Een geïntegreerde (microscopische/endoscopische) cursus dissectie-oorchirurgie

Samenvatting

Traditioneel bestond de otologische chirurgische training uit microscopische kadaverdissecties. In de afgelopen decennia heeft de endoscoop echter het chirurgische perspectief op otologische gebied aanzienlijk veranderd. De moderne oor- en laterale schedelbasischirurg moet dus het hele spectrum van endoscopische en microscopische benaderingen beheersen, met als doel de procedure op maat te maken en het best mogelijke functionele resultaat te garanderen. Dit werk stelt een stapsgewijs begeleide en geïllustreerde dissectiecursus voor, inclusief indicaties voor de opstelling van het kadaverlab en de integratie van de microscoop en endoscoop om het gebruik van beide instrumenten te verbeteren. De afwisseling van de endoscoop en de microscoop stelt de beginner in staat om de juiste hantering van de instrumenten op chirurgisch gebied te trainen onder beide optische weergaven. Dit aspect is van het grootste belang, omdat het niet raadzaam is om met een techniek te beginnen zonder de andere te oefenen, aangezien beide belangrijk en complementair zijn in de moderne otologische chirurgie.

Inleiding

Traditioneel bestond de otologische chirurgische training uit microscopische kadaverdissectie om zowel transcanale als transmastoïde procedures te ontwikkelen. In de afgelopen decennia heeft de endoscoop het chirurgische perspectief echter aanzienlijk veranderd. Tegenwoordig kan een consistent aantal patiënten baat hebben bij minimaal invasieve endoscopische ooroperaties 1,2,3,4,5,6. De moderne otologische chirurg moet dus het hele spectrum van zowel endoscopische als microscopische benaderingen beheersen, met als doel de procedure af te stemmen op de ziekte en de patiënt en het best mogelijke functionele resultaat te garanderen.

Dissectiecursussen zijn met name duur vanwege de hoge prijzen van de kadaverspecimens en de behoefte aan up-to-date technologische apparatuur (bijv. Microscoop, endoscoop, high-definition camera's en monitoren, hogesnelheidsboren, piëzo-elektrische apparaten, enz.). Bovendien is de beschikbaarheid van verse menselijke kadavers beperkt en kan deze verder worden beperkt door financiële en regelgevende kwesties. Daarom zou het verstandig zijn om de efficiëntie van de middelen te maximaliseren om elke mogelijke microscopische en endoscopische dissectiestap op één enkel monster uit te voeren.

Hier presenteren we een protocol dat alle stappen systematiseert voor een uitgebreide dissectie van het middenoor en de laterale schedelbasis die de ervaring van de cursist met verschillende chirurgische ingrepen, met zowel de microscoop als de endoscoop, verbetert. Dit werk stelt een stapsgewijs begeleide en geïllustreerde dissectiecursus voor, inclusief indicaties voor de opzet van het kadaverlab. Deze innovatieve aanpak bestaat uit de integratie van de microscoop en de endoscoop, die tijdens het dissectieverloop herhaaldelijk worden afgewisseld. Door dit te doen, kan de cursist een stapsgewijze dissectie uitvoeren die de anatomische oriëntatiepunten behoudt die nodig zijn voor de verdere chirurgische stappen, waarbij gebruik wordt gemaakt van het gebruik van beide instrumenten. Dit protocol komt voort uit de ruime ervaring van ons team in het onderwijzen van beide chirurgische benaderingen in het grove anatomielaboratorium. Sterker nog, deze methode wordt al jaren toegepast tijdens zowel nationale als internationale dissectiecursussen.

Protocol

Het volgende protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling. De ethische commissie keurde het protocol goed.

1. Voorbereiding van het monster

1. Plaats een vacuümmatras op de dissectietafel en bedek deze met een steriele en resorbeerbare deken. Leg het anatomische monster in een chirurgische positie op de matras met het hoofd naar de contralaterale kant gedraaid.
2. Bedek het monster met een deken die het uitwendige oor en het retroauriculaire gebied spaart, net als in de operatiekamer.
3. Overweeg de mogelijkheid om het monster vooraf te scannen door middel van cone-beam of traditionele CT, voor radiologische begeleiding tijdens dissectie.
   NOTITIE: Zie de materiaaltabel voor een volledige lijst van de benodigde apparatuur.

