Maden van Lucilia sericata werden gebruikt bij het debridement van diepe decubits in poliklinische omgevingen voor de behandeling van doorten met betrekking tot de volledige huiddikte. De techniek die in het artikel wordt gepresenteerd, brengt geen risico's met zich mee voor de patiënt.
Methodenartikel
Toepassing van Lucilia sericata-larven bij debridement van drukwonden in poliklinische instellingen
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Biologische therapie met Lucilia sericata-larven heeft wereldwijd talloze voorstanders, maar het is nog steeds vrij onbekend en wordt niet vaak toegepast in de dagelijkse praktijk vanwege het beperkte bewustzijn en onvoldoende ervaring van medisch en verplegend personeel. Er zijn case reports die suggereren dat madentherapie kan worden toegepast en ondersteund door lekenverzorgers, op voorwaarde dat ze worden begeleid en geïnformeerd door artsen / verpleegkundigen. De voorgaande observatie suggereert dat de methode moet worden overwogen voor implementatie door een bredere groep zorgverleners als deze wordt geaccepteerd en zorgvuldig wordt begeleid door getraind en ervaren medisch personeel. De bezorgdheid over het therapeutisch gebruik van maden in bepaalde regio's lijkt begrijpelijk, maar wordt niet ondersteund door wetenschappelijke feiten. Opgemerkt moet worden dat veel therapeutische middelen (inclusief broed) die in de geneeskunde worden gebruikt, van natuurlijke oorsprong zijn en gepaard gaan met lage productiekosten en hoge implementatiemogelijkheden in de loop van de therapie. Door de literatuur te analyseren en onze eigen klinische en onderzoekservaring te gebruiken, zijn we tot conclusies gekomen met betrekking tot het gebruik van larventherapie, als een snelle en veilige methode die reiniging en revitalisering biedt bij het behandelen van wonden van verschillende etiologieën, met name decubitus. In de huidige studie werden Lucilia sericata-maden van medische kwaliteit toegepast om necrotisch weefsel te verwijderen van diepe decubitus. De behandeling wordt meestal geaccepteerd door zowel zorgverleners als patiënten. In de meeste gevallen wordt het uitgevoerd door getraind en ervaren medisch personeel in thuis- en poliklinische instellingen. In de loop van de uitgevoerde analyses met betrekking tot de verzamelde monsters, waren er geen statistisch significante relaties (p> 0,05) bevestigd tussen het wondoppervlak dat met succes werd gewist door broed en variabelen, zoals tijd van wondvorming, locatie, oppervlaktegrootte en de diepte van schade aan de weefselstructuur. Het gebrek aan statistische afhankelijkheid kan het gevolg zijn van de kleine omvang van de bestudeerde groep. Op basis van de huidige bevindingen hebben we de volgende conclusies geformuleerd: Maggot Debridement Therapy (MDT) is een snelle en effectieve methode die de voorbereiding van het wondbed mogelijk maakt. Het gebruik van MDT in poliklinische instellingen is veilig en acceptabel voor patiënten en hun zorgverleners.
Inleiding
Vergrijzing van de samenleving en een langere levensverwachting bepalen de behoefte aan professionele zorg voor de patiënt. Chronische ziekten kunnen leiden tot een groter risico op huidbeschadiging, voornamelijk geassocieerd met een defecte bloedcirculatie en lymfostase, vaak resulterend in lokale infecties veroorzaakt door stammen van pathogene micro-organismen1. Het traditionele proces van de behandeling van decubitus duurt maanden en brengt hoge kosten met zich mee voor de patiënt en het gezondheidszorgsysteem2,3. Wonddebridement is de eerste en een van de belangrijkste stadia van lokale wondverzorging. Een concept van wondbedpreparaat werd gepresenteerd door Sibbald en Falang5,6,en de effectiviteit ervan werd bevestigd met bewijsmateriaal gerapporteerd in tal van wetenschappelijke studies1,2,3. Necrotisch weefsel kan worden verwijderd door chirurgische, autolytische of biologische methoden. In ziekenhuisomstandigheden zijn sommige gevallen van wonden niet gekwalificeerd voor chirurgische interventie, om verschillende redenen die meestal verband houden met de toestand van de patiënt (of het ontbreken van toestemming voor een dergelijke procedure). Bovendien is het meestal niet de wond zelf die chirurgische ingrepen uitsluit, maar de comorbiditeiten van de patiënt. Niet alle patiënten zijn geschikt voor chirurgisch debridement (bijvoorbeeld vanwege onderliggende gezondheidsproblemen). Alternatieve vormen van debridement zijn vereist in dergelijke gevallen1,3,7. Autolytisch debridement (met gels of actieve verbanden) is duur en tijdrovend; het brengt ook een risico op infectie met zich mee als gevolg van het oplossen (autolyse) van necrotisch weefsel dat kan worden getraceerd of al geïnfecteerd8. Dit type behandeling duurt in de regel enkele weken, waardoor de kosten in verband met medisch personeel en medische wondverzorgingsproducten dramatisch toenemen.
