Methodenartikel

Gebruik van de geforceerde oscillatietechniek voor de beoordeling van ademhalingsmechanica bij volwassenen

9.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/63165

⸱

9 februari 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Airborne Hazards and Burn Pits Center of Excellence, War Related Illness and Injury Study Center, VA NJ Health Care System, 2Rutgers New Jersey Medical School, Rutgers Biomedical and Health Sciences, 3Vassar College

In dit artikel

Samenvatting

Aangezien het gebruik van geforceerde oscillatietechniek (FOT) steeds vaker wordt gebruikt om ademhalingsmechanica te karakteriseren, is er behoefte aan standaardisatiemethoden met betrekking tot ontluikende technische richtlijnen en de aanbevelingen van verschillende fabrikanten. Een gedetailleerd protocol wordt verstrekt, inclusief FOT-beoordeling en -interpretatie voor twee gevallen om de standaardisatie van methoden te vergemakkelijken.

Samenvatting

Er is een toenemende belangstelling voor het gebruik van de geforceerde oscillatietechniek (FOT) of oscillometrie om de ademhalingsmechanica bij gezonde en zieke personen te karakteriseren. FOT, een aanvullende methode voor traditionele longfunctietests, maakt gebruik van een reeks oscillerende frequenties bovenop getijdenademhaling om de functionele relatie tussen luchtwegdruk en stroming te meten. Deze passieve beoordeling geeft een schatting van de weerstand van het ademhalingssysteem (Rrs) en reactantie (Xrs) die respectievelijk het kaliber van de luchtwegen en energieopslag en -dissipatie weerspiegelen. Ondanks de recente toename van populariteit en bijgewerkte technische normen, is de klinische acceptatie traag geweest, wat gedeeltelijk verband houdt met het gebrek aan standaardisatie met betrekking tot de verwerving en rapportage van FOT-gegevens. Het doel van dit artikel is om het gebrek aan standaardisatie tussen laboratoria aan te pakken door een uitgebreid schriftelijk protocol voor FOT en een bijbehorende video te bieden. Om te illustreren dat dit protocol ongeacht een bepaald apparaat kan worden gebruikt, zijn drie afzonderlijke FOT-apparaten gebruikt in de casusvoorbeelden en videodemonstratie. Deze inspanning is bedoeld om het gebruik en de interpretatie van FOT te standaardiseren, praktische suggesties te doen en toekomstige vragen te benadrukken die moeten worden aangepakt.

Inleiding

De geforceerde oscillatietechniek (FOT) of oscillometrie werd meer dan 60 jaar geleden voor het eerst geïntroduceerd1 en biedt meting van ademhalingsmechanica via extern toegepaste drukoscillaties bovenop elkaar tijdens getijdenademhaling. Kortom, druk en luchtstroom worden gemeten aan de mond door transducers over een reeks frequenties. Spectrale analyse wordt vervolgens gebruikt om impedantie (Zrs) of de amplitude- en faseverschillen tussen druk en luchtstroom op elke frequentie te bepalen2,3. Zrs vertegenwoordigt de som van krachten die tegendrukoscillaties ingaan en wordt meestal gekenmerkt door componenten van weerstand (Rrs) en reactantie (Xrs). Rrs weerspiegelt de dissipatieve mechanische eigenschappen van het ademhalingssysteem (energiedissipatie), terwijl Xrs dynamische elastantie en traagheid van het ademhalingssysteem (energieopslag) weerspiegelt. Zrs-beoordeling bij meerdere oscillatiefrequenties maakt het verder mogelijk om de uniformiteit van de luchtstroomverdeling te beoordelen. Voor een overzicht van fot-signaalverwerking, fysiologische principes en toepassingen: zie de verklaringen van de European Respiratory Society (ERS) Task Force2,4.

FOT is geen vervanging voor spirometrie, maar eerder een aanvullende beoordeling van de longfunctie. Het kan echter verschillende voordelen bieden ten opzichte van spirometrische tests, waaronder metingen uitgevoerd tijdens getijdenademhaling (inspanningsonafhankelijk) en potentieel voor het beoordelen van de distale of kleine luchtwegen die niet haalbaar zijn met spirometrie5. Als gevolg hiervan heeft FOT aanzienlijke populariteit gewonnen in de pediatrische setting6,7, evenals voor de evaluatie van de symptomatische patiënt met normale of geconserveerde spirometrie8,9,10,11. FOT heeft ook klinisch nut aangetoond tijdens bronchoprovocatietests waarbij de symptomen sterker geassocieerd zijn met FOT dan spirometrie12. Bovendien vereist FOT lagere doses bronchoprovocatieve middelen om meetbare verschillen in ademhalingsfunctie te induceren13.

In het licht van deze bevindingen is de interesse in FOT voor klinische praktijk en onderzoek de afgelopen jaren sterk toegenomen. Sterker nog, volgens een Scopus-onderzoek in juli 2021 naar de termen 'geforceerde oscillatietechniek' of 'impulsoscillometrie' steeg het mediane aantal publicaties over FOT van 35 per jaar (2000-2010) naar 94 per jaar (2010-2020). Ondanks deze golf van interesse heeft standaardisatie in de verwerving en rapportage van FOT-gegevens pas onlangs meer aandacht gekregen met de recente ERS Technical Standards for Respiratory Oscillometry4. Op dit moment zijn er verschillende FOT-systemen in de handel verkrijgbaar die variëren per druksignaaltype (bijv. Pseudorandom, impulstrein), opnametijdperk, frequentiebereik en resolutie14. Ondanks deze verschillen kan de verwerving en rapportage van FOT-gegevens zoals uitgevoerd door de technicus een universele aanpak volgen die de focus is van het huidige manuscript. Hierin wordt een gestandaardiseerd protocol verstrekt dat consistent is met de ERS Technical Standards4. Dit protocol wordt geïllustreerd aan de hand van praktijkvoorbeelden met onderzoek en klinische gegevens die in ons laboratorium zijn verkregen. Specifiek ligt de focus op de toepassing en interpretatie van FOT in de klinische evaluatie van volwassen dyspneu.

Protocol

Het volgende protocol is goedgekeurd door rutgers university institutional review board. Alle vrijwilligers die deelnamen aan deze studie gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voorafgaand aan alle tests.