2. Aan de slag

1. Neem een comfortabele zithouding aan voor het preparaat, pas het endoscoopscherm en de microscoop aan.
2. Voer een witbalans van de camera uit.
3. Voer het volgende uit onder microscopisch en/of endoscopisch zicht (Tabel 1).
   OPMERKING: De letter aan het begin van elke alinea, die aangeeft welk hulpmiddel de voorkeur heeft om dissectie uit te voeren (microscoop = M; endoscoop = E). M/E geeft aan dat de keuze van de te adopteren techniek in die stap aan de cursist is.

3. M: Retroauriculaire incisie in de huid

1. Gebruik een scalpel om een standaard retroauriculaire huidincisie uit te voeren op ongeveer 1 cm achter de retroauriculaire sulcus, die 180° graden van de uitwendige gehoorgang (EAC) bedekt.
   OPMERKING: De autologe fascia van de musculus temporalis kan worden geoogst voor verdere stappen (bijv. myringoplastiek, scutum reconstructie).
2. Maak het benige gebied achter en boven de oorschelp naakt door middel van een periostale lift om de zelfvasthoudende oprolmechanismen voor de volgende stappen te plaatsen. Het is van bijzonder belang om de jukbeenwortel boven de EAC te skelettiseren om de epitympanotomie in een latere stap uit te voeren.

4. M: Corticale mastoïdectomie (figuur 1)

1. Algemene aanbevelingen over boren
   1. Begin de dissectie met de grootst mogelijke braam, aangezien kleine bramen een groter penetratiepotentieel in het bot hebben en gevaarlijk kunnen zijn als ze niet voldoende onder controle worden gehouden.
   2. Voer het grootste deel van het botwerk uit met het snijden van bramen. Reserve diamantboren voor het werken in de buurt van delicate structuren (d.w.z. aangezichtszenuw, sigmoïde sinus, middelste schedelfossa dura).
   3. Houd de boor vast als een pen en probeer de boor in een tangentiële in plaats van loodrechte richting toe te passen op de structuren die worden geboord om de evenaar van de braam te gebruiken in plaats van de punt.
   4. Oefen minimale of geen druk uit tijdens het boren.
   5. Begin met boren van de gevaarlijkste constructies, wanneer deze zijn geïdentificeerd, tot de minst gevaarlijke.
   6. Om de hand en de boor van de chirurg te helpen stabiliseren, plaatst u de pink op de kop van het monster. Een andere handige truc is om de zuignap tussen een belangrijke structuur en de braam te plaatsen. Op deze manier, als de controle over de braam verloren gaat, kan deze de zuignap raken in plaats van de structuur van interesse.
2. Begin met het boren van de mastoïde cortex met behulp van een grote snijdende braam die de middelste craniale fossa (MCF) dura identificeert, ongeveer ter hoogte van de temporalis-richel. Het signaal dat het niveau van de dura dichtbij is, wordt meestal gegeven door het verschijnen van de verschillende durale kleur door het bot en door de verandering in het geluid van de braam in een hoge toon.
3. Begin met boren op het verwachte niveau van de sigmoïde sinus, die zich op een schuine lijn bevindt die de achterrand van de temporale richel verbindt met de punt van het mastoïdbot.
4. Verbind de twee boorlijnen die ontstaan door het boren van de achterste tangens van de achterste EAC-wand, waardoor de zogenaamde "aanvalsdriehoek" ontstaat.
5. Boor het bot in het midden van de driehoek uit door de holte gelijkmatig en geleidelijk te verdiepen. Schotel de holte voor de optimale visualisatie. Dun het bot over de sigmoïde sinus en de MCF dura uit met een diamantbraam (diameter 3-5 mm).
6. Volg het MCF-vlak om het antrum te identificeren en te openen, zodat u voldoende zicht krijgt op het laterale halfcirkelvormige kanaal (LSC).
7. Kantel het monster weg van de chirurg om het lichaam en het korte proces van de incus te identificeren. Zorg ervoor dat u het niet aanraakt met een roterende braam om de bottenketting intact te houden voor verdere stappen.