Door de biologische methode van Maggot Debridement Therapy (MDT) te implementeren, is het mogelijk om de duur van wondreiniging te verkorten tot slechts enkele dagen. Het gebruik van MDT wordt geassocieerd met een groot potentieel voor de effectieve reiniging van weefsels en voor het verminderen van bacteriële tellingen en biofilms (seraticine, chymotrypsine, lucifensine), evenals het stimuleren van de herstelprocessen door de activering van defensinen (trypsine- en chymotrypsine-achtige serine, metalloproteinasen, aspartylproteasen) geproduceerd door maden9,10 . In de loop van slechts een paar dagen verwijdert madentherapie snel dood weefsel en controleert het de infectie. Grote wonden of wonden met veel necrotisch weefsel kunnen herhaalde behandelingen vereisen, waardoor de behandelingsperiode wordt verlengd tot één of twee weken. Het is mogelijk om dood weefsel en bacteriën uit de wond te verwijderen, waardoor de duur van deze reinigingsfase wordt verminderd, waardoor verdere stimulatie mogelijk is en de groei van granulatieweefsel in de wond wordt versneld11,12,13. Dit rapport presenteert de gedetailleerde beschrijving van een methodologie en een overzicht van onze eerdere onderzoeksresultaten met betrekking tot de toepassing van vliegen bij de behandeling van hoge decubit.
Het protocol voor de voorbereiding en debridement van decubitus UPI/3-4° NPIAP is ontwikkeld op basis van een speciaal ontworpen patiëntenzorgmodel, met behulp van een model van innovatieve methoden11 aanbevolen door de PTLR (Polish Wound Management Association) in 202014, Kwalificatie voor de studie werd uitgevoerd volgens de volgende criteria: ouder dan 18 jaar, gemiddeld hoog niveau van acceptatie van de methode volgens de vragenlijstbeoordeling, decubitus stadium 3/4 volgens NPIAP, pijnniveau niet hoger dan 4 punten volgens VAS / NRS, geen voorgeschiedenis van allergieën voor chitine. De implementatie van het protocol is gebaseerd op de kwalificatie van de patiënt in de ochtend voor reiniging met MDT. De methode acceptatie vragenlijst, algemeen onderzoek (inclusief pijnbeoordeling) en lokaal onderzoek van de wond zijn de eerste stappen van de activiteiten. Dit wordt gevolgd door voorbereiding van de wond voor mechanische voorbereiding met behulp van gereedschappen (verwijdering van korst, huidnecrose), vervolgens toepassing van de larven en inspectie binnen 72-96 uur, evacuatie, gebruik en verdere activiteiten met betrekking tot de evaluatie van de wond en de procedure, afhankelijk van het gebied van weefselreiniging. De behandeling vindt dan plaats met behulp van actieve verbanden of negatieve druk wondtherapie (NPWT). Beoordeling van de wond en de toestand van de proefpersonen werd uitgevoerd door een aangewezen teamlid met uitgebreide klinische ervaring in de behandeling van chronische wonden.
Protocol
De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. De onderzoeksopzet werd beoordeeld en goedgekeurd door de Commissie voor Bio-ethiek van de Universiteit van Rzeszów op 30/6/2017.
