Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Inbrengen, onderhoud en verwijdering van de percutane canule met dubbele lumen rechterventrikel

2.2K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/62951

⸱

20 juli 2022

 ,  , 
1Cardiovascular Division, University of Nebraska Medical Center, 2Cardiothoracic Surgery Division, University of Nebraska Medical Center

In dit artikel

Samenvatting

Het huidige protocol geeft een gedetailleerde beschrijving van een percutaan rechterventrikelhulpmiddel met twee lumen en illustreert stapsgewijze instructies voor het veilig implanteren, beheren en verwijderen van het apparaat. Richtlijnen voor het gebruik ervan en het oplossen van complicaties van een van de belangrijkste ervaringen in één centrum zijn ook inbegrepen.

Samenvatting

Rechterventrikelshock (RV), klassiek gekenmerkt door verhoogde centrale veneuze druk (CVP) met normale tot lage longslagaderdruk (PA) en pulmonale capillaire wigdruk (PCWP), blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit als deze niet wordt behandeld. Therapieën voor de behandeling van RV-shock variëren van medische behandeling tot duurzame of percutane mechanische ondersteuning van de bloedsomloop (MCS). Een uniek MCS-apparaat, een percutaan rechterventrikelhulpmiddel (pRVAD), goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration (FDA) in 2014, werkt door de RV tijdelijk te ontlasten via een enkele, dubbele lumenkatheter met extracorporale mechanische ondersteuning en is in staat om bloed van het rechteratrium (RA) naar de hoofd-PA te leiden. Hoewel in eerste instantie goedgekeurd als veneus-veneus extracorporaal membraanoxygenatie (VV-ECMO) apparaat, zal dit werk zich richten op het gebruik van RV-ondersteuning, aangezien ambulante VV-ECMO-strategieën eerder zijn beschreven. De katheter wordt meestal via de rechter interne halsader (IJ) in de PA ingebracht en aangesloten op een externe pomp, waardoor een debiet tot 5 l/min mogelijk is. Dit apparaat kan een aantrekkelijke keuze zijn voor de behandeling van RV-shock vanwege het percutaan, minimaal invasief inbrengen en verwijderen en het vermogen om de patiënt te laten lopen terwijl het apparaat op zijn plaats zit. Dit protocol bespreekt in detail de apparatuur, hemodynamische effecten, indicaties, contra-indicaties, complicaties, momenteel beschikbaar onderzoek in de literatuur en stapsgewijze instructies voor het implanteren, beheren en extraheren van het apparaat, samen met de richtlijnen voor gebruik en het oplossen van complicaties van een van de grootste ervaringen met het apparaat in één centrum.

Inleiding

Cardiogene shock (CS) door rechterventrikelfalen (RV) blijft een van de meest uitdagende hartpathologieën om te behandelen en voorspelt hoge mortaliteit en morbiditeit1. Er zijn drie primaire pathologische toestanden die kunnen leiden tot RV-falen: verlies van myocardiale contractiliteit, volumeoverbelasting en drukoverbelasting2. Na een harttransplantatie kan verlies van RV-contractiliteit secundair zijn aan myocardiale ischemie, infarct of ontsteking veroorzaakt door myocarditis of primaire transplantaatdisfunctie3. Overbelasting van het RV-volume kan secundair zijn aan rechtszijdige klepinsufficiëntie, rangeren of onvoldoende volume-eliminatie (bijv. nierfalen) in verhouding tot enterale of intraveneuze inname4. Overbelasting van de RV-druk kan het gevolg zijn van verergering van pulmonale hypertensie (pHTN), longstenose, acute longembolie of gedecompenseerd linkszijdig hartfalen, de meest voorkomende oorzaak van RV-falen5. Percutane behandelingsopties zijn een van de steunpilaren geworden voor de behandeling van RV CS. Naast medische therapie zijn er meerdere apparaten beschikbaar om RV-falen te behandelen, waaronder de veneus-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO), open/centrale rechterventrikelhulpmiddel (RVAD), Impella RP, TandemHeart RV-hulpmiddel en de Protek Duo2.

De Protek Duo is de enige minimaal invasieve percutane RVAD (pRVAD) met een canule met dubbel lumen die lopen mogelijk maakt terwijl het apparaat op zijn plaats6 staat en wordt steeds vaker gebruikt in RV CS om de camper te ontlasten. Hoewel in eerste instantie goedgekeurd als een veneus-veneus extracorporaal membraanoxygenatie (VV-ECMO) apparaat, zal dit werk zich richten op het gebruik ervan voor RV-ondersteuning, aangezien ambulante VV-ECMO-strategieën eerder zijn beschreven7. Het ontlast de RV door bloed van de RA naar de longslagader (PA) te leiden en biedt de mogelijkheid om een extracorporale continue stromingspomp met centrifugale stroom te bevestigen met of zonder oxygenator om een optimale RV-ondersteuning mogelijk te maken. Het apparaat werd in 2014 goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration (FDA)8. Het kan debieten leveren tot 4,5-5 L/min 9,10. Het katheterontwerp met dubbel lumen trekt bloed via de proximale instroomcanule in de RA en leidt het naar buiten via de centrale PA, waardoor de RV in wezen wordt omzeild.