5. M/E: Myringotomie (optioneel)

1. Beweeg een myringotomiemes naar het trommelvlies en voer een radiale incisie uit in het antero-inferieure trommelvlieskwadrant. De incisie moet groot genoeg zijn voor een beademingsbuis.
2. Kies een standaard sonde van het Donaldson-type met Hartmann-tang, introduceer deze in de EAC en plaats deze op het trommelvlies dicht bij de incisie van de myringotomie.
3. Draai met een haak van 1,5 mm en 45° de binnenflens door de myringotomie-incisie zodat de buis zich over het trommelvlies uitstrekt.

6. M/E: Onderzoek naar de anatomie van de tympanomeatale flap en het middenoor (Figuur 2 en 3)

1. Breng de tympanomeatale flap omhoog met behulp van een microscoop of endoscoop, zoals de voorkeur van de chirurg. Een 0° endoscoop is voldoende voor deze stap. Pas het endoscoopscherm aan om een comfortabele nekpositie te bereiken tijdens het ontleden.
2. Reinig de EAC indien nodig van oorsmeer en eventueel afgeschilferd huidvuil met de zuigbuis en Hartman-tang.
   1. Knip EAC-haar af met een kleine schaar om te voorkomen dat de endoscoop vuil wordt tijdens elke passage door de EAC. Houd de messen van de schaar loodrecht op het EAC-oppervlak, om de haren effectief af te knippen en de huid niet te beschadigen.
3. Snijd met een rond mes in de EAC-huid van de 11 uur tot de 6 uur.
   1. Ontleed voorzichtig de huid van de EAC met een lift, van lateraal naar mediaal, totdat de fibreuze annulus en de Prussak-ruimte zijn bereikt.
   2. Ontleed de pars flaccida van de processus lateralis van de malleus door er met een Hartmann-tang inferieur aan te trekken. Verhoog de tympanomeatale flap en houd deze vast aan het handvat van de malleus.
   3. Om de flapverhoging te voltooien, bevrijdt u het handvat van de malleus van zijn hechting aan het trommelvlies, door er met een Hartmann-tang aan te trekken of door het met een haak te ontleden van superieur naar inferieur.
   4. Maak aan het einde het trommelvlies los van de umbus door het met een microschaar af te knippen.
4. Onderzoek de anatomie van het middenoor door middel van een 0° en 45° endoscoop, zoals reeds beschreven in een vorig protocol⁷.
5. Identificeer in het epitympanum de malleus (nek, korte processus, manubrium en umbo; de incus (lichaam, lange processus, lenticulaire processus, incudostadiaal gewricht); het epitympanische middenrif (voorste en laterale malleolaire ligamenten, laterale incubamentaire ligamenten); de voorste en achterste wervelkolom; de chorda tympani⁸; de trommelvlieslandengte en ventilatiepatronen naar het antrum; de processus cochleariform; de tensor tympani-spier; de pees en het benige kanaal; en de tensorplooi.
6. Identificeer in het mesotympanum: de stijgbeugels (kop, voorste en achterste crus, voetplaat); de pees van de stamediale spier; de piramidale eminentie; het voorgebergte; en de Jacobson-zenuw met inferieure trommelvliesslagader.
7. Identificeer in het retrotympanum: de sinus faciale sinus⁹; de achterste sinus; de ponticulus; de sinus tympani¹⁰; het subiculum; de styloïde eminentie; de subtympanische sinus¹¹; het fustis-bot; de ronde vensternis met tegmen, voorste en achterste pilaar; het ronde raammembraan; de subcochleaire canaliculus¹²; en de finiculus.
8. Identificeer in het hypotympanum hypotympanische cellen en schat de lokalisatie van de halsbol^13,14 indien niet zichtbaar.
9. Identificeer in het protympanum: de protiniculus¹⁵; de interne halsslagader (ICA); en de buis van Eustachius (ET).