OPMERKING: Pijnbestrijding werd ook verstrekt in een algemene evaluatie voorafgaand aan het starten van MDT. Patiënten met tekenen van hyperalgesie en allodynie ondergingen geen therapie voordat pijnnormalisatie tot het niveau van 2-3 NRS werd bereikt. Tijdens de therapie werden regelmatig pijnstillers voorgesteld. Volgens het protocol is de voorkeurskeuze behandeling met middelen uit stap 2 van de pijnladder - een combinatie van tramadol en paracetamol (in geval van intolerantie werden andere preparaten uit deze groep aanbevolen). Patiënten met symptomen van allodynie/hyperalgesie hadden consultaties. In de pijnbestrijdingskliniek werden coanalgetica - pregabaline of gabapentine - bovendien minimaal één week gebruikt voordat MDT werd gebruikt.
1. Beoordeling van de status en kwalificatie van de patiënt
- Diagnosticeer chronische wondetiologie (decubitus, ulceratie van het onderbeen) op basis van evaluatie van de toestand van de patiënt en lichamelijk onderzoek, in overeenstemming met de klinische decubitusclassificatie van de NPIAP, evenals RYB (rood-geel-zwarte wondclassificatie) en WAR (Wound At Risk-score). Op basis van visuele inspectie en palpatie, diagnose UPI die voldoet aan de criteria van een volledige dikte Fase 3-4 wond(Figuur 1).
- Pas de volgende inclusiecriteria toe: ouder dan 18 jaar, vrijwillige toestemming, doordrukpijn met huidverlies van volledige dikte en een oppervlak van meer dan 30 cm² met necrotisch weefsel (geel of zwart volgens de RYB-classificatie), matige tot hoge mate van acceptatie in een op vragenlijst gebaseerde beoordeling (MDT-acceptatievragenlijst).
- Pas de volgende uitsluitingscriteria toe: leeftijd jonger dan 18 jaar, gebrek aan toestemming voor deelname aan het onderzoek, doordrukpijn zonder huidverlies van volledige dikte, zonder symptomen van necrose, allergische reactie op chitine, lage mate van acceptatie in een op vragenlijst gebaseerde beoordeling.
2. Mechanische/chirurgische ingreep
OPMERKING: In sommige gevallen vereist wonddebridement geen chirurgische ingreep vanwege de eerdere debridementinterventie. Het gepresenteerde geval van het gebruik van MDT is speciaal vanwege de gelijktijdige presentatie van gemarkeerde weefsels voorafgaand aan de implementatie van MDT. In dit geval werd de wond voorbereid voor de voorbereiding van mechanisch dood weefsel (een schriftelijke toestemming voor het type therapie).
- Om afbakening van het dode weefsel te bereiken, breng verbanden aan met toevoeging van PVP-I (povidon-jodium), bedek met schuimverband (bijv. Hydrotac, Allevyn Clasic). Breng een beschermende remedie aan op wondranden en voorkom de ontwikkeling van drukpijn (wisseldrukmatras, bij voorkeur met buisvormige structuur, verandering van lichaamspositie in volgorde 2-8 uur).
- Verwijder afgebakend dood weefsel bloedeloos uit de wond met behulp van steriele chirurgische hulpmiddelen (pincet, scalpels of scharen).
- Breng wondverband aan met de toevoeging van een antiseptische gel en met Hydrofiber. Ga door met het voorkomen van de ontwikkeling van decubitus (stop met antiseptisch 12-24 uur voor het aanbrengen van larven en kleed de wond aan met een vochtig verband met NaCl 0,9% of hydrogel op een hydrovezelverband).
- Beoordeel de acceptatie voor MDT voorafgaand aan de aanvraag met behulp van een vragenlijst. Leg het protocol van de therapieprocedure uit en verkrijg een schriftelijke toestemming voor het type therapie.
3. MDT toepassen
- Beveilig wondranden tegen afscheidingen die vrijkomen tijdens het reinigen. Gebruik verschillende methoden voor huidbescherming (bijv. Hydrocolloïde, stomapasta). 25% zinkzalf had de voorkeur in ons protocol.
- Breng vervolgens losse larven aan op de wond (5-10 larven per 1 cm2 van het oppervlak). Zet de wond vast met niet-geweven stoffen verband, natte verbanden gevolgd door droge verbanden. Houd de larven 3-4 dagen (72-96 uur) op de wond(figuur 2).
- Na het aanbrengen van de larven, zet de wond vast met een niet-geweven stoffen verband (bijv. Vliwasorb of Matovlies) gedrenkt in 0,9% NaCl. Droog en zet vervolgens af met een 15 cm brede niet-geweven stoffen patch om het hele verband te beschermen tegen de mogelijke larvenmigratie uit de wond.