De canule heeft twee verschillende lumen met een met draad versterkte behuizing. Twee concentrische kanalen voor bidirectionele stroming in één enkele canule zorgen voor gelijktijdige veneuze drainage en herinfusie van bloed tijdens extracorporale ondersteuning. Het proximale deel van het apparaat is gescheiden en niet-bedraad, waardoor externe klemming mogelijk is om bloedstroom tijdens implantatie en extractie van het canuleapparaat te voorkomen. Voor een nauwkeurige positionering van het apparaat is de canule gemarkeerd met distale en proximale markeringen om de insteekdiepte aan te geven. De distale markers zijn radiopak, waardoor het apparaat op radiografische beeldvorming kan worden gevisualiseerd om de positie van de katheter in het rechter atrium (RA) te bepalen. Naast markeringen zijn er fenestraties of gaten aan de distale punt en het middengedeelte van de katheter. De zes gaatjes aan de zijkant aan de distale punt zorgen ervoor dat het bloed uit de katheter in de PA kan stromen. De gaten in de middenschacht zorgen ervoor dat zuurstofarm bloed vanuit de RA in de katheter kan stromen (Figuur 1). Dit ontwerp maakt het mogelijk om het apparaat pre-, intra- en postoperatief te gebruiken gedurende het hele continuüm van procedures die cardiopulmonale bypass (CPB) vereisen. Het apparaat werd bijvoorbeeld door ons gebruikt in isolatie of als onderdeel van biventriculaire tijdelijke ondersteuning voor een duurzaam linkerventrikel hulpmiddel (LVAD). Het werd vervolgens tijdens de procedure omgezet in een veneuze drainagecanule voor CPB (door "Y" de twee ledematen te verbinden met de veneuze drainagetak van het circuit) en vervolgens terug te keren naar RA/PA-bypass voor RVAD-ondersteuning postoperatief. Daarnaast werd de canule ook gebruikt als PA-ontluchting voor het ontladen/ontluchten van de linkerventrikel (LV) in de instelling van VA-ECMO met LV-distensie door veneuze drainage toe te passen op zowel de RA- als de PA-poorten, opnieuw in de voorbereidingsinstelling voor de CPB-procedures en de daaropvolgende conversie naar RVAD-ondersteuning.

Momenteel zijn er twee maten beschikbaar, de 29 Fr of 31 Fr (Figuur 2). Deze katheters zijn ontworpen om het inbrengen te optimaliseren en hebben daarom een taps toelopend ontwerp om het distale gedeelte van het apparaat veilig door alle hartstructuren te laten gaan. Specifiek, de 29 Fr taps toelopend naar een 16 Fr, en de 31 Fr taps toelopend naar een 18 Fr. Beide maten zijn gemaakt van dezelfde materialen. Volgens de FDA zijn beide maten identiek in treksterkte, integriteit van de route, knikstraal en hemolysesnelheden. Ze verschillen wat betreft de stijfheid van de canule en de druk-stroomeigenschappen, wat te verwachten is bij een verandering in de diameter van de canule. Ondanks hun verschillen zijn ze vastbesloten om gelijkwaardig te zijn in functionele mogelijkheden. De grotere Fr-maten worden meestal gebruikt voor diegenen die meer bloedstroom nodig hebben om een optimale hemodynamische ondersteuning te bereiken11.

Een essentiële indicatie voor het gebruik van de pRVAD is refractair RV-falen. Dit omvat de status van RV-falen na LVAD-plaatsing, post-cardiotomiestatus, postacuut myocardinfarct of status12 na harttransplantatie. Dit apparaat wordt vaak gebruikt in combinatie met andere therapieën zoals diuretica, inotrope middelen, vasopressoren en pulmonale vaatverwijders om een individuele optimale hemodynamische ondersteuning te bieden en tegelijkertijd tijd te geven voor het hermodelleren van de inheemse RV. Er is ook gedocumenteerd dat het apparaat is gebruikt bij ernstige pHTN, zoals vermeld in het bovenstaande voorbeeld, en acute myocarditis13. Onze ervaring is dat we succesvol zijn geweest bij het spenen van ondersteuning en ontslag uit het ziekenhuis met behulp van de pRVADin ernstige pHTN; dergelijke gevallen zijn echter zeldzaam, en over het algemeen wordt RVAD-ondersteuning vermeden in de setting van ernstige hypertensie gezien de verhoogde druk binnen de PA's, en zou daarom de voorkeur geven aan het decomprimeren van de PA's met VA-ECMO (ambulator strategieën als langdurige ondersteuning nodig is) of RA naar linker atrium bypass-configuraties indien mogelijk.