7. M/E: Myringoplastiek (optioneel)

1. Vernieuw de randen van de perforatie (bijv. myringotomiegat) met een mes en vergroot de perforatie iets. Meet de perforatie met een gebogen haak. Trek de tympanomeatale flap naar voren op het voorste deel van de EAC.
2. Modelleer het gekozen transplantaat (bijv. temporalis spierfascia, heteroloog membraan) volgens de grootte van de perforatie. Plaats het vervolgens in de EAC en plaats het over het handvat van de malleus en onder de voorste lip van de perforatie, in contact met het trommelvlies.
3. Vul de trommelholte, vooral het anteroinferiore gebied, in met gelfoam gedrenkt in water, om het transplantaat te ondersteunen.
   OPMERKING: De tympanomeatale flap en het transplantaat kunnen worden verplaatst om de stap te voltooien.

8. M: Epitympanotomie

1. Begin vanuit de achterste positie en kies een braam die groot genoeg is om in de ruimte tussen de MCF-dura en de superieure wand van de EAC te passen. Boor van de mediale naar de laterale richting en zorg ervoor dat u de onderliggende beenbeentjesketen niet aanraakt.
   OPMERKING: De voorste omvang van de epitympanotomie moet voldoende zijn om de voorste epitympanische ruimte, die anterieur van het tandwiel ligt, bloot te leggen.

9. M: Achterste tympanotomie

1. Gebruik een kleine diamantbraam (diameter 1-2 mm) om de gezichtsuitsparing te openen, beginnend bij het bot onder het korte proces van de incus (onder de steunbeer) tot aan de chorda tympani. Zorg er bij het uitvoeren van deze stap voor dat u niet te ver anterolateraal boort, waardoor de anulus en het trommelvlies in gevaar komen.
2. Bewerk de achterste tympanotomie zodra de driehoek tussen de steunpilaar is aangebracht. Boor de chorda tympani en het mastoïde deel van de aangezichtszenuw (FN) uit en zorg voor een adequate toegang tot het retrotympan en de ronde vensternis (bijv. cochleair implantaat).
3. Pas de inferieure extensie van de posterieure tympanotomie aan en strek deze uit over de chorda tympani om de visualisatie van de middenoorspleet te verbeteren. Om de posterieure tympanotomie (verlengde gezichtsuitsparing) te verbreden, transecteert u de chorda langs de FN en na de annulus wordt al het bot anterieur van de FN, inferieur aan het annulusvlak en lateraal van de halsbol en ICA verwijderd.

10. M: Decompressie van het mastoïdgedeelte van de aangezichtszenuw (optioneel)

1. Identificeer de digastrische richel door de pneumatisering van de mastoïdpunt te boren. Het FN bevindt zich ten opzichte daarvan in een anteromediale positie.
2. Begin met de identificatie van het mastoïdsegment van FN met een grote snijbraam, die evenwijdig aan het FN wordt bewogen, waarvan de positie kan worden geschat door de positie van de LSC en het korte proces van de incus.
3. Zodra het hele segment van het FN door het bot te zien is, gebruikt u een diamantbraam (diameter 3-4 mm) om te skeletteren tot een totaal van 270° van het FN-kanaal.
4. Verwijder de laatste schaal van dun bot dat de FN bedekt met behulp van een gebogen haak, waardoor de FN vanaf de tweede genu tot aan het stylomastoïde foramen wordt blootgelegd.
5. Gebruik een nieuw bevermes met de scherpe rand van de zenuw af en snijd de perineurale schede van de zenuw in, waardoor de decompressie van het mastoïde gedeelte van de FN wordt voltooid.