1. Voorbereiding op de test

  1. Beoordeel het individu op allergieën of gevoeligheid voor mondstuk- of neusklemmaterialen, op orale of aangezichtspijn die een goede afdichting op het mondstuk voorkomt, op het vermogen om aanwijzingen op te volgen en op bekende gevoeligheid voor het bronchodilatersmiddel dat zal worden gebruikt.
  2. Zorg ervoor dat de persoon zich comfortabel kleedt en zich onthoudt van het sporten of het innemen van een zware maaltijd voordat hij gaat testen. Raadpleeg het lokale laboratoriumbeleid met betrekking tot het gebruik van cafeïne, tabaksproducten of inhalator voordat u gaat testen.
  3. Voer FOT eerst uit in situaties van meerdere longfunctietests die diepe ademhalingen vereisen.
  4. Voer tests uit in een stille en comfortabele omgeving. Bereid benodigdheden en materialen voor voor de aankomst van het individu.
    1. Zorg voor een verstelbare stoel zonder wielen om ervoor te zorgen dat de voeten van het individu plat tegen de vloer staan.
    2. Voorzie het individu van een wegwerp antibacterieel filter en neusclip om te worden gebruikt voor het testen.
    3. Houd u aan lokale laboratoriumprocedures voor het aantrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen bij het testen.

2. Verificatie met impedantietestbelasting

  1. Zoek het testbelastingsobject voordat u de persoon test.
    OPMERKING: Statische testbelastingen zijn door de fabrikant geleverde objecten met bekende impedantie (bij voorkeur met resistieve, elastische en traagheidscomponenten) die specifiek zijn voor elk apparaat. Gebruik een testbelasting met een impedantie van ongeveer 15 hPa·s· L-1, die de verwachte Zrs voor volwassenen overtreft.
  2. Zorg ervoor dat de testbelasting in de fabriek is gekalibreerd (indien van toepassing).
    OPMERKING: Sommige testbelastingen vereisen een jaarlijkse herkalibratie in de fabriek, dus volg het protocol dat wordt beschreven in de handleiding van het apparaat.
    1. Raadpleeg de handleiding of neem contact op met de fabrikant als de testbelasting ter verificatie per ongeluk is gevallen of visueel beschadigd lijkt.
  3. Open het kalibratie- of verificatiemenu in de software.
  4. Plaats het testbelastingsapparaat stevig in het FOT-apparaat en voltooi de verificatieprocedure volgens de aanbevelingen van de fabrikant.
  5. Bekijk de verificatieresultaten en sla deze op.
    OPMERKING: Een geslaagde verificatie zorgt ervoor dat de gemeten waarden overeenkomen met de testbelasting binnen een tolerantie van ≤+10% of ±0,1 hPa·s· L-1. Als de verificatie mislukt of fouten vertoont, controleert u of de testbelasting correct in de FOT-inrichting is geplaatst en dat er geen belemmering in de stroom is. Raadpleeg de handleiding voor tips voor het oplossen van problemen.
  6. Controleer het apparaat met de testbelasting dagelijks of onmiddellijk voor het testen.

3. Testprocedure

  1. Zorg voor gestandaardiseerde instructies en demonstratie voor het individu.
    1. Informeer de persoon over de geschatte duur van een enkele acquisitie en het aantal replica's dat zal worden uitgevoerd (zie stap 3.2).
    2. Laat het individu weten over de sensaties die ze zullen ervaren van de oscillaties, bijvoorbeeld fladderen of trillingen in de borst en mond.
    3. Laat het individu weten dat het apparaat na een korte observatieperiode oscillaties zal starten om de ademhaling te reguleren.
    4. Instrueer het individu om slikken tijdens de testperiode te vermijden.
    5. Instrueer het individu om rechtop te zitten met de voeten plat op de grond en de kin naar boven gericht voor de duur van de testperiode.
    6. Instrueer het individu om via een demonstratie een afdichting te maken met de lippen en tanden op het mondstuk.
    7. Instrueer het individu om de tong ontspannen te houden.
    8. Instrueer het individu om open handpalmen stevig tegen wangen te plaatsen met vingertoppen in de buurt van de tempel en duimen die de mandibulaire lijn volgen. Instrueer het individu om de ellebogen licht uitlopende in een comfortabele positie te houden om borstvergroting te garanderen.
    9. Instrueer het individu om regelmatig een rustige ademhaling op het mondstuk te houden totdat de technicus hem vraagt om te stoppen.
  2. Meetsessie uitvoeren
    1. Houd u aan de hygiëne- en infectiebeheersingsnormen zoals beschreven voor spirometrie15.
    2. Bevestig het antibacteriële filter aan het apparaat.
      OPMERKING: Gebruik filters die voldoen aan de ATS/ERS-richtlijnen met een weerstand < 1,5 hPa·s· L-1 bij een debiet van minder dan 14 L/s zoals geverifieerd door de fabrikant.
    3. Geef instructies zoals beschreven in stap 3.1 en zorg ervoor dat de persoon correct is geplaatst met de neusclip op zijn plaats en de mond goed is afgesloten rond het mondstuk van het apparaat.
    4. Nadat het individu verschillende ademhalingscycli van stabiele, passieve en comfortabele getijdenademhaling heeft voltooid, moet u ervoor zorgen dat het apparaat automatisch begint met het verzamelen van gegevens. Als alternatief kan de technicus gegevensverzameling activeren met behulp van de software.
    5. Instrueer het individu om van het mondstuk af te komen nadat ten minste drie artefactvrije ademhalingen zijn verkregen tijdens een enkele acquisitie.
      OPMERKING: Om drie artefactvrije ademhalingen te bereiken, wordt een minimale opnameduur van 30 s aanbevolen. De instellingen van sommige FOT-apparaten stoppen automatisch bij een vooraf gedefinieerde opnameduur en/of het bereiken van een bepaald aantal ademhalingen (zie rubriek 4 voor meer informatie over het identificeren van artefacten).
    6. Pas de rustintervallen tussen replicatiemetingen (ongeveer 60-90 s) indien nodig aan om fysiek ongemak te voorkomen.
  3. Beoordeel eventueel de luchtwegverwijdende respons.
    1. Dien salbutamol toe aan het individu in overeenstemming met standaard laboratoriumprocedures voor aerosolmedicijnen (bijv. Dosisinhalator met afgemeten dosis, vernevelaar) en wacht 15 min16.
      OPMERKING: Als u een dosisinhalator met een afstandhouder gebruikt, dient u vier afzonderlijke doses van 100 μg toe.
    2. Herhaal dezelfde procedures als voorheen (zie stap 3.2) om replicaties na de bronchodilatator te verkrijgen.