De pulmonale slagaderpulsatiliteitsindex (PAPI) wordt vaak gebruikt bij de algemene klinische beoordeling om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij minimaal invasieve behandeling met dit apparaat. De PAPI is een gevalideerde hemodynamische metriek om de mate en aanwezigheid van RV-falen te beoordelen. Het wordt berekend aan de hand van de systolische PA-druk minus de diastolische longdruk gedeeld door de centrale veneuze druk (CVP). Patiënten met een PAPI van minder dan 0,9 moeten in aanmerking komen voor RV-ondersteuning13. Het cardiale vermogen (CPO) kan worden berekend met de PAPI om onderscheid te maken tussen patiënten die baat kunnen hebben bij RV-ondersteuningstherapie. Het wordt berekend door de gemiddelde arteriële druk te vermenigvuldigen met het hartminuutvolume en dit te delen door 451. Als de CPO lager is dan 0,6, kan behandeling voor RV-falen gerechtvaardigd zijn. Als de CPO hoger is dan 0,6, is er ruimte voor interpretatie en bespreking van mogelijke andere therapieën14. Het meeste bewijs beveelt echter RV-therapieën aan als de PAPI lager is dan 0,9, zoals hierboven vermeld. Uiteindelijk is de beslissing voor mechanische ondersteuning gebaseerd op klinische beoordeling met deze kwantitatieve statistieken als waardevolle aanvullingen bij de besluitvorming.

Contra-indicaties voor het gebruik van dit mechanische hulpmiddel voor ondersteuning van de bloedsomloop (MCS) zijn onder meer elke ernstige vasculaire of obstructieve pathologie van het rechterhart, inclusief bestaande interne halsaderstenose (IJ) stenose of trombose, ernstige longstenose en eerdere vervanging van de tricuspidalisklep, wat een veilige plaatsing van het apparaat verhindert11. Een geval van acuut vena cava superior (SVC)-syndroom nadat een geschikt IJ Protek Duo was geplaatst, vereiste een opkomende herconfiguratie naar een alternatieve ondersteuningsstrategie. Bij afwezigheid van ernstige stenose van de tricuspidalisklep is reparatie van de tricuspidalisklep geen contra-indicatie voor het gebruik van het apparaat. Vervanging van de longklep (PVR) is geen contra-indicatie en er zijn verschillende rapporten in de literatuur over het gebruik van dit apparaat binnen een PVR15. Een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van de pRVAD is een voorgeschiedenis van een pneumonectomie als gevolg van ligatie van een van de proximale tak PA's met deze procedure en bezorgdheid over draad- of canuleletsel aan de PA-stomp of overmatige druk op de stronk door RVAD-stroom. Bovendien kan het weefsel in gevallen met uitgebreide bestraling van de borstkas geen dilatatie en plaatsing van de canule toestaan, waardoor plaatsing van de canule niet mogelijk is.

Er zijn verschillende complicaties verbonden aan het gebruik van dit MCS-apparaat. Een potentieel risico bij de behandeling van RV-shock met het apparaat is het ontmaskeren van LV-disfunctie of eerder niet-herkende biventriculaire disfunctie. Soms, bijvoorbeeld, bij RV-falen, lijkt de LV pseudonormaal vanwege een aanzienlijke ondervulling van de LV. Met een RVAD wordt de voorwaartse doorstroming echter geoptimaliseerd en kan een verhoogde vulling van de LV LV-disfunctie ontmaskeren. Vaak moeten deze patiënten worden geconverteerd naar VA-ECMO. Bovendien brengt de protrombogene aard van de canule de patiënt in gevaar voor trombo-embolische voorvallen. Om dit probleem te bestrijden, is het standaardtherapie dat alle patiënten gelijktijdig met antistolling worden behandeld. De toevoeging van antistollingstherapie heeft echter zijn eigen risico op bloedingscomplicaties zoals bloedingen op de toegangsplaats, bloedingen in het maagdarmkanaal, hemorragische beroerte en risico op door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HITT)16. Onderbrekingen in de antistolling als gevolg van bloedingscomplicaties kunnen pomptrombose veroorzaken. Het apparaat moet in deze instelling voorzichtig worden vervangen. De diagnose moet snel worden opgehelderd, naast andere oorzaken van acute hemodynamische verslechtering en lage apparaatstroom, waaronder sepsis of hypovolemie/bloeding.