11. E: Atatticotomie en verwijdering van de ossiculaire keten (Figuur 4)

1. Verwijder de zijwand van het epitympanum (scutum) met de curette, de boor of piëzochirurgie, indien beschikbaar. Zorg ervoor dat u buiten het instrument het incudo-malleolaire gewricht niet disarticuleert. Begin met atticotomie vanaf de vrije inferieure en achterste benige rand van de EAC en breid geleidelijk naar boven uit om het incudo-malleolaire gewricht volledig bloot te leggen.
2. Breek het incudo-stamediale gewricht los met een rond mes en verwijder de incus voorzichtig. Identificeer de LSC, het trommelvlies van de FN, het geniculaire gangliongebied, het cochleariforme proces, de tegmen tympani (al uitgedund en gladgestreken door de microscopische epitympanotomie).
3. Gebruik de malleus-pons om de malleus-hals door te snijden en de malleus-kop te verplaatsen. Gebruik vervolgens de schaar van Bellucci om de pees van de tensor tympani-spier door te knippen en verwijder het handvat van de malleus.

12. M/E: Ossiculoplastiek (optioneel)

1. Gebruik de incus of de malleus-kop. Gebruik onder microscopisch zicht de boor om het transplantaat te modelleren (verwijder het lange en korte proces van de incus of strijk de randen van de malleuskop glad). Maak in beide gevallen een klein gaatje (ongeveer 1 mm - hetzelfde als de diameter van de braam), zodat het op de stijgkop van de stijgbeugel past.
2. Plaats onder endoscopisch zicht het gesneden transplantaat in de gehoorgang en verplaats het met de haak voorzichtig om het op de stijgbeugels te plaatsen, waarbij u ervoor zorgt dat er een goed contact blijft.
   OPMERKING: Bovendien is het mogelijk om een reconstructie van de ossiculaire keten uit te voeren door middel van een titaniumprothese, indien beschikbaar, om een apparaat te proberen dat vaak in de praktijk wordt gebruikt.

13. E: Decompressie van de trommelvlies van de aangezichtszenuw en toegang tot het geniculaire ganglion²

1. Verwijder de processus cochleariforme met de curette, maak de tensor tympani-spier los van zijn kanaal en verplaats deze naar de ET (je kunt hem ook doorknippen).
2. Verwijder met de curette of het ronde mes voorzichtig het eileiderkanaal dat het hele trommelvlies van het FN bedekt (van het cochleariforme proces tot het gebied van de tweede genu). Dit bot is erg dun en soms is de zenuw al dehiscent.
3. Boor in de tegmen tympani om de dura mater van de MFC bloot te leggen. Bekijk het microscopische beeld van de tegmen tympani vanuit de retroauricolaire benadering: stel je voor dat de lijn van durale blootstelling in de achterste craniale fossa (aanvalsdriehoek) anterieur doorloopt met de dura van de tegmen antri en tegmen tympani.
4. Verwijder al het bot tussen het meest proximale deel van het trommelvlies FN en de voorste dura, om het geniculaire ganglion en de grotere superieure petrosale zenuw (GSPN) bloot te leggen.
5. Door het volledig bevrijde FN voorzichtig uit te rekken met behulp van een gebogen dissector, identificeer je de eerste genu en het proximale deel van het labyrintische segment van het FN, in de richting van de interne gehoorgang, in een inferieure en mediale richting (ten opzichte van het vlak van het trommelvlies).
6. Merk op dat parallel aan en anterieur van het geniculaire ganglion de trommelvlieszenuw van Jacobson is, die naar de MCF dura loopt met een inferieur-tot-superieur pad.

