Met de vooruitgang in laparoscopische technieken is laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) algemeen erkend. Vanwege verschillende technische problemen bij deze procedure blijft de artery-first benadering in L-RAMPS echter nog steeds ongebruikelijk. Hier ontwikkelden we de dorsaal-caudale slagaderbenadering voor L-RAMPS, die veilig en gunstig kan zijn voor pancreashalstumoren.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie via dorsale-caudale slagaderbenadering voor pancreashals-lichaamskanker
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische radicale resectie van de pancreashals is een van de meest gecompliceerde radicale operaties voor alvleesklierkanker, vooral voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie hebben gehad. Hier presenteren we een techniek om laparoscopische radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (L-RAMPS) uit te voeren met behulp van de dorsaal-caudale slagaderbenadering door volledig gebruik te maken van de high-definition visie- en werkingsmodi van de laparoscoop.
De innovatie en optimalisatie van deze operatie zijn opgenomen in het protocol. Prioriteit moet worden gegeven aan het dorsale resectievlak, inclusief de dorsale kant van de superieure mesenteriale slagader (SMA), de dorsale kant van de pancreaskop, de wortel van de coeliakieslagader (CeA), de ventrale kant van de linker niervaten en het renale hilum. Op voorwaarde dat de operatie voor pancreashalskanker haalbaar en veilig is, is de tweede stap het uitvoeren van tumorresectie en bloc rond de SMA en CeA van de caudale naar de cefalische kant om de snelheid van R0 (radicale nul) resectie en verdere prognose te verhogen.
Inleiding
Radicale antegrade modulaire pancreatosplenectomie (RAMPS) is een voortreffelijke procedure voor kwaadaardige tumoren in het pancreaslichaam of de staart, voor het eerst beschreven door Strasberg in 2003. Deze operatiestrategie is ontworpen op basis van de bloed- en lymfeklierdrainage van de alvleesklier, om tumorvrije dissectievlakken en radicale resectie van regionale lymfeklieren te bereiken1. RAMPS wordt steeds meer gewaardeerd door chirurgen omdat het bevorderlijk kan zijn voor het verkrijgen van tumorvrije marges en relatief gunstige overlevingsresultaten 2,3,4. Met vooruitgang in minimaal invasieve chirurgische instrumenten en technieken, is laparoscopische RAMPS (L-RAMPS) geleidelijk gepopulariseerd vanwege verschillende voordelen, waaronder minder intraoperatief bloedverlies, verminderde behoefte aan bloedtransfusies en minder incisiegebeurtenissen zoals pijn en infectie1. Voor goed geselecteerde patiënten met distal pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC) hebben recente studies aangetoond dat L-RAMPS een effectieve en veilige aanpak kan zijn 1,5,6.
Bij pancreaticoduodenectomie (PD) voor een kwaadaardige tumor rond het pancreashoofdgebied is de arterie-first benadering een algemeen aanvaarde strategie met verschillende voordelen. Het kernprincipe van deze methode is om de superieure mesenteriale slagader (SMA) in de vroege stadia van de operatie te onderzoeken om de haalbaarheid van radicale resectie vóór pancreastranssectie of de ligatie van belangrijke bloedvaten te bepalen 7,8,9. Recente studies hebben aangetoond dat deze arterie-first benadering de vorming van veneuze congestie van de distale pancreas en milt kan verlichten en kan bijdragen aan de effectieve bloedingscontrole van de operatieve regio's; bovendien maakt het de lymfeklierdissectie rond de SMA adequater 7,10,11. Om deze redenen wordt de artery-first strategie een belangrijk onderdeel voor PD en geeft inzicht in linkszijdige alvleesklierkanker.
Tot nu toe zijn slechts enkele artery-first benaderingen voor L-RAMPS-procedures gemeld 5,6. Het kernconcept van deze benaderingen is dat tijdens pancreaskankerchirurgie tumorinfiltratie naar de SMA moet worden gedetecteerd vóór de uitvoering van onomkeerbare chirurgische stappen, zoals transsectie van het pancreasparenchym of ligatie en resectie van de belangrijkste bloedvaten12,13.
Hier ontwikkelden we de dorsaal-caudale slagaderbenadering voor L-RAMPS, die veilig en gunstig kan zijn voor tumoren in de pancreashals. Onze procedure heeft de routinematige artery-first benaderingen voor L-RAMPS-procedures die werden gerapporteerd door Yamamoto en Kawabata12,14 verder geoptimaliseerd. Met andere woorden, we hebben de SMA eerst onderzocht en gescheiden via de dorsaal-caudale benadering, een methode die nog nooit eerder is gemeld. Het doel en de voordelen van deze procedure zijn om de haalbaarheid en veiligheid van de operatie voor pancreashalskanker te waarborgen, wat de snelheid van R0-resectie en verdere prognose zou kunnen verbeteren.