- Inspecteer de wond na 22-24 uur. Verander de bovenste dressing en inspecteer de kolonie. Daarna afspoelen/hydrateren met 0,9% NaCl.
- Monitor de levensvatbaarheid van larven en beoordeel de kwantiteit en kwaliteit van exsudaat en huid. Beveilig de huid met zinkzalf en de wond met niet-geweven stoffen verband met behulp van een pleister.
- Inspecteer de wond na 46-48 uur. Verander het bovenste verband, inspecteer de kolonie en het wondreinigingsproces. Spoel/hydrateer de huid met 0,9% NaCl en zet vast met zinkzalf. Zet de wond vast met een niet-geweven stoffenverband met een pleister(figuur 3).
- Inspecteer de wond na 70-72 uur. Verander het bovenste verband, inspecteer de kolonie en het wondreinigingsproces, spoel / hydrateer de huid en zet vast met zinkzalf. Zet de wond vast met non-woven textielverband.
- Beslis of de larven worden verwijderd of de komende 24 uur worden achtergesloten op basis van de hoeveelheid levend weefsel in de wond, de grootte van de wond en de activiteit van de larven in de wond(figuur 4).
- Inspecteer de wond na 94-96 uur.
- Verwijder het verband met de larven (voorbereid voor verwijdering) en beoordeel het wonddebridement (na palpatie en visuele beoordeling van de wond). Verwijder larven uit de wond door te spoelen met 0,9% NaCl. Merk op dat volwassen maden uit de wond en naar het verband (niet-geweven stof) gaan.
- Inactiveer de larven met isopropylalcohol. Zet de wond vast met Hydrofiber of schuimverband.
- Overweeg verdere behandeling door hertoepassing van MDT, toepassing van NPWT of toepassing van actieve verbanden (figuur 5). Bereken de zuiveringsindex als volgt:
Debridement index = 100 - x 100,
waar:
x1 - percentage dood weefsel en exsudaat vóór de behandeling,
x2 - percentage dood weefsel en exsudaat na de behandeling.
De verkregen resultaten ingedeeld in afzonderlijke procentenbereiken, als volgt:
0 - geen dode weefsels verwijderd (geen therapeutisch effect),
10-30% - slecht wonddebridement (onbevredigend therapeutisch effect),
40-80% - matig wonddebridement (goed therapeutisch effect),
90-100% - volledig wonddebridement (zeer goed therapeutisch effect).
4. Statistieken
- Statistische analyses uitvoeren in Statistica 13.1.
- Pas niet-parametrische tests toe omdat niet wordt voldaan aan de aannames van parametrische tests (d.w.z. overeenstemming van verdelingen met normale verdeling) zoals geverifieerd met de Shapiro-Wilk W-test.
- Beoordeel associaties tussen het niveau van wonddebridement en geselecteerde kwantitatieve variabelen met behulp van Spearman's rangcorrelatietest.
- Beoordeel verschillen in de mate van wonddebridement bij patiënten met of zonder geselecteerde symptomen, en met of zonder wonden op een specifieke locatie, met een tweezijdige test voor de significantie van verschillen tussen twee middelen.
- Ga uit van statistische significantie bij p < 0,05.
Resultaten
Selectie van de studiegroep
De studie, die prospectief was en gebaseerd op een reeks gevallen, gebruikte kortdurende, gestandaardiseerde observaties en schattingen. Uit een groep van 67 patiënten die werden behandeld voor chronische wonden, werden 30 patiënten geselecteerd voor MDT (losse larven) toepassing. In de laatste groep werden 20 gevallen van decubitus bevestigd; twee gevallen werden echter weggelaten omdat de patiënten het reinigingsprotocol niet accepteerden. Uiteindelijk werden 18 patiënten die 72 tot 96 uur behandeling met deze methode kregen, opgenomen in de statistische analyses. De overige patiënten die niet in aanmerking kwamen voor de hoofdgroep werden behandeld volgens een standaardprotocol met het gebruik van actieve verbanden.
