Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Endoscopische echogeleide galdrainage: endoscopische echografie-geleide hepaticogastrostomie bij kwaadaardige galwegobstructie

6.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/63146

⸱

25 maart 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

In dit artikel

Samenvatting

Endoscopische echogeleide galdrainage (EUS-BD) is een alternatieve methode voor galdecompressie bij kwaadaardige galwegobstructie. Hier beschrijven we de techniek van EUS guided-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) in een geval van niet-reseceerbare kwaadaardige hilaire galwegobstructie.

Samenvatting

Patiënten met niet-reseceerbare kwaadaardige galwegobstructie hebben vaak galdrainage nodig om het galsysteem te decomprimeren. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is waar mogelijk de primaire galdrainagemethode. Percutane transhepatische galdrainage (PTBD) wordt gebruikt als bergingsmethode als ERCP faalt. Endoscopische echogeleide galdrainage (EUS-BD) biedt een haalbare alternatieve galdrainagemethode waarbij een van de methoden EUS-geleide hepaticogastrostomie (EUS-HGS) is. Hier beschrijven we de EUS-HGS-techniek in een geval van niet-reseceerbare kwaadaardige hilaire galwegobstructie om galdrainage te bereiken.

Hier gepresenteerd is het geval van een 71-jarige vrouw met pijnloze geelzucht en gewichtsverlies gedurende 2 weken. Computertomografie (CT) beeldvorming toonde een hilaire tumor van 4 x 5 cm met lymfadenopathie en levermetastase. EUS fijne naaldbiopsie (FNB) van de laesie was consistent met cholangiocarcinoom. Haar bilirubinespiegels waren 212 μmol/l (<15) tijdens de presentatie.

Een lineaire echo-endoscoop werd gebruikt om de linker verwijde intrahepatische kanalen (IHD) van de lever te lokaliseren. De segment 3 verwijde IHD werd geïdentificeerd en doorboord met behulp van een naald van 19 G. Contrast werd gebruikt om de spiraaltjes onder fluoroscopische begeleiding te opacificeren. De IHD werd gecannuleerd met behulp van een 0,025-inch geleidedraad. Dit werd gevolgd door de verwijding van het fistelkanaal met behulp van een 6 Fr elektrocautery dilatator samen met een 4 mm galballonverwijder. Een gedeeltelijk afgedekte metalen stent van 10 cm lengte werd ingezet onder fluoroscopische begeleiding. Het distale deel opent zich in de IHD en het proximale deel werd ingezet in het werkkanaal van de echo-endoscoop die vervolgens in de maag vrijkwam. De patiënt werd drie dagen na de ingreep ontslagen. Follow-up uitgevoerd in de tweede en vierde week toonde aan dat de bilirubinespiegels respectievelijk 30 μmol/l en 14 μmol/l waren. Dit geeft aan dat EUS-HGS een veilige methode is voor galdrainage bij niet-reseceerbare kwaadaardige galwegobstructie.

Inleiding

Patiënten met maligne galwegobstructie zijn vaak niet reseceerbaar en gevorderd bij presentatie1,2. Als gevolg hiervan is palliatieve endoscopische galdecompressie vaak nodig bij het beheersen van deze gevallen3,4,5. Volgens de huidige aanbevelingen is Endoscopische Retrograde Cholangiopancreatografie (ERCP) de primaire methode van galdrainage, waar mogelijk, en als dit mislukt of gecontra-indiceerd is, wordt percutane transhepatische galdrainage (PTBD) gebruikt als een bergingsmethode6,7,8. Er zijn echter bepaalde complicaties geassocieerd met PTBD, waaronder bloedvergiftiging, cholangitis, bloeding, elektrolyt verloren, lekkage, wondinfectie, lokaal ongemak; deze complicaties zijn naar verluidt zo hoog als 53,2%9. De opkomst van endoscopische echogeleide galdrainage (EUS-BD) biedt een haalbare alternatieve galdrainagemethode om deze kloof aan te pakken. De belangrijkste techniek van EUS-BD omvat het gebruik van endosonografische beeldvorming om de toegang tot het galsysteem via het maagdarmkanaal te begeleiden om therapeutische decompressie van een belemmerd galsysteem te bieden.