4. Het bepalen van aanvaardbare metingen

  1. Identificeer artefacten door middel van visuele inspectie. Om dit te doen, controleert u de diepte (getijdenvolume; Vt) en snelheid van ademhaling (ademhalingsfrequentie; fR) in real-time tijdens acquisitie om visueel stabiele en rustige ademhalingspatronen te garanderen van repliceren tot repliceren.
    OPMERKING: Voor elke replicatie wordt de gemiddelde Vt, fR of hun product (minuutventilatie, V̇E) weergegeven in de software. Vergelijk deze waarde tussen replicaties om individuele feedback te geven over de diepte en snelheid van de ademhaling, indien nodig.
  2. Inspecteer de replicatie handmatig om artefacten zoals hoesten, slikken, lekken of andere onderbrekingen van de stroom en druksporen uit te sluiten die in realtime kunnen worden bekeken.
  3. Gooi alle replicaties met negatieve resistenties weg.
  4. Bekijk automatische softwaredetectie van artefacten.
    OPMERKING: Fabrikanten gebruiken software-algoritmen voor het detecteren van artefacten en het uitsluiten van hele of gedeeltelijke ademhalingen (d.w.z. inspiratie en vervaldatum). Raak vertrouwd met de toegepaste algoritmen en rapporteer dit bij het samenvatten van gegevens van een meetsessie. Vaak omvatten deze algoritmen het identificeren van Rrs, Xrs en ademhalingspatronen buiten normale fysiologische bereiken, evenals uitschieters bij het vergelijken van adem-voor-adem.
  5. Variabiliteit beoordelen
    1. Verkrijg ten minste drie acceptabele replicaties (d.w.z. die met ≥3 artefactvrije ademhalingen). Bereken de variatiecoëfficiënt binnen de sessie (CoV) voor de totale Rrs op de laagste frequentie (bijv. Rrs bij 5 Hz).
      OPMERKING: CoV wordt berekend met behulp van de volgende formule:
      figure-protocol-1
    2. Aangezien de aanvaardbare CoV binnen de sessie voor volwassenen ≤10% is, moet u extra replicaties verkrijgen als de CoV >10% is of doorgaan naar stap 5 als de CoV ≤10% is.
      OPMERKING: Het bereiken van CoV ≤10% kan moeilijk zijn bij personen met een luchtwegaandoening.

5. Rapportage van gegevens

  1. Neem de volgende details op bij het rapporteren van FOT-resultaten.
    1. Vermeld de apparaatnaam, het model, de softwareversie en de fabrikant.
    2. Inclusief ingangsstimulusfrequentiegolfvorm (bijv. Pseudo-willekeurige ruis, multifrequentie) en het bijbehorende frequentiebereik.
    3. Neem de details op over subjectieve en automatische kwaliteitscontroleprocedures die worden gebruikt om acceptabele replicaties te bepalen en het aantal artefactvrije replicaties dat is opgenomen.
    4. Neem de herhaalbaarheid of precisie van metingen (CoV) en cut-off op.
  2. Rapporteer het gemiddelde van de replicatiemetingen die vrij waren van artefacten en een CoV ≤10% voor FOT-parameters leverden.
    1. Houd u aan laboratoriumnormen met betrekking tot welke FOT-parameters moeten worden gerapporteerd.
      OPMERKING: Hoewel er momenteel geen consensus bestaat over welke FOT-variabelen moeten worden opgenomen, geeft de ers-technische standaard een voorbeeld van welke parameters kunnen worden gerapporteerd, zoals weergegeven in tabel 1 voor de hieronder weergegeven voorbeeldresultaten.
  3. Gebruik referentievergelijkingen van de populatie die wordt bestudeerd met behulp van hetzelfde FOT-apparaat (indien beschikbaar).
    OPMERKING: Veel referentievergelijkingen gaan uit van een nauwkeurige registratie van leeftijd, geslacht, lengte en gewicht14.
  4. Rapporteer eventueel zowel het absolute als het relatieve verschil als FOT werd uitgevoerd voor en na een luchtwegverwijder. Neem ook de dosis salbutamol op.

6. Kwaliteitscontrole en onderhoud

  1. Gebruik een kwaliteitscontroleprogramma met behulp van biologische controles (d.w.z. ≥2 gezonde niet-rokende personen) waarbij routinematige tests op periodieke basis worden uitgevoerd.
    1. Stel een basislijn vast (gemiddelde ± SD) door de verwerving van 10-20 artefactvrije replicatiemetingen op verschillende dagen (verkregen binnen 2 weken) van elke biologische controle.
    2. Selecteer een laagfrequente (5 Hz) en middenfrequente (20 Hz) parameter voor weerstand en reactantie die moeten worden gevolgd voor kwaliteitscontrole. Vergelijk bij daaropvolgende routinematige periodieke tests de resultaten met de basismetingen.
      OPMERKING: Raadpleeg de aanbevolen richtlijnen voor longfunctielaboratoria17 voor meer informatie over het beoordelen en vaststellen van kwaliteitsnormen. De frequentie van biologische controletests (bijv. wekelijks, maandelijks) moet het testvolume in het laboratorium weerspiegelen.
  2. Volg de aanbevelingen van de fabrikant voor regelmatig onderhoud, zoals reiniging, luchtfiltervervanging, software-updates en fabriekskalibratie.

Resultaten

Ten eerste wordt een geval van een gezonde volwassene gepresenteerd als een praktisch voorbeeld van gegevensverzameling en hoe de technicus individuele metingen selecteert voor rapportage (voorbeeld 1). Ten tweede wordt een klinisch voorbeeld gegeven van een patiënt die wordt doorverwezen voor onverklaarbare dyspneu voor FOT-acquisitie voor en na een luchtwegverwijder met de nadruk op interpretatie (casusvoorbeeld 2). Merk op dat FOT-apparaten van twee verschillende fabrikanten doelbewust zijn gebruikt in deze gevallen om een universele benadering te illustreren. Aanvullende details zijn te vinden in de Tabel met Materialen.