Kenmerken van studiegroepen
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 76,72 jaar ± 12,56 jaar. De studiegroep bestond uit 12 vrouwen (66,7%) en 6 mannen (33,3%). Er waren 5 (27,8%) inwoners van stedelijke gebieden en 13 (72,2%) inwoners van landelijke gebieden. De gemiddelde prestaties van patiënten volgens de Barthelschaal bedroegen 12,78 ± 14,58. De gemiddelde duur vanaf het begin van de wond was 2,69 ± 1,65 maanden. Gemiddeld was de wond 54,28 ± 31,25 cm2 groot. De meest voorkomende wonden waren hiel- en sacrale botcubitus (elk 38,9%). Volgens de RYB-schaal waren de wonden meestal geel (72,2%) en werden ze vaker geclassificeerd als fase 3 (61,1%) dan fase 4 (38,9%), op basis van de NPIAP-score. Pijn werd gemeld door de meerderheid van de patiënten. Metingen op vier tijdstippen, op de dag van de therapie en op dag I, dag II en dag III, toonden aan dat de pijn in het wondgebied in de studiegroep gemiddeld niet hoger was dan een score van 2 volgens de VAS. Bij 27,8% van de patiënten werden geen zorgwekkende symptomen waargenomen. De meest voorkomende problemen waren grote hoeveelheden exsudaat (50,0%), vieze geur (33,3%) en koorts (22,2%). Wondranden waren het vaakst gemarkeerd (bedekt met granulatie) - 55,6% of onregelmatig (met tekenen van ondermijnde en gedevitaliseerde weefsels) (38,9%). Het wonddebridementniveau werd matig beoordeeld (62,78 ± 15,26%; Tabel 1).
Er werden geen statistisch significante relaties gevonden tussen het niveau van wonddebridement en variabelen, zoals de tijd vanaf het begin van de wond en pijn op de opeenvolgende dagen van de behandeling(tabel 2).
Evenzo waren er geen verschillen in de grootte van de wond die effectief gedebrideerd was in relatie tot de locatie of de aanwezigheid van alarmerende symptomen(tabel 3).
Ondanks het ontbreken van statistisch significante verschillen tussen de resultaten verkregen in de drie groepen, waren de mediane waarden voor de locaties in het sacrale gebied en het trochanterische gebied aanzienlijk hoger in vergelijking met die voor het hielgebied, wat kan wijzen op een grotere effectiviteit van de behandeling in de voormalige lichaamsregio's. De effectiviteit van de behandeling in het trochanterische gebied was het meest uniform, terwijl het grootste verschil tussen de minimum- en de maximumwaarden werd waargenomen voor het sacrale gebied(figuur 6).
In de spreidingsgrafiek die het wondgebied weerspiegelt dat effectief is gedebrideerd ten opzichte van de diepte van weefselvernietiging, geeft de regressielijn een negatieve richting aan, wat wijst op slechtere effecten van wonddebridement in het geval van diepe schade aan de huid en het onderhuidse weefsel. Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen (p > 0,05) (figuur 7).
Figuur 1. Niet-podiumbare decubit injury (UPI) vóór chirurgische debridement- en MDT-therapie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2. 100 vrije uitloop Lucilia sericata larven uit biolab cultuur. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3. 48 uur na het aanbrengen van larven suggereren overvloedig exsudaat, mobiliteit en larvengrootte een gezonde en actieve kolonie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4. Voorwaarde na het verwijderen van de larven uit de wond (meer dan 72 uur), werd 70% van de wond gereinigd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5. Lucilia-larven verwijderd uit de wond op de derde dag. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6. Effectiviteit van de behandeling versus wondlocatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7. Gedebrideerd wondoppervlak versus diepte van weefselvernietiging. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1. Kenmerken van de studiegroep in de context van wondlocatie en -grootte. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2. Beoordeling van de relatie tussen debridementniveau en geselecteerde kwantitatieve variabelen. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 3. Beoordeling van de relatie tussen debridementniveau en geselecteerde kwalitatieve variabelen. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Discussie
Wondverzorging bij patiënten met chronische aandoeningen, aangeboden in ambulante omgevingen en het toepassen van nieuwe, evenals natuurlijke methoden, wordt vaak besproken in de gerelateerde literatuur11,15,16. De toenemende beschikbaarheid van geavanceerde technologieën en medische producten is een bepalende factor voor een steeds effectievere toepassing van brede opties in de dagelijkse klinische praktijk voor specialisten op verschillende gebieden. In de moderne geneeskunde zijn er geen twijfels of wonden moeten worden behandeld in poliklinische en thuisomgevingen; in plaats daarvan richten de discussies zich op methoden die effectief kunnen worden gebruikt om weefselvernietiging snel en veilig voor de patiënt te verminderen, om verbetering van zijn / haar functionele en gezondheidsstatus mogelijk te maken. De zorgen met betrekking tot het therapeutisch gebruik van maden lijken begrijpelijk en houden vooral verband met de zorgen die voortvloeien uit de visuele aspecten en de angst voor mogelijke pijn. Er moet echter aan worden herinnerd dat veel remedies die in de geneeskunde worden gebruikt, van natuurlijke oorsprong zijn met wetenschappelijk bewezen voordelen en medische eigenschappen.