Chirurgen die van plan zijn deze procedure te gebruiken, moeten echter aanzienlijke ervaring hebben met laparoscopische pancreaschirurgie. Zelfs als ze de leercurve hebben doorstaan, is het van cruciaal belang om de toestand van de patiënt te evalueren, inclusief tumortype, vasculaire toestand en andere parameters, omdat deze procedure geavanceerde resectietechnieken vereist.
In dit artikel presenteren we een geval van een 50-jarige mannelijke patiënt met PDAC, bevestigd door endoscopische echogeleide fijne naaldaspiratie (EUS-FNA) biopsie, die L-RAMPS onderging na preoperatieve neoadjuvante chemotherapie. Ons doel is om de klinische veiligheid en haalbaarheid van L-RAMPS aan te tonen met behulp van de dorsaal-caudale slagaderbenadering en de oncologische uitkomsten ervan bij patiënten met PDAC in de pancreashals, het lichaam of de staart.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het huidige protocol volgt de richtlijnen van de ethiek van het tweede aangesloten ziekenhuis van de Guangzhou University of Chinese Medicine. Voor dit artikel en de video is geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen.
1. Selectie van patiënten
- Zorg ervoor dat patiënten PDAC hebben in de nek, het lichaam en de staart van de alvleesklier, zoals bevestigd door contrastverbeterde computertomografie (CT). Deze procedure is geïndiceerd in de volgende gevallen: reseceerbare alvleesklierkanker en borderline reseceerbare alvleesklierkanker na neoadjuvante behandeling. De kans op radicale resectie neemt toe wanneer de tumor aanzienlijk achteruitgaat na een effectieve neoadjuvante behandeling.
OPMERKING: In het gepresenteerde geval onthulde CT-beeldvorming een tumor in de nek van de alvleesklier van de patiënt, die hoogstwaarschijnlijk kankerachtig was. - Voer deze operatie niet uit in de volgende omstandigheden: (1) gemetastaseerde PDAC; (2) algehele slechte gezondheid van de patiënt, waarbij het lichaam niet bestand is tegen grote operaties; (3) als er een pancreastumor aanwezig is die de miltader of de belangrijkste bloedslagaders anders dan de miltslagader infiltreert.
- Kies op jonge leeftijd van de leercurve niet voor uitdagende gevallen, bijvoorbeeld: zwaarlijvige patiënten met een body max index (BMI) >35 kg/m2; patiënten die hebben geleden aan terugkerende pancreatitis, omdat ze een zeer slechte pancreasparenchymaandoening kunnen hebben; patiënten die pancreasgerichte radiotherapie ondergaan; patiënten met vroegere laparotomie, enz. Zodra uitgebreide ervaring met laparoscopische chirurgie is verkregen, kunnen patiënten met deze aandoeningen ook worden geselecteerd15.
2. Chirurgische techniek
- Operatieve instelling
- Plaats de verdoofde patiënt in rugligging op de operatietafel. Zorg ervoor dat de benen uit elkaar liggen.
- Stel tijdens de steriele operatie het suprapubische gebied voldoende bloot voor monsterextractie door de Pfannenstiel-incisie. Zorg ervoor dat de eerste chirurg zich aan de rechterkant van de patiënt bevindt, de eerste assistent aan de linkerkant en de tweede assistent met de laparoscoop tussen de benen van de patiënt. Deze procedure maakt gebruik van een techniek met vijf poorten, zoals weergegeven in figuur 1.
- Na het vaststellen van het pneumoperitoneum, plaatst u een trocar van 12 mm onder de navel. Installeer de volgende vier trocars veilig op de buikwand in een halfronde opstellingsmodus met behulp van het laparoscopische gezichtsveld.
- Verkenningsfase
- Voer vanaf het begin routinematige diagnostische laparoscopie uit om de lever en de peritoneale oppervlakken te onderzoeken op extra pancreasmetastase.
- Open de onderste zak met een ultrasoon mes door het gastrocolische ligament ongeveer 2 cm distale van de gastro-epiploïsche slagader en ader te delen.
- Dissecteer en reseceer de korte maagvaten om splenectomie te vergemakkelijken.