Voorbeeld van een casus 1
FOT werd uitgevoerd bij een gezonde 25-jarige Spaanse vrouw (lengte: 164 cm, gewicht: 84,9 kg). De deelnemer was een nooit-roker, ontkende ademhalingssymptomen en had geen voorgeschiedenis van longziekte of andere significante medische voorgeschiedenis. Ze had zich onthouden van cafeïne (≥8 uur) en krachtige lichaamsbeweging (≥24 uur). Ze had een recent spirometrisch onderzoek dat als normaal werd gelezen zonder tekenen van obstructie of beperking: FEV1 / FVC: 0,88, FEV1: 3,30 L (98% voorspeld) en FVC: 3,70 L (97% voorspeld).

Na het uitleggen en demonstreren van testprocedures werden drie FOT-metingen verkregen met ongeveer 1-2 minuten tussen de opnames. Visuele inspectie en het kwaliteitscontrolealgoritme van de software identificeerden geen artefacten. Rrs bij 5 Hz voor de eerste drie metingen werd vervolgens onderzocht om cov binnen de sessie te bevestigen (individuele metingen: 3,06, 3,79, 3,46 hPa·s · L-1; Gemiddeld: 3.44 hPa·s· L-1, standaarddeviatie: 0,36 hPa·s L-1, CoV = standaarddeviatie / gemiddelde = 0,36 / 3,44 = 0,105 * 100 = 10,5%).

Omdat de CoV van de eerste drie metingen >10% was, waren aanvullende metingen noodzakelijk. Een vierde meting werd verkregen (Rrs bij 5 Hz = 3,40 hPa·s· L-1) en binnen-sessie CoV werd herberekend met behulp van alle metingen (individuele metingen: 3.06, 3.79, 3.46, 3.40 hPa·s· L-1; Gemiddeld: 3.43 hPa·s· L-1; standaarddeviatie: 0,30 hPa·s· L-1; CoV = standaarddeviatie / gemiddelde = 0,30 / 3,43 = 0,087 * 100 = 8,7%)

Omdat aan de cov-criteria binnen de sessie werd voldaan, werden gemiddelde FOT-indices berekend als het gemiddelde van de metingen. Deze metingen zijn weergegeven in figuur 1 en weergegeven in tabel 1. Om vergelijking met verwachte waarden te vergemakkelijken, presenteert tabel 2 bovendien voorspelde waarden voor alle FOT-indices (waar voorspelde waarden beschikbaar zijn), ondergrenzen van normaal (LLN), bovengrenzen van normaal (ULN), % van voorspelde en Z-scores met behulp van standaardreferentievergelijkingen die rekening houden met leeftijd, geslacht en gewicht14.

Voorbeeld van een casus 2
Een 48-jarige Kaukasische man (lengte: 185 cm, gewicht: 89 kg) werd doorverwezen naar ons centrum voor evaluatie van chronische hoest en inspanningsdyspneu zonder duidelijke oorzaak (bijv. Medicatie, ademhalings- of hart- en vaatziekten of comorbiditeit van de geestelijke gezondheid). Hij was een levenslange nooit-roker, maar keurde blootstelling aan dampen, gassen, stof en dampen goed tijdens een militaire inzet van 7 maanden in Irak. Volledige longfunctietests werden uitgevoerd (d.w.z. lichaamsplethysmografie, bronchodilatatorspirometrie en longdiffusiecapaciteit voor koolmonoxide) en alle resultaten waren binnen normale grenzen. FOT werd uitgevoerd vóór en 15 minuten na toediening van de luchtwegverwijder (4 trekjes van 100 μg salbutamol via een inhalator met gedoseerde dosis met afstandhouder) (figuur 2). De individuele onderzoeksgegevens en gemiddelde waarden zijn weergegeven in tabel 3 voor en na toediening van de bronchodilatator; aangezien elk onderzoek technisch aanvaardbaar was, worden de pre- en post-bronchodilatatormetingen, evenals hun absolute en relatieve verschil, gerapporteerd in tabel 4. Bovendien worden voorspelde waarden, % van voorspeld, LLN en ULN ook gerapporteerd met behulp van standaardreferentievergelijkingen die rekening houden met leeftijd, geslacht en gewicht14.

We hebben variabelen die in tabel 3 en tabel 4 worden gerapporteerd, afgebakend om de illustratie van twee concepten te vereenvoudigen: 1) het bepalen van abnormale versus normale responsen en 2) omkeerbaarheid van de luchtwegverwijder. Voor Rrs-metingen worden waarden die de ULN overschrijden (d.w.z. verhoogde weerstand) als abnormaal beschouwd. Hier, pre-bronchodilatator Rrs bij 4 Hz (3,32 hPa ·s · L-1) overschrijdt de ULN (2,59 hPa·s· L-1) en is 155% van de voorspelde waarde ([3,32 / 2,14] * 100 = 155,14). Na toediening van de luchtwegverwijder was de Rrs bij 4 Hz verminderd met 45,78% meer dan het 95e percentiel gerapporteerd door Oostveen et al.14 (d.w.z. -32% voor Rrs bij 4 Hz). Deze reactie zou wijzen op een positieve luchtwegverwijdende respons in resistentie. Bovendien is de post-bronchusverwijdende waargenomen waarde genormaliseerd (d.w.z. representatief geworden voor wat als een normale waarde wordt beschouwd) en is 84,1% van de voorspelde waarde ([1,80 / 2,14] * 100 = 84,11).

Xrs bij 4 Hz wordt anders geïnterpreteerd omdat waargenomen waarden negatief zijn. Daarom zijn abnormale waarden waarden die de LLN overschrijden (d.w.z. meer negatieve reactantie). Hier had het individu een pre-luchtwegverwijder (-0,98 hPa·s· L-1) en post-luchtwegverwijder (-0,83 hPa·s· L-1) waarden die boven de LLN liggen (-1,11 hPa·s· L-1). Het verschil in pre- versus post-luchtwegverwijder was ongeveer 15%, wat lager is dan het 95e percentiel gerapporteerd door Oostveen et al.14 (d.w.z. +33,8% in Xrs bij 4 Hz). Daarom worden alle Xrs-waarden als normaal beschouwd.