14. M: Decompressie van de endolymfatische zak (Figuur 5)

1. Voltooi de skeletvorming van de sigmoïde sinus; het boren op de mediale wand moet diep genoeg in het bot van de achterste schedelfossa (PCF) zitten.
2. Voltooi de skeletvorming van het achterste halfcirkelvormige kanaal (PSC), probeer het niet te openen, en identificeer de lijn van Donaldson: deze lijn loopt door de LSC, doorsnijdt de PSC, wijzend naar de sigmoïde sinus .
3. Lokaliseer de endolymfatische zak als een verdikking van de dura van de PCF inferieur en mediaal ten opzichte van de Donaldson-lijn, zodat het te boren gebied zich bevindt tussen de PSC en de sigmoïde sinus, en tussen de superieure petrosale sinus en de halsader, in de richting van de retrofaciale uitsparing.
4. De locatie van de zak kan variabel zijn: zoek naar een witte parelverdikking van de dura of een fijn hypervasculair net op de dura. Gebruik de diamantbraam om de botbedekking op de zak iets af te pellen.
5. Identificeer de endolymfatische ductus als een apicale extensie in de richting van de PSC in het postero-superieure deel van de zak, waarbij u voorzichtig op de zak zelf duwt met een dissector.
6. Open de zak met een sikkel of rond mes en identificeer de mediale wand.

15. M: Retrofaciale benadering

1. Om een retrofaciale benadering te simuleren, boort u in de retrofaciale cellen, waarbij u evenwijdig blijft aan de achterwand van het derde kanaal van de FN. De grenzen van deze benadering zijn de PSC en het slakkenhuis superieur, de dura van de PCF naar achteren (met de endolymfatische zak al geopend) en de halsbol antero-inferieur.

16. E: Anatomie van ronde raamnissen en transpromontoriale benadering van het interne akoestische kanaal (Figuur 6)

1. Om een adequaat chirurgisch manoeuvreergebied te bereiken, gebruikt u de boor of piëzochirurgie om het volgende te skeletteren: het temporo-mandibulaire gewricht (voorste oppervlakkige limiet), de ICA in het protympanische gebied (anterieure diepe limiet) en de halsbol in het hypotympanische gebied (inferieure diepe limiet). De andere oriëntatiepunten (MCF dura - superieure oppervlakkige limiet, het tweede segment van de FN - superieure diepe limiet, en het derde segment van de FN - de posterieure limiet) zijn al geskeletteerd 16,17,18.
2. Verwijder met behulp van de curette de tegmen van het ronde raam om het ronde raammembraan te identificeren en om de relatie met de subcochleaire canaliculus en de fustis te bestuderen.
3. Verwijder na het doorknippen van de stamediale pees de stijgbeugels. Het is mogelijk om de sferische uitsparing te identificeren door middel van een 0° endoscoop.
4. Verbreed het ovale raam dat naar het ronde raam toe opent met behulp van de curette en het gebied van de vestibule wordt vergroot.
   1. Identificeer drie oriëntatiepunten op de mediale wand van de vestibule (vestibulair benig labyrint): de laagste is de sferische uitsparing (beëindiging van de inferieure vestibulaire zenuwvezels), de hoogste is de elliptische uitsparing (beëindiging van de superieure vestibulaire zenuwvezels) en tussen de twee uitsparingen kon de vestibulaire kam worden geïdentificeerd. Merk op dat het bot van het voorgebergte dik is, dus er moet wat kracht worden aangebracht om het te verwijderen.
5. Verwijder het ronde raammembraan met een haak en identificeer de scala vestibuli, scala tympani en de spiraalvormige lamina ertussen.
6. Boor geleidelijk langs het voorgebergte met een kleine diamantbraam, op het laterale oppervlak van het slakkenhuis, om basale, middelste en apicale cochleaire bochten en de modiolus bloot te leggen. Om schade te voorkomen, volgt u de dissectielijnen evenwijdig aan de windingen van het slakkenhuis en boort u voorzichtig in het benige oppervlak.
7. Om toegang te krijgen tot de mediale wand van het cochleaire benige labyrint, verwijdert u de benige septa tussen de cochleaire bochten en de modiolus.
8. Boor om de fundus van de inwendige gehoorgang te bereiken en eventueel de ingang van de nervus cochlearis daarin te zien (soms is het niet mogelijk om de nervus cochlearis duidelijk te onderscheiden na uitgebreid boren op de modiolus). Identificeer na het labyrintische segment van de FN het intrameatale deel van de FN en observeer de relatie met de nervus cochlearis erachteraan (de twee zenuwen tekenen een "Y"-figuur in dit gebied)