Biologische therapiemethoden met behulp van Lucilia sericata-larven hebben wereldwijd veel voorstanders, maar het is nog steeds vrij onbekend en wordt niet vaak toegepast in de dagelijkse praktijk vanwege het beperkte bewustzijn en onvoldoende ervaring van medisch en verplegend personeel11,13,17,18. Mirabzadeh et al. wijzen erop dat de toepassing van de larven kan worden uitgevoerd door de familie of verzorgers, maar het moet worden uitgevoerd onder strikt medisch toezicht19. De huidige studie was ontworpen om de effectiviteit van decubitre debridement te onderzoeken bij patiënten die thuis worden behandeld (langdurige en palliatieve zorg). Het door PTLR-experts aanbevolen toepassingsmodel voor larven14 werd gebruikt, met losse larven die vrijelijk het gepenetreerde necrotische weefsel konden binnendringen en reinigen, met een gemiddelde conversiesnelheid van 5-10 larven per cm². Het gebruik van larven in de biozak werd gestaakt vanwege de diepte en penetratie van de subcutane necrose van de gekwalificeerde proefpersonen (3/4 NPIAP) en het potentieel zwakkere effect in vergelijking met losse larven in termen van de marktprijs - grotere verliezen in vergelijking met de winst voor de patiënt)11,14,17.
De resultaten verkregen in een groep van 18 patiënten tonen aan dat in de loop van een 3-daagse therapie necrotisch weefsel werd verwijderd, met een snelheid van gemiddeld 67%, in wonden van volledige dikte (NPIAP-fase 3) en in wonden die het bot binnendringen (NPIAP-stadium 4). De analyses bevestigden geen statistisch significante relaties (p > 0,05) tussen het gebied van de wond dat door maden werd gedebrideerd en variabelen zoals de periode vanaf het begin van de wond, locatie, oppervlaktegrootte en de diepte van de schade aan de weefselstructuur. Er is waargenomen dat diepe wonden en wonden met complexe oppervlaktestructuren een groter oppervlak hebben vanwege hun topografie. Dit betekent dat een dosis van 5-10 wormen per cm2 zichtbare wondgrootte mogelijk niet voldoende is voor een snelle eenmalige reiniging. Dit kan de negatieve correlatie tussen wonddiepte en debridementefficiëntie verklaren. Het ontbreken van dergelijke statistische relaties kan het gevolg zijn van de kleine omvang van de studiegroep.
In een studie van Polat et al., waarbij een groep van 36 patiënten met diepe doordrukzweren betrokken was, werden maden gedurende 72 uur in de wond geplaatst en vervolgens weggespoeld. De procedure werd twee keer per week herhaald en effectieve wondreiniging werd bereikt in de meeste gevallen (78,9%) met vier tot zes behandelingssessies en bij zeven patiënten (21,1%) na acht tot twaalf sessies. In onze studie was het debridement sneller en werd re-debridement uitgevoerd bij 33% van de proefpersonen. Bovendien was de reinigingstijd niet meer dan 10 dagen en had deze alleen betrekking op het gebruikte middel. De larven kunnen één keer per week worden besteld.
Volgens de auteurs is MDT een snelle optie die effectief kan worden toegepast op chronische decubitus die niet reageert op conventionele behandelingen en andere therapeutische methoden20.
In onze studie, gebaseerd op het aangenomen protocol, werd de evaluatie elke 24 uur uitgevoerd om de levensvatbaarheid van larven, het wondreinigingsproces en de vervanging van de uitgestraalde niet-geweven stof te evalueren. Het opnieuw vastzetten van de wond was om de veiligheid te waarborgen en het risico op huidbeschadiging door afscheiding en larvenmigratie te verminderen, wat zeldzaam is. Larvae migratie uit de wond vindt voornamelijk plaats als gevolg van factoren zoals: het bereiken van volwassenheid (meestal na 3-4 dagen) en de afwezigheid van necrotisch weefsel in de wond, het openen van het etterende reservoir of met uitstralende vloeistof aanwezig tijdens deze behandelingsmethode12,14. Ondanks het feit dat er wereldwijd verschillende methoden voor huidbescherming en wondbescherming tegen larvenmigratie worden gebruikt, is er geen enkele bevestigde optimale methode. In onze studie werd de basisbescherming in verband met het gebruik van niet-geweven stoffen en zinkzalf geïmplementeerd, waarvan de effectiviteit de afgelopen jaren is bevestigd op een monster van enkele honderden mensen. Tijdens de observatie en behandeling van wonden werden geen nadelige effecten waargenomen bij de onderzochte patiënten die verband hielden met larven die de wond verlieten en de huid beschadigden, hoewel een bepaalde groep respondenten (25%) dergelijke zorgen had.
Sherman onderzocht de effectiviteit van conventionele behandelingen (frequente verandering van wondverband, lokale toepassing van antiseptica of antibiotica, hydrogel- of hydrocolloïdverband, chirurgisch wonddebridement) in vergelijking met madentherapie bij patiënten met een diabetische voet. De auteur meldde dat na 5 weken wonden die aan conventionele behandelingen werden onderworpen nog steeds bedekt waren met necrotisch weefsel op het oppervlak dat 33% van het gebied uitmaakte, terwijl alle met maden behandelde wonden na 4 weken volledig werden gereinigd (p = 0,001)21.
Een studie uitgevoerd door Steenvoorde et al. in een groep van 101 patiënten toonde een slechtere effectiviteit van MDT bij personen met gevorderde ischemie22. Deze observaties kunnen verband houden met hyperalgesie, die vaak voorkomt bij patiënten met atherosclerose in de onderste ledematen, en met een verhoogd gevoel van pijn veroorzaakt door een vreemd lichaam dat in de wond aanwezig is. In de huidige studie werd behandeling met pregabaline of gabapentine niet later dan 1 week voor het aanbrengen van larven geïntroduceerd bij patiënten met symptomen van hyperalgesie. Bij nader onderzoek van de huidige bevindingen hebben we ook enkele interessante observaties gedaan met betrekking tot de zogenaamde "betreffende symptomen" tijdens de therapie.
Het lijkt erop dat een grotere hoeveelheid exsudaat (of de specifieke geur die "vieze geur" wordt genoemd) die tijdens de therapie door de wond wordt geproduceerd, overeenkomt met een effectievere reiniging van de wond. Met name autolytische eigenschappen van de larven zijn gerelateerd aan de productie van eiwitten en extracorporale spijsvertering, wat verklaart waarom grote hoeveelheden vloeistoffen door de wond worden afgevoerd. De voorgaande constatering vereist nader onderzoek bij een grotere groep patiënten. De huidige bevindingen laten een lage mate van pijn zien die door de patiënten wordt ervaren; onderzoekers wijzen echter op mentale aspecten en zintuiglijke waarnemingen met betrekking tot de wond, die de ervaring van pijn kunnen verhogen, met name bij patiënten met ischemie en symptomen van hyperalgesie. Bovendien wijzen onderzoekers ook op visuele en mentale aspecten, die kunnen worden waargenomen bij vrouwen23. Twee studies hebben gesuggereerd dat het goedkeuringsniveau hoger zou kunnen zijn als beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg de methode niet zouden afwijzen en patiënten niet zouden ontmoedigen om het te gebruiken24,25.
De acceptatie voor de toepassing van maden in de geneeskunde en in de gezondheidswetenschappen neemt geleidelijk toe, wat vooral zichtbaar is tijdens de huidige pandemie. De redenen voor de acceptatie van deze methode door patiënten worden geassocieerd met de lange duur van behandelingen op basis van andere methoden, de chronische aard van de wond, evenals slechte ervaringen met betrekking tot andere reinigingsmethoden, die uiteindelijk de kwaliteit van het leven van de patiënten negatief beïnvloeden.