Reactantiegebied (of AX) is het geïntegreerde gebied van laagfrequente reactantie en is daarom een positieve waarde. Abnormale AX-waarden zijn waarden die de ULN overschrijden, wat meer negatieve reactantie weerspiegelt. Zoals Xrs op 4 Hz, pre-bronchodilatator AX (2,77 hPa·s· L-1) en post-bronchodilatator AX (1,23 hPa·s· L-1) liggen beide onder de ULN. Hoewel er een daling was van -55% van pre- naar post-bronchusverwijdende waarde, valt dit onder het 95e percentiel gerapporteerd door Oostveen et al.14 (d.w.z. -56,0% voor AX bij 4 Hz). Alles bij elkaar wordt AX ook als normaal beschouwd.

figure-results-1
Figuur 1: Respiratoire weerstand (Rrs) en reactantie (Xrs) als functie van oscillatiefrequentie (Hz) bij een gezonde volwassene. Gemiddelde ± SD van alle replicaties worden uitgezet voor Rrs (blauwe cirkels) en Xrs (rode vierkanten) op elke gemeten frequentie. Elk gegevenspunt vertegenwoordigt totale of hele ademmetingen. Gegevens werden verzameld met behulp van een apparaat dat een pseudorandom gebruikt, relatief priemsignaaltype in het 5-37 Hz-bereik. Raadpleeg de tabel met materialen voor meer informatie over dit apparaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Pre- en post-bronchodilatatorbeoordeling. Ademhalingsweerstand (Rrs; blauw) en reactantie (Xrs; rood) vóór (open cirkels) en na (open driehoeken) bronchodilatatortoediening. Onderbroken rode lijnen vertegenwoordigen de boven- en ondergrens van normaal voor respectievelijk Rrs en Xrs14. Gegevens werden verzameld met behulp van een apparaat dat een pseudorandomsignaaltype gebruikt in het bereik van 4-48 Hz. Raadpleeg de tabel met materialen voor meer informatie over dit apparaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

VeranderlijkT1T2T3T4AvgSD
Rrs53.063.793.463.403.430.30
Rrs5 (insp)3.303.453.343.643.430.15
Rrs112.774.023.082.893.190.57
Rrs192.923.713.303.133.270.33
Rrs5-190.140.080.150.260.160.08
Xrs5-0.90-0.76-0.69-0.90-0.810.11
Xrs5 (insp)-1.44-0.91-0.86-1.08-1.070.26
Xrs5 (exp)-0.63-0.46-0.55-0.77-0.600.13
Delta Xrs5-0.81-0.45-0.31-0.31-0.470.24
Xrs11-0.04-0.090.00-0.09-0.060.04
Xrs190.920.861.120.940.960.11
BIJL2.832.572.052.982.610.41
Fres11.2711.6210.9911.5711.360.29
Vt0.900.980.950.610.860.17

Tabel 1: Standaardrapportage van bepaalde FOT-parameters: Samenvatting van de proeven. Deze tabel illustreert alle metingen in verschillende onderzoeken (T1-T4) en hun samenvattende statistieken (gemiddelden en standaarddeviaties (SD)). De gemiddelde waarden voor alle onderzoeken worden gebruikt om de testsessie weer te geven. Algemene parameters worden weergegeven onder Variabele. Weerstand (Rrs) en reactantie (Xrs) worden geleverd voor hele ademhalingen op 5, 11 en 19 Hz, evenals tijdens inspiratie op 5 Hz (Rrs5 (insp) en Xrs5 (insp)). Aanvullende gerapporteerde parameters zijn onder meer reactantiegebied (AX) bij 5 Hz, resonantiefrequentie (Fres) en getijdenvolume (Vt).

VeranderlijkVoorspeldLlnUlnBasislijn Avg% van de voorspeldeZ-score
Rrs53.76-4.113.4391%-0.34
Rrs5 (insp)---3.43--
Rrs112.74-3.183.19116%-0.33
Rrs193.52-3.923.2793%-0.3
Rrs5-190.14--0.16118%0.05
Xrs5-1.37-1.50--0.8159%1.32
Xrs5 (insp)----1.07--
Xrs5 (exp)----0.60--
Delta Xrs5----0.47--
Xrs11-0.14-0.26--0.0536%0.22
Xrs19---0.96--
BIJL4.085.112.6164%-0.64
Fres12.73-13.1411.3689%-

Tabel 2: Standaardrapportage van geselecteerde FOT-parameters: Referentie- en voorspelde waarden. Er is momenteel geen consensus over welke FOT-parameters in een basisrapport moeten worden opgenomen; de technische standaard van het ERS geeft echter een voorbeeld van welke parameters kunnen worden gerapporteerd4, die in de bijgevoegde tabel zijn opgenomen. Deze tabel illustreert de gemiddelde meetwaarden die tijdens de testsessie zijn gerapporteerd, evenals de bijbehorende referentiewaarden die momenteel beschikbaar zijn. Algemene parameters worden weergegeven onder Variabele. Weerstand (Rrs) en reactantie (Xrs) worden geleverd voor hele ademhalingen op 5, 11 en 19 Hz, evenals tijdens inspiratie op 5 Hz (Rrs5 (insp) en Xrs5 (insp)). Aanvullende gerapporteerde parameters zijn reactantiegebied (AX) bij 5 Hz en resonantiefrequentie (Fres). Voor die parameters met beschikbare referentiewaarden14 worden ook voorspelde, voorspelde % onder- en bovengrenzen van normale (LLN, ULN) en Z-scorewaarden berekend.

Pre-bronchodilatatorPost-bronchodilatator
VeranderlijkT1T2T3AvgSDT1T2T3AvgSD
Rrs3.343.213.423.320.111.811.891.691.800.10
Xrs-1.25-0.72-0.98-0.980.26-0.42-1.32-0.74-0.830.45
BIJL2.502.022.792.440.390.731.951.011.230.64

Tabel 3: Interpretatie van laagfrequente weerstand (Rrs), reactantie (Xrs) en reactantiegebied (AX): Samenvatting van de proeven. Deze tabel illustreert alle metingen in verschillende onderzoeken (pre- en post-bronchodilatator) en hun samenvattende statistieken (gemiddelden en standaarddeviaties (SD)). De gemiddelde waarden in alle onderzoeken worden gebruikt om de waarden van de testsessie weer te geven voor baselinegemiddelden (pre-bronchodilator) en post-bronchodilatatorgemiddelden.

