wordt aangeraden om elke spuit na toediening opeenvolgend te bereiden en niet allemaal tegelijk om verwarring bij het toedienen van de spuiten te voorkomen
3. Diagnostische coronaire angiografie
- Verdoof de prikplaats van de rechter radiale slagader (meestal 2 ml lidocaïne) of het gebied van de punctieplaats van de rechter dijbeenslagader (meestal 15 ml lidocaïne) wanneer de dijbeenslagader de voorkeursroute van katheterisatie is.
OPMERKING: Door met de naald in de huid te prikken, kan het succes van de lokale anesthesie worden beoordeeld. - Prik de slagader door met een canule met behulp van de Seldinger-draadtechniek en steek vervolgens een draad door de canule. Steek na het verwijderen van de canule een huls (6F) over de draad. Voer coronaire angiografie uit onder steriele omstandigheden.
- Steek de draad door de huls in de aorta ascendens en plaats vervolgens de diagnostische katheter (6Fr) boven de aortaklep. Trek de draad terug en bevestig de contrastspuit aan de katheter.
OPMERKING: Het gebruikte contrastmiddel is iodixanol Injectable Contrast Medium. - Plaats de punt van de diagnostische katheter voor de linker kransslagader in de linker hoofdkransslagader. Bevestig de positie van de katheter door 2 ml van het contrastmiddel te injecteren.
- Sluit de aanwezigheid van obstructieve coronaire hartziekte uit door coronaire angiografie te permanenten. Injecteer ~5-10 ml van het contrastmiddel om de kransslagaders in verschillende weergaven te visualiseren.
OPMERKING: Meestal geven de volgende projecties het beste overzicht: LAO 40° en RAO 35° voor de rechter kransslagader en LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° en RAO 20°/ CAUD 30° voor de linker kransslagader.
4. Voorbereidingen voor de beoordeling van het Doppler-debiet
OPMERKING: Hier werd ComboWire gebruikt als de Doppler-voerdraad met het ComboMap-systeem (Tabel met materialen)
- Sluit de Doppler-voerdraad aan op het systeem en zet de druk op de console en de aortadruk op het hemodynamische systeem op nul.
- Schuif de Doppler-voerdraad door de geleidekatheter in het ostium van de kransslagader met de druksensor van de Doppler-voerdraad net distaal van de punt van de geleidekatheter geplaatst. Druk op normalisatie (Norm) op het systeem om de twee drukken gelijk te maken.
- Breng na normalisatie de draad via de microkatheter opnieuw in de proximale of middelste LAD en verkrijg een stabiel stroomsignaal.
OPMERKING: De Doppler-voerdraad kan ook meer distaal in de LAD of in de CX worden ingebracht wanneer het verkrijgen van een adequaat signaal in de proximale LAD niet haalbaar is, zoals in het geval van kronkelige anatomie of wanneer een andere positie anders vereist is, bijvoorbeeld proximaal van een myocardbrug. - Documenteer de positie van de draad met behulp van fluoroscopie.
- Start de ACh-test zoals beschreven in rubriek 5 na uitsluiting van elke relevante epicardiale stenose (≥50%) door middel van visuele beoordeling.
5. Intracoronaire toediening van ACh
- Dien de eerste spuit met 2 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal toe aan de LCA via de geleiding. Injecteer dit in 60 s met continue monitoring van het ECG, de gemiddelde pieksnelheid (APV) en de symptomen van de patiënt (bijv. angina pectoris en/of kortademigheid).
- Spoel de ACh die in de geleider achterblijft in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit.
- Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader uit door 10 ml van het contrastmiddel in de katheter te injecteren in dezelfde projectie als voor de baseline coronaire angiografie. Maak een bladwijzer en druk een 12-afleidingen ECG af na elke dosis ACh of wanneer symptomen en/of ECG-veranderingen optreden.
- Als niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan verder met de toediening van de tweede spuit met 20 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis.
- Als na de tweede dosis niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan verder met de toediening van de derde spuit met 100 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis.
OPMERKING: Bij dosis 3 zullen de meeste patiënten enkele symptomen melden, ischemische ECG-veranderingen kunnen optreden en enige vermindering van de epicardiale diameter kan optreden. In sommige gevallen zal de snelheid van de handmatige injectie moeten worden vertraagd. Bij doses 3 en 4 kan bijvoorbeeld bradycardie optreden en moet de snelheid van de injectie worden vertraagd. Een verlengde injectie van meer dan 1-3 minuten kan ook haalbaar zijn. - Als na de derde dosis niet aan de diagnostische criteria wordt voldaan, ga dan door met de toediening van de vierde spuit met 100 μg acetylcholine zoals beschreven in het aanvullende materiaal met dezelfde techniek als beschreven in de stappen 5.1.1-5.1.3. Pauzeer 3 minuten tussen elke dosis.
OPMERKING: Bij dosis 4 zullen de meeste patiënten enkele symptomen melden, ischemische ECG-veranderingen kunnen optreden en enige vermindering van de epicardiale diameter kan optreden. In sommige gevallen zal de snelheid van de handmatige injectie moeten worden vertraagd. Bij doses 3 en 4 kan bijvoorbeeld bradycardie optreden en moet de snelheid van de injectie worden vertraagd. Een verlengde injectie van meer dan 1-3 minuten kan ook haalbaar zijn.
- Wanneer na stap 5.1.6 van de LCA niet aan de diagnostische criteria volgens COVADIS wordt voldaan, gaat u verder met RCA als doelvat. Injecteer 80 μg ACH (10 ml, spuit #RCA) in 60 s in de rechter kransslagader terwijl u het ECG en de symptomen van de patiënt continu controleert.
OPMERKING: De klinische praktijk voor het testen van de RCA kan per centrum verschillen, aangezien routinematige tests van de RCA worden aanbevolen volgens de JCS-richtlijnen, aangezien epicardiaal coronair vasospasme met meerdere vaten wordt geassocieerd met een slechtere prognose 2,15. Daarentegen testen vasospasme-provocatieprotocollen van Europese en Amerikaanse centra de RCA16 niet routinematig. Acetylcholine kan bradycardie veroorzaken en kan worden opgelost door de snelheid van de injectie te verlagen om langdurige bradycardie en/of asystolie te voorkomen.- Spoel de resterende ACh in de geleider in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit. Voer coronaire angiografie van de RCA uit (voer angiografie uit in dezelfde projectie als de basislijnangiografie).
- Injecteer 200 μg intracoronaire NTG in elk doelvat na de test, of wanneer ernstige symptomen (bijv. angina pectoris en/of dyspneu)), ischemische ECG-veranderingen of epicardiale spasmen optreden. Bewaak continu de APV en de symptomen van de patiënt om het effect van NTG te monitoren.
- Voer coronaire angiografie uit van het doelvat na 1 minuut of wanneer de APV is teruggekeerd naar de uitgangswaarde en er geen symptomen aanwezig zijn om reversie van spasmen te documenteren
6. Opnieuw uitdagen
- Wacht in het geval van een positieve diagnose 3 minuten na NTG-toediening totdat de patiënt vrij is van symptomen, ECG-veranderingen zijn verdwenen en APV-waarden zijn teruggekeerd naar de uitgangswaarde voordat de nieuwe provocatie wordt gestart.
- Injecteer 10 ml van de spuit met de dosis acetylcholine die eerder vasospasme induceerde zoals beschreven in het aanvullende materiaal in de begeleiding. Injecteer dit in 60 seconden met continue monitoring van het ECG, APV en de symptomen van de patiënt (bijv. angina pectoris en/of kortademigheid).
- Spoel de resterende ACh in de geleider in de linker kransslagader met een injectiesnelheid die vergelijkbaar is met de injectie zelf met contrast met behulp van de contrastspuit. Breng het doelvat in beeld in dezelfde projectie als in de basislijnangiografie na injectie van de 10 ml.
- Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader uit door 10 ml contrast in de katheter te injecteren in dezelfde projectie als bij de baseline coronaire angiografie. Maak een bladwijzer en druk een 12-afleidingen ECG af na elke dosis ACh of wanneer symptomen en/of ECG-veranderingen optreden.
- Injecteer 200 μg intracoronaire NTG in elk doelvat na de test of wanneer ernstige symptomen (d.w.z. angina pectoris en/of kortademigheid), ischemische ECG-verschuivingen of epicardiale spasmen optreden.
- Voer coronaire angiografie uit van het doelvat na 1 minuut of wanneer de APV is teruggekeerd naar de uitgangswaarde en er geen symptomen aanwezig zijn om reversie van spasmen te documenteren
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De interpretatie van de ACh-test en de hernieuwde uitdaging zijn gebaseerd op criteria die zijn gedefinieerd door de COVADIS-studiegroep4. Een positieve diagnose voor CAS wordt gedefinieerd als (i) reproductie van de eerder gemelde symptomen zoals pijn op de borst, kortademigheid of andere symptomen en (ii) de inductie van ischemische ECG-veranderingen (ST-segmentverhoging of -depressie, of U-golven) als reactie op ACh. (Figuur 2). Het is daarom belangrijk om tijdens ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Het nut van de ACh na NTG-herprovocatie is tweeledig gebleken: (1) het naast elkaar bestaan van microvasculaire spasmen bij patiënten met epicardiale spasmen ontmaskeren en (2) het beoordelen van de preventieve werkzaamheid van NTG op patiëntniveau om medische therapie te begeleiden12. Ongeacht het resultaat van de spasme-provocatietest, wordt intracoronaire NTG altijd routinematig toegediend in het doelvat na de test of wanneer ernstige symptomen, ischemische ECG-veranderingen of epicardiale spas...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
Referenties
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