EUS-BD werd voor het eerst uitgevoerd in 2001 en sindsdien is deze methode van galdrainage in de loop der jaren geëvolueerd10. Methoden van EUS-BD zijn gewoonlijk EUS-geleide choledochoduodenostomie (EUS-CDS), EUS-geleide hepaticogastrostomie (EUS-HGS), EUS-geleide Anterograde stenting (EUS-AS) en EUS-geleide Rendez-vous (EUS-RV)11,12. Tot op heden omvatten de indicaties voor EUS-BD patiënten die ercp hebben gefaald, patiënten met een ontoegankelijke papilla door duodenale obstructie en patiënten met veranderde chirurgische anatomie13,14,15.

EUS-HGS omvat transmurale drainage van het linker intrahepatische kanaal in de maag. Het belangrijkste voordeel is dat het interne drainage biedt, die meer fysiologisch is en vooral een beter comfort voor patiënten biedt in vergelijking met PTBD12,16. Deze methode is haalbaar voor zowel hilaire als distale maligne galwegobstructie. Hier beschrijven we de techniek van EUS-HGS als een van de methoden van EUS-BD in een geval van niet-reseceerbare kwaadaardige hilaire tumor.

Een 71-jarige vrouw werd gepresenteerd met pijnloze geelzucht en had een gewichtsverlies van 4 kg in 2 weken duur. Bij onderzoek bleek ze sclerale geelzucht te hebben. Buikonderzoek was onopvallend. Computertomografie (CT) beeldvorming toonde een hilaire tumor van 4 x 5 cm met de bifurcatie van het rechter leverkanaal, de samenvloeiing van leverkanalen en extrahepatische kanalen, waardoor duidelijke intrahepatische kanaaldilatatie met lymfadenopathie en levermetastase ontstond (figuur 1A). EUS fijne naaldbiopsie (FNB) van de laesie werd uitgevoerd en toonde adenocarcinoom met positief CK7 en CA19-9, wat consistent was met de diagnose hilair cholangiocarcinoom (figuur 1B). Haar bilirubinespiegels waren 212 μmol/l (<15) bij presentatie en CA19-9-spiegels waren 305 U/ml. EUS-HGS werd uitgevoerd om verlichting te bieden in de galwegobstructie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische richtlijnen van het University of Malaya Medical Center. Schriftelijke toestemming werd verkregen en een gedetailleerde uitleg van de procedure werd aan de patiënt verstrekt. Er werd ook toestemming verleend om de video van de procedure voor educatieve doeleinden te produceren.

1. Positionering en sedatie

  1. Plaats de patiënt in buikligging. Zorg voor matige sedatie met behulp van intraveneuze infusie van Propofol. Zorg ervoor dat de infusie wordt getitreerd door de anesthesist.

2. Identificatie van de geschikte doel verwijde linker intrahepatische kanalen

  1. Vervroeg de lineaire echo-endoscoop en zorg ervoor dat deze de gastro-oesofageale overgang passeert.
  2. Plaats de punt van de echo-endoscoop op de kleinere kromming van de maagholte en ga verder met het identificeren van het verwijde linker intrahepatische kanaal (IHD).
  3. Voer fluoroscopische beeldvorming uit om de positie van de echo-endoscoop te bepalen. De punt van de echo-endoscoop moet op de kleinere kromming van de maagholte worden geplaatst, zoals eerder vermeld. Houd altijd de echo-endoscooppositie aan en stabiliseer met periodieke controles met behulp van fluoroscopische beeldvorming gedurende de hele procedure.
  4. Identificeer het verwijde segment 3 IHD. Kantel de hoek van de punt van de echo-endoscoop enigszins naar boven om de volgende stap in naaldpunctie te vergemakkelijken.
    OPMERKING: De volgende stappen van de procedure omvatten het inbrengen en uitwisselen van accessoires via het werkkanaal van de echo-endoscoop gedurende de hele procedure.

3. Naaldtoegang tot het beoogde verwijde linker intrahepatische kanaal

  1. Voer Doppler-echografie uit om ervoor te zorgen dat er geen tussenliggende bloedvaten rond de beoogde IHD zijn.
  2. Prik met een naald van 19 G het segment 3 IHD door (figuur 2A). Met behulp van een spuit van 10 ml vooraf geladen met 7 ml van de contrastoplossing, de galoplossing voorzichtig opzuigen, was dit om het succes van galtoegang te bevestigen.
  3. Voer daarna contrastinjectie uit om de linker IHD en de rest van het galsysteem te versnellen.

4. Guidewire manipulatie

  1. Gebruik een 0,025-inch geleidingsdraad om onder de fluoroscopische geleiding naar de linker IHD te navigeren.
  2. Cannuleer de geleidedraad in het rechter intrahepatische kanaal (figuur 2B).
    OPMERKING: Idealiter moet de geleidedraad diep in het gemeenschappelijke galkanaal worden gemanipuleerd; het was in dit geval echter niet mogelijk vanwege de obstructieve hilaire tumor.

5. Fistelkanaalverwijding

  1. Verwijd het fistelkanaal met behulp van een 6 Fr elektrocautery dilatator naast het gebruik van een 4 mm galballonverwijder (figuur 2C).
    OPMERKING: Fistelkanaalverwijding is nodig om het inbrengen van de galband later te vergemakkelijken.
  2. Voer balloninflatie uit gedurende ongeveer 5 s.
    OPMERKING: Controleer tijdens het doen hiervan de positie van de bewaakte accessoires met behulp van zowel het echografische als het fluoroscopische beeld, zodat de draad zichtbaar is en de echo-endoscooppositie behouden blijft. Dit wordt gedaan om een soepele overgang te garanderen tijdens het uitwisselen van accessoires, wat erg belangrijk is.

6. Stent invoegen en inzetten

  1. Plaats een gedeeltelijk afgedekte galtent van 10 mm (lengte van 10 cm) onder fluoroscopische geleiding (figuur 3A).
    OPMERKING: De stent heeft een onbedekt distaal gedeelte van 3 cm en een proximaal gedeelte van 7 cm. Het onbedekte deel moet zich in het intrahepatische kanaal bevinden (figuur 3C). Ongeveer 3 cm van het afgedekte deel van de stent wordt in de maagholte achtergelaten om inwaartse migratie van de stent te voorkomen (figuur 3B).
  2. Zorg ervoor dat het distale uiteinde van de stent opent in de IHD. Plaats het proximale uiteinde in het werkkanaal van de echo-endoscoop en laat vervolgens los in de maag met gal die in de stent stroomt.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De procedure werd in ongeveer 30 minuten voltooid. Er waren geen complicaties na de procedure en de patiënt kon de volgende dag de orale inname hervatten. De bilirubinespiegels daalden tot 92 μmol/l en ze werd drie dagen na de ingreep ontslagen. Er werd een herhaalde CT-beeldvorming gedaan die de stent in positie toonde met een resolutie van galwegobstructie. Het bilirubinegehalte bij de follow-up was 30 μmol/l na 2 weken na de procedure en 14 μmol/l 4 weken na de procedure (tabel 1).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

De bovenstaande gevalsbeschrijving illustreert de mogelijkheid om EUS-HGS te gebruiken als alternatieve galdrainagemethode bij de behandeling van galwegmaligniteiten in vergelijking met bestaande methoden zoals ERCP en PTBD. Onder de hierboven beschreven stappen zijn het identificeren van en toegang krijgen tot het juiste intrahepatische kanaal, geleidedraadmanipulatie en stentimplementatie de drie belangrijkste cruciale stappen om ervoor te zorgen dat de procedure met succes en veilig kan worden uitgevoerd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

De auteurs hebben geen dankbetuigingen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
10mm in grootte, 10cm in lengte Gedeeltelijk Bedekte Metalen StentM.I TechBPD10100-E180
Gebogen Lineaire Echo-endoscopieFujifilmEG-580UT
Elektrocautaire Dilator, 6FrG-FlexCYSTO06U
Endoscopisch Ultrasone Systeem ProcessorFujifilmSU-1
Verwacht 19-gauge FNA NaaldBoston ScientificM00555500
Hurricane Biliary Ballonnen Dilator, 4mmBoston ScientificM00545900
Visiglide 0,025-inch Gidsdraad, 4500mm in lengteOlympusG-240-2545S

Referenties

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, Suppl 1 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472(2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Hepatogastrostomie-techniekERCP-falenpercutane galafvoerintrahepatische gangenguidewire-cannulatiestentplaatsingfluoroscopische begeleiding
Endoscopische echogeleide galdrainage: endoscopische echografie-geleide hepaticogastrostomie bij kwaadaardige galwegobstructie
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.