VeranderlijkVoorspeldLlnUlnBasislijn Avg% van de voorspeldePost BD Gem% van de voorspeldeAbsolute verandering% Verandering
Rrs2.14NA2.593.32155%1.8084%1.52-45.78%
Xrs-0.97-1.11NA-0.98101%-0.8386%-0.1515.31%
BIJL2.15NA3.082.44113%1.2357%1.21-49.59%

Tabel 4: Interpretatie van laagfrequente weerstand (Rrs), reactantie (Xrs) en reactantiegebied (AX): Referentie- en voorspelde waarden. Laagfrequente (4 Hz) Rrs, Xrs en AX worden gerapporteerd samen met de overeenkomstige voorspelde waarden, % van voorspeld en de onderste (LLN) en bovenste (ULN) limieten van normaal14. Metingen vóór (Baseline Avg) en na (Post BD Avg) luchtwegverwijder worden gepresenteerd samen met hun overeenkomstige absolute en relatieve verandering (% verandering).

Discussie

De recente ERS Technical Standard on FOT4 benadrukt de noodzaak van meer striktheid en standaardisatie van metingen. Strikte naleving van verschillende kritieke stappen voor, tijdens en na het testen is noodzakelijk. Het wordt aanbevolen om FOT uit te voeren voorafgaand aan meer inspanningsafhankelijke manoeuvres die diepe ademhalingen vereisen, zoals lichaamsplethysmografie en diffusiecapaciteit. Verificatie door de eindgebruiker van de testbelasting met bekende impedantie is ten minste dagelijks of onmiddellijk voorafgaand aan de test vereist. Duidelijke, consistente en nauwkeurige instructies van getraind personeel kunnen extrinsieke variabiliteiten in het verzamelen van gegevens minimaliseren. Elk onderzoeks- of klinisch laboratorium moet zijn eigen protocol ontwikkelen dat de minimale coachingtechnieken implementeert die worden aanbevolen door de technische richtlijnen van het ERS. Het is van cruciaal belang dat de eindgebruikers tijdens elke manoeuvre potentiële fouten kunnen observeren, identificeren en corrigeren die kunnen worden aangetroffen, zoals mondlekken, glottische sluiting, hoesten en onstabiele ademhalingspatronen. Hoewel bepaalde fouten moeilijk in realtime te evalueren kunnen zijn, moeten eindgebruikers niet alleen afhankelijk zijn van automatische detectie van het specifieke apparaat dat wordt gebruikt. Aanvaardbare criteria die door de fabrikant zijn vastgesteld, moeten grondig worden herzien en aanvullende criteria moeten voldoen aan de ERS-verklaringen. Hoewel elk apparaat een uniek rapport genereert, is gestandaardiseerde rapportage van FOT-parameters mogelijk en kan vergelijking tussen laboratoria en studies worden vergemakkelijkt. Ten slotte moeten rigoureuze kwaliteitscontroleprocedures, inclusief routinematige beoordeling van gezonde biologische bestrijding (en), worden uitgevoerd in zowel onderzoeks- als klinische omgevingen.

Strikte naleving van een gestandaardiseerd protocol zal de variabiliteit in prestaties minimaliseren. Het bereiken van een CoV ≤10% kan echter nog steeds moeilijk zijn en misschien niet altijd mogelijk bij mensen met een luchtwegaandoening. Het is de verantwoordelijkheid van de technicus om te streven naar het minimaliseren van variabiliteit en er zijn verschillende strategieën om te overwegen wanneer een CoV ≤10% niet kan worden verkregen. Zorg er ten eerste voor dat de meting onder vergelijkbare omstandigheden wordt verkregen voor elke replicaat. Dit omvat het bewaken van de houding van het individu, de plaatsing van de hand en de naleving van andere instructies. De technicus kan overwegen de eerste instructies te herhalen, extra visuele demonstratie te geven en het individu een verlengd rustinterval te bieden. Op basis van ervaring is gebleken dat een veel voorkomende reden voor overmatige variabiliteit het aannemen van een andere zitpositie tussen replicatiemetingen is, waarbij individuen zichzelf kunnen herpositioneren om een comfortabelere positie te bereiken of spanning om het mondstuk te bereiken. Dit komt het meest voor bij het gebruik van draagbare FOT-apparaten die zijn ontworpen om door de technicus te worden vastgehouden waarbij de positie van het mondstuk niet is vastgesteld. Om dit probleem aan te pakken, kunnen flexibele armbevestigingen worden gekocht, die zijn ontworpen om elektronische apparaten zoals camera's vast te houden, die snel aan een bureau of tafel kunnen worden bevestigd en individuele positionering mogelijk maken. Nadat de prestaties geschikt en consistent zijn tussen replicatiemetingen, moet de technicus aanvullende replicaties verkrijgen.

In tegenstelling tot spirometrie waarbij maximaal acht pogingen worden aanbevolen om vermoeidheid te voorkomen, is er geen maximum aantal replicaties aanbevolen voor FOT, waarschijnlijk vanwege de inspanningsonafhankelijke aanpak. In de praktijk verwerven sommige onderzoekers tot acht replicatiemetingen18 en in ons laboratorium wordt een vergelijkbare vuistregel van maximaal 10 metingen gebruikt. Het vaststellen van een bovengrens is praktisch belangrijk om het einde van een testsessie te definiëren. Dit is met name relevant voor personen met luchtwegaandoeningen, waarbij CoV van meer dan 10% onderliggende ziekteprocessen kan weerspiegelen in plaats van slechte inspanning. Harkness et al.18 beschreven onlangs hun ervaring met deze patiëntenpopulaties en suggereerden dat een meer liberale cut-off (CoV tot 20%) nog steeds kan worden gerapporteerd voor klinische interpretatie. Elke kliniek en elk onderzoekslaboratorium moet balanceren tussen praktische beslissingen zoals tijdsdruk, het vermogen en vermoeidheidsniveau van de onderzoeker, evenals de waarschijnlijkheid van het bereiken van de CoV-cutoff. Een benadering om te overwegen is de implementatie van een beoordelingssysteem. Zodra bijvoorbeeld ten minste drie artefactvrije replicatiemetingen zijn verkregen uit maximaal 10 pogingen, past u een lettercijfer toe dat overeenkomt met CoV-niveaus - d.w.z. 'A' ≤10%; 'B' > 10% en ≤15%; 'C' > 15% en ≤20%; en 'D' > 20%. Aanvullende strategieën die moeten worden overwogen, kunnen modificatie van software- en hardware-acquisitieparameters omvatten om volledigere ademhalingen te bereiken. Sommige fabrikanten hebben bijvoorbeeld instellingen voor langere opnameduur en/of langere opnameperioden om meer te bereiken dan het door ERS aanbevolen minimum van drie volledige ademhalingen. Bij het rapporteren van FOT-resultaten is het noodzakelijk om alle acquisitieparameters bekend te maken om interpretatie en vergelijking met andere gepubliceerde literatuur te vergemakkelijken. FOT-acquisitieparameters worden nog steeds actief onderzocht en zullen waarschijnlijk resulteren in toekomstige wijzigingen in FOT-prestaties en -metingen.

In dit artikel is het doel om de nieuwste technologie en toepassing van FOT te benadrukken en een gestandaardiseerd protocol te bieden voor het testen bij volwassenen. Het is echter belangrijk om de bijbehorende beperkingen van FOT te erkennen. Ten eerste zijn impedantiemetingen bijzonder verdacht voor artefacten zoals extra-thoracale invloeden4. Daarom richt het huidige protocol zich op het minimaliseren van deze invloed, zoals het zorgen voor een goede wangondersteuning tijdens de acquisitie. Bovendien verhinderen onderbrekingen in de stroming (bijv. tong die het mondstuk bedekt, slikken, dwalende ademhalingen) nauwkeurige metingen en resulteren ze in minder geldige ademhalingen voor Zrs-berekeningen19. Ten tweede, hoewel FOT gemakkelijk uit te voeren is vanuit het perspectief van de patiënt, is het identificeren van deze artefacten en het interpreteren van de uitvoer een uitdaging voor de technicus en clinicus20. De huidige FOT-apparaten produceren bijvoorbeeld een aanzienlijke hoeveelheid gegevens om de ademhalingsmechanica van een persoon te karakteriseren; het gebrek aan referentiewaarden en consensus rond belangrijke variabelen zijn echter factoren die de klinische acceptatie ervan vertragen. Evenzo, hoewel het wordt aanbevolen om ten minste drie artefactvrije proeven4 te verkrijgen, als meer dan drie onderzoeken worden uitgevoerd en aanvaardbaar worden bevonden, is er momenteel geen consensus over de aanbevolen methoden om te selecteren welke van deze onderzoeken worden gebruikt om de testsessie weer te geven. Als zodanig blijft het klinische nut van FOT bij een verscheidenheid aan luchtwegaandoeningen actief worden onderzocht. Ten slotte is er vanuit technisch perspectief heterogeniteit tussen FOT-fabrikanten met betrekking tot het volgende: i) frequentiegolfvormen, ii) algoritmen voor foutdetectie en iii) inter- en intra-ademanalyses2,21,22,23,24. Veel van de bovengenoemde beperkingen kunnen worden aangepakt door een gestandaardiseerd protocol te volgen, evenals transparante rapportage van uitvoer- en opnameparameters.

Longfunctietests omvatten traditioneel metingen van longvolumes en -capaciteiten en de effectiviteit van gasuitwisseling, die aanzienlijke instructies, samenwerking en inspanning van zowel examinatoren als examinatoren vereisen. Bovendien wordt een mengsel van gassen in verschillende concentraties vaak ingeademd tijdens manoeuvres, wat sommigen als invasieve technieken zouden kunnen beschouwen. Deze contrasteren met FOT, waarbij mechanische eigenschappen van de longen zoals Rrs, elastance en inertantie worden onderzocht met behulp van minder invasieve oscillerende frequenties. Fot kan dus dienen als een nuttige aanvulling op een uitgebreide longfunctiebeoordeling. FOT kan bijvoorbeeld uniek klinisch inzicht bieden in scenario's waarin de symptomen niet in verhouding staan tot traditionele longfunctietests, zoals die met beroepsmatige blootstelling en / of onverklaarbare dyspneu9,11. Bovendien kan FOT ook belangrijk zijn voor het screenen van mensen met een hoger risico op toekomstige longziekten zoals asymptomatische rokers25 en mensen met blootstelling aan het milieu26. Ten slotte hebben recentere gegevens aangetoond dat FOT ook uniek nuttig kan zijn voor de dagelijkse monitoring van bepaalde ziekteomstandigheden zoals door inspanning geïnduceerde bronchoconstrictie27 en reumatoïde artritis-gerelateerde pulmonale symptomen28. Het huidige artikel richt zich op de toepassing van FOT in de volwassen populatie, hoewel het klinische en onderzoeksnut van FOT ook goed is beschreven in pediatrische populaties29,30.

Toekomstige richtingen voor onderzoek moeten zich verder richten op technische en prestatieaspecten van FOT, zoals het standaardiseren van gegevenspresentatie en rapportage, evenals het karakteriseren van bijbehorende variabiliteit en herhaalbaarheid. In klinische omgevingen kan FOT op grote schaal worden gebruikt voor de beoordeling van kortademigheid en vroege detectie van chronische luchtwegaandoeningen of systemische ziektegerelateerde pulmonale manifestaties in alle leeftijdsgroepen.

Openbaarmakingen

Alle auteurs verklaarden geen financiële conflicten te hebben.

