Een tweestapsmethode voor percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie

Summary

Deze "tweestapsmethode" verbeterde het slagingspercentage van percutane transhepatische choledochoscopie aanzienlijk en bereikte een betere prognose van intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis.

Abstract

Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis is een uitdaging op het gebied van galchirurgie. We presenteren onze ervaring met behulp van een tweestaps percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL) -procedure om uitdagende galstenen te behandelen. We hebben retrospectief 81 patiënten met intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis beoordeeld die werden behandeld met deze ptcsl in twee stappen van januari 2013 tot januari 2020, waaronder 40 mannen en 41 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar. In tegenstelling tot traditionele percutane transhepatische cholangioscopie (PTCS), werd een kanaal rechtstreeks door een 16F Amplatz-omhulsel tot stand gebracht en werd de steen in het kanaal verwijderd met behulp van een nefroscoop. De klinische werkzaamheid en complicaties van alle patiënten werden geanalyseerd. Eenentachtig patiënten (81/81, 100%) lieten hun galstenen met succes verwijderen; Bij 62/81 patiënten (76,5%) werden galstenen na de eerste operatie volledig verwijderd; 17/81 patiënten (21%) ondergingen een tweede operatie; 2/81 patiënten (2,5%) hadden een derde operatie nodig om de stenen volledig te verwijderen. De incidentie van ernstige bloedingen tijdens de operatie was 0% en er waren geen sterfgevallen. Het gebruik van de ptcsl-methode in twee stappen is veilig en effectief en draagt bij aan een betere prognose van intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis.

Introduction

Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis is een complex medisch probleem waarmee chirurgen worden geconfronteerd en komt veel voor in Oost-Aziatische landen¹. Op dit moment is chirurgische interventie vereist voor de meeste choledocholithiasis, terwijl de belangrijkste behandelingen voor galwegstenen open chirurgie, percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL), laparoscopische lithotomie², percutane endoscopische galverkenning ^3,4 en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie omvatten. Patiënten met bilioenteriale anastomose of Billroth II-reconstructie, met een abnormale anatomische structuur zoals een duodenaal periampullair diverticulum, waardoor het galkanaal moeilijk toegankelijk is via een endoscopische benadering ^5,6,7,8, of die eerdere complexe buikoperaties hebben ondergaan, waaronder gedeeltelijke gastrectomie, konden echter geen endoscopische therapie of laparoscopische lithotomie ondergaan. Endoscopische therapie is mogelijk ook niet geschikt voor hepatolithiasis met grote en aangetaste stenen. Daarom kan PTCSL in het algemeen een betere keuze zijn⁹.

De traditionele PTCS-benadering volgt een dergelijke procedure om de sinus geleidelijk uit te breiden en percutane transhepatische galdrainage uit te voeren^10,11, wat een relatief lange ziekenhuisopnamecyclus vereist, meestal tussen 2 en 3 weken, wat leidt tot het potentieel voor galfistels, galweginfectie, bloedingen en peritonitis, met meerdere uitdijende schedegroottes. De procedure bestaat uit twee delen. In de eerste stap wordt het doelgalkanaal doorboord en wordt de geleidedraad ingebracht terwijl de galuitstroom wordt waargenomen. Vervolgens wordt een dilatator gebruikt om het kanaal langs de geleidingsdraad langzaam uit te breiden. Nadat het kanaal met succes is vastgesteld, wordt de dilatator eruit getrokken, wordt een afvoer in het doelgalkanaal geplaatst en wordt de geleidingsdraad eruit getrokken.

De percutane leverpunctie en -drainage (PTCD) is compleet als de galdrainage vrij is en de afvoer wordt gefixeerd zonder bloeduitstroom. Het sinuskanaal wordt stabiel 1 week na PTCD, wanneer het vervolgens kan worden uitgebreid. De geleidingsdraad wordt in de afvoerbuis geplaatst en door het sinuskanaal langs de geleidingsdraad met een 10F-dilatator uitgebreid en uiteindelijk in een 10F-afvoer geplaatst. Het sinuskanaal wordt eenmaal per week na de operatie uitgebreid, met elke keer een toename van de 2F-grootte, zodat het sinuskanaal kan worden uitgebreid tot 16F op 4 weken na PTCS. In de tweede stap, na uitbreiding van het sinuskanaal tot 16F, wordt de operatie om de steen te verwijderen uitgevoerd met behulp van een galvezellens. Daarom vereist de hierboven beschreven traditionele PTCSL een behandelingscyclus en draagt het bij aan een hoge economische druk voor de patiënten. Bovendien zijn een lage steenextractie-efficiëntie en herhaalde en meerdere chirurgische procedures voor steenverwijdering ook onvermijdelijke nadelen van traditionele PTCS, die het gebruik van deze technologie beperkt.

Vanaf januari 2013 zijn we begonnen met het toepassen van PTCS voor de minimaal invasieve behandeling van patiënten met complexe intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis in ons ziekenhuis, maar hebben we enkele belangrijke stappen van traditionele PTCS aangepast. In de eerste stap werd de operatie uitgevoerd op 1 week na PTCD, net toen het sinuskanaal stabiel werd, en de sinus direct werd uitgebreid tot 16F, met behulp van een 16F-expander die de preoperatieve voorbereidingstijd aanzienlijk verkortte. In de tweede stap, anders dan de traditionele technologie, werd een Wolf-nefroscoop gebruikt in plaats van een traditionele choledochoscoop om de operatie uit te voeren, die we de "ptcsl-methode in twee stappen" noemen. Om te bepalen of de PTCSL-procedure veilig, minimaal invasief en efficiënt was, beoordeelde deze studie retrospectief 81 patiënten met intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis behandeld met de PTCSL-methode in twee stappen van januari 2013 tot januari 2020.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het tweede geaffilieerde ziekenhuis van Shantou University Medical College (Shantou, China).

