Dit protocol presenteert Indocyanine Green-guided video-assisted retroperitoneal debridement (ICG-guided VARD) voor de behandeling van ernstige acute necrotiserende pancreatitis.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Indocyanine groengeleide intraoperatieve beeldvorming om video-geassisteerde retroperitoneale debridement te vergemakkelijken voor de behandeling van acute necrotiserende pancreatitis
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Video-geassisteerd retroperitoneaal debridement (VARD) is een haalbare, minimaal invasieve necrosectomiemethode voor de behandeling van ernstige acute necrotiserende pancreatitis, als deze niet verdwijnt of gepaard gaat met geïnfecteerde necrose in het retroperitoneum. Omdat er zelden een visueel duidelijk scheidingsoppervlak is in wit lichtbeeld tussen necrotisch puin en aangrenzende inflammatoire normale weefsels als gevolg van uitgebreide retroperitoneale verklevingen, gaat VARD gepaard met het risico op vasculair letsel, externe pancreatico-cutane of enterocutane fistels. Met het oog op de bovenstaande nadelen passen we real-time intraoperatieve nabij-infrarood fluorescentie beeldvorming toe met indocyanine groen (ICG) tijdens VARD, wat visualisatie van de goed doordrenkte aangrenzende normale weefsels mogelijk maakt. Deze aangepaste techniek (ICG-geleide VARD) kan zorgen voor een duidelijk scheidingsoppervlak tijdens debridement en het risico op vasculair of enterisch letsel verminderen. ICG-geleide VARD kan chirurgen vergemakkelijken om veiliger debridement uit te voeren bij de behandeling van ernstige acute necrotiserende pancreatitis.
Inleiding
Acute pancreatitis (AP) is een van de meest voorkomende spijsverteringsziekten en brengt enorme medische en economische lasten met zich mee voor patiënten. Ongeveer 20% van de AP-patiënten ontwikkelt ernstige acute pancreatitis (SAP) die gecompliceerd wordt met geïnfecteerde necrose of aanhoudende orgaandisfunctie1. SAP wordt meestal geassocieerd met een hoger morbiditeitscijfer en sterftecijfer (tot 30%)1. Bij SAP-patiënten met geïnfecteerde necrose met aanhoudende orgaandisfunctie of niet-herstel na percutane drainage (PCD), of die lijden aan gastro-intestinale of galwegobstructie, moet operatief debridement worden overwogen 1,2.
In het minimaal invasieve tijdperk zijn er meerdere benaderingen van operatief debridement naast open chirurgie, waaronder endoscopische transluminale necrosectomie, laparoscopische of open transgastrische debridement en video-geassisteerd retroperitoneaal debridement (VARD), wat het deel is van de step-up benadering 1,2. VARD is de voorkeursbenadering voor patiënten met een linkszijdige verdeling van geïnfecteerde necrose die zich uitstrekt tot paracolische goot of diep tot het retroperitoneum2. Aangezien er zelden een visueel duidelijk scheidingsoppervlak is in wit lichtbeeld onder laparoscopie tussen necrotisch puin en aangrenzende inflammatoire normale weefsels als gevolg van uitgebreide retroperitoneale verklevingen, gaat VARD onvermijdelijk gepaard met het risico op vasculair letsel, externe pancreatico-cutane of enterocutane fistels 3,4,5.
Real-time intraoperatieve nabij-infrarode fluorescentie beeldvorming met indocyanine groen (ICG) is toegepast om perfusiebeoordeling van darm 6,7 en visualisatie van gal- en vasculaire anatomie te vergemakkelijken 8,9. Met het oog op de bovenstaande nadelen van VARD, passen we real-time nabij-infrarood fluorescentie beeldvorming toe met ICG tijdens VARD die de visualisatie van de goed doordrenkte aangrenzende normale weefsels en vasculaire structuur mogelijk maakt. Deze aangepaste techniek (ICG-geleide VARD) kan zorgen voor een duidelijk scheidingsoppervlak tijdens operatief debridement en een verminderd risico op vasculair of enterisch letsel. ICG-geleide VARD kan chirurgen vergemakkelijken om veiliger debridement uit te voeren bij de behandeling van ernstige acute necrotiserende pancreatitis.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-sen University en de studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemmingen werden verkregen van patiënten.
1. Inclusie-uitsluitingscriteria
- Neem volwassen patiënten met acute pancreatitis op met bewijs van geïnfecteerde necrose waarvoor een indicatie voor invasieve interventie nodig was.
OPMERKING: Acute pancreatitis wordt gedefinieerd wanneer ten minste twee van de drie volgende kenmerken worden waargenomen bij patiënten 1) typische pijn in de bovenbuik, 2) niveau van serum amylase of lipase boven drie keer het bovenste niveau dan normaal, 3) typische bevindingen van cross-sectionale abdominale CT of MRI-beeldvorming 10,11,12. Geïnfecteerde necrose wordt gedefinieerd als een positieve cultuur verkregen door fijne naaldaspiratie of PCD van necrotische collecties, of de aanwezigheid van gasconfiguraties binnen necrotische collecties op contrastverbeterde CT-beeld. - Sluit patiënten uit met eerdere invasieve interventies voor necrotiserende pancreatitis, acute episode van chronische pancreatitis, terugkerende acute pancreatitis en met indicaties voor noodlaparotomie (d.w.z. buikcompartimentsyndroom, perforatie of bloeding van een visceraal orgaan en gastro-intestinale of galobstructie).