Dankbetuigingen

Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door de gunning van een contract #10010115CN2 van het Electric Power Research Institute. De inhoud vertegenwoordigt niet de standpunten van het Amerikaanse ministerie van Veteranenzaken of de regering van de Verenigde Staten.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Quark i2MCosmedn/ahttps://www.cosmed.com/en/products/pulmonary-function/quark-i2m
Software (versie): PFTSuite (10.0e)
Signaaltype: Pseudo-random
Frequenties (Hz): 4, 6, 8,..., 48
Resmon ProMGC Diagnosticsn/ahttps://mgcdiagnostics.com/products/resmon-pro-v3-forced-oscillation-technique
Software (versie): Pro Full (v3)
Signaaltype: Pseudorandom, relatieve primes
Frequenties (Hz): 5, 11, 19
Tremoflo C-100Thorasysn/ahttps://www.thorasys.com/
Software (versie): tremfolo (1.0.43)
Signaaltype: Pseudo-random, relatieve primes
Frequenties (Hz): 5, 11, 14, 17, 19, 23, 29, 31, 37

Referenties

  1. Dubois, A. B., Brody, A. W., Lewis, D. H., Burgess, B. F. Oscillation mechanics of lungs and chest in man. Journal of Applied Physiology. 8 (6), 587-594 (1956).
  2. Oostveen, E., et al. The forced oscillation technique in clinical practice: methodology, recommendations and future developments. European Respiratory Journal. 22 (6), 1026-1041 (2003).
  3. Goldman, M. D., Saadeh, C., Ross, D. Clinical applications of forced oscillation to assess peripheral airway function. Respiratory Physiology & Neurobiology. 148 (1-2), 179-194 (2005).
  4. King, G. G., et al. Technical standards for respiratory oscillometry. European Respiratory Journal. 55 (2), 1900753(2020).
  5. Mead, J. The lung's "quiet zone". New England Journal of Medicine. 282 (23), 1318-1319 (1970).
  6. Bickel, S., Popler, J., Lesnick, B., Eid, N. Impulse oscillometry: interpretation and practical applications. Chest. 146 (3), 841-847 (2014).
  7. Starczewska-Dymek, L., Bozek, A., Dymek, T. Application of the forced oscillation technique in diagnosing and monitoring asthma in preschool children. Advances in Respiratory Medicine. 87 (1), 26-35 (2019).
  8. Berger, K. I., et al. Oscillometry complements spirometry in evaluation of subjects following toxic inhalation. ERJ Open Research. 1 (2), 00043(2015).
  9. Butzko, R. P., et al. Forced oscillation technique in veterans with preserved spirometry and chronic respiratory symptoms. Respiratory Physiology & Neurobiology. 260, 8-16 (2019).
  10. Jetmalani, K., et al. Peripheral airway dysfunction and relationship with symptoms in smokers with preserved spirometry. Respirology. 23 (5), 512-518 (2018).
  11. Oppenheimer, B. W., et al. Distal airway function in symptomatic subjects with normal spirometry following world trade center dust exposure. Chest. 132 (4), 1275-1282 (2007).
  12. Zaidan, M. F., Reddy, A. P., Duarte, A. Impedance oscillometry: emerging role in the management of chronic respiratory disease. Current Allergy and Asthma Reports. 18 (1), 3(2018).
  13. Broeders, M. E., Molema, J., Hop, W. C., Folgering, H. T. Bronchial challenge, assessed with forced expiratory manoeuvres and airway impedance. Respiratory Medicine. 99 (8), 1046-1052 (2005).
  14. Oostveen, E., et al. Respiratory impedance in healthy subjects: baseline values and bronchodilator response. European Respiratory Journal. 42 (6), 1513-1523 (2013).
  15. Graham, B. L., et al. Standardization of spirometry 2019 update. An official American thoracic society and European respiratory society technical statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 200 (8), 70-88 (2019).
  16. Pellegrino, R., et al. Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal. 26 (5), 948-968 (2005).
  17. Wanger, J., Crapo, R. O., Irvin, C. G. Pulmonary function laboratory management and procedure manual: A project of the American Thoracic Society. 3rd edn. , American Thoracic Society. (1998).
  18. Harkness, L. M., et al. Within-session variability as quality control for oscillometry in health and disease. ERJ Open Research. 7 (4), 00074(2021).
  19. Robinson, P. D., et al. Procedures to improve the repeatability of forced oscillation measurements in school-aged children. Respiratory Physiology & Neurobiology. 177 (2), 199-206 (2011).
  20. Pham, T. T., Thamrin, C., Robinson, P. D., McEwan, A. L., Leong, P. H. W. Respiratory artefact removal in forced oscillation measurements: A machine learning approach. IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 64 (8), 1679-1687 (2017).
  21. Mori, K., et al. Colored 3-dimensional analyses of respiratory resistance and reactance in COPD and asthma. COPD. 8 (6), 456-463 (2011).
  22. Tanimura, K., et al. Comparison of two devices for respiratory impedance measurement using a forced oscillation technique: basic study using phantom models. The Journal of Physiological Sciences. 64 (5), 377-382 (2014).
  23. Alblooshi, A., Alkalbani, A., Albadi, G., Narchi, H., Hall, G. Is forced oscillation technique the next respiratory function test of choice in childhood asthma. World Journal of Methodology. 7 (4), 129-138 (2017).
  24. Calverley, P. M. A., Farre, R. Putting noninvasive lung mechanics into context. European Respiratory Journal. 42 (6), 1435-1437 (2013).
  25. Bhattarai, P., et al. Clinical application of Forced Oscillation Technique (FOT) in early detection of airway changes in smokers. Journal of Clinical Medicine. 9 (9), 2778(2020).
  26. Berger, K. I., et al. Oscillometry complements spirometry in evaluation of subjects following toxic inhalation. ERJ Open Research. 1 (2), 00043(2015).
  27. Seccombe, L. M., Peters, M. J., Buddle, L., Farah, C. S. Exercise-induced bronchoconstriction identified using the forced oscillation technique. Frontiers in Physiology. 10, 1411(2019).
  28. Sokai, R., et al. Respiratory mechanics measured by forced oscillation technique in rheumatoid arthritis-related pulmonary abnormalities: frequency-dependence, heterogeneity and effects of smoking. SpringerPlus. 5 (1), 1-12 (2016).
  29. Starczewska-Dymek, L., Bozek, A., Jakalski, M. The usefulness of the forced oscillation technique in the diagnosis of bronchial asthma in children. Canadian Respiratory Journal. 2018, 7519592(2018).
  30. Lauhkonen, E., Kaltsakas, G., Sivagnanasithiyar, S., Iles, R. Comparison of forced oscillation technique and spirometry in paediatric asthma. ERJ Open Research. 7 (1), 00202(2021).

Herprints en machtigingen

Trefwoorden

Longfunctieoscillometrie beoordelingluchtwegweerstandrespiratoire reactantierustademhalingbeoordeling van bronchodilatatieartefactdetectiekleine luchtwegen
Gebruik van de geforceerde oscillatietechniek voor de beoordeling van ademhalingsmechanica bij volwassenen
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleid

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.