1. Voorbereidingen

1. Pas strikte uitsluitingscriteria toe om patiënten te selecteren en verkrijg ondertekende geïnformeerde toestemmingsformulieren¹² (tabel 1).
2. Pas de volgende toelatingscriteria toe:
   1. Selecteer patiënten die vrijwillig de ptcsl-behandeling in twee stappen hebben gekregen.
   2. Selecteer die patiënten waarvan werd bevestigd dat ze lever- en extrahepatische galwegstenen hebben door adjuvans onderzoek.
   3. Selecteer patiënten die eerdere gecompliceerde abdominale chirurgie hadden ondergaan, zoals gedeeltelijke gastrectomie in combinatie met gal-intestinale anastomose of Billroth II-reconstructie, of die anatomische afwijkingen hadden en niet in staat waren om een endoscopisch retrograde cholangiao pancreatografie (ERCP) onderzoek te ondergaan.
   4. Selecteer patiënten met een leverfunctie die preoperatief zijn beoordeeld als Child-Pugh A- of B-graden.
   5. Selecteer patiënten met een normale functie van het hart, de longen en andere organen.
3. Zorg voor de beschikbaarheid van het laparoscopische beeldvormingssysteem, afbeeldingen van het pneumoperitoneum, Wolf nefroscoop, instelbare drukpomp en hydro-elektrische lithotripter.

2. Werkwijze

1. Percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD)
   1. Breng 1 week voor de operatie een inwonende 8F galdrainagebuis in om de zwelling van het galkanaal af te voeren en te verminderen.
   2. Wacht tot het sinuskanaal stabiel is geworden na 1 week na PTCD.
      OPMERKING: De punctiemethodologie moet worden gekozen op basis van het specifieke gebied van galbuiscalculi tijdens het gebruik. De benadering van het linker leverkanaal wordt bijvoorbeeld uitgevoerd onder het xiphoid-proces en de buikwand van de onderrand van de rechter ribbenboog.

3. Percutane transhepatische choledochoscopische lithotomie (PTCSL)

1. Voordat u algemene anesthesie toedient, instrueert u de patiënt om plat op de operatietafel te liggen. Na algemene anesthesie, desinfecteer de chirurgische site 3x met jodophor.
2. Injecteer 20 ml zoutoplossing in het galkanaal langs de drainagebuis; trek de PTCD-buis eruit nadat er een geleidingsdraad in is gestoken.
3. Voor het plaatsen van de fascia-dilatator en schede, zet u de sinus uit met behulp van een 16F-expander en voegt u zich bij een 16F-riemdilator, zodat de 16F-schede het galkanaal kan bereiken waar de steen mogelijk is geplaatst.
4. Nadat u de stenen hebt gelokaliseerd, gebruikt u een klemtang om de stenen te breken en te verwijderen. Gebruik voor harde stenen een hydraulische lithotripter om de steen te breken. Spoel kleine stenen en poedervormige stenen uit met behulp van een instelbare drukpomp. Laat aan het einde van de procedure een drainagebuis gedurende 1 week in de patiënt (figuur 1).

Results

Bij alle patiënten werden hun galwegstenen met succes verwijderd, waarbij 58 patiënten (58/81, 72%) galwegstenen volledig verwijderd kregen na de eerste operatie, 18 patiënten (18/81, 22%) die een tweede operatie nodig hadden en vijf patiënten (5/81, 6%) een derde operatie ondergingen om de stenen volledig te verwijderen. Drie patiënten hadden recidiverende intrahepatische cholelithiasis in de^5e en^6e postoperatieve jaren. Er waren 56 patiënten (56/81, 68,7%) die een percutane leveroperatie onderging...

Discussion

Intrahepatische en extrahepatische choledocholithiasis dragen bij aan galobstructie en de geassocieerde cholangitis kan leiden tot gramnegatieve endotoxemie met klinische manifestaties van septische shock of multiorganische disfunctie. Galstenen vertegenwoordigen dus een complexe ziekte die een uitdaging kan zijn voor chirurgen, vooral in gevallen van patiënten die eerdere complexe buikoperaties hebben gehad of patiënten met een abnormale anatomische structuur. PTCSL wordt over de hele wereld op grote schaal gebruikt, ma...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Normal saline solution		-
16-F series fascia dilator		type PLVW, Cook Medical
adjustable pressure pump		type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co., Ltd, Guangdong Province, China
biliary balloon dilator		ATB advance; Cook Medical
blade		-
camera system		1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation
Cavity mirror protective sleeve		-
clamp		5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany
color ultrasound machine		DC-N2S, Mindray
Cook net basket		NGE-017115-MB, COOK Medical Inc., Bloomington, USA
drainage pack		-
expander		-
guide wire		-
hydroelectric lithotripter		Aymed Medical, stanbul, Turkey
Iodophor		-
Kidney basin		-
light source		Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI
Medical syringe		-
puncture needle		-
suction apparatus		-
surgical gauze		-
trocar		-
Wolf nephroscope		12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany
zebra guide wire		type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN