Kniearthrocentese bij volwassenen

Samenvatting

Hier beschrijft het protocol de artrocentese van de knie, een procedure waarbij een naald in het kniegewricht wordt ingebracht en synoviale vloeistof wordt aangezogen. Synoviale vloeistof kan worden verwijderd voor testen om de aard van de knie-effusie te bepalen. Arthrocentese van de knie wordt meestal uitgevoerd met de rugligging van de patiënt.

Samenvatting

Arthrocentese van de knie is een procedure waarbij een naald in het kniegewricht wordt ingebracht en synoviale vloeistof wordt geaspireerd. Een artrocentese kan diagnostisch of therapeutisch zijn. Synoviale vloeistof kan worden verwijderd voor testen om de aard van de knie-effusie te bepalen. Als septische artritis wordt vermoed, is dringende artrocentese vóór aanvang van de behandeling met antibiotica geïndiceerd. Bovendien kan artthrocentese ook helpen bij het diagnosticeren van kristalgeïnduceerde artritis zoals jicht of pseudogout, of niet-inflammatoire artritis zoals artrose. Het identificeren van de oorzaak van de knie-effusie kan de behandeling sturen. Bovendien kan het verwijderen van vocht uit een knie de intra-articulaire druk verminderen om pijn te verminderen en het bewegingsbereik te verbeteren. Er is geen absolute contra-indicatie voor het uitvoeren van deze procedure, maar bij het selecteren van de naaldinvoerplaats moet een deel van de huid dat is geïnfecteerd, worden vermeden. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht wanneer een patiënt zich presenteert met vermoedelijke cellulitis over het kniegewricht om het potentiële risico op het veroorzaken van iatrogene septische artritis te voorkomen. Een knie die een artroplastiek heeft ondergaan, moet door een orthopedisch chirurg op artrocentese worden beoordeeld. Arthrocentese van de knie wordt meestal uitgevoerd met de rugligging van de patiënt. De plaats voor het inbrengen van de naald wordt gemarkeerd en vervolgens wordt de huid gedesinfecteerd. Nadat een lokaal verdovingsmiddel is toegediend, wordt een naald ingebracht langs de weg die werd verdoofd. Synoviale vloeistof wordt aangezogen en vervolgens wordt de naald teruggetrokken. Er wordt druk uitgeoefend totdat het bloeden stopt. De synoviale vloeistof kan worden geanalyseerd op infectie en ontsteking, maar kan een diagnose van interne verstoring of auto-immuunoorzaken van artritis niet direct bevestigen. Naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen laboratoriumbevindingen en beeldvorming de etiologie van een knie-effusie verduidelijken.

Inleiding

Arthrocentese wordt uitgevoerd om synoviale vloeistof uit een gewricht zoals een knie, schouder, elleboog, pols of enkel met succes op te zuigen. Een patiënt met een nieuw gedetecteerde knie-effusie kan een diagnostische artrocentese ondergaan om de aard van de effusie te bepalen. Alvorens over te gaan tot een poging tot een artthrocentese, moet zwelling van de knie door de geschiedenis worden bevestigd bij lichamelijk onderzoek om te beoordelen of er een effusie bestaat. Met de patiënt in rugligging kunnen de knieën bij inspectie worden vergeleken om te zien of de zwelling eenzijdig is. De knie met de effusie kan groter lijken dan de andere knie. Bij een grote effusie (minstens 20 ml) kan convexiteit proximaal aan de patella worden gezien. Met een kleine effusie (5-10 ml) kan het superolateraal indrukken van de vloeistof met één hand de andere hand in staat stellen een vloeistofuitstulping te palperen. Het palperen van de vloeistof kan helpen beslissen of een succesvolle artthrocentese waarschijnlijk is. Naast de rugligging kan arthrocentese van de knie ook worden gedaan bij een patiënt in de zittende positie, maar er is een grotere kans dat er minder synoviaal vocht zou worden aangezogen¹. Synoviale vloeistof uit de knie kan worden geaspireerd uit een mediale of laterale benadering, maar de laatste heeft de voorkeur in gecompliceerde omstandigheden². Een knie-effusie is niet altijd gevoelig bij onderzoek en veroorzaakt dus niet noodzakelijkerwijs een antalgische gang. Een dringende artrocentese vóór behandeling met antibiotica is geïndiceerd als septische artritis wordt vermoed. Een orthopedisch chirurg kan een kniegewrichtsaspiratie uitvoeren om een prothetische gewrichtsinfectie te diagnosticeren bij een patiënt die een kniearthroplastiek heeft gehad.

Naast het evalueren op infectie, kan artrocentese helpen bij het identificeren van diagnoses, zoals kristal-geïnduceerde artritis (jicht of pseudogout), reumatoïde artritis, spondyloartritis, reactieve artritis, artritis psoriatica, hemarthrosis of artrose. De bevindingen over synoviale vloeistofanalyse kunnen leiden tot de juiste behandeling. Bij een patiënt met pijn en beperkte beweging van de knie als gevolg van een effusie, kan het aanzuigen van de vloeistof deze symptomen verbeteren. Bovendien is aangetoond dat artrocentese van een knie voorafgaand aan een intra-articulaire steroïde injectie het risico op terugval van artritis bij reumatoïde artritis^{vermindert 3}. Er is geen absolute contra-indicatie voor artrocentese van een knie, maar de naald moet uit de buurt van cellulitis worden ingebracht om geen infectie in het gewricht te introduceren. Bovendien is aangetoond dat artthrocentese over het algemeen veilig is bij patiënten die antistolling met warfarine of directe orale anticoagulantia 4,5,6,7 ^gebruiken. Met de juiste techniek en klinische indicatie kan een patiënt deze procedure met minimale risico's ondergaan.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van BronxCare Health System. Een schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt is vereist.

1. Anatomische structuren identificeren

1. Palpeer met de rugleuning van de patiënt voorzichtig de knie om de patella te lokaliseren en gebruik een huidmarker om markeringen te maken op de vier hoeken van de patella.
2. Plaats een "X" met behulp van een huidmarker op een plaats die één vingerbreadth superolateraal is voor de patella. Vermijd geïnfecteerde huid en zichtbare aderen.
3. Als bij onderzoek een grote effusie wordt gedetecteerd en de patella op vloeistof lijkt te zitten, overweeg dan een mediale benadering net achter de patella.

2. Huidsterilisatie

1. Reinig de geselecteerde naaldinvoerplaats met drie met jodium doordrenkte 2 x 2-inch gaassponzen.
2. Laat het antisepticum drogen.

3. Verdoven

1. Gebruik een naald van 18-22 G om 1 ml 1 procent lidocaïne-oplossing in een steriele spuit van 3 ml te zuigen.
2. Verwijder die naald en plaats een 5/8-inch 25 G naald op de spuit.
3. Breng de actuele ethylchloridestroomspray aan op de injectieplaats vanaf een afstand van 9 inch gedurende 10 s.
4. Benader de "X" met de naald en infiltreer de huid en onderhuidse weefsels met een bleb lidocaïne.
5. Houd het gebied steriel, maar als het besmet is door onbedoelde aanraking, herhaalt u stap 2.1-2.2.

4. Inbrengen van de naald van de arthrocentese

1. Plaats de niet-dominante hand over het gebied superomediaal aan de patella en druk de vloeistof voorzichtig zijdelings samen.
2. Plaats een 1,5-inch naald van 18-22 G die is bevestigd aan een spuit (ten minste 3 ml) langs de weg die is verdoofd.
3. Beweeg de naald langzaam vooruit en trek de zuiger voorzichtig terug totdat de visualisatie van synoviale vloeistof kan worden bevestigd.
4. Als de eerste spuit vol raakt en verdere aangezogen vloeistof gewenst is, schakel dan over op een andere spuit.

5. Naald verwijderen

1. Verwijder de naald en spuit in één vloeiende ontwenningsbeweging.
2. Plaats een steriel verband over de site.
3. Oefen druk uit totdat het bloeden stopt.
4. Zodra hemostase is bereikt, veegt u de huidmarker en jodium af met een alcoholkussen.
5. Breng zelfklevend verband aan.

Resultaten

Een prospectieve gerandomiseerde studie vergeleek volledige aspiratie van synoviale vloeistof uit de knie en intra-articulaire injectie met corticosteroïden alleen. Het toonde aan dat het opzuigen van zoveel mogelijk synoviale vloeistof het risico op herhaling van artritische symptomen kan verminderen bij de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis met intra-articulaire corticosteroïden. Figuur 1 toont de vermindering van het aandeel recidieven in de artrocentesegroep

Discussie

Kniearthrocentese is een bed- of kliniekprocedure waarbij een naald in het gewrichtskapsel wordt ingebracht en synoviale vloeistof wordt geaspireerd. Alvorens een arthrocentese te proberen, moet zwelling van de knie door de geschiedenis worden bevestigd als een effusie bij lichamelijk onderzoek. Een röntgenfoto van de knie kan een effusie onthullen, maar is niet nodig voorafgaand aan de aspiratie. Als lichaamsgewoonte het lichamelijk onderzoek bemoeilijkt, kan echografie worden gebruikt om de effusiegrootte te bevestigen...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Alcohol prep pad	Medline	MDS090670Z	steriele 2-laagse pad
Eclipse naald	BD	DGW60702	25G x 5/8"
Ethyl Chloride instant plaatselijke verdovende spray	Gebauer's	P/N 0386-0008-03	niet-ontvlambaar
Lidocaine HCl injectie	Fresenius Kabi Usa, Llc	NDC 63323-492-27	1% injectieflacon met eenmalige dosis
Kunststof pleister	Curad	CUR02278RB	4-zijdige verzegeling
Plastipak 3 mL spuit	BD	309651	steriele
Plastipak 5 mL spuit	BD	309649	steriele
Povidonjodium topische oplossing	Major	NDC 0904-1103-09	topisch antisepticum
Precision glide naald	BD	305196	18G x 1 1/2"
Steriele gaasjespons	CARING	PRM2208	2 in. x 2 in.
Steriele chirurgische huidmarkering met normale punt	MEDLINE	DYNJSM01
Chirurgische handschoenen	TRIUMPH	MSG2265	steriele & poedervrij