OPMERKING: De meest superieure korte maagvaten kunnen in dit stadium ook worden gedetecteerd voor een betere bloedingscontrole. - Hang de maag boven het oppervlak van de pancreas met een leverterugtrekking om voldoende ruimte te creëren voor operatieve procedures rond het suprapancreatische gebied.
- Isoleer en snijd de splenocolic en perisplenic ligamenten met een echoscopisch mes, om de miltbuiging van de dikke darm en de staart van de pancreas verder bloot te leggen.
OPMERKING: Gebruik intraoperatieve echografie wanneer lokale structuren niet duidelijk zijn geïdentificeerd. Pancreasadenocarcinoom verschijnt bij intraoperatieve echografie (VS) als een hypoechoïsche massa met slecht gedefinieerde marges. - Verdeel en ga door de opening tussen het achterste oppervlak van de pancreashals en het junctiegedeelte van de SMV, poortader (PV) en miltader. Maak dit gebied vervolgens zorgvuldig vrij om zich voor te bereiden op pancreastranssectie.
- Dissectiefase
- Bepaal het dorsale resectievlak, inclusief de dorsale kant van de SMA, de dorsale kant van de pancreaskop, de wortel van de CeA, de ventrale kant van de linker nierslagadervaten en het nierarum.
- Verhoog de transversale dikke darm en het mesenterium eerst aan de dorsale kant van het pancreashoofd. Voer de Kocher-manoeuvre uit om het voorste oppervlak van de linker nierader (LRV) bloot te leggen.
OPMERKING: Een weergave van enkele centimeters van de LRV op dit punt is nuttig voor de latere procedurestappen, wanneer de LRV aan de andere kant kan worden afgehandeld. Verken de groep 16 lymfeklier (para-aortaklieren). - Plaats de gehele dunne darm aan de rechterkant om toegang te bieden tot de dorsale kant van de SMA. Identificeer de SMA boven de LRV, ontleed deze vervolgens langs het periadventitiale vlak op de voorste linkermarge en scheid deze van de pancreas16.
- Voer de benadering uit aan de ventrale kant van de nierslagadervaten en het nierparum zoals beschreven in stap 2.3.5.
- Voer het resectiebereik uit naar het linker- en achterste vlak achter de bijnier en op het oppervlak van de linker nier in de achterste RAMPS.
OPMERKING: Aan de linkerkant van de aorta wordt de linker nierslagader gevolgd. - Volg de stappen 2.3.7-2.3.10 om tot de kern van de CeA-methode te komen.
- Keer terug naar de bovenste dikke darm. Anatomiseer de gemeenschappelijke leverslagader en gastroduodenale slagader (GDA) en identificeer vervolgens de juiste leverslagader.
- Ontleed de gastroduodenale lymfeklieren, vooral de achtste groep lymfeklieren17.
- Verplaats de GDA naar de rechterkant met behulp van een elastiekje om het voorste oppervlak van de PV bloot te leggen.
- Leg de wortel van het CeA bloot. Om dit te doen, ontleedt u de gemeenschappelijke leverslagader tot zijn oorsprong en ontleedt u de CeA vrij bij zijn oorsprong uit de abdominale aorta.
- Dissecteer rond de SMA en CeA van de caudale kant naar de cefalische kant. Volg voor deze aanpak de stappen 2.3.12-2.3.14.
- Ontleed de SMA langs zijn periadventitiale vlak aan de voor-linkerrand.
OPMERKING: Het voorste oppervlak van de SMA wordt goed weergegeven onder de tunnel die eerder onder de pancreashals is gemaakt. De dorsale pancreasslagader is een arteriële vertakking naar de alvleesklier, die zal worden onderzocht vanaf de wortel van de SMA. - Verdeel de distale alvleesklier van het retroperitoneum en beheer vervolgens de inferieure mesenteriale ader (IMV).
OPMERKING: Als een voordeel van het gebruik van de dorsaal-caudale arterie benaderingstechniek, creëer anatomische ruimte tussen de SMA en de alvleesklier. Tot nu toe kan bloedingscontrole van de SMA gemakkelijk worden bereikt, omdat het grootste deel van de ruimte aan de linkerkant van de SMA al is blootgesteld. - Na uitsluiting van tumorinfiltratie van het voorste oppervlak van de SMA, wordt de SMV blootgesteld onder de pancreashals.