17. M: Tympanoplastiek van de kanaalwand naar beneden (CWD)

1. Om CWD-tympanoplastiek uit te voeren, zijn de meeste stappen al uitgevoerd (corticale mastoïdectomie, epitympanotomie, dunner worden van de achterste benige EAC, skeletvorming van de FN). Boor de achterwand van de EAC met een snijbraam. Maak de voorste steunbeer (benige kam tussen de achterwand van de EAC en de tegmen tympani) plat, evenals de achterste (incus) steunbeer, indien zo ver gehouden.

18. M: Labyrinthectomie en translabyrintische benadering van de inwendige gehoorgang (IAC) (Figuur 7)

1. Voltooi de skeletvorming van de sino-durale hoek. Verwijder de botschaal over de sigmoïde sinus en de dura posterior ervan met behulp van een grote diamantbraam. De MCF dura is op dezelfde manier blootgelegd.
   OPMERKING: Het begrijpen van de relatie tussen de SCC's is van fundamenteel belang voor labyrinthectomie. De labyrintdissectie begint met de skeletvorming van de LSC, langs de hoofdas, om de zogenaamde "blauwe lijn" te bereiken, wat het uiterlijk is van het vliezige labyrint erin. De procedure gaat op dezelfde manier verder met het boren van de PSC en het superieure halfcirkelvormige kanaal (SSC). De SSC loopt posterieur en mediaal om de gemeenschappelijke crus te creëren, die aansluit op de PSC. Deze laatste moet worden geboord tot het meest infero-anterieure deel, dicht bij het derde kanaal van FN.
2. Identificeer de subarcuaatsslagader in het harde bot in het midden van de cirkel getekend door de SSC.
3. Open de vestibule, die zich voor de gemeenschappelijke crus bevindt, en verbreed deze regio met progressieve boringen om al het vliezige labyrint (vestibule en SCC's) te verwijderen.
4. Boor in het benige deksel van het meest mediale deel van de dura van de PCF en MCF die nu bereikbaar zijn voor de boor.
5. Identificeer de marges van de IAC: de superieure marge is een lijn tussen de subarcuate slagader en de SSC-ampulla, die loopt tussen de FN anterieur en de sino-durale hoek naar achteren; de inferieure marge, evenwijdig aan de hogere, wordt gemarkeerd door de lijn tussen de PSC ampulla antero-superieur (gebied van de retrofaciale cellen) en de halsbol antero-inferieur, naar de PCF dura naar achteren; de vestibule markeert het laterale uiteinde van de IAC (de fundus)
6. Krijg toegang tot de IAC. Er zijn twee benaderingen:
   1. Laterale benadering: Boor in de mediale wand van de vestibule en detecteer kleurverandering tijdens het boren om eerst de dwarskam te identificeren en vervolgens de IAC. Ga verder met het boren naar de porus acusticus, waarbij het bot dunner en inferieur wordt aan de IAC, om een belichting van 270 graden te bereiken.
   2. Mediale benadering: Boor langs de PFC om de IAC mediaal (rond de porus) te identificeren en ga dan lateraal en anterieur verder in de richting van de fundus.
7. Snijd de dura van de IAC in en probeer de superieure en inferieure vestibulaire zenuwen te identificeren, gescheiden aan de fundus door de transversale kam; Scheid ze met een haak om in een meer mediaal vlak het intrameatale deel van de FN en de cochleaire zenuw te identificeren, indien bewaard tijdens transprocentrische benadering.