2. VARD-procedure
- Ten eerste, bij patiënten met acute necrotiserende pancreatitis met bovenstaande criteria, plaats echogeleide percutane pigtail-katheters (14 Fr of 16 Fr) in het linker of rechter retroperitoneum om peripancreatische of necrotische collecties af te voeren, die zich op het contrastverbeterde CT-beeld kunnen bevinden. (Indien de toestand het toelaat, moet de duur van de pcd-plaatsing binnen ongeveer 4 weken na het begin van AP worden gehandhaafd voor necrotische collecties om af te bakenen en af te schermen.
- Als geïnfecteerde verzamelingen aanhouden en de klinische situatie van patiënten verslechtert (progressieve verhoging van de lichaamstemperatuur, verhoogd aantal witte bloedcellen, C-reactief proteïne en procalcitonine, nieuw begin van progressieve orgaandisfunctie), zorg er dan voor dat u chirurgische interventie biedt en VARD toepast bij deze patiënten 1,2.
- Plaats de patiënt in rugligging of in rugligging met de linkerkant 30-40 ° verhoogd en onder algemene anesthesie.
- Maak een huidincisie (12 mm) op de plaats van de vorige pigtail-katheter en verwijd het kanaal voorzichtig met een tang.
- Breng een laparoscopische trocar van 12 mm langs het kanaal in op de retroperitoneale necrotische verzamelingen, gevolgd door het verwijderen van de pigtailkatheter.
- Breng kooldioxide pneumoretroperitoneum (11 mmHg tot 12 mmHg) aan als een bredere debridementruimte nodig is door koolstofdioxide te insuffleren door deze 12 mm trocar.
- Plaats een nabij-infrarode fluorescentielaparoscopie via de observerende trocar en maak een extra incisie (10 mm) subcostal in de linker (of rechter) flank op de middelste oksellijn, onder laparoscopiemonitoring (de incisie kan dicht bij het uitgangspunt van de percutane drain liggen als er een andere drainage pigtailkatheter bestond). De incisie moet zich ten minste op een afstand van 8 cm van de observerende trocar bevinden.
- Plaats een laparoscopische trocar van 10 mm van boven de incisie en verwijder necrotisch puin met laparoscopische grijpers. Necrotisch puin blijkt een retroperitoneale massa te zijn met grijsachtig geel onder wit lichtbeeld of laag contrast onder fluorescentiebeeld. Aspirateer de collecties door laparoscopische aspirator via de operatieve trocar. Verleng de bovenstaande incisie tot 5 cm met elektrotoom onder laparoscopiecontrole als verwijdering van de grotere stukken necrose nodig is.
3. ICG-geleide intraoperatieve fluorescentie beeldvorming
- Na het inbrengen van een 10 mm operatieve trocar en voordat u begint met het scheiden van necrotisch puin van aangrenzend normaal weefsel met behulp van laparoscopische tangen, schakelt u de weergavemodus van de laparoscopie over naar de multi-display-modus (witlichtbeeld en fluorescentiebeeld worden afzonderlijk weergegeven in picture-in-picture-modus).
- Injecteer de eerste bolus van ICG (0,1 mg/kg lichaamsgewicht) intraveneus in een perifere ader. Volg vervolgens met een spoeling van 10 ml zoutoplossing. Visualiseer na 10 tot 20 s de piekperfusie van aangrenzende normale weefsels of bloedvaten in het fluorescentieveld. Een duidelijker scheidingsoppervlak kan worden onderscheiden van het puin.
- Verwijder alleen slecht doordrenkt en losjes hechtend necrotisch puin met laparoscopische grijpers. Vermijd scheuren van de onderliggende darm of het vat.
- Injecteer een andere bolus van ICG (0,1 mg/kg lichaamsgewicht) intraveneus als ICG-fluorescentie vervalt.
- Na het verwijderen van het grootste deel van necrotisch puin, irrigeer de holte van het retroperitoneum met zoutoplossing en aspirateer met laparoscopische aspirator totdat de lavagevloeistof helder wordt.
- Plaats ten minste één paar drainagebuizen op het diepste gebied van de holte na debridement. Hecht de fascia en de huid en sluit.
4. Postoperatief beheer
- Voer continue lavage uit met steriele zoutoplossing en herhaal CT-scan 1 week na de VARD-procedure.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
ICG-geleide VARD was vanaf juni 2021 met succes uitgevoerd bij drie ernstige acute necrotiserende pancreatitispatiënten. Kenmerken van deze patiënten bij baseline en na VARD zijn opgenomen in tabel 1. De eerste patiënt die ICG-geleide VARD kreeg, was een mannelijke, 41-jarige patiënt die op 20 juni 2021 werd opgenomen. Hij leed aan matig acute necrotiserende pancreatitis. Abdominal contrast verbeterde CT-scan onthulde (zoals getoond in figuur 1 en tabel 1) d...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De huidige studie onthult dat ICG-geleide real-time intraoperatieve nabij-infrarood fluorescentie beeldvorming voordeel kan bieden voor perfusiebeoordeling en visualisatie van aangrenzende normale weefsels tijdens debridement bij VARD.
In het minimaal invasieve tijdperk is de step-up benadering bestaande uit PCD of endoscopische transmurale drainage gevolgd door endoscopische necrosectomie of chirurgisch debridement, zoals VARD, beschouwd als standaardbehandeling van ernstig acute necrotiseren...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen tegenstrijdige belangen hebben.
Dankbetuigingen
De auteurs bedanken Prof. Yu Guo en Prof. Yunpeng Hua (Afdeling Leverchirurgie, het Eerste Aangesloten Ziekenhuis, Sun Yat-sen University) voor het verstrekken van advies en zorgvuldige beoordeling. Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (81201919), de Natural Science Foundation van de provincie Guangdong (2017A030313495).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Het 4K Ultra HD Fluorescerende Endoscopische Navigatiesysteem | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescentie laparoscopie |
| indocyanine groen | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine groen injectie voor fluorescentie beeldvorming |
Referenties
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