Ondanks al zijn mogelijke complicaties, komt deze pRVAD steeds vaker voor in veel ziekenhuizen in de Verenigde Staten voor de niet-invasieve behandeling van RV-falen. Dankzij het draagbare ontwerp kunnen patiënten vrij zitten, staan en zelfs lopen als ze op de juiste manier worden gepositioneerd en vastgezet. Het kan zelfs gemakkelijk naast het bed worden verwijderd nadat het apparaat is gespeend. Het apparaat is door de FDA goedgekeurd voor gebruik tot 6 dagen, maar er zijn meldingen van gebruik gedurende weken tot maanden17. Het apparaat kan worden gebruikt voor VV-ECMO-ondersteuning door op elk punt tijdens het gebruik van het apparaat18 een oxygenator aan het circuit toe te voegen. Het 31 Fr-apparaat heeft ook een snelle implementatie (RD) -versie, te zien in afbeelding 3. De RD is in de literatuur voornamelijk genoemd als een tijdelijk linkerventrikel ondersteuningsapparaat dat wordt gebruikt als een brug naar andere ondersteunende apparaten met plaatsing via een apicale benadering om minimaal invasieve LV-ondersteuning te bieden19.

In tegenstelling tot de Protek Duo is de Impella RP een percutaan apparaat dat wordt gebruikt voor RV-ondersteuning en dat in de dijbeenader wordt ingebracht, strikte bedrust vereist en geen lopen toestaat. Het zorgt ook voor een axiale stroming in vergelijking met de Protek Duo, die een centrifugale stroming biedt. Centrifugaalstroomapparaten hebben lagere GI-gerelateerde bloedingen met vergelijkbare slagfrequenties17. Vaak gemelde complicaties van de Impella RP zijn bloedingen (42,9%), vasculaire problemen (22,8%), fragmentatie van het apparaat (34,2%), stolling van het systeem (17,1%) en ontkoppeling van het apparaat (8,6%)20. Verschillende andere RV-ondersteuningsapparaten2 worden momenteel bestudeerd. Ze kunnen in de toekomst op de markt komen, maar voorlopig blijft dit apparaat met dubbele canule een aantrekkelijke keuze als een niet-invasief percutaan apparaat voor de kortetermijnbehandeling van RV-falen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het huidige protocol is goedgekeurd door de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het University of Nebraska Medical Center. Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van dezelfde universiteit.

1. Inbrengen van het apparaat

OPMERKING: Deze procedure moet idealiter worden uitgevoerd in een fluoroscopiesuite om een nauwkeurige plaatsing van het apparaat te garanderen.

  1. Bereid de patiënt voor.
    OPMERKING: Elke patiënt >18 jaar, man of vrouw, komt in aanmerking voor deze therapie als de anatomie geschikt is voor de juiste toegang tot en levering van het apparaat. Personen <18 jaar kunnen ook in aanmerking komen voor het apparaat als de anatomie geschikt is.
    1. Identificeer en maak de toegangssite zichtbaar.
      OPMERKING: Er zijn vier opties voor het inbrengen van dit canuleapparaat. Het kan worden geplaatst via de rechter IJ (bij voorkeur), de linker IJ, de linker subclavia, of de rechter subclavia-ader.
    2. Gebruik een preparaatoplossing op basis van chloorhexidine of jodium (zie materiaaltabel) om de toegangsplaats en de omliggende gebieden grondig te reinigen. Breng een steriel laken aan om op een standaardmanier een steriel veld te creëren.
  2. Zelf steriliseren. Schrob, jas en handschoen volgens de steriele techniek.
  3. Steriliseer het ultrasone apparaat. Plaats een steriele ultrasone sondehoes over de ultrasone transducer (zie materiaaltabel).
  4. Identificeer met behulp van echografie de veneuze toegang.
    NOTITIE: Sluit eventuele obstructies van de veneuze stroom in het doelvat uit door het vat op en neer te scannen met de ultrasone sonde.
  5. Met behulp van de aangepaste Seldinger-techniek21 krijgt u toegang tot de ader.
    1. Verdoving door tot 10 ml 1% lidocaïne in het onderhuidse weefsel op de toegangsplaats te injecteren.
    2. Onder echografische begeleiding kan de ader worden gecannuleerd met behulp van een micropunctuurnaald van 5 Fr.
    3. Steek onder fluoroscopie of transoesofageale echocardiografische (TEE) geleiding een micropuntuurdraad door de naald ~8-10 cm in de ader. Verwijder de naald en laat de draad op zijn plaats.
      NOTITIE: Zorg ervoor dat u de draad altijd vasthoudt om embolisatie te voorkomen.
    4. Vergroot de prikplaats met een 10-mesje en maak een kleine incisie van 0,5 cm direct boven de draad loodrecht op de draad.
      OPMERKING: Patiënten hebben de neiging om direct na deze stap te bloeden. Het is goed om de apparatuur bij de hand te hebben om overmatig bloeden te voorkomen. Ook kan een steriel gaasje van 4 x 4 nodig zijn om op de incisieplaats aan te brengen om het overtollige bloed te verwijderen.
    5. Plaats een mantel van 5 Fr over de draad. Verwijder de draad en laat de mantel op zijn plaats.
    6. Steek vervolgens een draad van 0.035 inch door de 5 Fr-mantel en vergroot deze tot een toegangskatheter met 9 meerdere lumen (MAC). Eenmaal opgewaardeerd naar de 9 MAC, verwijdert u de draad.
  6. Na de plaatsing van de huls drijft u een Swan Ganz-katheter op de standaardmanier door de 9 Fr MAC (zie materiaaltabel) met behulp van fluoroscopie of TEE-begeleiding.
    1. Steek een katheter met ballonpunt (zie materiaaltabel) door de huls ~10-20 mm en blaas de ballon vervolgens op met 1-2 cc lucht.
    2. Beweeg onder fluoroscopie de opgeblazen katheter met ballonpunt in de RA via de tricuspidalisklep en de hoofd-PA.
  7. Steek een stijve draad met een diameter van 0.035 inch (zie materiaaltabel) door de katheter met ballonpunt in de rechter PA.
  8. Nadat u de katheter met ballonpunt hebt laten leeglopen, verwijdert u de zwaan terwijl u de stijve draad op zijn plaats laat.
  9. Verwijd de toegangslocatie serieel met behulp van achtereenvolgens grotere dilatatoren (Figuur 3) door de dilatatoren één voor één over de stijve draad van klein naar groot tot 26 Fr te plaatsen met behulp van de apparaatdilatatoren. Als u een canule van 31 Fr gebruikt, verwijd dan tot 30 Fr.
    1. Houd de draad tegelijkertijd op huidhoogte en houd met tussenpozen druk aan om bloedingen te voorkomen, indien nodig met de linkerhand, en navigeer met de andere hand door de dilatatoren.
      LET OP: Deze pRVAD wordt niet geleverd met een 30 Fr dilatator. Een 30 Fr tracheale dilatator (zie Tabel van materialen) wordt hier vervangen. Houd er ook rekening mee dat elke volgende dilatatie de grootte van de toegangsplaats vergroot, en daarom kan elke stap in de dilatatie een verhoogd risico op bloedingen veroorzaken.
  10. Dien intraveneuze (IV) ongefractioneerde heparinebolussen toe om een geactiveerde stollingstijd (ACT) van ~250 te bereiken, afhankelijk van het bloedingsrisico van de patiënt.
    OPMERKING: Het ACT-doel moet mogelijk naar beneden worden bijgesteld voor patiënten met een hoger risico op bloedingen (bijv. verse sternotomie). Het hierboven genoemde ACT-doel maakt gebruik van een Heochron-apparaat (zie Materiaaltabel). Om het aanbevolen ACT-doel te bereiken, dient u 70-100 eenheden/kg IV ongefractioneerde heparine toe. In het geval dat het therapeutische ACT-niveau niet wordt bereikt met de initiële bolus, kunnen extra bolussen worden toegediend op basis van het bereikte ACT-niveau, maar de exacte doseringsaanbevelingen worden niet gegeven in de richtlijnen.
  11. Zodra een therapeutische ACT is bereikt, plaatst u het pRVAD-apparaat.
    1. Schuif de inbrenger en canule van het apparaat over de voerdraad.
      OPMERKING: De grootte van de canule verschilt van patiënt tot patiënt. Daarom hangt de grootte van de canule af van de geselecteerde canule.
    2. Voordat u het apparaat door de huid over de draad duwt, duwt u de draad retrograde door het apparaat totdat wordt waargenomen dat de draad uit de distale punt komt.
    3. Zodra de draad is waargenomen en vastgezet, beweegt u de inbrengcanule door de huid over de draad.
    4. Beweeg het apparaat langs de tricuspidalis- en longkleppen door de hoofd-PA en in de rechter PA.
      OPMERKING: De juiste positionering wordt bevestigd met echocardiografie, transductie van intracardiale druk op de PA-katheter en/of fluoroscopie. Het wordt aanbevolen om het apparaat diep in de rechter PA in te zetten en het vervolgens terug te trekken in de juiste positie, net distaal van de vertakking, om te voorkomen dat de canule te ondiep wordt ingezet en om te voorkomen dat het apparaat in de RV verzakt, wat catastrofaal kan zijn. Het apparaat kan ook worden ingezet in de linker PA, maar heeft de neiging om een vloeiendere curve te hebben in de RPA.
  12. Verwijder de inbrenger en de stijve draad wanneer het apparaat zich op de gewenste locatie bevindt (Figuur 4).
    1. Terwijl u de positie van het apparaat onder visualisatie met fluoroscopie behoudt, verwijdert u eerst de introducer en trekt u vervolgens voorzichtig aan de stijve draad totdat de hele draad is verwijderd.
    2. Klem de canule op de proximale en distale poorten (Figuur 2).
    3. Beoordeel de positionering van de canule opnieuw via TEE en/of fluoroscopie.
      OPMERKING: Meestal wordt het apparaat in eerste instantie opzettelijk geplaatst met de punt in de rechter PA, en vervolgens met de draad en de inbrenger naar buiten, wordt het apparaat voorzichtig ingetrokken totdat de punt net proximaal van de PA-bifurcatie is op TEE en fluoroscopische beeldvorming en ten minste 3-4 cm voorbij de pulmonale klep.
  13. Zet de canule van het apparaat op zijn plaats.