19. M: Transotische benadering

1. Na de skeletvorming van de IAC, breidt u de translabyrintische benadering anterieur uit in de richting van het slakkenhuis. Boor de infralabyrintische cellen uit met behulp van een diamantbraam, tussen de halsbol inferieur en de PCF dura mediaal.
   1. Boor ook eventueel achtergebleven bot in het gebied vóór het mastoïdsegment van de FN. Houd een dunne laag van de mediale hele eileider aan om de FN te ondersteunen.
2. Voltooi de skeletvorming van de ICA in het protympanum in de richting van het slakkenhuis. Het slakkenhuis is al uitgeboord tijdens de endoscopische transcanale transpromintoriale benadering, en ook de voorwand van de IAC is geopend. Herinner eraan dat de middelste draaiing van het slakkenhuis een herkenningspunt is voor de genu van de slagader in deze benadering.
3. Verwijder het bot dat boven de PCF dura ligt en vóór de IAC ligt, om de skeletvorming van de IAC te voltooien. Aan het einde van deze dissectie ligt de aangezichtszenuw als een brug in het midden van het operatieveld.
4. Verdere skeletvorming van de ICA is mogelijk om het verticale deel bloot te leggen en de petrous apex te bereiken tot aan het niveau van de midclivus, en om de dura van het achterste oppervlak van het slaapbeen bloot te leggen. Posterieure rerouteting van het FN zou kunnen worden overwogen om verdere anterieure blootstelling te garanderen, in een aangepaste transotische benadering.

Resultaten

We organiseerden twee dissectiecursussen in het Universitair Ziekenhuis van Modena, Italië tijdens de COVID-pandemieperiode, om het leerproces van de KNO-artsen te verbeteren. In feite is de activiteit van de meeste afdelingen KNO-afdelingen in de bovengenoemde periode aanzienlijk verminderd, wat gevolgen heeft voor de academische activiteiten voor bewoners die indien nodig ook betrokken waren bij de intensive care-afdelingen¹⁹. Er werd een voorstudie uitgevoerd v...

Discussie

De voorgestelde handleiding voor geïntegreerde microscopische en endoscopische dissectiecursussen wordt verondersteld het vermogen te maximaliseren om verschillende otologische benaderingen uit te voeren op een enkel anatomisch monster. Door de twee instrumenten af te wisselen, kan de cursist een stapsgewijze dissectie uitvoeren die de anatomische oriëntatiepunten behoudt die nodig zijn voor de verdere chirurgische stappen, waardoor het gebruik van de microscoop en de endoscoop wordt ver...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Antifog-oplossing	-		Verbruiksartikelen
Aspirator (vermogen 40 L/min)	-
Cadaverisch specimen	-
Koud lichtbron met kabel	STORZ
Wattenschijfjes	-		Verbruiksartikelen
Cottonoid-pledgetjes	-		Verbruiksartikelen
Endoscoop 3mm diameter, 15cm lengte, 0° en 45°	STORZ	Instrumentenset voor endoscopische middenoorchirurgie Karl Storz 7220AA
Endoscoop 3mm diameter, 15cm lengte, 45°	STORZ	Instrumentenset voor endoscopische middenoorchirurgie Karl Storz 7220FA
Handschoenen	-		Verbruiksartikelen
Beschermkleding	-		Verbruiksartikelen
High definition camerakop	STORZ	TH110	Videoapparatuur
Sneldraaier (micromotor, handstukken, set van boortje)	MEDTRONIC	1898001; 1898430; 1845000; 1845010; 1845020; 1845030
Masker	-		Verbruiksartikelen
Microscoop	LEICA	M320 F12 voor KNO
Otologische dissectie-instrumenten, ronde mesjes, haken, curette, microschaar (Bellucci) en microforceps (Hartmann)	STORZ	Instrumentenset voor otologische chirurgie Karl Storz 224003; 224004; 226211; 221100; 226810; 226815; 226820; 222602; 222605L; 222604R; 153800; 154800; 161000; 192206; 222800;
Piezochirurgie	MECTRON	5170003;
Schaar	-
Rechte en gebogen zuigbuisjes	-
Telepack	STORZ	TP101	Videoapparatuur
USB voor opname	STORZ	20040282	Videoapparatuur
Vacuum matras of temporalisbeenhouder	-
Water om te spoelen	-		Verbruiksartikelen