Samenvattend de beschreven procedures voor toepassing en behandeling met MDT, benadrukken we dat het gebruik van medische maden in wonddebridement in thuiszorgomgevingen veilig, goedkoop en effectief is. Niettemin moet het worden uitgevoerd door opgeleid en ervaren medisch personeel (verpleegkundige of arts). Na beoordeling van de toestand van de patiënt en de tolerantie van de patiënt voor de MDT, moet de wond mechanisch worden voorbereid met behulp van een geselecteerde techniek (aanbevolen gebruik van elementaire chirurgische instrumenten)5,6,8,12,14. De toepassing van maden op droge zwarte necrose is niet effectief en wordt niet aanbevolen11,12,14. Tijdens de lopende therapie is huidbescherming en patiëntbewaking een belangrijk onderdeel. We raden eenvoudige methoden voor huidbescherming aan, maar anderen zoals stomapasta en hydrocolloïden kunnen als alternatief worden gebruikt9,11,15. We raden het standaardgebruik van maden in een biozak voor diepe en doordringende decubituswonden niet aan vanwege de lage werkzaamheid12. De beperkingen van de methode zijn zeer beperkt en hebben voornamelijk betrekking op gedocumenteerde allergische reacties op chitine, neoplastische weefselvernietiging in het hoofd- en nekgebied (debridement in de ziekenhuisomgeving onder toezicht vanwege het risico op bloeding), verhoogd pijngevoel met ineffectieve behandeling, lage tolerantie in vragenlijstbeoordeling12,14,20,21 . Het gebruik van MDT met daaropvolgende implementatie van NPWT vermindert de wondgenezingstijd en verbetert de kwaliteit van leven van de patiënten. Aangezien de relevante wonddebridementmethode niet vaak wordt gebruikt en er geen goed gedefinieerde criteria zijn voor de toepassing en duur ervan, presenteert de huidige studie resultaten van een kleine groep, wat kan worden weerspiegeld in het gebrek aan statistische significantie van de bevindingen die in de sectie Resultaten worden gerapporteerd. Na het voorgaande in overweging te hebben genomen, zal verder onderzoek gericht op de hierin beschreven methode meer gedetailleerde analyses van de gepresenteerde variabelen mogelijk maken.
Kortom, wonddebridement met behulp van Lucilia sericata-larven is een snelle en effectieve methode die de voorbereiding van het wondbed mogelijk maakt. Het gebruik van MDT in thuis- en poliklinische instellingen is veilig en acceptabel voor patiënten en hun zorgverleners.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen tegenstrijdige financiële belangen of andere belangenconflicten op grond van dit werk.
Dankbetuigingen
De studie werd uitgevoerd als een project van het Natuurlijk en Medisch Centrum voor Innovatief Onderzoek aan de Universiteit van Rzeszow en medegefinancierd door het Regionaal Operationeel Programma voor de Provincie Podkarpackie voor de jaren 2007-2013, contractnummer UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Schuimverband - om wondverband toe te passen https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber - om wondverband toe te passen https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidon-jodium PVP-I- Om de afbakening van het dode weefsel te bereiken, toepassing van dressings met toevoeging van PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -om het gehele verband te beschermen tegen mogelijke larvenmigratie uit de wond https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | pijnstiller- combinatie van tramadol en paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber - om wondverband toe te passen https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloïd - om het gehele verband te beschermen tegen mogelijke larvenmigratie uit de wond https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Schuimverband - om wondverband toe te passen https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larven geproduceerd door Biollab®, Polen, los in een ampul 50-100 stks | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Niet-geweven stofpleister - om het gehele verband te beschermen https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | om bloedloos afgebakend dood weefsel te verwijderen |
| Schaar | Hartmann | 9910813 | om bloedloos afgebakend dood weefsel te verwijderen |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptisch Gel - om wondverband toe te passen |
| Pincet | Hartmann | 9910604 | om bloedloos afgebakend dood weefsel te verwijderen |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Niet-geweven stofverband - om de wond te beveiligen https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinkzalf 25% | Avena | 2405 | om het gehele verband te beschermen tegen mogelijke larvenmigratie uit de wond |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - om het verband te bevochtigen | |
| *Kan worden gebruikt, maar niet in dit geval |
Referenties
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F. Surgical treatment of pressure ulcers. American Journal of Surgery. 188, 1A Suppl 42-51 (2004).
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845(2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al. Pharmaco-logical Properties of the Medical Maggot. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. , (2018).
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
Herprints en machtigingen