2. Aansluiten, activeren en onderhouden van het apparaat

  1. Ontlucht en sluit de standaard slang aan die in de apparaatset zit.
    1. Zorg ervoor dat het circuit is gevuld en ontlucht voordat u de slang aansluit.
    2. Sluit de uitstroomslang gemarkeerd met een rode streep door middel van vloeistof-op-vloeistofcontact aan op de canulepoort voor de afvoer van het retourbloed (van de pomp naar de patiënt).
    3. Sluit de instroomslang van de pomp gemarkeerd met een blauwe streep met behulp van een vloeistof-naar-vloeistofcontact aan op de canulepoort voor bloedafvoer (van de patiënt naar de pomp).
  2. Laat de klemmen los.
  3. Zet de centrifugaalpomp aan vanaf 5.500 omwentelingen per minuut (RPM).
    1. Verhoog het toerental van de pomp geleidelijk totdat het gewenste debiet is bereikt.
  4. Controleer de plaatsing van de pomp opnieuw.
    OPMERKING: Het verifiëren van de positionering van de canuletip kan in dit stadium worden vergemakkelijkt, gezien de kleurstroom bij de uitlaatpoorten op TEE.
  5. Zet de pomp vast.
    1. Zet de pomp vast met behulp van het voyagervest (zie materiaaltabel) of de wikkel (Figuur 5) om de stabiliteit van het apparaat te behouden en het comfort en het lopen van de patiënt mogelijk te maken.
  6. Voer onderhoud aan het apparaat uit.
    1. Bewaak de positionering van het apparaat met dagelijkse röntgenfoto's van de borstkas. Houd de hemodynamica van de patiënt nauwlettend in de gaten terwijl het apparaat zich bevindt om voldoende hemodynamische ondersteuning te garanderen.
    2. Controleer laboratoria elke 6 uur, inclusief volledig bloedbeeld, uitgebreid metabool panel, elektrolyten, melkzuur en centraal getrokken gemengde veneuze verzadiging.

3. Verwijdering van het apparaat

  1. Spenen van het apparaat door de onderstaande stappen te volgen.
    1. Verlaag geleidelijk de snelheid van het apparaat terwijl u de hemodynamische en hartfunctierespons bewaakt.
      OPMERKING: Meestal wordt dit uitgevoerd tijdens het verkrijgen van een echocardiogram turndown-onderzoek gericht op de hartfunctie met lagere debieten op het apparaat. Melkzuur, gemengde veneuze verzadiging en lever-/nierfunctie moeten regelmatig worden gecontroleerd. Als op enig moment een verslechtering van de RV-functie of waargenomen eindorgaandisfunctie door abnormale laboratoria wordt waargenomen, is de patiënt niet geslaagd voor het spenen van de RV en moet hij de ondersteuning voortzetten.
  2. Als de RV-functie geschikt lijkt voor het verwijderen van het apparaat en de patiënt goed zuurstof geeft en ventileert, spenen we de snelheid en verwijderen we de canule.
    1. Voordat u de canule verwijdert, klemt u de proximale en distale poorten vast om bloedlekkage te voorkomen.
    2. Verwijder de canule.
      OPMERKING: Zodra de canule is teruggetrokken tot waar de poorten aan de atriale zijde zichtbaar zijn, zullen deze plaatsen bloeden en daarom moet de canule soepel maar snel worden getrokken. Een 2-0 acht-van-acht resorbeerbare hechtdraad wordt door de huid of het onderhuidse weefsel geplaatst voor hemostase op de ingangsplaats.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Het apparaat kreeg aanvankelijk FDA-goedkeuring in de Verenigde Staten na een grote gerandomiseerde controlestudie, die een verbetering van 31% in overleving onthulde bij de behandeling van acute respiratory distress syndrome met het apparaat dat werd gebruikt als VV_ECMO22. Uiteindelijk werd het goedgekeurd als een RA naar PA-bypass. Het apparaat is echter nog niet goedgekeurd voor gebruik als RVAD, hoewel het apparaat in veel grote centra in veel gevallen al wor...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

RV-schok voorspelt een uitzonderlijk hoge mortaliteit. Het moet vroeg in het ziekteverloop worden herkend en agressief worden behandeld. De Protek Duo is een geavanceerd MCS voor de behandeling van RV-schokdempers die tijdens elk van de SCAI-schokfasen kan worden geplaatst. Een paar cruciale stappen bij het plaatsen van het apparaat zijn: toegang verkrijgen met behulp van de aangepaste Seldinger-techniek21, sequentiële dilatatie van de toegangsplaats tot de juiste...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

Poonam Velagapudi onthult de volgende relaties met de industrie: Sprekersbureau - Abiomed, Opsens; adviesraad - Abiomed, Sanofi; maaltijden/reiskosten- Abiomed, Boston Scientific, Medtronic, Chiesi, Phillps.

Dankbetuigingen

Dit manuscript zou niet mogelijk zijn geweest zonder de uitzonderlijke steun van mijn mentoren, Dr. Poonam Velagapudi en Dr. Anthony Castleberry en de steun van de gehele cardiovasculaire en cardiothoracale afdelingen van het University of Nebraska Medical Center. Er is geen geld gebruikt voor het maken van dit papier.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Amplatzer Super Stiff Wire 0.035' x 145 cmBoston ScientificM001465631Als niet op voorraad, mag elke stijve 0.035" draad worden gebruikt.
Avalon Tracheal DilatorAvalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA12210Dit komt in een set. De 30 Fr dilator is het enige onderdeel dat wordt gebruikt.
Full 29 Protek Duo KitLivaNova/ Tandem Life5820-2916Canule, pomp, holster, omwikkeling
Full 31 Protek DuoLivaNova/Tandem Life5820-3118Canule, pomp, holster, omwikkeling
Hemochron Signature Elite ACT Testing Device and SuppliesWerfen North AmericaDCJACT-A en DCJACT-N
LidocaineFarmaceutischPfizer
LifeSPARC Centrifugal PumpLivaNova/ Tandem Life5840-2417
Micropuncture needleCook MedicalG562025 Fr
Multi-Lumen Access CatheterArrow/TeleflexAK-21242-CDC9 Fr
Preparation solutionFarmaceutischNAOp basis van chloorhexidine of jodium
Protek Duo Cannula 29FrLivaNova/ Tandem Life5140-4629Componenten: één 29 Fr ProtekDuo veno-veneuze met radiopaque tipmarkeringen, één 13 Fr Introductiekanaal
Protek Duo Cannula 31FrLivaNova/Tandem Life5140-5131- 31 Fr x 51 cm veno-veneuze dubbel lumen canule met introducer
Protek Duo Insertion KitLivaNova/ Tandem Life5100-0014Componenten: ballontipte PA-katheter, één 0.035 stijve gidsdraad
Protek Duo RD CannulaLivaNova/Tandem Life5820-3631Canule, introducer
Swan Ganz CatheterEdwards Lifesciences774F75 of 777F8
UltrasoundStandaard vasculaire echografie.GE
Ultrasound probe cover over de ultrasound transducerStandaard probe cover om overeen te komen met vasculaire echografie transducerGE
Voyager Vest KitLivaNova/Tandem LifeContact LivaNovaBevat vest en omwikkeling. Niet gebruiken bij patiënten met een bekende allergie voor neopreen.

Referenties

  1. Saxena, A., et al. Value of hemodynamic monitoring in patients with cardiogenic shock undergoing mechanical circulatory support. Circulation. 141 (14), 1184-1197 (2020).
  2. Arrigo, M., et al. Right ventricular failure: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Cardiac Failure Review. 5 (3), 140-146 (2019).
  3. Jacob, M., et al. Right ventricular dysfunction post-heart transplantation. Right Ventricular Physiology, Adaptation and Failure in Congenital and Acquired Heart Disease. , 193-216 (2018).
  4. Haddad, F., et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II. Circulation. 117 (13), 1717-1731 (2008).
  5. Kapur, N. K., et al. Mechanical circulatory support devices for acute right ventricular failure. Circulation. 136 (3), 314-326 (2017).
  6. Patel, N., et al. Percutaneous biventricular mechanical circulatory support with impella CP and Protek Duo Plus. Journal of Invasive Cardiology. 31 (2), 46(2019).
  7. Banfi, C., et al. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques. Journal of Thoracic Disease. 8 (12), 3762-3773 (2016).
  8. Jayaraman, A. L., Cormina, D., Shah, P., Ramakrishma, H. Cannulation strategies in adult veno-arterial and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: Techniques, limitations, and special considerations. Annals of Cardiac Anaethesia. 20 (1), 11-18 (2017).
  9. Nicolias, C. D., et al. Use of Protek duo tandem heart for percutaneous right ventricular support in various clinical settings: A case series. Journal of the American College of Cardiology. 71 (11), 1314(2018).
  10. Kang, G., Ha, R., Banerjee, D. Pulmonary artery pulsatility Index Predicts Right Ventricular Failure After Left Ventricular Assist Device Implantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 35 (1), 67-73 (2016).
  11. Johnson, G. Protek Duo Veno-venous cannula. Food and Drug Administration. , Section 5 (2017).
  12. Carrozzini, M., et al. Percutaneous RVAD with the Protek Duo for severe right ventricular primary graft dysfunction after heart transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 40 (7), 580-583 (2021).
  13. Salna, M., et al. Novel percutaneous dual-lumen cannula-based right ventricular assist device provides effective support for refractory right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 30 (4), 499-506 (2020).
  14. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit Cardiogenic Shock Initiative. Catheter Cardiovascular Intervention. 91 (3), 454-461 (2018).
  15. Vijayakumar, N., et al. Successful use of Protek Duo cannula to provide veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and right ventricular support for acute respiratory distress syndrome in an adolescent with complex congenital heart disease. Perfusion. 36 (2), 200-203 (2021).
  16. Memon, H. A., et al. Extracorporeal membrane oxygenation support through Protek Duo cannula: A case series. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 201, 5115(2020).
  17. Ravichandran, A. K., Baran, D. A., Stelling, K., Cowger, J. A., Salerno, C. T. Outcomes with the tandem Protek Duo dual lumen percutaneous right ventricular assist device. ASAIO Journal. 64 (4), 570-572 (2018).
  18. Vijayakumar, N., et al. Successful use of Protek Duo cannula to provide veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and right ventricular support for acute respiratory distress syndrome in an adolescent with complex congenital heart disease. Perfusion. 36 (2), 200-203 (2020).
  19. Belani, K., et al. Transapical Protek Duo rapid deployment cannula as temporary left ventricular assist device in a Jehovah's Witness. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 35 (12), 3735-3742 (2020).
  20. Khalid, N., et al. Adverse events and modes of failure related to impella RP: Insights from the Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) database. Cardiovascular Revascularization Medicine. 20 (6), 503-506 (2019).
  21. Ramos, F., et al. Técnica modificada de Seldinger. Canalización de catéteres venosos centrales a través de catéteres venosos periféricos [Seldinger modified technique]. Revista de Enfermeria. 31 (12), 14-16 (2008).
  22. Peek, J., et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilator support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 374 (9698), 1351-1363 (2009).
  23. Menon, V., et al. Cardiogenic shock: A summary of the randomized SHOCK trial. Congestive Heart Failure. 9 (1), 35-39 (2003).
  24. Baran, A., et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 94 (1), 29-37 (2019).
  25. Santas, E., et al. Right ventricular dysfunction staging system for mortality risk stratification in heart failure with preserved ejection fraction. Journal of Clinical Medicine. 9 (3), 831(2020).
  26. Kapur, N. K., et al. Effects of a percutaneous mechanical circulatory support device for medically refractory right ventricular failure. The Journal of Heart and Lung Transplant. 30 (12), 1360-1367 (2011).
  27. Murata, M., et al. Clinical significance of Guanylate Cyclase stimulator, riociguat, on right ventricular functional improvement in patients with pulmonary hypertension. Cardiology. 146 (1), 130-136 (2021).
  28. Aggarwal, V., et al. Current status of percutaneous right ventricular assist devices: First-in-man use of a novel dual lumen cannula. Catheter Cardiovascular Interventions. 88 (3), 390-396 (2016).
  29. Schmack, B., et al. Results of concomitant groin-free percutaneous temporary RVAD support using a centrifugal pump with a double-lumen jugular venous cannula in LVAD patients. Journal of Thoracic Disease. 11 (6), 913-920 (2019).
  30. Cheung, A. W., White, C. W., Davis, M. K., Freed, D. H. Short-term mechanical circulatory support for recovery from acute right ventricular failure: Clinical Outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 33 (8), 794-799 (2014).
  31. Takayama, H., et al. A novel approach to percutaneous right-ventricular mechanical support. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 41 (2), 423-426 (2011).
  32. Cardiac Assist Inc. (n.d.). Tandem Life/LivaNova - Advanced Circulatory Support/ Protek Duo. , Available from: http://www.livanova.com/advanced-circulatory-support/en-us (2021).
  33. D'Angelo, F., et al. Alternative insertion sites for permanent central venous access devices. European Journal of Surgical Oncology. 23 (6), 547-549 (1997).
  34. Hill, S., et al. Subclavian vein thrombosis: a continuing challenge. Surgery. 108 (1), 1-9 (1990).
  35. Silva, E., et al. Management of RVAD thrombosis in biventricular HVAD supported patients: Case series. ASAIO Journal. 65 (4), 36-41 (2019).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Trefwoorden

Percutane RVADmechanische circulatoire ondersteuningrechtsventrikelschokcentrale veneuze druklongslagaderinbrengen van het apparaatverwijdering van het apparaathemodynamische effecten
Video binnenkort beschikbaar
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleid

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.