OPMERKING: Sluit tumorinfiltratie op het voorste oppervlak van de SMA uit, vanwege het feit dat de vasculaire plexus en de zenuwplexus rond de SMA tijdens de operatie volledig kunnen worden doorgesneden. - Volgens de pancreasdikte en textuur in de pancreashals, transect het pancreasparenchym met behulp van een mechanisch nietmachineapparaat met een overeenkomstige patroon18,19. Hecht het pancreaskanaal met een 5-0 polypropyleen hechting. Voer bevroren pathologisch onderzoek uit van de pancreashalsrand.
- Lirk de wortel van de miltader met een vasculaire klem en severe deze scherp.
- Om de gemeenschappelijke leverslagader (CHA), linker maagslagader, miltslagader (SpA) en CeA te skeletvormig te maken, ontleedt en zuivert en bloc suprapancreatische lymfeklieren.
- Reseceer vet- en vezelige weefsels van de caudale naar de cefalische kant van de SMA en CeA.
- Verwijder de lymfeklieren uit de Heidelberg-driehoek, die wordt begrensd door de PV, CeA en SMA.
- Isoleer en verdeel tijdens deze procedure de oorsprong van de SpA vanwege de grotere dorsale en caudale ruimten die worden gecreëerd.
- Stel de LRV bloot om het dorsale dissectievlak te bepalen.
OPMERKING: De linker bijnier en de fascia van Gerota moeten volledig worden verwijderd voor posterieure RAMPS20,21. - Ten slotte, met behulp van een antegrade-methode (van rechts naar links), ontleed de distale alvleesklier en milt, evenals de omliggende zachte weefsels.
OPMERKING: Zoals weergegeven in figuur 2, is de cefalische grens van het resectiegebied de diafragmatische crus, de caudale grens is de LRV en het binnenste bereik bevindt zich op het linker laterale deel van de aorta. Ten slotte, introduceer en plaats twee drainagebuizen in de pancreasstomp en miltuitsparingsgebieden.
3. Postoperatieve follow-up
- Voer een kleuren Doppler echografie of CT-scan van de buik uit op postoperatieve dag 7 om de abdominale toestand te beoordelen.
- Controleer het amylaseniveau van de abdominale drainagevloeistof op postoperatieve dag 3, dag 5 en dag 7 om pancreasfistels te evalueren, wat een van de ernstige complicaties is.
OPMERKING: Postoperatieve pancreasfistel (POPF) kan worden gediagnosticeerd wanneer het amylasegehalte in drainagevloeistof meer dan drie keer de bovengrens van normale serumamylaseactiviteit is, geassocieerd met een klinisch relevante ontwikkeling / aandoening die rechtstreeks verband houdt met de pancreasfistel22. - Verwijder de drain wanneer het amylasegehalte lager is dan drie keer de bovengrens van normaal serum amylase.
- Voer 6-8 cycli van adjuvante chemotherapie uit met gemcitabine plus nab-paclitaxel-programma 6-8 weken na de operatie.
- Voer langdurige follow-up uit na de operatie. Voer follow-up uit om de 3 maanden in het eerste jaar, elke 3-6 maanden in het tweede jaar en vervolgens om de 6 maanden daarna. Koolhydraatantigeen 199 (CA-199), de CeA, de abdominale kleur Doppler echografie of de CT-scan moeten opnieuw worden gecontroleerd tijdens de follow-up.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Een 50-jarige man met ongemak in de bovenbuik en chronische ondervoeding had een tumor van 3,2 cm x 2,5 cm in de pancreashals geïdentificeerd. Hij was eerder gezond geweest en had een normale BMI (19,9 kg/m2).
Bij de preoperatieve beeldvormingsevaluatie werden geen metastase op afstand, grote vaten (naast de miltslagader en ader) of lymfeklierinfiltratie gedetecteerd. Endoscopische echogeleide fijne naaldaspiratie (EUS-FNA) werd uitgevoerd om de pathologische diagnose van PDAC te be...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Ondanks de 5-jaarsoverleving van PDAC is dit nog steeds onbevredigend voor patiënten die kans hebben op radicale resectie; chirurgie is tot nu toe de enige curatieve therapeutische methode geweest22. De reseceerbaarheidsstatus wordt meestal beoordeeld aan de hand van de omstandigheden van de regionale kritieke schepen, waaronder de SMA, CeA, CHA en SMV24,25. Hoewel preoperatieve radiografie voldoende informatie kan geven over vasculaire aa...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter en Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads met Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasone chirurgische apparaten | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasoon chirurgisch & elektrochirurgisch generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Referenties
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2(2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213(2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck's Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332(2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
